vai trò của siêu âm xuyên sọ trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều

— @ŒIb9((TZC§ \

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO c BỘ Y TẾ -
DAI HOC Y DUOC TP HO CHI MINH Ye

NGUYEN THI BICH HUONG

VAI TRO CUA SIEU AM XUYEN SQ TRONG CHAN |

ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ Ở BỆNH NHÂN
NHOI MAU NAO CAP TREN LEU

Chuyén nganh: Than kinh

Ma so: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN TÓT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học :

TS LÊ VĂN TUẦN

TP Hồ Chí Minh — Nam 2014

Wir

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: sô liệu, kết quả nghiên cứu
công bô trong bât cứ công
Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các

nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
trình nào khác.

Tác giá

te

Nguyễn Thị Bích Hường

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU..................... S1 HT TT T11 1 1711111101011 5111111 sreg |

CHƯƠNG I - TÔNG QUAN TÀI LIỆU........-.- 2.2c.2 k.cx.vEv.EEx.cs.cec.sr.sce.vee.se.csea 3

1.1. LỊCH SỬ VẤN ĐÈ NGHIÊN CỨU...........+56.s.2.2.e.Ev.ver.er.ve.ecs-res 3

1.2, NHỎI MÁU NÃO.......Ă.n...n ...2 .....11.11..Exn.re 4

1.3. CONG HUONG TU MACH MAU NAO vecossesecccscssssssssecseccesccesssevee 9

1.4. SIÊU ÂM............S.T...ES.E E.11.1.5.111.111.11.1 0.11.1E2.11.E21.e .1E.cee 11

1.5. TINH HINH NGHIEN CỨU...........+.2 2.s2.EES.ES.EEE.EE.Ev.EEt.EE.Ere.rs.res.ees 21

CHUONG 2- DOI TUGNG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU........... 25

2.1. THIET KE NGHIEN CUU ooccccccccsccessssececsesescsrsesscstsscsseavaneasscecees 25

2.2. DOL TUGNG NGHIÊN CUU uoceccccsecscsecsssesessestessscsesstsscevaveaesceseses 25

2.3. KY THUAT CHON MAU... cccccccscccecssccsesrscsescesestssssesvesssresseceeee 26

2.4. THU THAP SO LIBU..u.ecccccccsscssssssecsescecscsesssasscsestssvaescssaceceeeve 26
2.5. XU LY SO LIEU .eeccccccccscssscessesccsecscecssecsvescsesssscsveseasesscsesssavaeece 33
2.6. KIEM SOAT SAI LECH THONG TIN ..wccccccsscccssesssecceresseceresveseseees 34
CHUONG 3: KET QUA NGHIEN CUUWscccscccsssssssssssscsesscssssssecereevseveve 35

3.1. CAC DAC DIEM CHUNG CUA MẪU NGHIÊN CỨU.................... 35

3.2.. KHOẢNG CÁCH THỜI GIAN GIỮA 2 KỸ THUẬT..................... 42

3.3. CAC DAC DIEM CAN LAM SÀNG..........5.05.0 .n.en...... 42

3.4. TY LE HEP DONG MACH NOI SO TREN MRA VA TCD.......... 44

3.5. DO CHINH XAC CUA TCD ooo eccseecccsessstescstsscstessereeseecscescescececee 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......2.S.t S.t..S.t ...S .8e t.xre.rer.ese.ere.reer.sce. „54
4.1. ĐẶC ĐIÊM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU......................--s- 54
4.2. TỶ LỆ HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SQ..........2.5.5c.c...Es.£z.ss.Esz.cs.ec.ssd 62

4.3. ĐỘ CHÍNH XÁC CUA SIEU AM XUYÊN SỌ:.......................---. 63
KẾT LUẬN ........2E.S.t..ThS.v.n .HH .TT.TT..TT..T.T.H.H.--cu, 74

DANH MỤC CÁC TỪ VIỆT TAT

ACA ( anterior cerebral artery) : động mạch não trước

BA ( basilar artery) : động mạch thân nền

CTA (computed tomography angiography) : chụp cắt lớp điện toán mạch máu
não

DTD : dai tháo đường

ICA (internal carotid artery) : d6ng mach canh trong

LR (-) ( likelihood ratio) : ty s6 kha di 4m

LR (+) (likelihood ratio) : ty sé kha di duong

MCA ( middle cerebral artery) : động mạch não giữa

MFV (mean flow velocity) : tốc độ dòng chảy trung bình

MRA ( magnetic resonance ang1ography) : cộng hưởng từ mạch máu não

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) : thang điểm đột quy của viện

sức khỏe Hoa Kỳ |

NMN : nhỏi máu não

PCA ( posterior cerebral artery) : động mạch não sau

PPV (negative prospective value): gia tri trên đoán âm

PPV *(positive prospective value): giá trị tiên đoán đương

RLLM: réi loan lipid mau
Sens ( senstive) : dé nhay
SFV (systolic flow velocity) : tc dé dong chay dinh tam thu
Spec(specific) : độ đặc hiệu
TCD (transcranial doppler ultrasound) : siêu âm doppler xuyên sọ
THA: tang huyét áp
TIA (transient ischemic attack) : con thoang thiéu mau nado
TIBI: phân độ ly giải huyết khối trong nhồi máu não
TICA (terminal internal carotid artery) : doan cudi déng mach canh trong
TOF ( time of flight) : thoi gian bay
VA ( vertibral artery) : động mạch đốt sống

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 - Minh hoa phương trình dOpDÌ€T........-- S.G Ă.Ă..n.....ng.n..g.....se, 13

Hình 1.2 - Đường cong SD€TC€T-..............-...Ă..n.... HH vn 17

Hình 1. 3 - Các vị trí đặt đầu dị khảo sát siêu âm..................................----cccscsce 19 |

Hinh 1. 4 - Hình ảnh khảo sát siêu âm xuyên sọ ở động mạch não giữa.............. 20

Hình 1.5 - Giải phẫu các mạch máu não và các vị trí hẹp thường gặp............ ....... 2Ư

Hình 1.6 - MRI ở một bệnh nhân nhôi máu não và tắc động mạch não giữa bên trái

—........... 21

Hình 2.1 - Phân độ TIBI............................ —..................Ầ.... 31

Hinh 2.2 - So dé nghién tru iccccccccccccssscscsserseecsessstsecevscessecvseaeseesescearevecateeees 32

DANH MUC BIEU DO

Biéu dé 3.1 — Diém NIHSS trung binh ở hai nhóm hẹp va khơng hẹp động mạch

;08 7 ...................T. T... 37

Biểu đồ 3.2 — Tỷ lệ THA ở 2 nhóm bệnh nhân có và khơng hẹp động mạch nội sọ

"---. . .......... ....... . . 38

Biéu dé 3.3 - Tỷ lệ ĐTĐ ở 2 nhóm bệnh nhân có và không hẹp động mạch nội sọ

" 39

Biểu đồ 3.4 — Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở 2 nhóm bệnh nhân có và khơng hẹp động

1983108. 9012 ..................‹1 40

Biểu đồ 3.5 ~ Ty lệ hút thuốc lá ở 2 nhóm bệnh nhân có và khơng hẹp động mạch

““.hˆ.h9*.d°dannsesenngneasnnnSeẰetsSeổed09bgpnnsoade90990eneennnee9dt9eetez+asnanESĐ00239909202909059190900099290900 te neuơesnneag609te0asnnet92søn2e099 de nAaesean

DANH MỤC BANG

Bảng 3.1 - Tóm tắt các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................--..--- 35

Bang 3.2 — Các yêu tô nguy cơ đột quy ở hai nhóm hẹp và khơng hẹp động mạch

và không hẹp động mạch nỘI SỌ........+ .Ăn .nà........ng...n.g...-vết 42

Bảng 3.4 -Phân bồ vị trí hẹp động mạch nội sọ phát hiện được trên MRA............ 44

Bảng 3.5 - Phân bố vị trí hẹp động mạch nội sọ phát hiện trên TCD..................... 45
Bảng 3.6 - Phân bố vị trí hẹp MI trên MRA và TCD.......................¿cccscccccxvccscsee 46

Bang 3.7 — Tan suat phat hién tắc hẹp MI MCA của TCD so với MRA............... 47

Bảng 3.8 — Phân bố vị trí hẹp M2 trên MRA và TCD................. ..-cccccsvsxsvevevee 48
Bảng 3.9 - Tần suất phát hiện tắc hẹp M2 MCA của TCD so với MRA................. 49
Bảng 3.10 — Phân bồ vị trí hẹp ACA trên MRA cà TCD.............5.s...Ss.sx.x-se.v2 50
Bang 3.11 — Tần suất phát hiện tắc hẹp ACA của TCD so với MRA.................... 50

Bang 3.12 — Phân bố vị trí hẹp ICA trên MR.A và TCD................5s..c.ss.xc.e.Es.es-er-xe 51

Bảng 3.13 — Tần suất phát hiện tắc hẹp ICA của TCD so với MRA........................ 52

Bang 3.14 - Tóm tắt giá trị chân đốn của TCD so với MRA.........................-5ccccs¿ 53

MO DAU

Đột quy não đang là vẫn đề thời sự ở cả các nước phát triển va đang
phát triển bởi hậu quả tàn phê nặng nê và tử vong. Theo thống kê của nhiều
nước, đột quy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và
ung thư. Trong đó, đột quy nhồi máu não chiếm tỷ lệ ưu thế khoảng 80 —
85%. Nhồi máu não có nhiều nguyên nhân gây ra, một trong những nguyên
nhân quan trọng là xơ vữa động mạch.

Hep động mạch nội sọ do xơ vữa là bệnh chiếm tý lệ cao đáng kể trên

thế giới, đồng thời là một trong những gánh nặng về tàn phế sau đột quy. TY:

lệ nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn ở châu Âu chiếm khoảng 15.3%
[32]. Tỷ lệ này ở châu Á cao hơn, ước tính khoảng 33-50% ở Trung Quốc,
47% ở Thái Lan, 48%% ở Singapore, và 10-25% ở Hàn Quốc [35]. Hẹp động
mạch nội sọ cũng là một trong những cơ chế gây đột quy phổ biến nhất, tỷ lệ
tái phát ở những bệnh nhân này cũng cao khoảng 15-20% trong năm dau sav ¢
đột quy thiếu máu não. Do đó việc chân đốn ngun nhân này rất cân thiết.
Hiện nay có nhiều phương pháp dé chan đốn như chụp cắt lớp điện toán
mạch máu não (CTA), cộng hưởng từ mạch máu (MRA), chụp mạch máu xóa
nén (DSA), siéu 4m doppler xuyên sọ (TCD). Trong đó CTA, MRA có ưu
điểm khơng nguy hại, cho hình ảnh chính xác về hình thái mạch máu não.

Tuy nhiên những phương pháp này lại đắt tiền, khó thực hiện nhiều lần để
theo dõi, đánh giá. DSA mặc dù là phương pháp đánh giá chính xác nhất, là
tiêu chuân vàng nhưng lại là kỹ thuật xâm lẫn, tỷ lệ tai biến 0,1-12%.

Siêu âm doppler xuyên sọ là một phương pháp rẻ tiền hơn, an tồn,
khơng xâm lắn, có thể thực hiện được nhiều lần và có thể làm tại giường ( đặc
biệt đối với bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân nặng không
thê di chuyên được). Trong hẹp động mạch nội sọ, giá trị của siêu âm xuyên

sọ đã được khắng định qua một số nghiên cứu nước ngoài như của các tác giả
Akopov S., Navarro J.C., Brunser A.M., Boddu D.B., Lien L.M., va Zhao

L.[7], [15], [16], [33], [36], [53]. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu

về siêu âm xuyên sọ, ứng dụng kỹ thuật này trong chân đoán và theo đõi bệnh
ly mach mau n&o [1], [2], [6]. Đề tài của tác giả Nguyễn Anh Tài năm 2005

đã đưa ra kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu chung của siêu âm xuyên sọ so với
cộng hưởng từ trong phát hiện tắc hẹp mạch máu não là 74,2% và 82,4%.
Trong nghiên cứu này tác giả chỉ dùng chỉ số bất đối xứng về vận tốc trên siêu
âm làm tiêu chuẩn đánh giá tắc hẹp và dự đốn tơn thương não [6]. Tiếp theo
sau đó năm 2007 có tác giả Trương Lê Tuân Anh với đề tài “ Khảo sát độ hẹp
động mạch nội sọ băng siêu âm màu xuyên sọ”. Ở nghiên cứu này siêu âm
xuyên sọ được thực hiện trong vòng 48 giờ đầu kế từ khi khởi bệnh, tuy nhiên
đây lại là khoảng thời gian xảy ra hiện tượng tái thông tự phát cao nhất [46].
Tác giả này đã rút ra kết luận siêu âm doppler xuyên sọ có giá trị chân đoán
tốt và trong nghiên cứu này tác giả sử dụng tiêu chuẩn vận tốc đỉnh tâm thu,
đánh giá tắc hẹp mạch máu nội sọ theo tiêu chuẩn của Baumgartner [1].
Trong hai nghiên cứu trên đều có nhắc đến giá trị của siêu âm xuyên sọ nhưng

thiết kế nghiên cứu lại không chú ý vẫn đề thời điểm đánh giá, khoảng cách
thời gian thực hiện giữa hai kỹ thuật. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “ Vai

trị của siêu âm xuyên sọ trong chân đoán hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân

nhồi máu não cấp trên lều” thiết kế chặt chẽ hơn về thời gian và sử dụng kết

hợp cả tiêu chuẩn về vận tốc của Alexandrov A.V. và tiêu chuẩn hình dạng
sóng của Demchuk A.M. với các mục tiêu nghiên cứu như sau :

1. Tỷ lệ hẹp động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu

2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên
đoán dương của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu trong
chân đoán hẹp động mạch nội sọ ở tuân hoàn trước.

CHUONG 1 - TONG QUAN TAI LIEU

1.1. LICH SU VAN DE NGHIEN CUU:

Nam 1880 Jacques Curie tìm ra hiện tượng áp điện, đến năm 1917 Paul
Langevin ứng dụng sóng siêu âm vào việc phát hiện tàu ngầm. Năm 1942 lan
Dussik lần đầu tiên ứng dụng siêu âm vào Y học để thấy rãnh liên bán câu đại
não. Hiệu ứng doppler duge tim ra vao nam 1842 bởi Christian Johann
Doppler. Nam 1959, Satomura lần đầu tiên ứng dụng hiệu ứng doppler vào Y
học nhằm khảo sát tim mạch. Sau đó, Pourcelot (Pháp) và Franklin ( Mỹ) phát
triển tiếp kỹ thuật này.

Myazaki và Kato là những người đầu tiên báo cáo về việc sử dụng siêu
âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu não ngoài sọ năm 1965. Kỹ
thuật này khơng cho phép đánh giá tình trạng mạch máu não trong so. Đến
năm 1982, Rune Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu
dò tần số thấp (1-2 MHz) cho phép sóng siêu âm xuyên qua được cầu trúc của

xương sọ và đo được tốc độ dòng máu ở các động mạch nền não của đa giác

Willis. Kê từ đó việc ứng dụng siêu âm Doppler xuyên so để đánh giá, chân
đoán, theo dõi các bệnh nhân tai biến mạch máu não, các bệnh nhân phẫu
thuật tim và động mạch ngảy càng nhiều trên thế giới. Kỹ thuật siêu âm

M-mode hay PMD/TCD đã dược Mark Moehring phát minh sau đó. Lợi ích

của kỹ thuật này là giúp người thực hiện dễ dàng hơn, không đòi hỏi những

kỹ năng phức tạp, tại một vị trí và hướng đầu dị có thể thu được tín hiệu của
dòng chảy tùy thuộc vào từng độ sâu.

Ơ Việt Nam, việc ứng dụng siêu âm xuyên sọ trong lâm sàng và nghiên

cứu chỉ ở bước đâu và cũng chưa có nhiêu nghiên cứu về kỹ thuật này.Việc sử

dụng TCD có ưu điểm là đánh giá được tình trạng chức năng của các mạch
máu não, hơn nữa đây là một phương pháp khơng xâm lẫn, rẻ tiền, có thể thực

hiện nhiêu lân đề theo dõi, có thê làm ngay tại giường bệnh. Với những ưu
điềm đó, siêu âm xuyên sọ hứa hẹn nhiêu đóng góp có giá trị trong chân đốn,
theo dõi và tiên lượng bệnh lý mạch máu não.

1.2.NHOI MAU NAO:

1.2.1. Dai cwong vé nhoi mau não:
Đột quy là bệnh lý não đặc trưng bởi khiếm khuyết thần kinh xảy ra

đột ngột, các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa và tồn tại kéo dài hơn 24 giờ
hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chân thương sọ não. Đột quy
nhồi máu não chiếm khoảng 80- 85%, con lại là xuất huyết não và xuất huyết
màng não.

Nhi máu não cấp là tình trạng thiếu máu não cục bộ gây ra do suy
giảm lưu lượng máu đến một phần não do biến chứng của xơ vữa động mạch
ở nhánh nuôi như: tắc động mạch tại chỗ cấp tính, lưu lượng thấp xảy ra ở xa
động mạch hẹp hay tắc và lap mạch do mảng xơ vữa hay cục máu đông từ
động mạch gốc làm tắc động mạch nhỏ nội sọ. Vùng nhồi máu có thé được
chia làm hai: vùng trung tâm với lưu lượng máu rất thấp và bao quanh là vùng
giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm nhồi máu có lưu lượng máu
là 10 hoặc ít hơn 10mL/100g não/phút: tơn thương khơng hổi phục ngay trong
giờ đầu. Xung quanh vùng trung tâm cũng là vùng não có lưu lượng thấp

khoảng từ 12 — 22 ml/100g não/phút, tôn thương sẽ trở nên không hồi phục
trong nhiều giờ sau đột quy nêu như không được tái tưới máu kịp thời. Vùng
mơ não có khả năng hôi phục này gọi là vùng tranh tôi tranh sáng.

1.2.2. Giải phẫu mạch máu não [17]:

Hệ thống động mạch não bắt đầu từ động mạch chủ, nó được hình
thành bởi một khung mạch. Các động mạch cung cấp máu cho não gồm hai

trục chính: động mạch cảnh và động mạch sống nên. Da giac Willis nỗi các

mạch máu nói trên và tạo ra một mặt phăng động mạch ở vùng đáy sọ. Giải

phẫu các mạch máu não được mô tả như trong hình 1.5.
Hệ tuần hồn trước:
Động mạch cảnh chung chia đôi ở vùng cô, ngay chỗ trên sụn giáp,

thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh
trong đi vào hộp sọ, đi ngang qua ống cảnh trong xương đá và có hình dạng
chữ S, ở vị trí đó nó được gọi là siphon. Động mạch cảnh trong đoạn siphon
có 3 đoạn: đoạn trong xương đá, trong xoang hang và đoạn trên yên. Siphon
động mạch cảnh cũng cho nhánh động mạch mắt nằm ở phía trước. Sau đó nó
đi vào màng cứng và cho nhánh động mạch màng mạch trước và động mạch

thông sau. Phần tận của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là chỗ chia đôi

thành động mạch não trước và động mạch não giữa. Động mạch cảnh ngồi
có 2 mạch máu lớn chủ yếu cấp máu cho vùng mặt và có thể hoạt động như
tuần hoàn bàng hệ nếu động mạch cảnh trong bị tắc, đó là động mạch mặt và

động mạch trước tai. Động mạch não trước di 6 gitra cho đến khe dọc giữa và

sau đó đi vịng ra sau thể chai. Chúng cấp máu cho phần trước giữa của bán
câu đại não và cho những nhánh sâu đi đến nhân đuôi và phần nền thùy trán.
Động mạch thông trước nối giữa động mạch não trước bên phải và bên trái,
và cấp máu bàng hệ cho tuần hoàn trước nếu động mạch não trước một bên bị

thiểu sản hoặc bị tắc. Đối với động mạch não giữa, thân động mạch não giữa

đi ở bên cho nhánh đậu vân đến hạch nền và bao trong. Khi đến rãnh sylvian,
động mạch não giữa chia làm 3 nhánh: nhánh thái dương trước nhỏ và 2 phân

nhánh lớn phía trên và phía dưới. Phân nhánh trên cấp máu cho phần bên của

bán câu đại não phia trén khe sylvian và phân nhánh dưới cấp máu cho thùy
thái dương và thùy đính dưới bên dưới khe sylvian. Ngồi ra cịn có động
mạch màng mạch trước xuât phát từ động mạch cảnh trong, cấp máu cho cầu

nhạt, chỉ sau bao trong, một số nhánh cấp máu cho thùy thái dương trong, một

phần não giữa và đồi thị, nó tận cùng ở thể gỗi bên.

Đột quy tuân hoàn trước thường có các triệu chứng và dấu hiệu liên
quan đến rối loạn chức năng bán cầu đại não như mất ngơn ngữ, mất thực
dụng, mất nhận thức. Ngồi ra đột quy tuần hồn trước cịn gây ra liệt nửa
người, rơi loạn cảm giác nửa người, những khiêm khuyết về thị trường.

Hệ tuần hoàn sau:
Hệ tuần hồn sau có cấu trúc hoàn toàn khác với tuần hoàn trước, bao

gồm mỗi động mạch từ mỗi bên (động mạch đốt sống và các nhánh của động
mạch tủy sống trước) hợp lại với nhau, cung cấp máu cho thân não và tủy
sông. Ở bên phải, động mạch dưới đòn xuất phát từ động mạch khơng tên,
một nhánh chung cấp máu cho tn hồn trước và tuần hoàn sau. Ở bên trái,
động mạch dưới đòn thường xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ sau
chỗ ra của động mạch cảnh chung trái. Nhánh đầu tiên của mỗi động mạch
dưới đòn là động mạch đốt sống. Động mạch đốt sống có thể đi lên hoặc đi
xuống cho đến khi chúng đi vào lỗ ngang của đốt sống cổ 6 hoặc 5 và đi bên
trong, tận cùng phía sau đốt sống đội trước khi xuyên qua màng cứng vào lỗ
rách. Phân trong sọ tận cùng ở chỗ nối hành — cầu não, ở đó 2 động mạch đốt
sông hợp lại với nhau tạo nên động mạch thân nền. Ở vùng cổ, động mạch đốt
sống có nhiều nhánh chi phối các cơ nhỏ và nhánh tủy sống. Phần trong sọ
của động mạch đốt sông cho nhánh động mạch tủy sống trước và sau, những

động mạch xuyên đến hành tủy và một động mạch lớn đó là động mạch tiểu

não sau dưới. Động mạch thân nên đi đọc theo đường giữa, cho nhánh động
mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên trước khi phân chia ở
não giữa thành những nhánh tận là động mạch não sau. Động mạch não sau
cho nhánh đến trung não và đơi thị, đi vịng quanh cuống não, sau đó cấp máu

cho thùy cham va mặt dưới thùy thái dương.

Vòng tuần hoàn Willis tạo nên liên kết giữa tuần hoàn trước mỗi bên
thông qua động mạch thông trước, và giữa tuần hồn trước và tuần hồn sau
thơng qua động mạch thơng sau.

Triệu chứng đột quy tuần hồn sau bao gồm: hơn mê, chóng mặt, bn

nơn và nơn ói, liệt thần kinh sọ, thất điều và hội chứng vận động cảm giác

giao bên. Liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người và rối loạn thị giác có

thê xảy ra nhưng khơng đặc hiệu cho hệ tuần hoàn sau.
1.2.3. Nguyên nhân nhồi máu não [32]:

Nhỏi máu não là một bệnh lý đa yếu tố, có nhiều nguyên nhân gây ra.

Theo phân loại TOAST có Š nhóm nguyên nhân:
e Bệnh lý mạch máu nhỏ (lỗ khuyết)
e Bệnh lý mach máu lớn (thuyên tắc, xơ vữa mạch máu)
e Thuyén tac tir tim
e Neuyén nhan duoc xac dinh khac
e Neun nhân khơng xác định (có 2 hay nhiều ngun nhân được
tìm thấy, hoặc khơng tìm thấy ngun nhân, hoặc không khảo sát đầy
đủ các xét nghiệm đánh giá nguyên nhân)

1.2.4. Hep dong mach n6i so [26]:
Xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ khoảng 20%, đây là một trong những

nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu não. Xơ vữa động mạch nội sọ đặc
trưng bởi sự phát triển, tiến triển và biến chứng của những tôn thương xơ vữa
động mạch ảnh hưởng đến những động mạch lớn nội sọ.

Xơ vữa động mạch nội sọ có thê dẫn đến đột quy theo 3 cơ chế sau: (1)

mảng xơ vữa ngày càng lớn dan gay hẹp lòng mạch, làm giảm lưu lượng dòng
máu não, đến một mức độ nào đó gây tặc hồn tồn, (2) mảng xơ vữa làm
cứng và biến đạng thành mạch, tạo điều kiện hình thành cục máu đơng và gây

tặc nghẽn dịng máu,(3) mảng xơ vữa có thé bi bong ra, theo dòng máu gây

tắc động mạch ở đoạn xa.

Hẹp động mạch nội sọ được định nghĩa khi có sự giảm từ 50% trở lên

đường kính lịng động mạch. Tần suất và tỷ lệ lưu hành của bệnh thay đổi tùy

theo từng dân số nghiên cứu, tùy thuộc vào vùng địa lý và chủng tộc. Hẹp
động mạch nội sọ là nguyên nhân gây đột quy thường gặp nhất ở người châu
Á, và trên thế giới. Khi có triệu chứng, tỷ lệ tử vong đo nó gây ra khoảng 10 -
20%. Nguy cơ đột quy tái phát ở những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có
triệu chứng có liên quan với mức độ hẹp động mạch nội sọ với tỷ số rủi ro là

2,03 (p= 0,0025) [29]. Nguy cơ đột quy thiêu máu não ở nhóm hẹp động mach

nội sọ có triệu chứng cao gấp 10 lần so với nhóm khơng có triệu chứng. Tuy
nhiên, ở những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có và khơng có triệu chứng,
73% đột quy tái phát xảy ra ở cùng bên vùng động mạch xảy triệu chứng chi

phối, trong khi đó 27% còn lại đột quy xảy ra ở vùng động mạch bị hẹp mà

khơng có triệu chứng trước đó. Trong khi nguy cơ đột quy do hẹp động mạch
nội sọ không triệu chứng rõ ràng thấp hơn nhóm có triệu chứng, nguy cơ thật
sự thật khó để đánh giá, và những bệnh nhân có cả hẹp động mạch nội sọ có
triệu chứng và không triệu chứng cần được khảo sát nguy cơ một cách cần
thận [27].

Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến độ nặng của hẹp động mạch nội

sọ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rỗi loạn chuyên hóa lipid, hội chứng

chun hóa... Khơng có sự khác biệt giữa nam và nữ đôi với hẹp động mach
nội sọ [44]. Những bệnh nhân nhồi máu não do hẹp động mạch nội sọ cần

được khảo sát và can thiệp phù hợp như điều trị nội khoa thích hợp với kháng

kết tập tiểu cầu kép, kiểm soát tốt các yêu tổ nguy cơ. Can thiệp nội mạch

dường như hứa hẹn cải thiện dự hậu ở nhóm bệnh nhân này, tuy nhiên nghiên

cứu SAMMPRIS đã bị dừng lại do tỷ lệ biến chứng cao ở nhóm đặt stent nội

sọ [22]. Mặc dầu vậy, hẹp động mạch nội sọ vẫn là một nguyên nhân có tỷ lệ
tử vong và tái phát đột quy cao, và là nguyên nhân quan trọng cần được khảo
sát. Với những lý do đó, xác định sang thương mạch máu lớn trong sọ và
ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiêu máu não, tìm nguyên nhân của đột quy

là cân thiết, từ đó có thái độ xử trí thích hợp cũng như phịng ngừa tái phát.

Về điều trị, theo hướng dẫn điều trị đột quy 2014 có nhiều khuyến cáo

mới. Đối với những trường hợp nhồi máu não mới hoặc TIA (trong vịng 30
ngày) có hẹp mạch lớn nội sọ nặng từ 70 — 99%, khuyến cáo kết hop
Clopidogrel 75mg va Aspirin trong vong 90 ngày. Đối với bệnh nhân nhồi

máu não hoặc TIA có hẹp động mạch nội sọ 50 — 99 3%, khuyến cáo dùng liều

cao statin và kiểm soát huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg. Những trường hợp

bệnh nhân hẹp nặng một động mạch lớn nội sọ (70 — 99%), triệu chứng tiến

triển hoặc nhồi máu não, TIA tái phát sau khi đã được dùng kết hop aspirin va
clopidogrel, huyệt áp đã được kiểm soát tốt và bệnh nhân đã được dùng statin
liêu cao thì vân đề đặt stent nội mạch vân chưa rõ, cần xem xét thêm [3 1].

1.3.CỘNG HƯỚNG TỪ MẠCH MÁU NÁO [47]:

MRA la mét bộ các kỹ thuật hình ảnh mạch máu dùng cộng hưởng từ
có khả năng hiện hình tuần hồn trong và ngồi sọ. MRA có thể thu được
bằng kỹ thuật tương phản pha hoặc thời gian bay (TOF), cả 2 đều có thể tạo

hình dưới dạng phiến 2 chiều hoặc thể tích 3 chiều.

MRA TOF là chuỗi xung echo khuynh độ (gradient echo) hiện hình
dịng chảy mạch máu bằng cách áp một xung RE (radio frequency) lap di lap

lại trên mỗi thê tích mơ, theo sau là khuynh độ khử pha và tái lập pha. Các mô

tĩnh bị bão hòa do tác động của các xung RF lặp đi lặp lại, do đó có tín hiệu
tương đối thấp. Ngược lại, máu chảy trong lòng mạch có tín hiệu tăng hơn do

nó liên tục mang đên các spins chưa bão hòa vào thê tích khảo sát. Độ tương

10

phản của mạch máu hay sự tăng tín hiệu liên quan đến dịng chảy tỷ lệ với tốc

độ dịng chảy. Tín hiệu từ máu tĩnh mạch được giảm thiểu bằng cách cài đặt

ngưỡng bão hịa ở trên mức thể tích khảo sát.

MRA TOE ba chiều (3D) điển hình được thực hiện ở vùng đầu, với một
góc lật nhỏ (20). Một thể tích mơ bao trùm vùng nền sọ của đa giác Willis và
sau đó được chia thành các lát cắt dày 1 mm bằng cách dùng một bước mã

hóa pha cộng thêm. Trong khi góc lật nhỏ hơn làm giảm xảo ảnh do bão hịa

thì bất kỳ thành phần máu lưu thơng nào nằm trong thé tích khảo sát đủ dài có

thể mất đi tín hiệu do tiếp xúc với nhiều xung RF. Sự mất tín hiệu này thường

thấy ở phần xa của đa giác Willis. Góc lật nhỏ cũng làm giảm độ bão hịa của

mơ nền. Thường người ta dùng một góc lật dốc lên để giảm thiểu tối đa hiệu

ứng bão hòa của mạch máu trong khi tơi đa hóa việc xóa tín hiệu nên. Người

ta cũng dùng thêm kỹ thuật chuyển từ trường hóa trong MRA TOF 3D để

giảm thêm tín hiệu nền. MRA TOF có thể có xảo ảnh do ức chế nền kém. Tín

hiệu từ các mơ tĩnh về mặt lý thuyết sẽ được xóa bằng các xung RF lặp đi lặp

lại, nhưng các chất có T1 ngắn, như mỡ hoặc methemoglobin trong khối máu

tụ, thường khơng bị bão hịa hồn tồn. Hậu quả là các chất này thể hiện tín

hiệu cao trên MRA TOF và có thể nhìn giống các vùng có dòng chảy hoặc

làm che mờ các mạch máu. Hiện tượng nhiễu này đơi khi có thể khắc phục

băng cách cắt đoạn ra những vùng tín hiệu cao, và tín hiệu cao của mỡ có thể

được làm giảm bang cách đặt thời gian đội về 2,3 đến 6,9 ms, nhằm đưa mỡ

và nước ra khỏi pha khảo sát. Trong bệnh cảnh đột quy cấp, MRA nội sọ có

thể phát hiện các vùng tắc hẹp cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Xác định

vị trí bất thường của mạch máu nội sọ là rất quan trọng về lâm sảng vì ước

tính có 38% bệnh nhân đột quy cấp có tắc hẹp động mạch thấy trên DSA, và

cục máu ở đoạn xa dễ tái thông hơn đoạn gan khi dùng thuốc tiêu huyết khối.

Một sô nghiên cứu đã báo cáo rắng MRA nội sọ có độ tin cậy thay đổi trong

11

phát hiện tắc hẹp động mạch trong bệnh cảnh đột quy cấp. Một nghiên cứu
năm 2012 cho thay MRI cé d6 nhay 88% va dé dac hiéu 97% trong phat hiện
sang thương động mạch não giữa, so sánh với DSA [20]. Nghién cứu của tác
giả Wong và cộng sự thực hiện năm 1996 đã kết luận MRA đáng tin cậy hơn
CTA trong việc phân độ hẹp động mạch não giữa [S0]. Trong một nghiên cứu
khác so với DSA thì MRA có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 100%, 993%
trong phát hiện tắc hoàn toàn động mạch nội sọ; và trong phát hiện hẹp có ý
nghĩa thì độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 78 - 853% và 95% [18].

Các kỹ thuật MRA có thuốc và TOF có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
đối cao trong phân biệt hẹp động mạch cảnh có và khơng có chỉ định phẫu

thuat. MRA TOF 3D rat nhạy và đặc hiệu trong đánh giá tắc hẹp đoạn gần các

động mạch nội sọ. MRA cũng hữu ích trong xác định các căn nguyên đột quy
như bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, viêm mạch và moya moya.

Với những ưu điểm của MRA đã nói ở trên, chúng tơi chọn MRA làm

tiêu chuẩn để so sánh trong nghiên cứu này.

1.4.SIEU AM : [9], [11], [23]

1.4.1. Giới thiệu siêu âm:

Siêu âm là kỹ thuật khảo sát hình ảnh của cơ thể bằng cách dùng các

đợt xung âm thanh tần số cao (thường trong khoảng 2- 15 Hz, tức cao hơn âm
thanh tai người nghe được hàng ngàn lần). Sóng siêu âm được các đầu dò phát
ra dưới dạng từng xung rất ngắn (thường dưới một phần triệu giây) vào cơ thể,

và sau đó sóng phản xạ lại được đầu dò thu nhận và truyền vào máy phân tích.

Sau khi chờ đủ thời gian để tất cả các sóng phản xạ từ các phân mô mong
muốn khảo sát đã được thu nhận, một đợt xung khác lại được phát ra ở một
hướng khác trước một chút và cứ thế lặp lại. Vị trí của các cấu trúc gay phan
xạ sóng siêu âm có thê được tính tốn từ hướng truyền của xung siêu âm và từ

khoảng trễ từ lúc phát xung tới lúc nhận được xung phản xạ, khoảng trễ này tỷ

12

lệ với khoảng cách từ đầu đị tới cấu trúc đó. Các thơng tin sâu hơn về đặc

tính cấu trúc đó có thể được xác định bằng độ lớn của sóng phản xạ (echo) và
thơng tin về tốc độ di chuyển của cấu trúc đó so với đầu dò (đặc biệt quan

trọng cho dòng máu) được tính dựa trên sự thay đổi tần số sóng siêu âm nhận
được. Siêu âm là một kỹ thuật lý tưởng để khảo sát hình ảnh của mơ mềm,
nhưng nó khơng thê xun qua khí, và cũng bị biến dạng và nhanh chóng suy

giảm khi qua xương. Một trong những đặc tính nỗi bật của siêu âm là độ phân

giải, thời gian rất tốt, có thể tạo ra được nhiều hình ảnh mới mỗi giây, do đó
có thể khảo sát được sự chuyển động chỉ tiết của các cầu trúc như tim và mạch
máu. Hơn nữa với hình ảnh dịng chảy Doppler màu, kỹ thuật này còn cho
phép quan sát được kiêu dòng chảy và mối liên quan của dòng chảy với giải
phẫu mạch máu.
1.4.2. Hiệu ứng Doppler:

Nếu một người quan sát đứng n một cách tương đối với nguồn phát
sóng thì tần số sóng người đó đo được sẽ giống với tần số sóng được truyện
đi. Tuy nhiên, nếu người quan sát đi tới gần hoặc xa khỏi nguồn phát sóng thì
số lượng đầu sóng lướt qua người này trong một khoảng thời gian cho trước
sẽ lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với khi đứng yên, và do đó người quan sát sẽ đo
được một tần số sóng lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với tần số sóng phát ra. Hiện
tượng này tương tự như hiện tượng lệch màu sắc của các ngôi sao đang
chuyên động. Khi ngôi sao tiên lại gần quả đất thì ánh sáng của nó sẽ chuyền
thành màu xanh (tức là bước sóng giảm và tần số của sóng ánh sáng tăng lên).
Ngược lại, khi ngơi sao đi xa quả đất thì ánh sáng của nó chuyên thành màu
đỏ ( tức là bước sóng tăng lên và tân số giảm xuốne).

Trong siêu âm y học, doppler được ứng dụng bằng cách ghi nhận sự

khác biệt tần số giữa sóng phát ra từ đầu phát và sóng phản xạ lại từ một mục

tiêu di động trở về đầu thu. Phương trình doppler được trình bày bằng tần số