vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.32 MB, 111 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LÊ NGUYỄN DIỄM QUỲNH

VAI TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪTRONG CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

U QUÁI BUỒNG TRỨNG LÀNH VÀ ÁC TÍNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023LÊ NGUYỄN DIỄM QUỲNH

VAI TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪTRONG CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

U QUÁI BUỒNG TRỨNG LÀNH VÀ ÁC TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. ĐỖ HẢI THANH ANH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kìcơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Nguyễn Diễm Quỳnh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤCLỜI CAM ĐOAN

1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ... 22

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 27

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 27

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 27

2.4. Cỡ mẫu ... 27

2.5. Các biến số nghiên cứu ... 28

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 37

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 39

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ... 40

2.9. Y đức ... 41

Chương 3.KẾT QUẢ ... 42

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 42

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Đặc điểm cộng hưởng từ thường quy có tiêm thuốc tương phản ... 44

3.3. Đặc điểm hệ số khuếch tán biểu kiến của mô đặc ... 54

3.4. Đặc điểm loại đường cong bắt thuốc của mô đặc ... 56

3.5. Tổng kết các đặc điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quáibuồng trứng lành và ác tính ... 56

3.6. Kết hợp các đặc điểm cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quáibuồng trứng lành và ác tính ... 58

Chương 4.BÀN LUẬN ... 61

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 61

4.2. Đặc điểm cộng hưởng từ thường quy có tiêm thuốc tương phản ... 64

4.3. Đặc điểm hệ số khuếch tán biểu kiến của mô đặc ... 76

4.4. Đặc điểm loại đường cong bắt thuốc tương phản của mô đặc ... 79

4.5. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứnglành và ác tính ... 82

KẾT LUẬN... 85

KIẾN NGHỊ ... 87TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTiếng Anh

EADC Exponential Apparent Diffusion Coefficient

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics

NPV Negative Predictive ValuePPV Positive Predictive Value

ROC Receive Operating Characteristic

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Tiếng Việt

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

Chuỗi xung điểm vang thang từ Gradient Echo

Quốc tế

International Federation ofGynaecology and Obstetrics

Mặt phẳng đứng ngang Coronal (plane)Mặt phẳng đứng dọc Sagittal (plane)

Phục hồi đảo ngược Inversion recovery

Viện Bệnh học Lực lượng Vũ trang Armed Force Institute of Pathology

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 2.1. Liệt kê các biến số nghiên cứu ... 28

Bảng 2.2. Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ vùng chậu ... 38

Bảng 3.1. Tỉ lệ mô bệnh học của hai nhóm u lành tính và ác tính ... 43

Bảng 3.2. Sự hiện diện thành phần mỡ trong u theo nhóm mơ bệnh học ... 45

Bảng 3.3. Mức độ bắt thuốc tương phản của mô đặc so với cơ tử cung theonhóm mơ bệnh học... 53

Bảng 3.7. Giá trị kết hợp các đặc điểm CHT trong chẩn đoán u quái buồngtrứng ác tính ... 58

Bảng 3.8. Giá trị kết hợp các đặc điểm CHT của mơ đặc trong chẩn đốn u quáibuồng trứng ác tính ... 60

Bảng 4.1. So sánh tuổi với các tác giả khác ... 61

Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ phân độ mô học của u quái không trưởng thành với cáctác giả khác ... 63

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Hệ thống phân độ u quái không trưởng thành ... 11

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi theo nhóm mơ bệnh học ... 42

Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ... 43

Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước u theo nhóm mơ bệnh học ... 44

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của kích thước u trong chẩn đốn u quái buồngtrứng ác tính ... 45

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ các kiểu phân bố mỡ trong u theo nhóm mơ bệnh học ... 46

Biểu đồ 3.6. Phân bố tính chất vách u theo nhóm mơ bệnh học ... 47

Biểu đồ 3.7. Phân bố sự hiện diện mơ đặc theo nhóm mơ bệnh học ... 48

Biểu đồ 3.8. Phân bố kích thước mơ đặc theo nhóm mơ bệnh học ... 49

Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của kích thước mơ đặc trong chẩn đốn u qibuồng trứng ác tính ... 49

Biểu đồ 3.10. Phân bố tỉ lệ kích thước mơ đặc và kích thước u theo nhóm mơbệnh học ... 50

Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của tỉ lệ kích thước mơ đặc và kích thước utrong chẩn đốn u qi buồng trứng ác tính ... 51

Biểu đồ 3.12. Phân bố tín hiệu mơ đặc trên T2W theo nhóm mơ bệnh học ... 52

Biểu đồ 3.13. Giá trị ADC của mô đặc theo nhóm mơ bệnh học ... 54

Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC của giá trị ADC của mô đặc trong chẩn đốnu qi buồng trứng ác tính ... 55

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ... 39

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng ... 4

Hình 1.2. Phơi thai học hình thành buồng trứng ... 5

Hình 1.3. Mơ học buồng trứng ... 6

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể u quái trưởng thành dạng nang ... 7

Hình 1.5. Hình ảnh vi thể u qi khơng trưởng thành ... 10

Hình 1.6. Các loại đường cong bắt thuốc ... 19

Hình 1.7. Buồng trứng bình thường (mũi tên) của phụ nữ trước mãn kinh trênCHT ... 21

Hình 2.1. Chồi nhú ... 30

Hình 2.2. Nốt thành ... 31

Hình 2.3. Phần đặc ... 31

Hình 2.4. Mỡ trong u ... 32

Hình 2.5. Mức dịch – mỡ trong u quái trưởng thành của buồng trứng ... 33

Hình 2.6. Mỡ dạng đốm nhỏ rải rác trong mô đặc trong u quái không trưởngthành của buồng trứng ... 33

Hình 2.7. Vách ngăn khơng đều ... 34

Hình 2.8. Đường cong bắt thuốc loại 1 ... 35

Hình 2.9. Đường cong bắt thuốc loại 2 ... 35

Hình 2.10. Đường cong bắt thuốc loại 3 ... 36

Hình 4.1. Phân bố mỡ dạng ổ mỡ nhỏ ... 66

Hình 4.2. Phân bố mỡ dạng khoang mỡ lớn ... 67

Hình 4.3. Vách u khơng đều ... 68

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 4.4. Vách u đều ... 68

Hình 4.5. Thành phần mơ đặc của u ... 70

Hình 4.6. Mơ đặc có tín hiệu cao trên hình T2W ... 73

Hình 4.7. Mơ đặc có tín hiệu trung gian trên hình T2W ... 73

Hình 4.8. Dịch bụng ... 76

Hình 4.9. Mơ đặc có giá trị ADC thấp ... 77

Hình 4.10. Đường cong bắt thuốc loại 2 ... 79

Hình 4.11. Đường cong bắt thuốc loại 3 ... 80

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

U quái là loại u thường gặp nhất của u tế bào mầm buồng trứng, chiếmkhoảng 20% các u buồng trứng.1,2 Về mặt giải phẫu bệnh, u quái được phânchia thành u quái trưởng thành, u quái không trưởng thành và u qi dạng đơnmơ. Có sự khác biệt lớn về chiến lược điều trị và tiên lượng giữa các loại u này.U quái trưởng thành hầu hết lành tính, khả năng chuyển dạng ác tính thấpkhoảng 1-2%. U quái dạng đơn mô cũng đa số lành tính, chỉ có khoảng 5-10%ác tính. Ngược lại u qi khơng trưởng thành hầu hết là ác tính.3 Vì vậy, phânbiệt u quái lành hay ác có ý nghĩa quan trọng.

Siêu âm được xem là phương tiện đầu tay chẩn đoán u buồng trứng. Ưu điểmcủa siêu âm là dễ thực hiện, chi phí thấp. Tuy nhiên siêu âm có nhiều mặt hạnchế như trường khảo sát nhỏ, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng củangười bác sĩ. Cộng hưởng từ (CHT) có độ chính xác cao trong chẩn đoán u quáibuồng trứng do khả năng phát hiện thành phần mỡ với độ nhạy và độ đặc hiệucao nhờ những chuỗi xung xóa mỡ đặc hiệu.4 Ngồi ra, CHT có khả năng phânđịnh được xuất huyết và chồi trong u, khảo sát tính chất bắt thuốc của thành,vách u và thành phần đặc trong u. Động học bắt thuốc là kỹ thuật đánh giá tínhchất rị rỉ chất tương phản từ mao mạch ra khoang quanh mạch, do đó, đây làkhảo sát cung cấp thơng tin về cấu trúc và chức năng của vi mạch trong u. CHTkhuếch tán là kỹ thuật không xâm lấn, với thông số định lượng hệ số khuếchtán biểu kiến (ADC), biểu thị khả năng dịch chuyển tự do của phân tử nướctrong vùng tổn thương. Nhìn chung, những tổn thương ác tính có mật độ tế bàocao hơn tổn thương lành tính, gây hạn chế sự dịch chuyển của các phân tử nước,dẫn đến giá trị ADC thấp, từ đó giá trị ADC có thể được sử dụng để phân biệttổn thương lành và ác tính. Do đó, CHT giúp gia tăng khả năng chẩn đoán ubuồng trứng lành và ác tính.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Trên thế giới và ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá khối u buồngtrứng trên CHT thường quy, động học bắt thuốc và CHT khuếch tán nhằm xácđịnh tính chất lành ác của u.5-7 Đây là vấn đề then chốt để quyết định điều trịbảo tồn hay phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến phương thức phẫu thuật và cácbước điều trị hỗ trợ trước và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với u quái buồngtrứng, chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của kỹ thuật động học bắt thuốc vàhệ số khuếch tán biểu kiến trong chẩn đoán loại u này. Ở Việt Nam cũng chưacó nghiên cứu nào đi sâu vào phân tích hình ảnh của u qi buồng trứng trênCHT động học bắt thuốc và CHT khuếch tán. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiêncứu “Vai trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứnglành và ác tính” với các mục tiêu:

1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ thường quy có tiêm thuốc tương phảntrong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính.

2. Xác định giá trị của hệ số khuếch tán biểu kiến trong chẩn đoán phân biệt uquái buồng trứng lành và ác tính.

3. Xác định giá trị của động học bắt thuốc tương phản trong chẩn đốn phânbiệt u qi buồng trứng lành và ác tính.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN1.1. Giải phẫu và phôi thai buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết. Có hai buồng trứng,một bên phải và một bên trái nằm sát vào thành bên của chậu hơng, sau dâychằng rộng. Buồng trứng có hình giống một hạt đậu dẹt. Ở phụ nữ trưởng thành,buồng trứng có kích thước khoảng 3,5 x 1,5 x 3 cm, nặng 4-8 gram,8 thể tíchbuồng trứng bình thường khoảng 4-16 cm3.3 Sau mãn kinh, buồng trứng teo lại.Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằnggồm có mạc treo buồng trứng, dây chằng treo buồng trứng và dây chằng riêngbuồng trứng. Mạc treo buồng trứng giúp treo buồng trứng vào mặt sau dâychằng rộng. Dây chằng treo buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng đigiữa hai lá dây chằng rộng tới thành chậu hông. Bên trong dây chằng này cóthần kinh, mạch máu đi vào và đi ra khỏi buồng trứng. Dây chằng riêng buồngtrứng cũng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, bám từ đầutử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung. Ngồi ra, có thể có một dâychằng rất ngắn gọi là dây chằng vòi – buồng trứng bám từ đầu vịi của buồngtrứng tới mặt ngồi của phễu vịi tử cung.9,10

Buồng trứng được ni chủ yếu bởi động mạch buồng trứng tách ra từ độngmạch chủ bụng, đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng. Ngồira cịn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Tĩnh mạch buồng trứngchạy dọc theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ởgần rốn của buồng trứng, tĩnh mạch buồng trứng phải dẫn lưu về tĩnh mạch chủdưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái. Bạch huyếtcủa buồng trứng theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng.Thần kinh chi phối buồng trứng tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo độngmạch buồng trứng để vào buồng trứng.8

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng

“Nguồn: Funaro M. G., 2020”11

Vào khoảng tuần thứ 4, các tế bào sinh dục ngun thủy ở thành túi nỗnhồng di chuyển đến ụ sinh dục nằm ở trung bì trung gian, giữa mạc treo ruộtvà trung thận. Vào khoảng tuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên thủy xâm nhậpvào ụ tuyến sinh dục và tác động cảm ứng vào các tế bào trung bì trung gianlàm tế bào này tăng sinh tạo ra những dây tế bào biểu mô bao xung quanh cáctế bào sinh dục nguyên thủy và tạo thành dây sinh dục nguyên phát. Những dâytế bào sinh dục nguyên thủy cùng với ụ tuyến sinh dục tạo thành tuyến sinh dụctrung tính. Buồng trứng bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ 8 của q trình pháttriển phơi. Trong tuyến sinh dục phơi có giới tính di truyền là nữ, dây sinh dụcngun thủy thối hóa. Sự thối hóa tiến từ vùng ngoại vi (vỏ) vào vùng trungtâm (tủy). Ở vùng vỏ của tuyến sinh dục trung tính có đợt tăng sinh lần hai củacác tế bào biểu mơ thuộc trung bì trung gian để tạo thành dây sinh dục thứ pháthay dây sinh dục vỏ.12 Trong các dây này, tế bào sinh dục nguyên thủy biệt hóathành nỗn ngun bào. Những dây tế bào chứa nỗn nguyên bào tạo thành dâysinh dục thứ phát. Dây này tách khỏi biểu mô khoang cơ thể và đứt thành từngđoạn.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.2. Phơi thai học hình thành buồng trứng

Phần tủy buồng trứng là nơi khơng có nang nỗn, cấu tạo bởi mơ liên kếtthưa, có các sợi chun, sợi cơ trơn, động mạch và tĩnh mạch.12

Các tế bào mô đệm của buồng trứng bao gồm tế bào vỏ, nguyên bào sợi, tếbào Leydig. Dây giới bào nguyên thủy bao gồm tế bào hạt và tế bào Sertoli.Các tế bào này tham gia vào hoạt động nội tiết của buồng trứng, sản xuấtandrogen, estrogen, corticoid.

Các tua vòi của vòi tử cung được lót bởi biểu mơ tiết dịch trong có lơngchuyển, có liên quan mật thiết với buồng trứng.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Về mặt giải phẫu bệnh, u quái buồng trứng được chia thành ba nhóm chínhlà u qi trưởng thành chiếm gần 95% u quái buồng trứng, u quái không trưởngthành chiếm khoảng dưới 1% và u quái dạng đơn mô chiếm khoảng 3-4%.16

Ngồi ra, u qi buồng trứng cịn được chia thành hai nhóm là lành tính vàác tính. U quái buồng trứng lành tính bao gồm u quái trưởng thành, u quái giáp,u thần kinh nội tiết, u ngoại bì thần kinh. U qi buồng trứng ác tính bao gồmu quái không trưởng thành, u quái trưởng thành chuyển dạng ác tính, u quáigiáp ác tính, u thần kinh nội tiết ác tính, u ngoại bì thần kinh ác tính.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.3.1. U quái trưởng thành

1.3.1.1. U quái trưởng thành dạng nang

Đây là loại u mầm bào thường gặp nhất, chiếm khoảng 10-20% u buồngtrứng.17,18 U thường gặp ở bệnh nhân trẻ, trung bình 32 ± 11,3 tuổi và thường ởmột bên buồng trứng.18,19 U quái trưởng thành dạng nang chiếm khoảng 50%tổng số u buồng trứng ở trẻ em.20,21 10% trường hợp có thể gặp u ở 2 bên buồngtrứng.21 U gồm mô trưởng thành có nguồn gốc từ ba lớp tế bào mầm với thànhphần xuất phát từ ngoại bì chiếm ưu thế.

Đại thể: Kích thước u có thể thay đổi từ rất nhỏ (0,5 cm) đến rất lớn (hơn 40cm). Hơn 90% u có đường kính lớn nhất dưới 15 cm. Khối u thường có hìnhtrịn, bầu dục hoặc hình cầu, với bề mặt trơn láng, màu trắng xám. U thường diđộng, nhưng đơi khi có thể dính với những cấu trúc lân cận, đặc biệt nếu có nứtvỡ.16 Thành u có chỗ dày, chỗ mỏng, chỗ dày có thể có mơ sụn, răng, mơ xương.

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể u quái trưởng thành dạng nang

Hình bên trái: thành nang lót bởi tế bào gai (đầu mũi tên), tuyến bã (mũitên), mô cơ đan xen. Chất bã và mảnh vụn tế bào lấp đầy lịng nang (L). Hình

bên phải: mơ mỡ trong nốt mỡ của u.

“Nguồn: Eric K.Outwater, 2001” 2

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Vi thể: Nang thường được lót bởi da với lớp biểu mơ lát tầng sừng hóa, vớinhiều nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ hơi. Đơi khi lót vách nang là biểu mơ tiêuhóa hay hơ hấp, và có phản ứng đại bào ăn vật lạ. Xung quanh nút bì có thểchứa nhiều loại mơ có nguồn gốc từ cả ba lá mầm. Thành phần ngoại bì đặctrưng là biểu mô gai và những dạng khác của lớp biểu bì, thường chiếm sốlượng nhiều nhất. Ngồi ra cũng có thể thấy mơ não, tế bào thần kinh đệm,võng mạc, đám rối mạch mạc và tế bào hạch thần kinh. Các loại mơ xuất pháttừ trung bì có xương, sụn, cơ trơn, mô sợi và mô mỡ. Các loại mơ xuất phát từnội bì có biểu mơ tiêu hóa, hô hấp, các tuyến, tuyến giáp, tuyến nước bọt. Cácloại mơ kể trên có khuynh hướng sắp xếp thành các tạng như da, phế quản, ruột,xương,…16

U quái trưởng thành dạng nang hầu hết lành tính, 8-15% u ở hai buồng trứng.Biến chứng thường gặp nhất của u quái trưởng thành dạng nang là xoắn. 16%u quái trưởng thành dạng nang bị xoắn, thường gặp ở phụ nữ đang mang thaihay trong thời kỳ hậu sản.22 Các biến chứng ít gặp hơn như vỡ, nhiễm trùng,thiếu máu do tán huyết miễn dịch và chuyển dạng ác tính.

1.3.1.2. U quái trưởng thành dạng đặc

U quái trưởng thành dạng đặc là một loại u quái buồng trứng không thườnggặp. Độ tuổi thường gặp của u này tương tự như u quái không trưởng thànhđặc, chủ yếu gặp ở trẻ em và người trẻ. Hầu hết các u quái buồng trứng đặc đềucó chứa ít nhất một phần mô không trưởng thành, và do đó được xem là ác tính.Tuy nhiên, một số trường hợp u qi buồng trứng đặc có thành phần hồn tồnlà mơ trưởng thành thường bị xếp nhầm vào cùng nhóm và mức độ ác tính vớicác u qi đặc khác. Theo định nghĩa, chỉ những khối u khơng có thành phầnngoại bì thần kinh khơng trưởng thành mới được chẩn đốn là u qi trưởngthành dạng đặc, do đó việc nhận diện các dạng mô trưởng thành hay khôngtrưởng thành là rất quan trọng.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Đại thể: Khối u thường lớn, khơng có đặc điểm đại thể điển hình, thườngtrơng giống các u qi đặc khơng trưởng thành, nhưng phát triển chậm hơn. Dùvậy, khối u thường được phát hiện khi đã có kích thước lớn đáng kể, do đó đặcđiểm này khơng giúp ích cho chẩn đốn.

Vi thể: U gồm các mơ trưởng thành có nguồn gốc từ ba lớp tế bào mầm, sắpxếp trật tự hơn, có khuynh hướng xếp thành tạng. Thành phần thần kinh thườngchiếm ưu thế với mô thần kinh trưởng thành và đám rối mạch mạc.16

1.3.1.3. U quái trưởng thành chuyển dạng ác tính

U quái trưởng thành chuyển dạng ác tính chiếm 1-2% tổng số trường hợp uquái trưởng thành, và thường gặp ở lứa tuổi mãn kinh, thường gặp nhất là ungthư tế bào gai (80-83%).15,23,24 Theo nghiên cứu của Rathore R. và cộng sự,25 uquái trưởng thành chuyển dạng ác tính có độ tuổi trung bình là 44. NốtRokitansky là vị trí hay gặp chuyển dạng ác tính do mật độ tế bào cao. Do đócần khảo sát thật kỹ vị trí này trên hình ảnh cũng như trên giải phẫu bệnh, đặcbiệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Vi thể: Thành phần hóa ác thường là biểu mơ lát tầng với hình ảnh carcinomatế bào gai điển hình. Thành phần hóa ác có thể là u thần kinh nội tiết, carcinomagiáp, carcinoma tế bào đáy, carcinoma tuyến ruột, melanoma ác tính, sarcomacơ trơn và sarcoma sụn.26 Thường u chỉ có một thành phần hóa ác.

Loại u này có tiên lượng xấu, chỉ có khoảng 52% trường hợp sống sót sau 5năm.25

1.3.2. U qi khơng trưởng thành

U quái không trưởng thành chiếm khoảng 1% các u tế bào mầm, khoảng35,6% u tế bào mầm ác tính và có tần suất mắc mới khoảng 0,12/100000 phụnữ.27 Tuổi thường gặp là trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, hiếm khi pháttriển ở phụ nữ mãn kinh. Trong 80% các trường hợp, u chỉ có ở một bên buồngtrứng.28,29

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

U quái không trưởng thành có thành phần gồm các mơ từ bất kì hoặc cả balá mầm (ngoại bì, trung bì và nội bì), và khác biệt với loại u quái thường gặphơn là u quái trưởng thành ở thành phần mô ngoại bì thần kinh khơng trưởngthành hoặc có nguồn gốc phơi. Ngồi ra, cũng có thể gặp các dạng mơ khôngtrưởng thành khác. Cần phân biệt u quái không trưởng thành với u quái buồngtrứng chuyển dạng ác tính hoặc với u hỗn hợp trung bì, xảy ra ở người lớn tuổihơn, sau mãn kinh.

Đại thể: U thường ở một bên buồng trứng, đường kính từ 9-28 cm. Có thểhiện diện u quái trưởng thành dạng nang ở buồng trứng đối bên trong ít nhất10-15% trường hợp. Khối u có thể hình trịn, bầu dục hoặc phân múi, mềm hoặccứng chắc, thường chứa những cấu trúc nang với thành phần đặc ở trên thànhnang. Mặt cắt thường không đồng nhất, dạng bè sợi, phân múi, màu thay đổi từxám đến nâu sẫm. Các khoang dịch thường được lấp đầy bởi dịch trong haydịch nhầy, chất keo hoặc mỡ.

Hình 1.5. Hình ảnh vi thể u quái không trưởng thành

Gồm mô thần kinh không trưởng thành (N), xương (B) và sụn (C)

“Nguồn: Eric K. Outwater, 2001”2

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Vi thể: U gồm mô xuất phát từ cả ba lớp tế bào mầm, có mơ trưởng thành vàcó thành phần mơ khơng trưởng thành. Các thành phần khác thường gặp là môthần kinh, với các ổ nguyên bào thần kinh, mô đệm non, mơ sụn non, biểu mơtiêu hóa…

Hệ thống Viện Bệnh học Lực lượng Vũ trang đã đưa ra hệ thống phân độ uquái không trưởng thành dựa trên đếm lượng biểu mô thần kinh không trưởngthành.16,22

Biểu đồ 1.1. Hệ thống phân độ u quái không trưởng thành

“Nguồn: Saleh M., 2020”22Độ càng cao, u càng hay cho di căn.

U quái không trưởng thành cịn có thể phối hợp với u xoang nội bì phơi, unghịch mầm.

1.3.3. U qi đơn mơ

Đây là loại u ít gặp, chiếm khoảng 3-4% tổng số u quái buồng trứng. Cácloại u thường gặp là u quái giáp, u thần kinh nội tiết và u ngoại bì thần kinh.

1.3.3.1. U quái giáp

Được mô tả đầu tiên năm 1899 bởi Boettlin, y văn xem là “bướu cổ củabuồng trứng”, hơn 95% trường hợp là lành tính. Khơng giống những loại u qi

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

khác, u quái giáp thường gặp ở phụ nữ có độ tuổi trên 40.30 Thành phần u gồmchủ yếu hoặc tồn bộ mơ giáp trưởng thành. Mơ giáp có thể là một thành phầnchiếm tỉ lệ thấp trong khoảng 15-20% u quái trưởng thành dạng nang, tuy nhiênnó lại là thành phần chủ yếu hay chiếm toàn bộ trong u quái giáp. U quái giápchiếm 2,7% các u quái, 0,3-1% u buồng trứng. Mô học u khác hẳn u quái trưởngthành dạng nang và gồm mô giáp, xuất huyết, hoại tử, mơ sợi. Những thay đổiác tính ở u quái giáp là những đặc điểm mô học và tế bào học của ung thư biểumô tuyến giáp (“u qi giáp buồng trứng ác tính”), khơng thường gặp và chiếm3% các ca u quái giáp buồng trứng.2,16,22

1.3.3.2. U thần kinh nội tiết

U thần kinh nội tiết ở buồng trứng không thường gặp, chiếm chưa đến 1% uquái buồng trứng và khoảng 1% u thần kinh nội tiết. Kích thước u thường dưới10 cm, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh. Về mặt vi thể, u có nhiều dạng: dạngđảo, dạng bè, hoặc dạng nhầy. Đây là một u đặc, thường xảy ra ở phụ nữ mãnkinh. Mặc dù u được cho là có tiềm năng ác tính, hầu hết các khối u thườngdiễn tiến lành tính và di căn khơng thường gặp.

1.3.3.3. U ngoại bì thần kinh

Cịn được gọi là u qi đơn mơ với nguồn gốc ngoại bì thần kinh, là u hiếmgặp.16 Độ tuổi trung bình là 23 tuổi (thay đổi từ 6-69 tuổi). U có thể có dạngnang và/hoặc đặc, kích thước trung bình là 14 cm (thay đổi từ 4-20 cm). U gồmba loại mô học: biệt hóa (u màng ống nội tủy), nguyên thủy (u tế bào biểu mônội tủy, u nguyên bào màng ống nội tủy, u nguyên bào thần kinh và u ngunbào tủy), và khơng biệt hóa (u ngun bào thần kinh đệm).16

1.4. Chẩn đoán, phân giai đoạn và điều trị u quái buồng trứng

Đa số u quái buồng trứng không có triệu chứng tại thời điểm chẩn đốn vàđược phát hiện tình cờ khi thực hiện các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh vì mộtchỉ định khác. Tuy nhiên, nếu u quái phát triển đủ lớn, nó có thể gây tăng áp

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

lực vùng chậu dẫn đến đau do hiệu ứng khối. Thêm vào đó, u lớn dễ gặp cácbiến chứng xoắn, bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau vùngchậu, sốt và xuất huyết bất thường. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện triệu chứngcủa vỡ u với các dấu hiệu viêm phúc mạc.19

Sự phân loại và xếp giai đoạn theo TNM và Liên đồn Phụ khoa và Sản khoaQuốc tế (FIGO) mơ tả các giai đoạn ung thư buồng trứng. Các giai đoạn này cóliên quan chặt chẽ đến tiên lượng. Ngồi ra, loại mơ học và sự biệt hóa cũngliên quan đến tiên lượng.

Bảng 1.1. Đánh giá giai đoạn ung thư buồng trứng, vòi trứng, phúc mạctheo FIGO 2014

Giai đoạn I: khu trú ở buồng trứng hoặc vòi trứng

IA Ở 1 buồng trứng hoặc 1 vòi trứng (vỏ bao nguyên vẹn), khơngcó u trên bề mặt buồng trứng hoặc bề mặt vịi trứng, khơng cótế bào ác tính trong dịch bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

IB Ở cả 2 buồng trứng (vỏ bao nguyên vẹn) hoặc ở 2 vòi trứng,khơng có u trên bề mặt buồng trứng hoặc bề mặt vòi trứng,khơng có tế bào ác tính trong dịch bụng hoặc dịch rửa ổ bụngIC U giới hạn ở 1 hoặc 2 buồng trứng hoặc vòi trứng kèm theo bất

kỳ những ý sau

IC1 Gieo rắc trong quá trình phẫu thuật

IC2 Vỡ vỏ bao trước phẫu thuật hoặc u xâm lấn bề mặt buồng trứnghoặc có u trên bề mặt vịi trứng

IC3 Có tế bào ác tính trong dịch bụng hoặc dịch rửa ổ bụng

Giai đoạn II: u ở 1 hoặc 2 buồng trứng hoặc vòi trứng có lan rộng ra vùngchậu hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

IIA Lan rộng và/hoặc cấy ghép ở tử cung và/hoặc vòi trứng và/hoặcbuồng trứng

IIB Lan rộng đến các mô khác trong vùng chậu

Giai đoạn III: u ở 1 hoặc 2 buồng trứng hoặc vòi trứng, hoặc ung thư phúcmạc nguyên phát, với tế bào học hoặc mơ học xác nhận có lan rộng đến phúcmạc ngoài vùng chậu và/hoặc di căn đến hạch sau phúc mạc

IIIA IIIA1: Chỉ có hạch sau phúc mạc

IIIA1(i): đường kính lớn nhất của hạch ≤ 10 mmIIIA1(ii): đường kính lớn nhất của hạch > 10 mm

IIIA2: Di căn vi thể đến phúc mạc ngoài vùng chậu ± di cănhạch sau phúc mạc

IIIB Di căn đại thể ở phúc mạc ngồi vùng chậu với đường kính lớnnhất ≤ 2 cm ± di căn hạch sau phúc mạc

IIIC Di căn đại thể ở phúc mạc ngoài vùng chậu với đường kính lớnnhất > 2 cm ± di căn hạch sau phúc mạc (kể cả bao gan, baolách và không di căn nhu mô)

Giai đoạn IV: Di căn xa không bao gồm di căn phúc mạcIVA Tràn dịch màng phổi với tế bào học (+)

IVB Di căn nhu mơ và di căn các cơ quan ngồi ổ bụng (bao gồmdi căn hạch bẹn và hạch ngoài ổ bụng)

“Nguồn: Prat J., 2014”31

U quái trưởng thành là u lành tính, nhưng chúng có thể phát triển theo thờigian và có khả năng xảy ra các biến chứng nếu kích thước u tăng lên. Do đó,Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo nên theo dõi kích thước u bằng siêu âmqua ngã âm đạo mỗi 6-12 tháng.32 Phẫu thuật cắt bỏ u được cân nhắc cho những

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

u có kích thước 5-6 cm ở bệnh nhân chưa mãn kinh.33 Tuy nhiên, u quái trưởngthành ở phụ nữ mãn kinh có thể được cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ dù kích thướcu nhỏ vì nguy cơ cao có biến chứng xoắn và chuyển dạng ác tính.32 Cắt bỏbuồng trứng là điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp u quái trưởng thành ởphụ nữ mãn kinh, phụ nữ chưa mãn kinh có nhiều u trên một buồng trứng vàbệnh nhân có u qi trưởng thành kích thước lớn thay thế hầu hết mơ buồngtrứng bình thường.34

Điều trị u quái không trưởng thành phụ thuộc vào độ ác của u: u độ ác thấp(độ 1) có thể chỉ cần phẫu thuật trong khi u có độ ác cao hơn (độ 2 và độ 3) cầnđiều trị bằng phẫu thuật và hóa trị.35 Tỉ lệ sống sau 5 năm của u quái khôngtrưởng thành khoảng 91,2% nhưng thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn của u(99,7% ở u giai đoạn I với 71,8% ở u giai đoạn IV). Tiên lượng khả quan hơnở trẻ em và dường như không phụ thuộc vào độ ác của u.36

Điều trị u quái giáp dựa vào tính chất u là lành hay ác. U lành có thể điều trịbằng phẫu thuật cắt bỏ u. Ngược lại, điều trị u quái giáp ác tính thường baogồm phẫu thuật, theo sau là hóa trị hỗ trợ, bao gồm bổ sung thyroxine và/hoặcliệu pháp i-ốt phóng xạ.37 Các u qi đơn mơ khác như u thần kinh nội tiết, ungoại bì thần kinh cũng được điều trị với phẫu thuật có hoặc khơng kèm hóa trịhỗ trợ.

Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân u quái đơn mô phụ thuộc vào loại mô của u.Bệnh nhân u qi giáp ác tính có tỉ lệ sống sau 10 năm khoảng 89%. Tuy nhiên,u thần kinh nội tiết ác tính có tiên lượng xấu hơn, với tỉ lệ sống sau 5 năm trungbình khoảng 27,6%.38

1.5. Hình ảnh học u quái buồng trứng

1.5.1. Siêu âm

Siêu âm được xem là một trong những phương tiện chính chẩn đoán u quáibuồng trứng, dựa vào các đặc điểm điển hình như nút bì, dấu hiệu tảng băng,

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

lưới bì, mức dịch – mỡ,… Lợi điểm của siêu âm là dễ thực hiện, chi phí thấp.Tuy nhiên, siêu âm có nhiều mặt hạn chế như trường khảo sát nhỏ và khơng thểphân biệt chính xác đặc điểm của mơ. Nút bì trong siêu âm có thể nhầm lẫn vớimô đặc trong u dạng nang; các quai ruột trên siêu âm có thể được chẩn đốnthành một u bì; ở những u lớn, phức tạp, siêu âm khó xác định bản chất u. Tácgiả Sohaib và cộng sự39 với đề tài “Vai trò của cộng hưởng từ và siêu âm đốivới khối u vùng chậu” cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêuâm trong nghiên cứu lần lượt là 100%, 44,9% và 65,4%; còn CHT lần lượt là96,6%, 85,7% và 89,7%. Độ đặc hiệu thấp của siêu âm đã gây ra một tỉ lệ dươnggiả cao, điều này dẫn đến một cuộc phẫu thuật quá mức. Ngoài ra, kỹ thuật nàyphụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ.

1.5.2. Hình cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong chẩn đoán u quái với thành phần mỡcó đậm độ thấp (-10 đến -100 HU), thành phần vơi đậm độ cao, có thể có thànhphần mơ đặc bắt thuốc sau khi tiêm thuốc tương phản. Thành phần mỡ có thểgặp trong 93% và thành phần vơi có thể gặp trong 56% trường hợp.40 Tuy nhiênnhược điểm của cắt lớp vi tính là tia xạ, độ tương phản mô kém hơn CHT vàtrong một số trường hợp khó xác định u có liên quan với buồng trứng haykhơng.

1.5.3. Hình ảnh u qi buồng trứng trên cộng hưởng từ

Chẩn đoán u quái buồng trứng trên CHT thường cũng khơng gặp nhiều khókhăn, vì đây cũng là phương tiện hình ảnh đặc biệt nhạy với mỡ và vôi (răng),là những dấu hiệu thường gặp nhất giúp chẩn đoán u quái buồng trứng.Yamashita Y. và cộng sự41 báo cáo 66 trong số 78 u quái trưởng thành dạngnang (chiếm 85%) có thành phần dịch chứa mỡ. Hầu như tất cả những khốichứa mỡ ở phần phụ là u quái buồng trứng, và 95% u quái là trưởng thành dạngnang. Trên hình CHT, thành phần mỡ có thời gian T1 ngắn và thời gian T2 dài,do đó tín hiệu cao trên hình T1W và tín hiệu trung gian – cao trên hình T2W

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

với chuỗi xung FSE.42 Nốt tín hiệu cao do mỡ bên trong khối u buồng trứngcho phép chẩn đốn u qi, mặc dù đặc điểm tín hiệu này là khơng đặc hiệu, vàdựa trên tín hiệu ở hình T1W, T2W khơng phải ln ln phát hiện được mỡ.Có những mơ hay thành phần khác cũng có thời gian T1 ngắn tương tự mỡ nhưkhối u xuất huyết ở trường hợp nang lạc nội mạc buồng trứng. Có thể phân biệtthành phần mỡ của u quái trưởng thành dạng nang với nang lạc nội mạc buồngtrứng hoặc những khối u xuất huyết khác bằng nhiều cách. Hiện nay, hai kỹthuật thường được sử dụng nhất để phát hiện mỡ trong u quái buồng trứng làchuỗi xung xóa mỡ đặc hiệu tần số và chuỗi xung dựa trên hiện tượng chuyểndịch hóa học với hình đồng/đối pha (có độ nhạy cao nhất). Ngồi ra, cũng cóthể dùng chuỗi xung STIR (phục hồi đảo ngược với thời gian T1 ngắn) để pháthiện mỡ.43

Kiểu hình bên trong khối u thường có đặc điểm điển hình trên CHT. Lớp cặnlắng phần lớn là do thành phần tóc đan xen nhau, phụ thuộc vào trọng lực vàthay đổi theo tư thế bệnh nhân, dù khơng thấy hình ảnh tách lớp hồn tồn nhưmức dịch – mỡ. Điều này có thể do độ quánh của dịch chứa mỡ, và hình ảnhtách lớp hồn tồn thường xảy ra chậm sau một khoảng thời gian nhất định.

1.6. Cộng hưởng từ

1.6.1. Nguyên lý

1.6.1.1. Cộng hưởng từ thường quy

Hình ảnh CHT được tạo thành từ hai nguồn tín hiệu quan trọng trong cơ thểlà nước và mỡ. Đậm độ proton trong tế bào và mô, cùng với các tham số thờigian thư giãn dọc (T1) và thời gian thư giãn ngang (T2) của các proton đượcdùng để tạo ra độ tương phản của các cấu trúc trên hình CHT. Độ tương phảnnày thực chất là sự khác biệt cấu trúc giữa các mô được xác định bằng sự khácbiệt về cường độ tín hiệu giữa chúng. Trên một hình trọng T1, tín hiệu mơ cóT1 ngắn sẽ cao (màu trắng) cịn tín hiệu mơ có T1 dài sẽ thấp (màu đen). Trênmột hình trọng T2, mơ có T2 dài sẽ có tín hiệu cao (màu trắng) cịn mơ có T2

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

ngắn sẽ có tín hiệu thấp (màu đen).44 Một số kỹ thuật khác giúp xóa tín hiệumỡ được sử dụng như kỹ thuật phục hồi đảo nghịch (inversion recovery - IR),kỹ thuật bão hòa mỡ (fat saturation), kỹ thuật Dixon,…

Các chuỗi xung thường quy trong đánh giá u buồng trứng bao gồm chuỗixung T1W, T2W, T1 xóa mỡ, cung cấp thơng tin về giải phẫu, cấu trúc, thànhphần trong u dựa trên sự khác biệt tín hiệu. CHT giúp phân biệt giữa mô mỡ,máu, mô sợi, trong khi đó các thành phần này có thể khó nhận biết rõ ràng trênsiêu âm. Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản giúp phân biệt thành phầnmô đặc với cục máu đông và các mảnh vụn không bắt thuốc.

1.6.1.2. Cộng hưởng từ động học bắt thuốc

Phần mô đặc trong khối u buồng trứng lành và ác tính có đặc điểm vi mạchkhác nhau, u ác tính biểu hiện quá mức thụ thể với yếu tố tăng trưởng nội mô,giảm số lượng mô liên kết, dẫn đến tăng sinh mạch máu với thành mạch khơngbền vững, tăng tính thấm. Động học bắt thuốc là kỹ thuật đánh giá tính chất ròrỉ chất tương phản từ mao mạch ra khoang quanh mạch. Do đó, đây là khảo sátcung cấp thơng tin về cấu trúc và chức năng của vi mạch trong u. Có thể đánhgiá bằng ba phương pháp là định tính, bán định lượng và định lượng. Mơ tảđịnh tính được sử dụng nhiều nhất, trong khi đó phương pháp định lượng vàbán định lượng cần xử lý bằng thuật tốn thích hợp.

Hầu hết các nghiên cứu hình ảnh học vùng chậu chẩn đốn dựa trên thay đổitín hiệu trong 2 phút đầu tiên sau tiêm thuốc tương phản, với độ phân giải khônggian tối thiểu 3 mm, độ phân giải thời gian là 15 giây và cho phép bao phủ toànbộ tổn thương.45,46

Phương pháp đơn giản nhất là mơ tả hình dạng đường cong bắt thuốc, mộtsố tác giả sử dụng cơ vân vùng chậu làm cơ quan tham chiếu. Tuy nhiên, mốcdùng làm tham chiếu tốt cần thỏa các tiêu chí bao gồm nằm trong vùng khảosát, tưới máu tương đối hằng định giữa các cá nhân và mức độ bắt thuốc tươngtự với cơ quan cần khảo sát. Trong khi đó, cơ vân bắt thuốc rất kém và tình

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

trạng tưới máu liên quan với mức độ teo cơ. Vì vậy, có thể sử dụng lớp cơ ngoàitử cung để so sánh khi đánh giá khối u buồng trứng. Trường khảo sát cần baogồm cả phần tổn thương và lớp cơ ngoài tử cung.

Hình 1.6. Các loại đường cong bắt thuốc

“Nguồn: Thomassin – Naggara, 2008”47

Đường cong bắt thuốc tương phản là biểu đồ tín hiệu sau tiêm thuốc tươngphản của phần mơ đặc trong u thay đổi theo thời gian so với tín hiệu trước khitiêm thuốc. Có ba loại đường cong bắt thuốc. Đường cong loại 1 khi thành phầnmô đặc bắt thuốc chậm hơn cơ tử cung, tăng dần, khơng có thời điểm tăng trộirõ ràng và khơng có giai đoạn bình nguyên. Đường cong loại 2 khi ở giai đoạnsớm thành phần mô đặc bắt thuốc vừa phải, chậm hơn hoặc bằng cơ tử cung,theo sau là giai đoạn bình nguyên. Đường cong loại 3 là khi ở giai đoạn sớmthành phần mô đặc bắt thuốc nhanh, đường cong dốc đứng hơn cơ tử cung, theosau là giai đoạn bình ngun.45

Trong trường hợp khơng có hình động học bắt thuốc, có thể so sánh mức độbắt thuốc của tổn thương với lớp cơ ngoài tử cung tại thời điểm 30-40 giây sau

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

tiêm thuốc tương phản. Có hai dạng tương quan: tổn thương bắt thuốc kém hơnhoặc bằng lớp cơ ngoài tử cung và tổn thương bắt thuốc mạnh hơn lớp cơ ngoàitử cung. Khi tổn thương bắt thuốc kém hơn hoặc bằng lớp cơ ngoài tử cung,điều này cho biết tính chất bắt thuốc của u tương đương với đường cong bắtthuốc loại 1 hoặc 2 nhưng không phân biệt được do không đánh giá được sựtăng bắt thuốc và có giai đoạn bình ngun hay khơng. Tổn thương bắt thuốcmạnh hơn lớp cơ ngồi tử cung sẽ tương ứng với đường cong bắt thuốc loại 3.45

1.6.1.3. Cộng hưởng từ khuếch tán

CHT khuếch tán là phương pháp khảo sát sự chuyển động vi thể trong bachiều của phân tử nước bên trong và bên ngoài tế bào, gây ra từ sự thay đổi mậtđộ tế bào, tính tồn vẹn của màng tế bào và độ nhớt của chất lỏng. Khi sựchuyển động của phân tử nước càng bị hạn chế, cường độ tín hiệu được tạo ratrên hình trọng khuếch tán càng cao. Hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) là chỉsố định lượng, sử dụng các giá trị b khác nhau để tính tốn mức độ khuếch tán,khi có hạn chế khuếch tán sẽ hiển thị tín hiệu thấp trên bản đồ ADC. Chuyểnđộng của phân tử nước thường bị hạn chế trong môi trường vi mô của khối udo sự gia tăng tế bào. Do đó, phần lớn các khối u có tín hiệu trên hình trọngkhuếch tán cao hơn, giá trị ADC thấp hơn so với mơ bình thường kế cận. Từđó, CHT khuếch tán được sử dụng để cải thiện khả năng phát hiện, đánh giágiai đoạn và đáp ứng điều trị các bệnh lý phụ khoa ác tính.

1.6.2. Hình ảnh buồng trứng bình thường

Buồng trứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản hầu hết đều có thể nhận thấytrên CHT nhờ chứa nhiều nang với nhiều giai đoạn khác nhau, quan sát rõ nhấttrên hình T2W. Nang nỗn là những cấu trúc chứa dịch, tín hiệu cao đồng nhấttrên hình T2W, thấp trên hình T1W. Viền nang nỗn thấy rõ, dày khoảng 1 mm.Hồng thể có tín hiệu thay đổi, dịch trung tâm tín hiệu cao trên hình T2W, mơxung quanh tín hiệu cao nhẹ, thành dày từ 1 đến 5 mm, bắt thuốc mạnh hoặcdưới dạng một nang xuất huyết phức tạp. Mơ đệm có tín hiệu trung gian đồng

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

nhất trên hình T1W, mơ đệm ở vùng vỏ có tín hiệu thấp hơn hoặc bằng mơ đệmở vùng tủy trên hình T2W, có khuynh hướng bắt thuốc kém hơn cơ tử cung.Kích thước và số lượng nang nỗn thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Thể tíchbuồng trứng, số lượng nang nỗn và kích thước nang lớn nhất không khác biệtđáng kể giữa hai giai đoạn của chu kỳ kinh.48

Ở phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng có tín hiệu thấp đồng nhất trên hìnhT2W, khó xác định hơn do buồng trứng teo đi và có ít nang nỗn. Hình axialT1W, T1 xóa mỡ, hoặc sau tiêm thuốc tương phản có thể xác định rõ buồngtrứng, phân biệt được với các cơ quan và mạch máu xung quanh. Rốn và mạctreo buồng trứng sau mãn kinh là một vùng mạch máu có tín hiệu thấp. Trênhình T1W sau tiêm thuốc tương phản từ, buồng trứng bắt thuốc tương tự cơ tửcung.

Hình 1.7. Buồng trứng bình thường (mũi tên) của phụ nữ trước mãn kinhtrên CHT

“Nguồn: Rosemarie Forstner, 2019”49

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.6.3. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành vàác tính

U quái buồng trứng lành tính (hầu hết là u quái trưởng thành) và ác tính (đasố là u qi khơng trưởng thành) có nhiều đặc điểm khác nhau giúp phân biệt.U quái không trưởng thành thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi và thường có biểuhiện lâm sàng như u phát triển nhanh gây đau bụng dưới và vùng chậu do hiệuứng khối. Bên cạnh các đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ cũng là một cơngcụ giúp chẩn đốn phân biệt tốt giữa u quái lành và ác với độ nhạy và độ đặchiệu cao, lần lượt là 91,7% và 97,7%.50 Lượng mỡ bên trong u quái khôngtrưởng thành thường thay đổi, đặc biệt có một số tổn thương có rất ít hoặckhơng phát hiện được mỡ trên hình ảnh học. Các khoang dịch của u qi khơngtrưởng thành chứa ít mỡ hơn so với u quái trưởng thành.51 Nghiên cứu của MaiThị Tú Uyên50 cho thấy đặc điểm mỡ dạng ổ nhỏ rải rác trong thành phần đặcgặp nhiều trong các u qi ác tính và có giá trị dự báo ác tính cao. Cộng hưởngtừ với chuỗi xung xóa mỡ chọn lọc tần số có độ nhạy rất cao trong phát hiệnmỡ dù chỉ là ổ nhỏ. Đều này giúp ích rất nhiều trong chẩn đốn u qi buồngtrứng nói chung, và chẩn đốn phân biệt u lành và u ác nói riêng. Ngồi ra, cácđặc điểm khác bao gồm kích thước u lớn, thành phần đặc ưu thế, u có nhiềuvách dày khơng đều cũng giúp gợi ý chẩn đốn u qi buồng trứng ác tính.22

1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước

1.7.1. Các cơng trình nghiên cứu trong nước

Tác giả Nguyễn Thị Thu Trang52 với đề tài “Đặc điểm hình ảnh u buồngtrứng nguyên phát thường gặp trên cộng hưởng từ” năm 2015, trên 106 bệnhnhân với 119 khối u buồng trứng. Kết quả các đặc điểm của hình ảnh giúp dựđốn tính chất lành tính và ác tính của u buồng trứng trên CHT:

- Khối u ở dạng mơ đặc và nang có tỉ lệ dự đốn ác tính là 76,5%.- Bề dày vỏ bao u dày > 3 mm có tỉ lệ dự đốn ác tính là 88,2%.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

- Chồi trên vỏ bao u có tỉ lệ dự đốn ác tính là 95,6%.

- Vách u dày > 3 mm, không đều tỉ lệ dự đốn ác tính là 92,6%.- Chồi trên vách u có tỉ lệ dự đốn ác tính là 95,6%.

- Có hiện diện thối hóa/hoại tử trong mơ đặc trong có tỉ lệ dự đốn ác tínhlà 98,5%.

- Di căn phúc mạc và/hoặc các cấu trúc cơ quan lân cận có tỉ lệ dự đốn áctính là 100%.

- Dịch ổ bụng có tỉ lệ dự đốn ác tính là 85,3%.

Có 3 đặc điểm hình ảnh có giá trị dự đốn mạnh tính ác của khối u là:

- Chồi trên vỏ bao u với độ nhạy 56,9%, độ đặc hiệu 95,6%, giá trị tiên đoándương 90,6%, giá trị tiên đoán âm 74,7%.

- Chồi trên vách u với độ nhạy 33,3%, độ đặc hiệu 95,6%, giá trị tiên đoándương 85%, giá trị tiên đốn âm 65,7%.

- Vách u dày khơng đều với độ nhạy 41,2%, độ đặc hiệu 89,7%, giá trị tiênđoán dương 75,0%, giá trị tiên đoán âm 67,0%.

Tác giả Mai Thị Tú Uyên50 với đề tài “Vai trò cộng hưởng từ trong chẩnđoán u quái buồng trứng” năm 2017, trên 218 bệnh nhân với 256 khối u quáibuồng trứng. Kết quả ghi nhận:

- CHT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm,độ chính xác cao trong chẩn đốn u qi ác tính, lần lượt là: 91,7%, 97,7%,86,8%, 97,7%, 96,1%.

- Các đặc điểm hình ảnh CHT thường gặp của u quái buồng trứng lành tính:khối u dạng nang; kích thước ≤ 6 cm; thành, vách mỏng; mỡ chiếm trọn mộtkhoang; có mức dịch-mỡ; khơng có thành phần đặc; khơng có dịch ổ bụng hoặclượng ít.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

- Các đặc điểm hình ảnh CHT thường gặp của u quái buồng trứng ác tính:khối u vừa đặc vừa nang; thành và vách dày; nhiều vách; có thành phần đặc ưuthế; mỡ dạng ổ nhỏ, rải rác; dịch ổ bụng lượng trung bình đến nhiều.

- Trong phân tích hồi quy đa biến thì thành phần đặc ưu thế, mỡ dạng ổ nhỏrải rác trong thành phần đặc và dịch tự do ổ bụng là 3 yếu tố quan trọng nhấtgiúp phân biệt u quái lành và ác.

Tác giả Võ Thanh Sương53 với đề tài “Vai trị của cộng hưởng khuếch tántrong chẩn đốn u buồng trứng lành và ác tính có thành phần đặc” năm 2021,trên 200 bệnh nhân với 208 khối u buồng trứng. Kết quả ghi nhận:

- Giá trị của CHT khuếch tán: Tín hiệu mơ đặc thấp trên hình trong khuếchtán chẩn đốn u lành tính đạt độ nhạy 49,2%, độ đặc hiệu 97,9%, tín hiệu mơđặc cao trên hình trọng khuếch tán chẩn đốn u ác tính đạt độ nhạy 89%, độđặc hiệu 87,3%. Giá trị ADC < 1,19 x 10-3 mm2/s chẩn đốn u ác tính có độnhạy 93,8%, độ đặc hiệu 47,6%. Kết hợp tín hiệu mơ đặc cao trên hình trọngkhuếch tán và giá trị ADC < 1,19 x 10-3 mm2/s chẩn đốn u ác tính đạt độ nhạy86,2%, độ đặc hiệu 92,1%.

- Giá trị của động học bắt thuốc tương phản: Đường cong bắt thuốc loại 2, 3chẩn đoán u ác đạt độ nhạy 95,9%, độ đặc hiệu 58,7%.

- Khi phân tích đa biến, kích thước u ≥ 9,4 cm, tín hiệu mơ đặc cao trên hìnhT2W, tín hiệu mơ đặc cao trên hình trọng khuếch tán, giá trị ADC < 1,19 x 10-3 mm2/s, đường cong bắt thuốc loại 2, 3 đều có giá trị trong chẩn đốn u ác tính.

1.7.2. Các cơng trình nghiên cứu ngoài nước

Tác giả Luca và Saba và cộng sự43 với đề tài “U quái trưởng thành và khôngtrưởng thành: đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ” chorằng những đặc điểm phân biệt u quái trưởng thành và không trưởng thành dựavào bảng sau:

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Bảng 1.2. Đặc điểm phân biệt u quái trưởng thành và không trưởngthành theo nghiên cứu của Luca - Saba

U quái không trưởng thành U quái trưởng thànhThành phần đặc U đặc hoàn toàn

Phần đặc ưu thế

Nang hoàn toàn

Tác giả Alwazzan và cộng sự54 với đề tài “U quái không trưởng thành củabuồng trứng ở người trưởng thành” năm 2015, trên 27 bệnh nhân. Kết quả tuổitrung vị lúc chẩn đoán là 27, phần lớn là giai đoạn I với tỉ lệ 82%, độ mô họcchủ yếu là độ 3 (56%).

Tác giả Rathore R. và cộng sự18 với đề tài “Đánh giá bệnh học của 223 trườnghợp u quái trưởng thành dạng nang” năm 2017, trên 223 bệnh nhân trong vòng25 năm từ 1993 đến 2014. Kết quả tuổi trung bình của u quái trưởng thành dạngnang là 32,5 ± 13,1 tuổi và đường kính trung bình của khối u là 8,6 ± 3,1 cm.Xoắn u là biến chứng thường gặp nhất trong những u này.

Tác giả Yamashita Y. và cộng sự41 với đề tài “U qi trưởng thành dạng nangkhơng có mỡ trong lòng nang” nhằm nêu lên giá trị của chuỗi xung gradient –echo trong phát hiện những nốt mỡ nhỏ, khi mà ảnh giả bậc hóa học hồn tồnâm tính.

Tác giả Poncelet E. và cộng sự6 với đề tài “Giá trị của cộng hưởng từ độnghọc bắt thuốc tương phản trong mô tả đặc điểm mô của u quái buồng trứng”trên 38 bệnh nhân với 45 u quái buồng trứng, ghi nhận các loại đường cong bắtthuốc có liên quan đến phần mô đặc đặc hiệu của u quái buồng trứng nhưngkhông thể sử dụng để phân biệt u quái buồng trứng lành tính và ác tính.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Tác giả Wang và cộng sự55 với đề tài “Ứng dụng giá trị ADC và EADC tronghình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán để phân biệt u biểu mô buồng trứng lànhvà ác tính” trên 85 khối u kết luận giá trị ADC trung bình khi ROI ở thành phầnđặc của nhóm u lành tính là 1,28 ± 0,23 x 10-3 mm2/s, giá trị EADC trung bìnhlà 27,96 ± 5,78 x 10-2. Trong nhóm u ác tính, giá trị ADC trung bình là 0,86 ±0,17 x 10-3 mm2/s, giá trị EADC trung bình là 4,37 ± 5,96 x 10-2. Giá trị ADCvà EADC giữa nhóm u buồng trứng lành và ác tính có sự khác biệt có ý nghĩathống kê (p < 0,05).

Hiện nay, cả trên thế giới và trong nước cịn khá ít nghiên cứu về giá trị củaCHT trong việc chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành tính và ác tính.Một nghiên cứu về vấn đề này của tác giả Mai Thị Tú Uyên50 đã được thực hiệntrong nước, nghiên cứu chỉ tập trung vào vai trò của các chuỗi xung CHTthường quy có tiêm thuốc tương phản để mơ tả các đặc điểm của u. Tuy nhiêntrong nghiên cứu này có 19/220 u qi lành tính có thành phần đặc bắt thuốcgây chẩn đốn nhầm lẫn u qi lành tính thành u qi ác tính. Do đó, chúng tơithực hiện đề tài này nhằm nghiên cứu chuỗi xung khuếch tán với hệ số khuếchtán biểu kiến, động học bắt thuốc kết hợp với các chuỗi xung thường quy cótiêm thuốc tương phản trong CHT có giúp chẩn đốn phân biệt u qi buồngtrứng lành và ác tính tốt hơn hay khơng.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân có u quái buồng trứng được phẫu thuật và có kết quả mơ bệnhhọc xác định u qi lành tính hay ác tính.

- Bệnh nhân được chụp CHT thường quy có tiêm thuốc tương phản với kỹthuật động học bắt thuốc, CHT khuếch tán vùng chậu trước mổ.

2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ

U có biến chứng xoắn theo trường trình phẫu thuật.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2022 đến tháng 7/2023.

- Địa điểm nghiên cứu: phòng CHT, khoa Chẩn đốn hình ảnh, khoa Giảiphẫu bệnh bệnh viện Từ Dũ.

2.4. Cỡ mẫu

Số lượng mẫu để ước tính độ nhạy có thể ước tính bằng cơng thức sau: