xây dựng quy trình kỹ thuật đặt cố định ngoài suzuki điều trị gãy phức tạp nền đốt giữa các ngón tay dài
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.45 MB, 90 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
<b>NGUYỄN MẠNH KHA</b>
<b>XÂY DỰNG QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CỐ ĐỊNHNGỒI SUZUKI ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC TẠP NỀN ĐỐT</b>
<b>GIỮA CÁC NGÓN TAY DÀI</b>
<b>NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)MÃ SỐ: 8720104</b>
<b>ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC</b>
<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS VŨ XUÂN THÀNH</b>
<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><b>LỜI CAM ĐOAN</b>
Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, tham khảocác tài liệu liên quan đến đề án từ các tác giả trong và ngồi nước, khơng có sựđạo văn từ các tài liệu tham khảo dưới mọi hình thức và các kết quả được trìnhbày trong đề án là trung thực, chính xác và khách quan.
<b>Tác giả đề án</b>
NGUYỄN MẠNH KHA
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>MỤC LỤC</b>
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ... iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT VÀ VIẾT TẮT ... iv
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">PHỤ LỤC 3 . ... PL10PHỤ LỤC 4 ... PL13
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>
<b>Bv CTCH TPHCM </b> Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hìnhThành phố Hồ Chí Minh
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT VÀ VIẾT TẮT</b>
VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆTAccessory collateral
DIP ROM-Ext Biên độ duỗi khớp liênđốt xa
Distal interphalangealrange of motion-Flexion
DIP ROM-Flex Biên độ gấp khớp liênđốt xa
DIPJ Distal interphalangealjoint
Khớp liên đốt xa
Dorsal Mặt lưngDorsal palmar surface Mặt lưngExtension Duỗi
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">Gân gấp các ngón sâu
FDS Flexor digitorumsuperficiallis
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">Proximal interphalangealrange of motion-
PIP ROM-Ext Biên độ duỗi khớp liênđốt gần
Proximal interphalangealrange of motion-flexion
PIP ROM-Flex Biên độ gấp khớp liênđốt gần
interphalangeal joint
Khớp liên đốt gần
PP Proximal phalanx Đốt gầnProper collateral
Traffic accident Tai nạn giao thôngType Phân loại, dạngVolar plate Tấm nền mặt lòng
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
Bảng 2.1: Kết quả từ nghiên cứu trên 8 bệnh nhân<small>6</small> từ 2016 đến 2019 ... 19
Bảng 2.2: Kết quả nghiên cứu trên 39 bệnh nhân của nhóm tác giả<small>7</small> ... 19
Bảng 2.3: Sơ đồ Gantt ... 25
Bảng 2.4: Phân công nhân sự thực hiện ... 27
Bảng 2.5: Đánh giá vào quy trình kỹ thuật đặt khung Suzuki ... 34
Bảng 2.6: Thông tin bệnh nhân ... 35
Bảng 2.7: Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ... 37
Bảng 2.8: Giá thành một số vật tư... 53
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>DANH MỤC CÁC HÌNH</b>
Hình 2.1: Các thành phần xương vùng bàn-ngón tay ... 7
Hình 2.2: Sự phân bố của các gân cơ gấp nơng-sâu ... 9
Hình 2.3: Sự phân bố của bao hoạt dịch bàn-ngón tay ... 10
Hình 2.4: Phân bố cơ giun, các nhóm gân gấp nơng sâu ở bàn tay ... 11
Hình 2.5: Vị trí bám gân duỗi vùng bàn-ngón tay mặt lưng ... 12
Hình 2.6: Bao khớp liên đốt gần-liên đốt xa và các dây chằng ngón tay ... 13
Hình 2.7: Hệ thống dây chằng khớp liên đốt ngón tay và khớp bàn ngón tay 14Hình 2.8: Trục của ngón tay khi bàn tay gấp ... 15
Hình 2.9: Cấu trúc “cái hộp” 3 mặt của khớp liên đốt gần ... 16
Hình 2.10: Cấu trúc phần mềm quanh khớp liên đốt gần ... 17
Hình 2.12: Đinh Kirschner ... 53
Hình 2.13: Thước đo độ ngón tay ... 54
Hình 2.14: Bộ dây dịch truyền có đầu cao su ... 54
Hình 2.15: Ống sonde tiểu ... 54
Hình 2.16: Nẹp nhơm tạo hình ơm ngón tay và băng keo y tế ... 29
Hình 2.17: Cố định ngoài bằng ống tiêm y tế và định Kirschner ... 30
Hình 2.18: Cố định ngồi chun dụng tại Bv CTCH TPHCM ... 30
Hình 2.19: Hình ảnh phác thảo khung cố định ngồi Suzuki ... 33
Hình 2.20: Phân loại Seno trong gãy nền đốt giữa các ngón tay dài ... 38
Hình 2.21: Vị trí, tư thế bệnh nhân sau khi trải săng chuẩn bị phẫu thuật ... 40
Hình 2.22: Vị trí phẫu thuật viên, máy c-arm chuẩn bị phẫu thuật ... 40
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Hình 2.23: Vị trí xun các đinh Kirschner xác định qua nếp lằn da khi ngón
tay gấp ... 41
Hình 2.24: Trục các đinh Kirschner dự kiến nằm trên một mặt phẳng thẳnghàng ... 41
Hình 2.25: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 1) ... 42
Hình 2.26: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 2) ... 42
Hình 2.27: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 3) ... 43
Hình 2.28: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 4) ... 44
Hình 2.29: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 5) ... 44
Hình 2.30: Đo và cắt chun từ phần cao su của ống dịch truyền ... 45
Hình 2.31: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 6) ... 45
Hình 2.32: Thao tác kỹ thuật Suzuki (Hình 7) ... 46
Hình 2.33: Cơ chế nắn chỉnh của đinh Kirschner thứ ba ... 46
Hình 2.34: Kirschner hai đầu nhọn ... 47
Hình 2.35: Kirschner một đầu nhọn ... 48
Hình 2.36: Hệ thống màn tăng sáng C-arm ... 49
Hình 2.37: Màn hình trình chiếu, lưu trữ phim ... 49
Hình 2.38: Bộ phẫu thuật cơ bản Kềm cắt đinh, uốn và bẻ đinh Kirschner ... 50
Hình 2.39: Dụng cụ uốn đinh Kirschner ... 51
Hình 2.40: Khoan pin cầm tay, cờ lê ... 52
Hình 2.41: Bộ dây dịch truyền có đầu cao su ... 52
Hình 2.42: Ống sonde tiểu (sonde foley 2 nhánh hoặc 3 nhánh) ... 53
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>
Sơ đồ 2.1: Các bước trong quy trình nhận bệnh và xử trí ... 36Sơ đồ 2.2: Đánh giá quá trình tái khám sau phẫu thuật ... 39
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU1.1. Tên đề án</b>
Xây dựng quy trình kỹ thuật đặt cố định ngồi Suzuki điều trị gãy phức tạpnền đốt giữa các ngón tay dài.
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">mềm, bong gân, trật khớp đến những tổn thương như gãy xương ngón tay thìviệc điều trị không phù hợp cũng như chậm trễ trong quá trình tập vận động,vật lý trị liệu sau phẫu thuật cũng gây ra những ảnh hưởng đáng kể đến ngóntay; từ việc chậm lành xương, không lành xương, nhiễm trùng hậu phẫu vàđặc biệt là tình trạng cứng khớp sau phẫu thuật ảnh hưởng không nhỏ đến sinhhoạt hằng ngày của người bệnh.
Theo thống kê chung thì gãy xương vùng bàn-ngón tay chiếm 17.5% trongtất cả gãy xương:
• Gãy xương đốt ngón tay chiếm 46%.• Gãy xương bàn tay chiếm 36%.• Gãy cổ xương bàn tay chiếm 9.7%.
Trong các gãy xương vùng đốt ngón tay thì ta có tỷ lệ như sau:• Gãy đốt gần chiếm 57.4%.
• Gãy đốt giữa chiếm 30.4%.
• Gãy đốt xa chiếm phần trăm cịn lại.
Bàn tay con người ngồi việc sử dụng để sờ chạm thì một trong nhữngchức năng quan trọng của bàn tay là cầm nắm đồ vật, thể hiện sự linh hoạt quacác hoạt động tinh tế như cầm viết, khâu vá, vặn bình nước qua sự phân hóa ởcác khớp: Khớp bàn-ngón; khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt ngón gần và đốtngón giữa); khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt ngón giữa và đốt ngón xa). Sựphân hóa thành các khớp kể trên vơ cùng quan trọng để tăng thêm biên độ cầmnắm của bàn tay, giúp hỗ trợ thêm chắc chắn, linh hoạt và vững trãi trong cầmnắm đồ vật. Trong số những chấn thương hay gặp phải thì gãy đốt giữa ngóntay, đặc biệt là gãy nhiều mảnh nền đốt giữa luôn gây ra nhiều khó khăn, làmột thách thức lớn cho phẫu thuật viên trong điều trị vì thường liên quan đếnbao khớp, mặt khớp, các dây chằng, phần mềm xung quanh làm co kéo mảnhgãy gây khó khăn trong việc nắn chỉnh, phục hồi lại giải phẫu cho mặt khớp.
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Hiện nay các phương pháp đang được áp dụng trong điều trị gãy phức tạpnền đốt giữa ngón tay gồm: bảo tồn nẹp bột isellin hoặc nẹp nhơm ơm ngóntay, xun đinh Kirschner khóa khớp liên đốt gần, cố định ngồi ngón tay kếthợp với bất động lâu ngày gây nên tình trạng cứng khớp liên đốt gần gây giảmhoặc mất chức năng cầm nắm của bàn tay. Do đó việc kết hợp giữa cố địnhxương sớm kết hợp với tập vận động sớm có vai trị rất quan trọng cho sự phụchồi chức năng của ngón tay. Hiện nay đã có một số dụng cụ cố định chuyêndụng cho đốt ngón tay nhưng việc phẫu thuật cho nền đốt giữa vẫn cần nhiềuthời gian, cần phẫu thuật viên có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm ở việc nắnchỉnh phục hồi mặt khớp ngón tay; việc mở ổ gãy nắn chỉnh có thể gây một sốảnh hưởng như việc không lành xương, khớp giả, di lệch mặt khớp, nhiễmtrùng, sẹo mổ co rút sau phẫu thuật.
Khung cố định ngoài động được thực hiện bởi bác sĩ Suzuki lần đầu tiênvào năm 1994 dựa trên quy tắc vừa cố định được xương gãy vừa tập vận độngsớm qua đó hạn chế được tình trạng cứng khớp, co rút các dây chằng, phầnmềm quanh khớp làm ảnh hưởng đến việc phục hồi vận động. Phương phápnày sử dụng đinh Kirschner làm thành khung cố định ngoài nắn chỉnh ổ gãyqua màn hình tăng sáng, sử dụng chun (thun) để liên kết khung nhằm kéo nắnliên tục, dọc trục ngón tay, bên cạnh đó vẫn tập gấp duỗi sớm được trong lúccịn khung cố định.
Phương pháp đặt cố định ngồi Suzuki là một phương pháp xâm lấn tốithiểu, không phải rạch da mở mặt khớp để nắn chỉnh xương giúp giữ lại đượccác yếu tố nội tại của mặt khớp như phần mềm, dây chằng xung quanh khớpliên đốt gần giúp xương hồi phục nhanh, hạn chế được sẹo co rút; thời gianthực hiện tương đối ngắn qua đó giảm được một số nguy cơ trong gây mê hồisức. Bên cạnh đó người bệnh có thể vận động trong lúc mổ giúp phẫu thuậtviên kiểm tra, nắn chỉnh kịp thời qua màn hình tăng sáng trước khi kết thúc
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">q trình phẫu thuật. Kỹ thuật khơng địi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề, kinhnghiệm lâu năm; khơng u cầu các máy móc, vật liệu đặc biệt như nẹp giảiphẫu chuyên dụng cho ngón tay nên có thể được truyền đạt nhanh, dễ hiểu chocác phẫu thuật viên, bác sĩ trẻ cũng như việc chuyển giao kỹ thuật cho các bệnhviện tuyến cơ sở là rất khả quan.
<b>1.4. Mục tiêu của đề án</b>
<i>1.4.1. Mục tiêu chung</i>
Xây dựng quy trình kỹ thuật đặt cố định ngồi Suzuki điều trị gãy phức tạpnền đốt giữa các ngón tay dài tại khoa Chi trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnhhình Thành phố Hồ Chí Minh.
<b>1.5. Nhiệm vụ của đề án</b>
Nhiệm vụ cho mục tiêu (1)
- Khảo sát học viên SĐH trường ĐH Y dược tại khoa Chi trên Bv CTCHTPHCM.
- Khảo sát bác sĩ khoa Chi trên Bv CTCH TPHCM. Nhiệm vụ cho mục tiêu (2)
- Tìm kiếm, tham khảo cơ sở khoa học và căn cứ pháp lý cho quy trình.- Khảo sát trang thiết bị; vật tư dự trù, tiêu hao và giá thành tham khảo.
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">- Tham khảo hình thức trình bày, bố cục một số quy trình từ Thơng tư,Cơng văn của Sở Y tế, Bộ Y tế và Bv CTCH TPHCM đã có.
Nhiệm vụ cho mục tiêu (3)
- Trình Ban Giám đốc; Hội đồng Khoa học và Công nghệ Bv CTCHTPHCM quy trình kỹ thuật đặt cố định ngồi Suzuki.
- Trình lên Sở Y tế TPHCM.- Trình lên Bộ Y tế.
<b>1.6. Phạm vi của đề án</b>
<i>1.6.1. Đối tượng</i>
- Bác sĩ khoa Chi trên, khoa Cấp cứu Bv CTCH TPHCM.
- Học viên SĐH trường ĐH Y dược Thành phố Hồ Chí Minh tại Bv CTCHTPHCM.
- Bệnh nhân có chỉ định đặt cố định ngoài Suzuki.
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><b>CHƯƠNG 2: NỘI DUNG2.1. Cơ sở để xây dựng đề án</b>
<i>2.1.1. Đặc điểm giải phẫu</i>
<i>2.1.1.1. Xương vùng bàn-ngón tay</i>
Khối xương bàn tay gồm có năm xương dài được gọi theo số thứ tự từngoài vào trong là từ một đến năm. Mỗi thân xương có ba mặt: Trong, ngồi vàsau, tương ứng với ba bờ: Bờ trong, bờ ngoài và bờ trước. Đầu xương được gọilà nền, đầu dưới là chỏm [1].
Thân xương: Hơi cong ra trước, hình lăng trụ tam giác có mặt sauvà hai mặt bên làm cho lịng bàn tay thích nghi với chức năng cầm nắm.
Nền: Có diện khớp với xương cổ tay. Trừ xương đốt bàn 1, mỗixương đều khớp với xương đốt bàn tay bên cạnh. Các xương đều có đặc điểmriêng:
Xương đốt bàn I: Nền hình yên ngựa.
Xương đốt bàn II: Nền hình cái xiên hai răng.
Xương đốt bàn III: Nền hơi nhọn, có một chỏm trâm. Xương đốt bàn IV: Nền hơi nông.
Xương đốt bàn V: Nền nhô lên một củ nhỏ.
Chỏm: Hình chỏm cầu để khớp với nền đốt gần của các ngón tay.
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><i>Hình 2.1: Các thành phần xương vùng bàn-ngón tay“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
<i>2.1.1.2. Xương vùng đốt ngón tay</i>
Mỗi đốt ngón có ba đốt xương gồm: Đốt gần, đốt giữa, đốt xa theo tứtự đi từ xương đốt bàn tay xuống.Trừ ngón cái có hai đốt. Các đốt ngón, cũngnhư các xương bàn tay rất hay gãy do ở ngay dưới da phía mu bàn tay là nơidùng để che đỡ; khi gãy, xương dễ bị gập góc, di lệch làm giảm hoặc mất cửđộng gấp duỗi các ngón và có thể làm ngón tay chồng lên nhau khi bàn tay nắmlại. Đặc điểm của xương đốt bàn tay và ngón tay người Việt Nam (đo trên 70bàn tay): Trung bình, xương đốt bàn tay đo được (tính bằng mm) đốt bàn I:44,7; đốt bàn II: 65,8; đốt bàn III: 63,2mm; đốt bàn IV: 67,3; đốt bàn V: 50,3[1], [2].
Ngón I đo 51,6 (tính bằng mm) Đốt gần: 28,6
Đốt xa: 23,0
Ngón II đo 81,7 (tính bằng mm)
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"> Đốt gần: 39,2 Đốt giữa: 24,6 Đốt xa: 17,9
Ngón III đo 87,1 (tính bằng mm) Đốt gần: 42,6
Đốt giữa: 26,9 Đốt xa: 17,6
Ngón IV đo 80,8 (tính bằng mm) Đốt gần: 39,0
Đốt giữa: 23,9 Đốt xa: 17,1
Ngón V đo 66,0 (tính bằng mm) Đốt gần: 31,0
Đốt giữa: 18,9 Đốt xa: 16,1Đốt ngón gần:
Thân: Hơi cong ra trước, có hai mặt: mặt trước phẳng, mặt sautròn hơn.
Nền: Hõm khớp tiếp khớp với chỏm xương đốt bàn tay. Chỏm: Ở dưới, tiếp khớp với nền đốt giữa.
Đốt ngón giữa:
Thân: Cong như đốt gần, có hai mặt.
Nền: Hình rịng rọc, có gờ ở giữa và hai sườn bên. Chỏm: Ở đầu dưỡi tiếp khớp với nền của đốt xa.Đốt ngón xa:
Thân: Rất bé.
Nền: Tiếp khớp với chỏm đốt ngón giữa.
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"> Chỏm: Hình móng ngựa, mặt sau nhẵn, mặt trước gồ ghề.
<i>2.1.1.3. Hệ thống gân cơ vùng bàn-ngón tay</i>
Các gân cơ gấp các ngón nơng và gấp các ngón sâu sau khi đi qua ốngcổ tay thì xếp thành hai lớp: Bốn gân gấp các ngón nơng ở lớp trước và bốn gângấp các ngón sâu ở lớp sau. Đến ngón tay:
Các gân cơ gấp các ngón nơng tách đơi nên gọi là gân thủng vàbám vào hai bên mặt trước đốt giữa. Mỗi chỗ tách đơi của gân cơ gấp các ngónnơng cịn cho một trẽ cân đi về bên đối diện. Hai trẽ này bắt chéo chữ thập ởphía trước khớp gian đốt gần tạo thành giao thoa gân.
Gần cơ gấp các ngón sâu chui qua chỗ tách đơi của gân gấp cácngón nơng nên gọi là gân xun và bám vào mặt trước của nền xương đốt xa[1].
<i>Hình 2.2: Sự phân bố của các gân cơ gấp nông-sâu“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">Các gân gấp được bao bọc bởi các bao hoạt dịch các ngón tay. Bao gângấp ngón cái dài ở ngồi, kéo dài đến đốt ngón cái và bao hoạt dịch chung củacác cơ gấp bọc lấy các gân cơ gấp các ngón nơng và sâu.
Trong phần lớn các trường hợp, bao hoạt dịch chung của các gân cơ gấpcác ngón liên tục với bao hoạt dịch ngón tay út và bao gân cơ gấp ngón cái dài.Do đó, nhiễm trùng bao hoạt dịch ngón út có thể lan đến ngón cái và ngược lại[1-2].
Ở phần cuối các gân gấp các ngón nơng, gấp các ngón sâu và gấp ngóncái dài có các nếp hình tam giác gọi là dải ngắn. Các gân cơ gấp nơng và gấpsâu, phía trước các xương đốt gần và đốt giữa có các phần giống như sợi chỉgọi là dải dài. Các dải gân nối từ lá tạng đến lá thành của bao hoạt dịch và cungcấp máu cho các gân gấp [1-2].
<i>Hình 2.3: Sự phân bố của bao hoạt dịch bàn-ngón tay“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
Các cơ giun: Có bốn cơ giun đánh số thứ tự từ ngón cái là 1, 2, 3, 4.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"> Nguyên ủy: Bám vào các gân cơ gấp các ngón sâu: Hai cơ giun 1và 2 xuất phát từ bên ngồi gân ngón hai và ngón ba; hai cơ giun 3 và 4 xuấtphát từ hai gân kế cận (ngón bốn và ngón năm).
Bám tận: Phần ngồi các gân duỗi các ngón. Động tác: Gấp đốt 1, duỗi đốt 2 và 3.
<i>Hình 2.4: Phân bố cơ giun, các nhóm gân gấp nơng sâu ở bàn tay“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
Các gân cơ từ khu cẳng tay sau đi xuống như: Gân cơ dạng ngón cáidài, gân cơ duỗi ngón cái ngắn, gân duỗi ngón cái dài, gân duỗi ngón trỏ, gânduỗi các ngón tay, gân duỗi ngón út và gân duỗi cổ tay trụ.
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><i>Hình 2.5: Vị trí bám gân duỗi vùng bàn-ngón tay mặt lưng“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
Có tám cơ gian cốt nằm giữa các xương đốt bàn tay. Cũng có thể tả cáccơ này ở vùng gan tay vì các cơ gian cốt nằm ở các khoang gian cốt là ranh giớigiữa vùng gan tay và vùng mu tay [1].
Bốn cơ gian cốt mu tay: Phát sinh từ các bờ của xương bàn tay lâncận.
Bốn cơ gian cốt gan tay: Phát sinh từ mặt trước các xương bàn tayI, II, IV và V.
Cả tám cơ gian cốt đều bám vào xương đốt gần và gân duỗi củangón II, III, IV và V: Hai cơ gian cốt mu tay I và II bám vào bên ngồi các ngónII và III; hai cơ gian cốt mu tay III và IV bám vào bên trong ngón III và IV. Cơgian cốt gan tay I và II bám vào bên trong của hai ngón I và II; cơ gian cốt gantay III và IV bám vào bên ngoài ngón IV và V [1].
Các cơ gian cốt và cơ giun có tác dụng chung là gấp khớp bàn đốt vàduỗi khớp gian đốt gần và khớp gian đốt xa. Ngồi ra cơ gian cốt mu tay cịndạng các ngón, cơ gian cốt gan tay khép các ngón [1].
Bao xơ ngón tay: Phía trước mỗi ngón tay, cân gan tay liên tục với baoxơ ngón tay. Bao xơ này bám vào mặt trước của các xương đốt ngón tay. Như
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">vậy, bao xơ đi qua ba khớp: Khớp bàn ngón, khớp gian đốt gần, khớp gian đốtxa. Phía trước các khớp này, bao xơ lỏng lẻo tạo thành phần vịng bao xơ. Cịnphía trước các đốt gần và giữa, các sợi đan chéo nhau rất chắc gọi là phần chéobao xơ [1].
<i>Hình 2.6: Bao khớp liên đốt gần-liên đốt xa và các dây chằng ngón tay“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
Khớp bàn-ngón, khớp liên đốt gần, khớp liên đốt xa có hệ thống dâychằng gồm:
Dây chằng gan tay (tấm nền mặt lòng). Dây chằng bên.
Dây chằng phụ.
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><i>Hình 2.7: Hệ thống dây chằng khớp liên đốt ngón tay và khớp bàn ngón tay“Nguồn: Frank H.Netter, 2013” <small>3</small></i>
<i>2.1.1.4. Cấu trúc giải phẫu, chức năng vùng khớp liên đốt gần</i>
Khớp bàn đốt, khớp liên đốt gần, khớp liên đốt xa phối hợp với nhautạo nên động tác nắm quan trọng, đặc biệt khớp liên đốt gần với tầm vận độnglớn nhất trong ba khớp, với tầm vận động đo được từ 0 đến 120 độ góp tới 85%biên độ cho tầm vận động của bàn tay [4]. Khớp liên đốt gần thuộc loại khớphai lồi cầu, là một khớp “hinge-joint” khớp bản lề với chiều vận động duy nhấtlà gấp và duỗi khớp khá chắc chắn theo chiều mặt phẳng trán do đó những tácđộng theo chiều dọc trục ngón tay, vặn xoắn dễ làm tổn thương khớp. Các yếutố giúp khớp liên đốt gần vững, thực hiện chức năng gấp duỗi bình thường: Cấutrúc xương và các dây chằng phần mềm xung quanh [4].
Cấu trúc xương
Có vai trị quan trọng trong tạo sự ổn định của khớp liên đốt gần.Thành phần của khớp là sự kết nối giữa chỏm đốt gần và nền đốt giữa ngón tay.Chỏm đất gần có cấu trúc hình thang chia đơi bởi rãnh liên lồi cầu giúp gia tăngchiều sâu từ mặt lưng đến mặt lòng bàn tay, chỏm đốt gần nghiêng nhẹ về lòngbàn tay khoảng 20 độ theo mặt phẳng trán. Mặt bên chỏm đốt gần có một vùng
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">lõm nơi xuất phát của các dây chằng bên bám tận đến vùng mặt khớp liên đốtgần [4].
Nền đốt giữa ngón tay được cấu tạo bởi hai hình elip khơng tươngđồng nhau, ngăn cách bởi một đường gờ ở giữa để liên kết với rãnh giữa hai lồicầu đốt gần. Kết cấu này giúp ngón tay chống xoay trục và giúp chuyển đổi lựctác dụng lên khớp. Mặt lưng nền đốt giữa có các dải gân của trung tâm gân duỗibám vào [4].
Với cấu tạo đặc thù của xương chỏm đốt gần và nền đốt giữa giúpcho khớp liên đốt gần chuyển động như một bản lề, với động tác chính là gấpvà duỗi ngón. Có sự bất đối xứng giữa hai lồi cầu bên trụ và bên quay của đốtngón gần nên khi gấp bàn tay lại, đốt ngón giữa có xu hướng hơi xoay hướngvề phía lồi củ xương thuyền [4].
<i>Hình 2.8: Trục của ngón tay khi bàn tay gấp“Nguồn: Mithun Pai, 2019” <small>4</small></i>
Các khớp liên đốt sẽ khơng vững khi gấp duỗi nếu chỉ có cấu trúc vềmặt phần cứng do đó thành phần mơ mềm xung quanh, đặc biệt là cấu trúc dây
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">chằng quanh khớp đóng vai trị vơ cùng quan trọng và cần thiết bổ sung vào sựvững chắc của khớp liên đốt nói chung và khớp liên đốt gần nói riêng [4].
Các dây chằng, phần mềm xung quanh
Khớp liên đốt gần được làm vững thêm bởi các cấu trúc vùng mặtlòng, mặt bên trụ và mặt bên quay nhưng thiếu yếu tố làm vững mặt lưng vùngkhớp. Cấu trúc quan trọng đó được ví như một chiếc hộp 3 mặt: Dây chằng bêngồm dải chính và dải phụ; tấm nền mặt lịng.
<i>Hình 2.9: Cấu trúc “cái hộp” 3 mặt của khớp liên đốt gần“Nguồn: Mithun Pai, 2019” <small>4</small></i>
Dây chằng bên: Gồm hai thành phần chính là dây chằng chính(proper collateral ligaments) và dây chằng phụ (accessory collateral ligaments)từ xuất phát mặt bên quay và bên trụ làm thành hai dãy bên của “cái hộp”.Chính sự có mặt của dây chằng này làm cho khớp liên đốt gần giảm được nhữngdi lệch bên theo trục dọc ngón tay [4].
Tấm nền mặt lịng (volar plate): Đóng vai trị như nền của “cái hộp”giúp tránh được tình trạng duỗi quá mức của khớp. Ngồi ra cịn có dây chằng
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">kiểm soát (checkrein ligaments) cùng trợ lực cho tấm nền mặt lòng giúp tăngđộ ổn định cho khớp liên đốt.
Ngồi ra cịn một số thành phần khác làm vững vùng khớp liên đốtcó thể kể đến như: Trung tâm gân duỗi, các dải bên và các gân gấp. Các thànhphần này cùng với cấu trúc “cái hộp” 3 mặt đã giúp thành hình nên vùng khớpliên đốt tạo ra sự cân bằng chung cho các chuyển động gấp duỗi vùng này [4].
<i>Hình 2.10: Cấu trúc phần mềm quanh khớp liên đốt gần“Nguồn: Mithun Pai, 2019” <small>4</small></i>
<i>Hình 2.11: Tầm vận động, vùng chức năng khớp liên đốt gần“Nguồn: Stephan F.Schindele, 2020” <small>5</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">Các khớp vùng liên đốt có các biên độ vận động khác nhau hỗ trợcho bàn tay bắt lấy các đồ vật một cách dễ dàng và vững, trong đó biên độ vậnđộng của khớp liên đốt gần có vai trị rất quan trọng, chiếm đến 85% biên độvận động của cả ngón tay [4], [5]. Có hai tầm vận động của vùng khớp liên đốtgần mà ta cần quan tâm đến:
Vùng vận động tối đa của khớp liên đốt gần (vùng màu đỏ): Từ-7 (duỗi) đến 101 (gấp) độ, là vùng khớp liên đốt gần biến thiêntừ duỗi đến gấp lớn nhất đo được.
Vùng chức năng của khớp liên đốt gần (vùng màu xanh lá): Làtrong khoảng vận động đó khớp liên đốt gần thể hiện được chứcnăng cầm nắm của bàn tay: 23 (gấp) đến 87 (gấp) độ [5].
Với đặc điểm quan trọng về mặt giải phẫu cũng như là thành phầnchức năng chính trong động tác cầm nắm của bàn tay thì khi có chấn thươngvùng khớp liên đốt gần, đặc biệt là nền đốt giữa cần được phục hồi về mặt giảiphẫu cũng như phục hồi chức năng gấp duỗi sau phẫu thuật sớm để tránh tìnhtrạng cứng khớp ảnh hưởng đến biên độ của vùng chức năng khớp liên đốt gần.
<i>2.1.2. Một số nghiên cứu về cố định ngồi Suzuki</i>
nền đốt giữa ngón tay trong khoảng thời gian từ năm 2016 đến 2019. Kết quảcho thấy sự lành xương hoàn toàn nền đốt giữa, biên độ vận độ trung bình củakhớp liên đốt gần sau 1 năm theo dõi là -4.88 độ đến 86.25 độ. Tác giả kết luậnkhung cố định ngoài Suzuki là phương pháp có thể sử dụng an tồn và hiệu quảtrong các trường hợp gãy vụn, gãy phức tạp phạm khớp nền đốt giữa ngón tay[6].
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><i>Bảng 2.1: Kết quả từ nghiên cứu trên 8 bệnh nhân<small>6</small> từ 2016 đến 2019</i>
Mitsuhiko Nanno và cộng sự<small>7 </small>năm 2019 báo cáo trên 39 bệnh nhân gãyphức tạp, phạm khớp liên đốt gần. Kết quả ghi nhận thời gian tháo khung trungbình là 6.4 tuần, lành xương ghi nhận ở tất cả bệnh nhân, biên độ khớp liên đốtgần ghi nhận ở các bệnh nhân trung bình là 74.6 độ [7].
<i>Bảng 2.2: Kết quả nghiên cứu trên 39 bệnh nhân của nhóm tác giả<small>7</small>Số</i>
46.0 Gãyphạmkhớpmất
Ghinhậnở tồnbộ
Khơngcó tìnhtrạngmất
Khơngcó tìnhtrạngcan
Khơngghinhậntrường
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">vữngnền đốtgiữangóntay
Nawaz Ahmad Bhat và John M. cùng cộng sự<small>8</small> năm 2023 báo cáo loạtca 23 bệnh nhân trong vòng 5 năm điều trị gãy nền đốt giữa ngón tay. Ghi nhậnlành xương hồn tồn trên các trường hợp, nhiễm trùng chân đinh là biến chứnghay gặp nhất với tỉ lệ 17.39%; 2 trường hợp phải nắn chỉnh lại khung Suzukido bị lệch, 1 trường hợp gặp phải tình trạng viêm xương tại tuần thứ 3 sau phẫuthuật, được chỉ định tháo khung sớm. Biên độ vận động khớp liên đốt gần trungbình là 82.72 +10.5 độ [8].
Parag B. Lad và Sanket Tanpure cùng cộng sự<small>9 </small>năm 2021 báo cáo biếnchứng hiếm gặp, đặc thù riêng trong đặt cố định ngoài Suzuki là việc kéo nắnquá mức. Bài viết đề cập đến việc theo dõi bệnh nhân đã đặt khung cố địnhngoài Suzuki bằng thăm khám lâm sàng: màu sắc ngón tay, tình trạng mơ mềm,cảm giác nông sâu và cận lâm sàng bằng phim X-quang hai tư thế (thẳng,nghiêng) mỗi tuần để đánh giá tình trạng ổ gãy và đề phịng biến chứng [9].
<b>2.2. Nội dung cơ bản của đề án</b>
<i>2.2.1 Nhiệm vụ cụ thể</i>
Nhiệm vụ cụ thể cho mục tiêu (1)
- Viết hoàn chỉnh bộ câu hỏi và bảng chấp thuận tham gia khảo sát dành chohọc viên SĐH và bác sĩ khoa Chi trên Bv CTCH TPHCM.
Nhiệm vụ cụ thể cho mục tiêu (2)
- Tổng hợp, đưa ra các cơ sở khoa học và căn cứ pháp lý cho quy trình.- Tổng hợp, liệt kê danh sách trang thiết bị; vật tư dự trù, tiêu hao và giáthành tham khảo.
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">- Viết thành các mục: Thơng tin bệnh nhân; ngun tắc chẩn đốn và điềutrị; quy trình nhận bệnh và xử trí; đánh giá vào quy trình và đánh giá quátrình tái khám sau phẫu thuật.
- Viết các bước chi tiết đặt cố định ngoài Suzuki. Nhiệm vụ cụ thể cho mục tiêu (3)
- Trình lên Ban Giám đốc; Hội đồng Khoa học và Cơng nghệ Bv CTCHTPHCM quy trình kỹ thuật đặt cố định ngồi Suzuki.
- Trình quy trình hồn thiện lên Sở Y tế TPHCM.
- Trình quy trình đã được Sở Y tế xét duyệt lên Bộ Y tế.
<i>2.2.2. Giải pháp để thực hiện đề án</i>
<i>2.2.2.1. Giải pháp cho nhiệm vụ cụ thể (1)</i>
Mục tiêu chính: Nhằm khảo sát các chỉ định điều trị cho gãy nền đốt giữangón tay và những vấn đề hậu phẫu thường gặp.
Hình ảnh thực tế một số chỉ định điều trị.
<i>2.2.2.2. Giải pháp cho nhiệm vụ cụ thể (2)</i>
Mục tiêu chính: Tổng hợp được cơ sở khoa học và pháp lý cho quy trình;các bước chi tiết thực hiện kỹ thuật và những vấn đề liên quan trước khi đưaquy trình vào áp dụng chính thức.
Cách thức thực hiện:
Mô tả giải phẫu khớp liên đốt gần và vùng bàn - ngón tay.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"> Trích dẫn các tài liệu nghiên cứu, bài viết hoặc báo cáo khoa họcliên quan.
Trích dẫn các Thơng tư, Công văn của Sở Y tế, Bộ Y tế và Bv CTCHTPHCM.
Tổng hợp, liệt kê một số hình ảnh, thơng tin và đặc điểm chi tiết vềtrang thiết bị; vật tư dự trù và tiêu hao, giá thành tham khảo thực tếthu được tại Bv CTCH TPHCM và các nguồn liên quan.
Viết thành các sơ đồ, bảng với nội dung hướng dẫn về các mục:Thông tin bệnh nhân; nguyên tắc chẩn đoán và điều trị; quy trìnhnhận bệnh và xử trí; đánh giá vào quy trình và đánh giá quá trình táikhám sau phẫu thuật.
Viết các bước đặt cố định ngoài Suzuki chi tiết qua hình ảnh, hìnhvẽ trực quan đơn giản kèm theo các mục chú thích và diễn giải thànhlời văn chi tiết cho từng bước cụ thể.
<i>2.2.2.3. Giải pháp cho nhiệm vụ cụ thể (3)</i>
Mục tiêu chính: Tiến tới áp dụng chính thức quy trình kỹ thuật đặt cố địnhngồi Suzuki điều trị gãy phức tạp nền đốt giữa các ngón tay dài tại Bv CTCHTPHCM.
Cách thức thực hiện:
Tiếp nhận ý kiến chỉnh sửa, bổ sung các thiếu sót; tiến hành chỉnhsửa lại quy trình kỹ thuật hồn thiện theo yêu cầu từ Ban Giám đốcvà Hội đồng khoa học bệnh viện.
Trình quy trình đã chỉnh sửa hoàn thiện lên Sở Y tế theo hướng dẫnở bảng Phụ lục 3 (trang PL10).
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"> Tổng hợp, báo cáo bằng văn bản kèm danh sách thông tin bệnh nhânvà những vấn đề liên quan sau khi hồn thành đủ số trường hợp thíđiểm theo đề nghị của Sở Y tế.
Trình lên Bộ Y tế theo hướng dẫn trình bày ở bảng Phụ lục 4 (trangPL13) sau khi được Sở Y tế đồng ý thơng qua, tiến đến áp dụngchính thức quy trình kỹ thuật.
<b>2.3. Tổ chức thực hiện đề án</b>
<i>2.3.1. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng</i>
Phương pháp sử dụng cho nhiệm vụ (1)
- In thành 30 bộ gồm: Câu hỏi đề án và Bảng thông tin chấp thuận trướckhi tham gia trả lời câu hỏi.
- Thu thập thông tin bằng cách ghi nhận câu trả lời, giải đáp thắc mắctrực tiếp giữa nhóm thực hiện đề án và đối tượng tham gia.
- Tổng hợp, ghi nhận và phân tích các câu trả lời ra số liệu (%) bằng máytính cầm tay Casio.
Phương pháp sử dụng cho nhiệm vụ (2) và nhiệm vụ (3)
- Hồi cứu các bài báo cáo, bài viết và cơng trình nghiên cứu thông quamột số nguồn tài liệu y văn từ sách báo, tổ chức y học hoặc các cổng thông tinqua mạng Internet.
- Thu thập, sử dụng hình ảnh giải phẫu từ sách ebook, chỉnh sửa lại trênứng dụng Paint 3D.
- Sử dụng ứng dụng Paint 3D vẽ, chú thích chi tiết các bước trong quytrình đặt khung cố định ngồi Suzuki.
- Thu thập hình ảnh chụp thực tế các trang thiết bị, vật tư tại Bv CTCHTPHCM bằng thiết bị điện tử (Ipad), chỉnh sửa lại trên ứng dụng Paint 3D.
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">- Tổng hợp đầy đủ các văn bản, quyết định, danh sách báo cáo trình lênBan Giám đốc, Hội đồng Khoa học Bệnh viện CTCH TPHCM; Sở Y tế và BộY tế.
<i>2.3.2. Nguồn lực để thực hiện2.3.2.1. Nhân lực</i>
- Các bác sĩ khoa Chi trên Bv CTCH TPHCM.- Tác giả đề án.
- Giảng viên hướng dẫn khoa học cho đề án.
<i>2.3.2.2. Phương tiện, cơ sở hạ tầng</i>
Khoa phòng tại Bv CTCH TPHCM- Khoa Chi trên lưu bệnh nội trú.
- Phòng khám khoa Chi trên (phòng khám số 16).- Khu vực phòng hậu phẫu - hồi tỉnh sau mổ.
- Hệ thống phòng mổ: Phòng, giường phẫu thuật, trang thiết bị liên quan. Vật tư y tế
- Chi phí đi lại.
- Một số phát sinh thêm trong quá trình thực hiện thu thập số liệu, thuthập hình ảnh thực tế.
- Dự trù kinh phí trong khoảng từ 1-2 triệu đồng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><i>2.3.3. Kế hoạch triển khai</i>
<i>Bảng 2.3: Sơ đồ Gantt</i>
STT <sup>Hoạt</sup>động
Thời gian (tuần)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Viết bộcâu hỏikhảo sát,bảngchấpthuậntham giađề án
Tổnghợp cơsở khoahọc, căncứ pháplý
Tổnghợpdanhsáchtrangthiết bị,
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">vật tưcần thiếtvà giáthànhthamkhảo
Viết cácmục vềquy trìnhtiếp nhậnbệnh,nguntắc chẩnđốn,điều trị vàđánh giáhậu phẫu
Viết cácbước chitiết đặt cốđịnhngồiSuzuki
6 <sup>Trình</sup>Ban
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">Giámđốc; HộiđồngKhoa họcvà Côngnghệ BvCTCHTPHCM
<i>2.3.4. Phân công thực hiện</i>
<i>Bảng 2.4: Phân công nhân sự thực hiện</i>
Stt <b>Nhân sự Hoạt động Kết quả cần đạt được</b>
1 Tác giả đề án Viết bộ câu hỏi khảosát và bảng chấp thuậntham gia đề án
Hoàn chỉnh bộ câu hỏi,bảng chấp thuận.
Tổng hợp các câu trả lờira số liệu (%).
Tác giả đề án Chuẩn bị cơ sở khoahọc, căn cứ pháp lý
Kết quả từ các tài liệu,bài báo nước ngoài, báocáo lâm sàng.
Căn cứ pháp lý từ Sở Ytế, Bộ Y tế và Bv CTCH.Tác giả đề án Lập được danh sách
các trang thiết bị, vậttư cần thiết.
Hình ảnh, danh sách, têngọi các trang thiết bị, vậttư.
Tác giả đề án Viết các mục quy trìnhnhận bệnh, chẩn đốn,điều trị và theo dõi hậuphẫu.
Viết thành sơ đồ, bảng vềcác quy trình.
Tác giả đề án Viết các bước thựchiện kỹ thuật đặt cốđịnh ngồi Suzuki.
Hình ảnh trực quan, chúthích ngắn gọn, dễ hiểu.Tác giả đề án Xin phép thông qua
Ban Giám đốc; Hộiđồng khoa học và cơng
Viết quy trình các bướcchẩn đoán, tiếp nhận và
</div>
