vai trò của hình ảnh học tụy trên cắt lớp vi tính trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.24 MB, 104 trang )

Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023NGUYỄN HỒNG ĐỨC

VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TỤY TRÊN CẮT LỚP VITÍNH TRONG DỰ BÁO RỊ TỤY SAU MỔ CẮT KHỐI TÁ TỤY

CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. ĐẶNG NGUYỄN TRUNG AN

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan báo cáo này là do tôi tự nghiên cứu và việc đưa ra số liệudựa trên kết quả nghiên cứu thực tế, các kết quả nghiên cứu được trình bàytrong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hồng Đức

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 4

Giải phẫu học tụy tạng ... 4

1.1. Phẫu thuật cắt khối tá tụy ... 11

1.2. Rò tụy sau mổ ... 15

1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước. ... 23

1.4.CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 25

Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 26

2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ... 36

2.4. Y đức của nghiên cứu. ... 37

2.5.CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 38

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 38

3.1. Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu ... 41

3.2. Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh tụy trên chụp cắt lớp vi tính3.3.trong tiên lượng tụy sau mổ cắt khối tá tụy ... 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 60

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 60

4.1. Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu ... 63

4.2.KẾT LUẬN ... 81

KIẾN NGHỊ ... 83TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

RTSHKRT Rị tụy sinh hóa – khơng rị tụy

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

CR-RTSM Clinically relevant postoperative pancreaticfistula

ISGPF International Study Group of Pancreatic Fistula

RTSM Postoperative pancreatic fistula

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮVIỆT – ANH

Pancreatoduodenectomy Phẫu thuật cắt khối tá tụyArea Under the Curve Diện tích dưới đường congComputed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từClinically relevant postoperative

pancreatic fistula

Rò tụy sau mổ có ảnh hưởng lâm sàng

Postoperative pancreatic fistula Rị tụy sau mổRegion of Interest Vùng quan tâmInternational Study Group of

Pancreatic Fistula

Nhóm nghiên cứu quốc tế về rị tụy

Fistula Risk Score Thang điểm nguy cơ rò tuỵ

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BẢNG

ảng Phân loại rò tụy. ... 16ảng Thang điểm nguy cơ rò tuỵ giúp tiên lượng rò tụy sau mổ ... 18ảng Định nghĩa và phân độ rị tụy sau mổ theo Nhóm nghiên cứu quốc tếvề rò tuỵ 2016. ... 21ảng ết quả mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới tính ... 38ảng 2 Kết quả đường kính trước sau đầu tụy và độ dày đầu tụy của mẫunghiên cứu ... 43ảng ết quả các biến khác biệt và tỷ số giữa đậm độ trung bình của nhumơ tụy – lách ... 46ảng ết quả các biến liên quan tới tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng quantâm nhu mô tụy ... 48ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của đường kính ống tụy chính với mỗi điểmcắt khác nhau ... 51ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của khác biệt đậm độ nhu mô tụy – lách vớimỗi điểm cắt khác nhau ... 53ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị tỷ số đậm độ nhu mô tụy với láchtương ứng mỗi điểm cắt khác nhau ... 53ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộncủa tụy với mỗi điểm cắt khác nhau ... 55ảng Độ nhạy và độ đặc hiệu của tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng ROIcủa nhu mô tụy từ -100 – 0 HU với mỗi điểm cắt khác nhau .... 57ảng Phân tích hồi quy logistic đa biến giá trị các đặc điểm hình ảnh họctụy trong tiên lượng rò tụy sau mổ ... 57

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

... 60ảng o sánh tuổi trung bình ở hai nhóm RTCAHLS và RTSH-KRT vớicác tác giả khác ... 61ảng o sánh tỷ lệ giới tính ở hai nhóm RTCAHLS và RTSH-KRT vớicác tác giả khác ... 61ảng iá trị đường kính ống tụy chính trong mẫu nghiên cứu so sánh vớicác tác giả khác ... 63ảng iá trị độ dày đầu tụy trong mẫu nghiên cứu so sánh với các tác giảkhác ... 66ảng iá trị độ dày lớp mỡ cạnh thận trong mẫu nghiên cứu so sánh vớicác tác giả khác ... 68ảng iá trị đậm độ trung bình của nhu mơ tụy trong mẫu nghiên cứu sosánh với các tác giả khác ... 70

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi ... 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm giới tính ... 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả đường kính ống tụy chính trong mẫu nghiên cứu ... 41

Biểu đồ 3.4 Kết quả độ dày lớp mỡ cạnh thận của mẫu nghiên cứu ... 44

Biểu đồ 3.5 Kết quả đậm độ trung bình nhu mơ tụy thì khơng tiêm thuốctương phản ... 45

Biểu đồ 3.6 Kết quả chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộn ... 47

Biểu đồ 3.7 Giá trị đường kính ống tụy chính trong tiên lượng rị tụy có ảnhhưởng lâm sàng ... 50

Biểu đồ 3.8 Giá trị đậm độ trung bình của tụy thì không tiêm thuốc tươngphản ... 52

Biểu đồ 3.9 Giá trị chỉ số bắt thuốc thì động mạch muộn của tụy ... 54

Biểu đồ 3.10 Giá trị của tỷ lệ phần trăm voxel trong vùng ROI của nhu mô tụytừ -100 – 0 HU ... 56

Biểu đồ 3.11 Giá trị mơ hình kết hợp giá trị đường kính ống tụy chính và tỷ lệphần trăm voxel trong vùng ROI của nhu mô tụy từ -100 – 0 HU... 59

Biểu đồ 4.1 Biểu đồ histogram Housefield unit (HU) của đậm độ nhu mô tụy... 79

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC HÌNH

ình ình thể ngồi mặt trước của tụy. ... 5ình ỏm móc tụy ở mặt cắt ngang, và tương ứng trên phim CCLVT. ... 6ình iải phẫu bình thường và các biến thể thường gặp của ống tụy ... 8ình ệ thống động mạch cấp máu cho nhu mơ tụy ... 10ình Các miệng nối trong phẫu thuật cắt khối tá tụy ... 13ình Đường kính ống tụy chính ở bệnh nhân rị tụy có ảnh hưởng lâmsàng sau mổ cắt khối tá tụy... 66ình Cách đo độ dày lớp mỡ cạnh thận trong nghiên cứu ... 69ình Đậm độ trung bình nhu mơ tụy thấp sẽ gợi ý nguy cơ rò tụy sau mổcắt khối tá tụy ... 73ình Cách vẽ vùng ROI nhu mô tụy trong nghiên cứu ... 77

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật cắt khối tá tụy là một trong những các phẫu thuật lớn thườngxuyên được thực hiện ở các trung tâm lớn về gan mật tụy - tiêu hóa. Với sựtiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như quản lý bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu, tỷlệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy ở các trung tâm lớn đã giảm xuốngcòn chưa tới 3%.1,2

Tuy nhiên, biến chứng rò tụy sau mổ (RTSM) cắt khối tátụy vẫn xảy ra với tần suất tương đối cao; một số nghiên cứu đã cho thấy tầnsuất này là hơn %.3-5 RTSM không những làm kéo dài thời gian nằm việncũng như chi phí điều trị, mà RTSM cịn liên quan tới các biến chứng nghiêmtrọng như nhiễm trùng huyết, xuất huyết trong ổ bụng; RTSM có tỷ lệ tử vonglà 1%, và con số này tăng lên tới 25% ở bệnh nhân RTSM độ C.6

RTSM xảy ra khi có dịch tụy rị từ diện cắt nhu mơ tụy sau mổ cắt khối tátụy. Rò tụy được xác định theo tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu quốc tế về rịtụy khi dịch dẫn lưu từ hậu phẫu ngày 3 trở đi có nồng độ amylase lớn hơnlần giá trị bình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh.3 Cũng theo tiêuchuẩn của Nhóm nghiên cứu quốc tế về rị tuỵ , để tiện cho việc quản lý và dựphòng, rò tụy sau mổ được phân thành ba độ với mức độ năng tăng dần: rịtụy sinh hóa, rị tụy grade B, rị tụy grade C. Trong đó, rị tụy grade B và Cđược gộp chung thành một nhóm được gọi là “Rị tụy có ảnh hưởng lâmsàng” (RTCAHLS).

Trong các công cụ đánh giá nguy cơ rò tụy hiện nay, một trong nhữngthang điểm phổ biến nhất là điểm FRS (Fistula Risk Score – Thang điểmnguy cơ rò tuỵ) Thang điểm này dựa trên các thành tố: đường kính ống tụychính, độ cứng của nhu mơ tụy theo đánh phẫu thuật viên (PTV) trong mổ,lượng máu mất trong mổ, kết quả bệnh học; nhờ đó các nhà ngoại khoa có thể

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

ước lượng được nguy cơ RTCAHLS là không đáng kể ( điểm), thấp (1-2điểm), trung bình (3- điểm) hay cao (7- điểm). Việc tiên lượng được nguycơ rị tụy cung cấp thơng tin quan trọng giúp cho các nhà ngoại khoa lên kếhoạch dự phòng rò tụy sau mổ. Bệnh nhân với tiên lượng rò tụy sau mổ thấpcó thể khơng cần dẫn lưu ổ bụng hoặc rút ống dẫn lưu sớm.7,8 Tuy nhiên, cóthể thấy rằng các thành tố của thang điểm này đều được đánh giá trong mổ vàsau mổ, và các thành tố như độ cứng của tụy được đánh giá chủ quan bởi cácPTV Do đó, một cơng cụ chính xác, khách quan và giúp tiên lượng đượcnguy cơ rò tụy vào thời điểm trước phẫu thuật là cần thiết.

Một số đặc điểm hình thái trên hình ảnh học trước mổ được cho rằng cóliên quan tới nguy cơ rị tụy, bao gồm độ dày tụy, đường kính ống tụy chính,thể tích tụy còn lại sau mổ.9-11 Tụy nhiễm mỡ và mức độ xơ hóa của tụy đượcbáo cáo là liên quan tới độ cứng của nhu mơ tụy, do đó liên quan tới việc tăngnguy cơ của RTSM.12,13

Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp cộng hưởng từtrong tiên lượng rò tụy sau mổ đã được thực hiện, liên quan tới tỷ lệ tín hiệutrên xung T W, độ cứng của tụy trên chụp cộng hưởng từ đàn hồi hay mức độbắt thuốc của nhu mô tụy trên chụp cộng hưởng từ động học.14-16 Bên cạnhđó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của siêu âm đàn hồi tụy trongđánh giá rò tụy sau mổ.17

Tuy nhiên, nhìn chung chụp cộng hưởng từ là mộtphương tiện có chi phí khá cao, u cầu trang thiết bị máy móc hiện đại, cũngnhư chưa được sử dụng rộng rãi trong đánh giá trước mở cắt khối tá tụy. Siêuâm đàn hồi dù tiện dụng và có thể cung cấp dữ liệu trên thời gian thực, lại phụthuộc vào trình độ của bác sĩ siêu âm, từ đó làm giảm đi tính khách quan

Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính là một cơng cụ khách quan và khá sẵn có ởcác trung tâm lớn, đồng thời đa số bệnh nhân có chỉ định cắt khối tá tụy đềuđược chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước mổ. Thời gian thực hiện cuộcchụp cắt lớp vi tính cũng nhanh hơn đáng kể so với chụp cộng hưởng từ. Trên

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong tiênlượng rị tụy sau mổ cắt khối tá tụy. Một số nghiên cứu đã báo cáo các đặcđiểm hình ảnh của nhu mơ tụy trên chụp cắt lớp vi tính như đường kính ốngtụy chính, đậm độ trung bình của nhu mơ tụy hay mức độ bắt thuốc của nhumơ tụy trên CCLVT có thể giúp dự báo nguy cơ của rò tụy sau mổ cắt khối tátụy.7,10,18-22 Ở nước ta hiện nay, các báo cáo chủ yếu tập trung chủ yếu vào cácđặc điểm trong mổ và xét nghiệm máu để dự báo rò tụy sau mổ, mà ít cácnghiên cứu về vai trị của chụp cắt lớp vi tính. Vậy, “đặc điểm hình ảnh họctụy trên chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật cắt khối tá tụy là gì?” và “giá trịcủa các đặc điểm hình ảnh học tụy trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụylà như thể nào?”. Để trả lời hai câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tơi thực hiện

đề tài “Vai trị của hình ảnh học tụy trên chụp cắt lớp vi tính trong dự

báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy” với mục tiêu:

1. Mơ tả các đặc điểm hình ảnh của tụy trên chụp CLVT trước phẫu thuậtcắt khối tá tụy.

2. Xác định giá trị của các đặc điểm hình ảnh của tụy trên chụp CLVTtrước mổ trong dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học tụy tạng

Tụy là một trong những tuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể, với chức năngngoại tiết lẫn nội tiết: tiết các enzyme giúp tiêu hóa lipid, carbohydrates vàprotein; tiết insuline và glucagon giúp chuyển hóa glucose; kiểm sốt nhuđộng và chức năng của đường tiêu hóa trên.

Tụy ở người bình thường có màu vàng, bờ chia múi. Cấu trúc của tụy(cứng hay mềm) có ảnh hưởng lớn trong phẫu thuật tụy: tụy càng cứng, khảnăng rò tụy sau mổ càng thấp.23

Ở người lớn, chiều dài của tụy là 12-15 cm, dày hơn ở đầu và mỏng hơn ởthân và đi. Thể tích trung bình là 70–80 cm,3

và dao động trong khoảng khálớn (40–170 cm3). Thể tích tụy có xu hướng lớn hơn ở nam, thể tích tụy cũngtăng theo tuổi với đỉnh ở thập niên thứ 4. Từ 60 tuổi trở đi, tuyến tụy bắt đầuteo nhỏ, các mô liên kết chứa mỡ bắt đầu thay thế các tế bào ngoại tiết..Đường kính ống tụy có xu hướng nhỏ hơn ở bệnh nhân đái tháo đường.23

1.1.1. Vị trí

Tụy là tạng nằm sau phúc mạc, cố định vào thành bụng sau, nằm vắt ngangcột sống thắt lưng L2 từ khung tá tràng đến rốn lách, chếch lên trên sang trái.Phần lớn tuỵ nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ nằmdưới mạc treo này.24

Một lớp mô liên kết lỏng lẻo nằm ngay phía sau của tụy (được gọi là mạcTreitz đối với vùng đầu tụy và mạc Toldt với vùng thân và đuôi tụy) với mạchmáu nuôi tụy ở bên trong lớp mô liên kết này.25

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

H n 1.1 Hình thể ngồi mặt trước của tụy.

1.1.2. Hình thể ngoài

Tụy được chia làm bốn phần bao gồm đầu, cổ, thân và đuôi tụy. Đầu tụynằm bên phải so với đường giữa, đây là phần dày và lớn nhất của tụy. Bờ trêntụy liên quan với tá tràng D1, bờ dưới đầu tụy liên quan với tá tràng D3. Mỏmmóc tụy là phần của đầu tụy nằm phía sau bó mạch mạc treo tràng trên. Vềmặt phôi thai học, mỏm móc tụy có nguồn gốc khác biệt: Nụ tụy bụng pháttriển thành phần dưới của đầu tụy và mỏm móc tụy, nụ tụy lưng phát triểnthành thân và đuôi tụy.27 Trên mặt cắt sagittal, mỏm móc tụy cùng với tá tràng

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

D và tĩnh mạch thận trái nằm giữa động mạch mạc treo tràng trên (ở trước)và động mạch chủ bụng (nằm sau).28

H n 1.2 Mỏm móc tụy ở mặt cắt ngang, và tương ứng trên phimCCLVT.

Cổ tụy dài khoảng 2 cm, là phần nối đầu và thân tụy Đây là phần nằmtrước nhất của tụy, và được định nghĩa là phần tụy nằm trước hợp lưu của tĩnhmạch cửa. Cổ tụy nằm dưới so với hang vị. Nhánh tá tụy trước trên của độngmạch vị tá sẽ chạy qua vị trí nối đầu và cổ tụy.28

Thân tụy sẽ nhỏ dần theo chiều từ cổ tới đuôi tụy. Mặt trước thân tụy cómạc treo tràng ngang bám vào, phía trên chỗ bám này có túi mạc nối, ngăncách tụy và dạ dày. Mặt sau thân tụy nằm phía trước động mạch chủ bụng,gốc của động mạch mạc treo tràng trên, tuyến thượng thận trái, chân hoànhtrái, cực trên thận trái. Đuôi tụy là phần hẹp nhất, bề dày từ 1.5 – 3.5 cm ởngười lớn và nằm giữa dây chằng thận lách và rốn lách.28

Khác với đầu và

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

thân tụy bị cố định vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy, đi tụy là phần cóthể di động.24

1.1.3. Ống tụy

Ống tụy chính (cịn gọi là ống Wirsung) bắt đầu từ đuôi tụy chạy đến đầu

tụysau khi qua cổ tụy chạy chếch xuống dưới và ra sau hợp với ống mật chủthành bóng Vater trong thành tá tràng D2 đổ vào tá tràng. Phần tận của ốngtụy chính có một vài lớp niêm mạc, có vai trị như van một chiều giúp ngăn sựtrào ngược dịch tụy. Chiều dài trung bình của kênh chung mật tụy khoảng từ5-7 mm. Kênh chung mật tụy dài bất thường có thể đi kèm với giãn ống mậtchủ bẩm sinh và liên quan tới trào ngược dịch mật tụy và nguy cơ ung thưđường mật.29

Đường kính của ống tụy chính khá thay đổi, điều này có ý nghĩa quan trọngtrong phẫu thuật cắt tụy. Đường kính ống tụy chính khoảng 3mm tại đầu tụy,2mm tại thân tụy và 1mm ở đi tụy; đường kính ống tụy có khẩu kính lớnhơn ở người 50 tuổi trở lên. Có khoảng từ 15 đến 20 nhánh đổ vào ống tụychính dọc thân và đuôi tụy.28

Ống tụy phụ (ống Santorini) dẫn lưu dịch tụy từ phần trước trên của đầu

tụy và thường hợp lưu với ống tụy chính ở vị trí cổ tụy.28 Khơng có sự kết nốigiữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%). Ống tụy phụ thường đổ vào nhú tábé (nằm trên nhú tá lớn khoảng 2 cm).

Giải phẫu của ống tụy có thể thay đổi, tùy theo sự phát triển và hợp nhấtcủa nụ tụy bụng và nụ tụy lưng như thế nào:

- ình thường: ống tụy phụ hợp lưu vào ống tụy chính nếu sự hợp nhấtcủa nụ tụy bụng và nụ tụy lưng bình thường.

- Ống tụy phụ không đổ vào ống tụy chính, vị trí của ống tụy phụ bìnhthường

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

- Tụy chia đôi: là biến thể giải phẫu ống tụy thường gặp nhất,30 do sự thấtbại trong việc hợp nhất của nụ tụy bụng và nụ tụy lưng Ống tụy lưng sẽdẫn lưu cho phần trước của đầu tụy, cổ tụy, thân và đuôi tụy thông quaống Santorini dài và hẹp, đổ vào nhú tá bé. Điều này dẫn tới sự hẹptương đối của nhú tá bé, dẫn tới tăng áp lực trong ống tụy, do đó làmtăng nguy cơ của các đợt viêm tụy tái phát. Ống tụy bụng sẽ dẫn lưuphần sau đầu tụy và mỏm móc qua ống Wirsung ngắn hơn về nhú tálớn.28,31

- Khơng có ống tụy phụ.

H n 1.3 Giải phẫu b n t ƣờng và các biến thể t ƣờng gặp của ống tụy

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Nguồn: Susan Standring, 202128

Động mạch lách: cho các nhánh sau tới tụy: động mạch tụy lưng, động

mạch tụy dưới, động mạch đuôi tụy, động mạch tụy lớn. Các nhánh nằm ởmặt sau của tụy và thông nối với động mạch tá tụy dưới.

b) Động mạch mạc treo tràng trên

Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho tá tràng và tuy bởi động

mạch tá tụy dưới. Động mạch tá tụy dưới có thể xuất phát trực tiếp từ động

mạch mạc treo tràng trên hoặc xuất phát từ thân chung tụy – tá – hỗng tràng(là thân chung của động mạch tá tụy dưới và nhanh động mạch hỗng tràngđầu tiên). Động mạch tá tụy dưới chạy về phía bên phải sau so với tĩnh mạch

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

mạc treo tràng trên, để tới mặt sau mỏm móc tụy, tại đây nó chia thành nhánhtá tụy dưới trước và tá tụy dưới sau.

Động mạch tá tụy dưới có thể bị tổn thương gây xuất huyết trong q trìnhbóc tách khoang sau phúc mạc trong phẫu thuật Whipple.28

H n 1.4 Hệ thống động mạch cấp máu cho nhu mô tụy

1.1.1.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tụy được dẫn lưu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treotràng trên và tĩnh mạch lách. Dù hệ thống tĩnh mạch của tụy có nhiều biến thể,điển hình, tĩnh mạch tá tụy trước trên sẽ đổ vào hợp lưu của tĩnh mạch vị mạcnối phải và tĩnh mạch đại tràng phải; hoặc đổ riêng lẻ vào tĩnh mạch vị mạcnối phải Tĩnh mạch tá tụy sau trên dẫn lưu máu về tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạchtá tụy trước dưới và sau dưới sẽ dẫn lưu máu về tĩnh mạch mạc treo tràngtrên, vị trí này gần mỏm móc tụy. Những tĩnh mạch này có thể là nguồn gâymất máu khi mỏm móc tụy bị bóc tách khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trêntrong phẫu thuật Whipple.28

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2.

Phẫu thuật cắt khối tá tụy

1.1.1 Tổng quan

Phẫu thuật cắt khối tá tụy (còn gọi là phẫu thuật Whipple) lần đầu đượcthực hiện bởi bác sĩ người Italia Alessandro Codivilla vào năm , sau đóđược cải biên bởi bác sĩ Walter ausch vào năm .32

Thời điểm đó, phẫuthuật này có nguy cơ tử vong khá cao; tuy nhiên, với những tiến bộ về kiếnthức y khoa cũng nhưng kỹ thuật mổ, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật Whipplegiảm dần sau đó Theo nghiên cứu của John D Birkmeyer và cs (2002),33 vớimột phẫu thuật viên có kinh nghiệm ở các trung tâm lớn, tỷ lệ này rơi vàokhoảng 3-5%.

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ungthư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tátràng D1-D4, hang môn vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự táilập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng. Phần thânđuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Nhìnchung, có hai loại phẫu thuật cắt khối tá tụy; loại phẫu thuật rộng rãi hơn làphẫu thuật Whipple cổ điển; loại còn lại là phẫu thuật bảo tồn môn vị.34 Phẫuthuật Whipple cổ điển địi hỏi cắt phần hang vị và ống mơn vị, trong khi phẫuthuật bảo tồn mơn vị thì tồn bộ dạ dày được bảo tồn.

Phẫu thuật cắt khối tá tụy có thể được thực hiện qua ngả nội soi lẫn mổ mở.Dù vậy, những dữ liệu gần đây cho thấy phẫu thuật qua ngả nội soi có thờigian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn, và giúp bóc tách hạch tốthơn.35

Tuy nhiên, các PTV vẫn e dè trong việc áp dụng phẫu thuật cắt khối tátụy qua ngả nội soi một cách rộng rãi, có thể do những khó khăn riêng trongviệc bóc tách cũng như tạo các miệng nối. ơn nữa, kết cục về mặt ung thưgiữa hai cách tiếp cận này vẫn còn chưa rõ ràng.36

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2.1. Chỉ định

Các chỉ định thường gặp của phẫu thuật cắt khối tá tụy bao gồm:- U đầu tụy

- U tá tràng hoặc bóng Vater- U đoạn cuối ống mật chủ

- Viêm tụy mạn với khối ở vùng đầu tụy- Chấn thương tụy nặng

1.2.2. Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy

Phẫu thuật cắt khối tá tụy gồm hai giai đoạn chính: giai đoạn một là giaiđoạn thám sát khả năng có thể cắt được khối u iai đoạn hai là giai đoạn cắtkhối u và tái lập lại sự lưu thông của ống tiêu hoá, ống tuỵ và đường mật.

ước đầu tiên của phẫu thuật cắt khối tá tụy là đánh giá cẩn thận tính lantràn của u (trong trường hợp chỉ định phẫu thuật là ung thư), từ đó xác địnhđược khả năng có cắt được tụy khơng. Việc đánh giá qua nội soi ngày nayđược sử dụng rộng rãi, và bước này có thể thực hiện như là một thì riêng lẻhoặc thực hiện cùng lúc với phẫu thuật cắt khối tá tụy Các cơ quan cần đánhgiá kỹ lưỡng bao gồm: gan, bề mặt phúc mạc, dây chằng Treitz, mạc nối lớn,toàn bộ ruột non và đại tràng Động mạch thân tạng được bộc lộ để đánh giáhạch. Các mạch máu khác như tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng và độngmạch gan chung cũng cần được kiểm tra cẩn thận Các sang thương nghi ngờdi căn đều cần được sinh thiết lạnh.32

Kế đến, các PTV sẽ đánh giá khả năng có thể cắt được của khối u. Thủthuật Kocher được thực hiện bằng cách tách tá tràng và đầu tụy khỏi khoangsau phúc mạc. Đưa bàn tay ra sau đầu tuỵ sờ nắn khối u. Nếu cịn một ít mơtuỵ bình thường giữa khối u và mạch đập của động mạch mạc treo tràng trênthì khối u có thể cắt được.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Ở giai đoạn cắt khối tá tụy, túi mật được cắt khỏi gan, và ống mật chủ sẽđược cắt đôi ở mức lỗ đổ ống túi mật. Tá tràng D được cắt ngang cách hangmôn vị về phía xa 2-3 cm (đối với phẫu thuật bảo tồn mơn vị), cịn hỗng tràngsẽ được cắt ở mức 15- cm phía dưới góc Treitz. Tụy cũng được cắt ở ngangmức cổ tụy.32 Tới giai đoạn này, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn có liênquan với tuỵ, đã được giải phóng hồn tồn, và phần tạng được cắt bỏ (khối tátuỵ) chỉ cịn dính với cơ thể ở D3 tá tràng. Khối tá-tuỵ-đoạn đầu hỗng trànggiờ đây có thể được đem ra ngồi

H n 1.5 Các miệng nối trong phẫu thuật cắt khối tá tụy

Nguồn: Morgan, 202337

Cuối cùng, các PTV sẽ tái lập lại sự lưu thơng của ống tiêu hố, đường mậtvà đường tuỵ, bước này có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau. Tái tạo

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

hình tiêu chuẩn bao gồm thực hiện miệng nối tụy – hỗng tràng trước, sau đótới ống mật – hỗng tràng, và cuối cùng là miệng nối vị tràng.32

- Miệng nối tụy – hỗng tràng: là bước tối quan trọng trong phẫu thuật cắtkhối tá tụy. Có hai cách để thực hiện miệng nối tụy – hỗng tràng: nốiống tụy với niêm mạc hỗng tràng hoặc nối với lồng tụy vào trong hỗngtràng Trong kỹ thuật đầu tiên, đầu tận của phần ống tụy còn lại được nốivới mặt bên của hỗng tràng. Với kỹ thuật thứ hai, đầu tận ống tụy vànhu mơ tụy được lồng vào trong lịng hỗng tràng.32

- Miệng nối ống gan - hỗng tràng: được thực hiện theo kiểu tận – bên,cách miệng nối tụy hỗng tràng khoảng 6 cm về phía hạ lưu.32

- Miệng nối vị hỗng tràng (đối với phẫu thuật cắt khối tá tụy cổ điển)hoặc tá hỗng tràng (đối với phẫu thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị):một cách kinh điển, miệng nối này được thực hiện bên dưới miệng nốiống gan-hỗng tràng khoảng 15 cm.32

- Xuất huyết: gặp ở khoảng 7 % bệnh nhân và thường cần đánh giá bằngnội soi hoặc mổ thám sát cấp cứu.

- Nhiễm trùng vết mổ.- Áp xe trong ổ bụng.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.3. Rò tụy sau mổ

1.3.1. Định nghĩa và phân loại rị tụy

Theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về rị tuỵ 2016, rị tụy được định nghĩa làsự thơng thương bất thường giữa “hệ thống” ống tụy và các bề mặt lót tế bàobiểu mơ khác, chứa dịch tiết từ tụy với nồng độ enzym cao.3

Rò tụy được phân loại thành rò tụy trong (nếu ống tụy thông với khoangphúc mạc màng phổi hoặc các tạng rỗng khác) và rị tụy ngồi (nếu ống tụythơng ra da). Rị tụy ngồi lại được phân thành rò lưu lượng cao và rò lưulượng thấp. Rị tụy cũng có thể phân loại theo nguyên nhân gây rò tụy. Cácphân loại trên được tóm tắt ở bảng dưới đây

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Bảng 1.1 Phân loại rò tụy.

Nguồn: Santhi, 2020 39

Lưu lượng thấp (<200 mL/ ngày)

dịch màng phổi, thông nối với các tạngkhác hoặc thông nối với khoang sau phúcmạc, trung thất.

2. Phân loại theo bệnh lýnền

Viêm tụy cấpViêm tụy mạnU tụy

Tụy bình thường

3. Phân loại dựa trênnguyên nhân trực tiếpdẫn tới rò tụy

Sau mổ (phẫu thuật cắt khối tá tụy, cắtphần xa tụy hoặc phẫu thuật các cơ quanlân cận)

Dẫn lưu ra da ổ tụ dịch tụyChấn thương

1.3.2. Bệnh học và yếu tố nguy cơ rò tụy sau mổ

Trung tâm của sinh bệnh học trong rò tụy là chính bản thân dịch tụy, vớibản chất giàu proteases với khả năng phân giải protein. Khi chất này đượchoạt hóa bên ngồi nhu mơ tụy, nó sẽ phân giải và phá hủy các mơ xungquanh, từ đó có thể tạo các đường thông giữa ống tụy và các khoang cũng nhưcơ quan xung quanh ơn nữa, dịch tụy bị rị có thể gây viêm, phá hủy mơ vàmạch máu xung quanh, dẫn tới các biến chứng sau mổ như xuất huyết nội,hình thành các ổ áp xe hay hội chứng chậm làm trống dạ dày. Áp xe trong ổ

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

bụng liên quan chặt chẽ với nguy cơ rị tụy: ít nhất 50-60% có ổ áp xe ởnhững bệnh nhân rò tụy.40

Theo y văn, hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong rò tụy là nhu mơ tụymềm do nhiễm mỡ và đường kính ống tụy nhỏ, được coi là những yếu tố bấtlợi cho miệng nối tụy – ruột 40-42. Hai yếu tố nguy cơ này thường gặp hơntrong những trường hợp u tân sinh không gây tắc nghẽn ống tụy, như u tátràng, u thần kinh nội tiết, u ống mật chủ Ngược lại, tỷ suất rò tụy ở nhữngbệnh nhân có chỉ định cắt khối tá tụy do viêm tụy mạn hoặc các bệnh lý có tắcnghẽn ống tụy ít gặp hơn, do nhu mô tụy cứng và bị xơ hóa, ống tụy giãn vàcác dịch tiết từ tụy cũng ít hơn.40,43 Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đã báocáo tỷ lệ rị tụy từ 12-36% ở bệnh nhân có độ cứng tụy bình thường, so với 0-9% ở bệnh nhân với nhu mơ tụy cứng và xơ hóa.41

Để tiên lượng nguy cơ rò tụy, một trong những thang điểm nổi tiếng nhất là“Thang điểm nguy cơ rò tuỵ”. Các thành tố trong thang điểm này bao gồm:nhu mô tụy mềm hay cứng; bệnh lý tụy có phải carcinoma ống tuyến tụy/viêmtụy mạn hay khơng; đường kính ống tụy chính, lượng máu mất lúc mổ. Đây làcác yếu tố được đánh giá trong lúc phẫu thuật (độ cứng của tụy, đường kínhống tụy chính, lượng máu mất trong mổ) và có thể là trước mổ (bệnh lý tụy).Thông qua thang điểm FRS, chúng ta có thể tiên đốn được nguy cơ xảy ra rịtụy có ảnh hưởng lâm sàng (RTCAHLS) thậm chí ngay tại thời điểm trongmổ.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bảng 1.2 T ang điểm nguy cơ rò tuỵ giúp tiên lượng rị tụy sau mổ

Đường kính ống tụychính

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

-1-2 Thấp 6.6%

1.3.3. Chẩn đốn và và phân độ rị tụy sau mổ

Cũng theo “Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ”, rò tụy sau mổ (RTSM)

được định nghĩa là khi dịch dẫn lưu hậu phẫu ngày 3 có nồng độ amylase lớnhơn lần giá trị bình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh.3

Thơngthường nếu rị tụy, nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu khoảng 10000 U/L.44

Chẩn đốn rị tụy sau mổ phải dựa trên cả các yếu tố về lâm sàng lẫn xétnghiệm sinh hóa. Dựa theo định nghĩa đã được đề cập ở phần trên, cần nghĩtới rò tụy khi dịch dẫn lưu lấy trong mổ hoặc dịch dẫn lưu ổ bụng hậu phẫuthứ 3 trở đỉ với bất kỳ lượng nào có nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giá trịbình thường trên của nồng độ amylase huyết thanh Do đó, đánh giá dịch dẫnlưu hằng ngày về khía cạnh màu sắc, nồng độ amylase dịch, các xét nghiệmsinh hóa lẫn triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là các yếu tố cần thiết đểchẩn đốn sớm rị tụy. Dịch dẫn lưu có màu nâu đen (dịch nhiễm trùng) hoặcmàu xanh gợi ý là dịch tụy; bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như sốt, đaubụng, căng chướng bụng, có hội chứng chậm làm trống dạ dày kèm kết quảxét nghiệm sinh hóa với CRP tăng, số lượng bạch cầu tăng là chỉ điểm chonhiễm trùng huyết, vốn là một tình trạng có thể gây ra bởi rị tụy.40 Ngồi ra,có đến 5-9% bệnh nhân cần nhập viện trở lại vì rị tụy ở những bệnh nhân nàykhơng được chẩn đoán ngay lập tức trong giai đoạn hậu phẫu 45,46

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn rị tụy sau mổ vẫn cònnhiều tranh cãi. Mặc dù một số tác giả đề nghị thực hiện thường quy CCLVT

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

sau mổ cắt khối tá tụy, cũng như bao gồm các đặc điểm của CCLVT trongchẩn đốn rị tụy sau mổ,47 một số tác giả khác lại không khuyến cáo sử dụngCCLVT như một cơng cụ để chẩn đốn rị tụy, vì tần suất tụ dịch trong ổ bụngthoáng qua sau mổ là khá cao 46. Nhìn chung, vai trị của chụp cắt lớp vi tínhlà loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng hậu phẫu khác, xác định vị trí, mứcđộ lan rộng của các ổ tụ dịch (nếu có) trong ổ bụng, các đặc điểm gợi ý tìnhtrạng nhiễm trùng của các ổ tụ dịch này, cũng như đánh giá vị trí và đường đicủa ống dẫn lưu.

Theo Nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tuỵ, rò tụy sau mổ được chia làm 3độ dựa trên độ năng trên lâm sàng.3

Rị tụy sinh hóa (phân độ trước đây gọi làrị tụy grade A) khơng được xem là rị tụy thực sự Như cái tên “rị tụy sinhhóa”, tình trạng này khơng ảnh hưởng tới tình trạng lâm sàng của bệnh nhâncũng như đòi hỏi can thiệp. Bệnh nhân khỏe mạnh, chỉ cần ni ăn qua đườngmiệng và khơng có chỉ định sử dụng kháng sinh, octreotide.40 Rò tụy ở nhữngtrường hợp này thường không ảnh hưởng tới thời gian nằm viện và kế hoạchquản lý hậu phẫu của bệnh nhân.3 Đối với với những bệnh nhân có nguy cơthấp của rị tụy sau mổ (nhu mơ tụy cứng, ống tụy chính giãn, bệnh nhân cắtkhối tá tụy do ung thư tụy hoặc viêm tụy mạn), một số trung tâm có quanđiểm khơng cần đặt ống dẫn lưu.48,49

Do đó, chẩn đốn rị tụy sinh hóa sẽkhơng được thiết lập (do khơng có dịch dẫn lưu) Ở những bệnh nhân này nếucó tử vong hậu phẫu, chúng ta cũng khơng nên đánh giá là rị tụy grade C bởivì bệnh nhân có thể tử vong do các ngun nhân khác như nhồi máu cơ tim,suy thận cấp hoặc thuyên tắc phổi.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1.3 Địn ng ĩa và p ân độ rò tụy sau mổ theo Nhóm nghiên cứuquốc tế về rị tuỵ 2016.

Nguồn: Bassi, 2017.3

SỰ KIỆN RỊ TỤYSINH HĨA

RỊ TỤYGRADE B

RỊ TỤYGRADE C

Dịch dẫn lưu > 3 lần giá trị bình thườngtrên của nồng độ amylase huyết thanh

Cần duy trì ống dẫn lưu dịch tụy > 3 tuần Khơng Có Có

Thay đổi về mặt lâm sàng trong quản lýRTSM

Có dẫn lưu qua da/nội soi các ổ tụ dịch do Khơng Có Có

Xuất huyết liên quan RTSM đòi hỏi canthiệp mạch máu

kèm suytạng)

Có (kèmsuy tạng)

Khác với rị tụy sinh hóa, rị tụy grade B và grade C được xem là rò tụythực sự, là trường hợp rị tụy có ảnh hưởng lâm sàng (RTCAHLS).3 Đa số cáctrường hợp rò tụy grade B, bệnh nhân có thể những dấu hiệu của nhiễm trùng

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

nhẹ như đau bụng, sốt nhẹ, số lượng bạch cầu và chỉ số CRP tăng nhẹ. Cácđiều trị cần được đưa ra như kháng sinh, dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặcnuôi ăn qua sonde dạ dày. Rò tụy grade cũng thường đòi hỏi thời gian nằmviện lâu (được định nghĩa là tuần hậu phẫu) cũng như tăng chi phí y tế chobệnh nhân. Nếu kết quả siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tinh bụng chậu chothấy có các ổ tụ dịch lớn trong ổ bụng, cần xem xét chỉ định đặt ống dẫn lưu.3

Bất kỳ khi nào rò tụy grade B dẫn tới suy đa cơ quan hoặc cần mổ lại,RTSM được phân độ grade C Thông thường bệnh nhân sẽ cần nhập khoa hồisức tích cực, và thời gian nhập viện sẽ kéo dài rất nhiều do những vấn đề liênquan tới RTSM. Suy tạng hậu phẫu bao gồm suy hơ hấp, suy thận, suy tuầnhồn kéo dài > 24 giờ; tùy từng trường hợp mà bệnh nhân cần đặt nội khíquản, lọc máu hay sử dụng thuốc tăng vận mạch.3 Chỉ định phẫu thuật lạiđược đưa ra khi dẫn lưu qua da hoặc qua nội soi không giúp cải thiện tìnhtrạng người bệnh. Ngồi ra, nếu bệnh nhân tử vong do RTSM thì cũng đượcphân độ grade C.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước.

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về giá trị các đặc điểm hình ảnhhọc, đặc biệt là CLVT trước phẫu thuật trong tiên lượng rò tụy sau mổ cắtkhối tá tụy:

Nghiên cứu của Hong-Yuan Shi và cộng sự50 về giá trị của bản đồ Iod củaCCLVT hai mức năng lượng trước mổ trong đánh giá rò tụy sau mổ cắt khốitá tụy trên 107 bệnh nhân cho thấy: tỷ lệ của mật độ iod ở thì nhu mơ tụy sovới thì tĩnh mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với rò tụy sau mổ (ORhiệu chỉnh = 13, p = 0,001). Với ngưỡng cắt lý tưởng là 1,53, chỉ số này có độchính xác 78%, độ nhạy là % và độ đặc hiệu là 76% trong tiên lượng ròtụy.

Nghiên cứu của Yu Shi và cộng sự21 đã phát triển thang điểm CT-FR đểtiên lượng rò tụy sau mổ dựa trên CCLVT trước mổ, dựa trên các yếu tố nhưmức độ thiểu sản của tụy, tình trạng mỡ của nhu mơ tụy, đường kính ống tụychính, thể tích tụy cịn lại sau mổ. Nghiên cứu cho thấy thang điểm CT-FRScó giá trị tiên đốn rị tụy cao hơn đáng kể so với Thang điểm nguy cơ rò tuỵ(FRS), đặc biệt ở những trường hợp có nguy cơ rị tụy trung bình theo thangFRS (3- điểm) (p < 0,001)

Nghiên cứu của Wonju Hong và cộng sự 20 tính tốn chỉ số HHUA-A từbiểu đồ histogram đơn vị Housefield của CCLVT trước mổ, vốn là tỷ lệ phầntrăm voxel trong vùng quan tâm có giá trị HU nhỏ hơn (đại diện cho tỷ lệmỡ trong nhu mô tuỵ). Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số này có mức độtương quan mạnh với rò tụy sau mổ (r = 0,6, p < 0.01). Chỉ số HHUA-A códiện tích đường cong dưới AUC là 0.86; với ngưỡng cắt tối ưu là HHUA-A >

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

7.9%, độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên lượng rò tụy lần lượt là 66.7% và92.3 %.

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào liên quan tới giá trị của hình ảnh họcnói chung và CCLVT nói riêng trong tiên lượng rị tụy sau mổ cắt khối tá tụy.

Có thể thấy rằng, việc dự báo rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy nhận được sựquan tâm của giới y khoa trên thế giới, và rằng chụp cắt lớp vi tính là cơng cụhình ảnh học thường được lựa chọn trong các nghiên cứu trên thế giới để dựbáo nguy cơ rị tụy trước mổ vì tính sẵn có và dễ tiếp cận Do đó, chúng tơiquyết định thực hiện nghiên cứu này để mô tả các đặc điểm của hình ảnh họctụy trên chụp cắt lớp vi tính với dân số nghiên cứu là người Việt Nam đượcthực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số mục tiêu

Bệnh nhân người Việt Nam trên 18 tuổi, được thực hiện phẫu thuật cắt khốitá tụy.

2.2.2. Dân số nghiên cứu

Những BN người Việt Nam trên 18 tuổi, được thực hiện phẫu thuật cắtkhối tá tụy, nằm viện và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh, từ tháng 01/2018 tới tháng 06/2023

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1. Tiêu chuẩn chọn vào

- Bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy tại Bệnh viện ĐạiHọc Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Được định lượng amylase dịch ổ bụng vào ngày HP3 hoặc các ngàysau đó

- Được CCLVT bụng chậu tại Bệnh viện Đại Học Y dược Thành phốHồ Chí inh trước khi phẫu thuật trong vòng 30 ngày, protocol chụpCCLVT bụng chậu không đủ thì: thì chưa tiêm thuốc cản quang,thì động mạch muộn và thì tĩnh mạch cửa.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

2.2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các lý do khiến cho việc ROIs sai lệch: Mô tụy teo đáng kể; xuấthuyết/tụ dịch đáng kể tại vùng ROIs.

- hơng đủ dữ kiện lâm sàng để phân độ rị tụy sau mổ.

Với khoảng tin cậy 95% (α=0,05): Z=1,96 nên Z2=3,84

Sai số biên cho phép của ước lượng d = 0.08. Theo nghiên cứu của Hongvà cộng sự,50 độ đặc hiệu của HHUA-A trong tiên lượng rò tụy sau mổ là92.3%, tỷ lệ rò tụy sau mổ có ảnh hưởng tới lâm sàng là 21%.

Áp dụng vào cơng thức trên, ta có Ntổng≥ ca, trong đó Nkhơng bệnh ≥ caNhư vậy cỡ mẫu cần thiết là tối thiểu 55 ca.

2.3. P ƣơng p áp ng iên cứu

2.3.1. Phương pháp tiến hành

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu từ 01/2018 – 06/2023.Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 04/2022 – 10/2023

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện ĐạiHọc Y Dược TP.HCM

Bước 1: Chọn bệnh nhân

Dựa vào cơ sở dữ liệu của bệnh viện: Lập danh sách các bệnh nhân đượcthực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp với tiêuchuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, được chụp CLVTtheo kỹ thuật chụp đã đề cập ở trên.

Bước 2: Thu thập thông tin chung

Các thông tin về tên, tuổi, giới, đặc điểm bệnh học được thu thập trên hồ sơbệnh án điện tử, ghi theo mẫu của phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1).

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm t-test nếu có phânphối chuẩn hoặc Wilcoxon/Mann – Whitney nếu có phân phối khơngchuẩn.

- Các phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.3.2. Phương tiện nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án điện tử và phần mềm quản lý kết quả chụp CLVT

Sử dụng các máy chụp CLVT đa lát cắt ( đến 128 lát cắt): SiemensSomatom Definition AS 64 và 128 lát cắt.

Phần mềm quản lý hình ảnh (PACs)

Phần mềm Radiant DCOM Viewer 2021.2 và phần mềm Firevoxel 384B.Phần mềm Microsoft Excel (Office 365) và phần mềm Stata/MP 14.2Phần mềm Endnote X9.

2.3.3. thuật chụp cắt lớp vi tính

- Tư thế bệnh nhân: ệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt hướng về phía đầuướng dẫn cho bệnh nhân hít vào tốt đa và nín thở trong thời gian thựchiện các lát cắt để tránh xảo ảnh do cử động

- hảo sát hình chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang với cácthơng số sau:

 ử dụng thuốc tương phản iod tan trong nước áp lực thầm thấuthấp, khơng ion hóa.

 ỗi bệnh nhân được tiêm một lượng thuốc tương phản khoảng 150 ml (1,5 – 2 ml/kg cân nặng) qua đường tĩnh mạch với tốc độbơm là 3 ml/giây.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

90- Bệnh nhân được chụp từ đốt sống ngực đến xương mu trong mộtlần nín thở khoảng 5,5 giây. Tốc độ quay đầu đèn là , ms/vòng.Độ dày mỗi lát cắt là 0,6 mm với ma trận đầu dò x Độ baophủ cho mỗi vòng quay đầu đèn là x , mm Điện thế cố định ởmức 120 kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ 100 mA đến 150 mAtùy theo trọng lượng bệnh nhân.

 Quy trình chụp gồm các hình thì khơng thuốc (trước tiêm thuốc cảnquang đường tĩnh mạch), thì động mạch muộn (tính từ khi bắt đầubơm thuốc cản quang tĩnh mạch đến lúc bắt đầu chụp là khoảng 30-giây), thì tĩnh mạch (tính từ khi bắt đầu bơm thuốc cản quangtĩnh mạch đến lúc bắt đầu chụp là khoảng 60 - 70 giây).

- Tái tạo hình ảnh: Thực hiện tái tạo đa mặt ph ng dựa trên lát cắt mỏng 1

mm ở thì tĩnh mạch.

2.3.4. Biến số nghiên cứu

2.3.4.1. Liệt kê biến số

a. Đặc điểm chung

STT Tên biến Loại biến Địn ng ĩa – giá trị biến

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

• Nữ

3 Đặc điểm bệnhhọc

Định tính, Danhđịnh

Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án,tường trình phẫu thuật và kếtquả giải phẫu bệnh

4 Mức độ rò tụy Định tính, thứ tự Ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án,gồm 2 giá trị: