(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.93 MB, 174 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

D¯¡NG THà HOAN

D¯àI H¯àNG DÀN SIÊU ÂM CHO PHÀU THUÂT TIM

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

HÀ NÞI - 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

D¯¡NG THà HOAN

D¯àI H¯àNG DÀN SIÊU ÂM CHO PHÀU THUÂT TIM

Chuyên ngành : Gây mê hßi sức

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LâI CÀM ¡N

- Toi xin bcy t漃ऀ long biĀt n scu sắc tơꄁi Ban gicm hiẹ뤂u, Phong Qu¿n lý

Đco tco sau đci h漃⌀c, Bọ촂 mon Gây mê hồi sức Trơꄀng Đci h漃⌀c Y Hc Nọ촂i, Ban gicm đốc Bẹ뤂nh viẹ뤂n Bcch mai, Ban lãnh đco Viẹ뤂n Tim mcch đã tco đitốt nhĀt cho toi trong quc trknh h漃⌀c tạꄂp, cong tcc c甃̀ng nh thư뀣c hiẹ뤂n, hocn thcnh b¿n luạꄂn cn ncy.

- Toi xin đơꄣc bcy t漃ऀ long biĀt n scu sắc tơꄁi GS.TS. Nguyễn Hữu Tú,

ngơꄀi thầy đã trư뀣c tiĀp hơꄁng dẫn, gi¿ng dcy, tco đitrong suốt quá trknh h漃⌀c tạꄂp, nghiên cứu và hocn thcnh luạꄂn án.

- Toi xin trcn tr漃⌀ng gửi lơꄀi c¿m n đĀn GS. Nguyễn Thụ, GS. TS. Nguyễn

Quốc Kính, PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, PGS.TS. Công QuyĀt Thắng, PGS.TS. Đocn Quốc Hng, PGS.TS. Nguyễn Hữu ¯ơꄁc, PGS.TS. Lê Minh Giang, Quý Thầy/Co giáo, các Nhà khoa h漃⌀c đã có những ý kiĀn nhạꄂn xét và các gơꄣi ý chỉnh sửa giúp toi hocn thành luạꄂn cn này.

- Toi xin đơꄣc bcy t漃ऀ long biĀt n scu sắc tơꄁi TS. Dng Đức Hùng,

ngơꄀi lãnh đco luon ủng họ촂, tco đihocn thcnh luạꄂn cn.

- Toi xin chcn thcnh c¿m n ngơꄀi bẹ뤂nh, gia đknh ngơꄀi bẹ뤂nh đã đồng ý

tham gia vc tích cư뀣c giúp toi hocn thcnh nghiên cứu ncy.

- Toi xin chcn thành c¿m n tocn bọ촂 ccn bọ촂, nhcn viên Đn vị phẫu thuạꄂt

Tim mcch C8, c甃̀ng nh Viẹ뤂n Tim mcch, Bẹ뤂nh viẹ뤂n Bcch Mai đã giúp đơꄃ vc đồng hcnh cùng toi trong quc trknh lcm viẹ뤂c vc hocn thcnh b¿n luạꄂn cn ncy.

- Toi xin kính tạꄆng cong trknh ncy cho Gia đknh toi, những ngơꄀi đã luon

bên toi vc lc nguồn đọ촂ng viên, đọ촂ng lư뀣c giúp toi hocn thcnh luạꄂn cn ncy. Hc Nọ촂i, ngcy 30 thcng 06 năm 2022

Dương Thị Hoan

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LâI CAM ĐOAN

Tôi là D°¡ng Thị Hoan, nghiên cứu sinh khoá 36, chuyên ngành Gây mê hßi sức Tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn của GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.

2. Cơng trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ÿc công bố t¿i Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp nhận của c¡ sá n¡i nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Hc Nọ촂i, ngcy 30 tháng 06 năm 2022

D°¢ng Thá Hoan

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MĂC CHĀ VIÀT TÄT

VIÀT TÄT TIÀNG ANH VÀ ĐỉI CHIÀU THT NGĀ ANH-VIÞT

ASA American Society of

AnesthesiologistHái gây mê hßi sức Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối c¡ thể

ESPB Erector spinae plane block Gây tê mặt d°ới c¡ dựng sống

FiO2 Fractional inspired oxygen Phân suất oxy trong khí thá vào

LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MEP Maximum expiratory pressure Áp lực thá ra tối đa

MICS Minimally invasive cardiac

surgery Phẫu thuật tim ít xâm lấn MIP Maximum inspiratory pressure Áp lực hít vào tối đa NYHA New York Heart Association Hái Tim m¿ch New York

PaCO2Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

Áp lực riêng ph¿n (phân áp) của CO2 trong máu đáng m¿ch. PaO2Partial pressure of oxygen in

VAS Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn hỡnh òng dng

VIT TT TING VIịT

ALMP p lc đáng m¿ch phái

ĐMC Đáng m¿ch chủ GTCS Gây tê c¿nh sống. HATB Hut áp trung bình NKQ Nái khí quản

THNCT Tu¿n hoàn ngoài c¡ thể

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1.1.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn ... 6

1.1.3. Đau trong má và sau má MICS qua đ°ßng má ngực phải và các biện pháp đánh giá ... 9

1.2. Mát số ph°¡ng pháp giảm đau trong và sau má tim ít xâm lấn ... 16

1.2.1. Dùng thuốc giảm đau toàn thân ... 17

1.2.2. Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid ... 18

1.3.5. Thuốc tê Ropivacain... 34

1.4. Tình hình nghiên cứu của ph°¡ng pháp ESPB ngực d°ới h°ớng dẫn siêu âm ... 36

1.4.1.Tình hình nghiên cứu về ph°¡ng pháp ESPB ngực d°ới h°ớng dẫn siêu âm trên thÁ giới ... 36

1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ph°¡ng pháp ESPB ngực d°ới h°ớng dẫn siêu âm t¿i Việt Nam ... 37

1.4.3. Những vấn đề cịn tßn t¿i ... 38

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Ch°¢ng 2. ĐỉI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 40

2.1. Đối t°ÿng nghiên cứu ... 40

2.1.1. Tiêu chuÁn lựa chọn ... 40

2.1.2. Tiêu chuÁn lo¿i trừ ... 40

2.1.3. Tiêu chuÁn đ°a BN ra khỏi nghiên cứu ... 40

2.2. Ph°¡ng pháp nghiên cứu ... 41

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cứu ... 41

2.2.2. Địa điểm và thßi gian nghiên cứu ... 41

2.2.3. Cỡ mẫu ... 41

2.3. Các b°ớc tiÁn hành nghiên cứu: ... 42

2.4. Các ph°¡ng tiện nghiên cứu chính ... 43

2.6.5. Định nghĩa mát số tiêu chí sử dāng trong nghiên cứu ... 56

2.7. Các thßi điểm thu thập thơng số nghiên cứu ... 60

2.8. Phân tích và xử lý số liệu ... 61

2.9. Đ¿o đức trong nghiên cứu ... 61

Ch°¢ng 3. KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU ... 64

3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm gây mê, đặc điểm gây tê ESPB ... 64

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

3.1.1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu ... 64

3.1.2. Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê ... 68

3.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB ... 71

3.2. Hiệu quả tăng c°ßng vơ cảm trong má của ph°¡ng pháp ESPB bằng ropivacain 0,5% ... 72

3.2.1. L°ÿng fentanyl tiêu thā trong má và thßi gian gây mê ... 72

3.2.2. Thay đái huyÁt áp trung bình (HATB) và t¿n số tim trong má ... 73

3.3. So sánh hiệu quả giảm đau sau má của ph°¡ng pháp ESPB bằng truyền liên tāc ropivacain 0,1% với ph°¡ng pháp PCA bằng morphin tĩnh m¿ch. ... 76

3.3.1. Điểm đau VAS sau má ... 76

3.3.2. L°ÿng morphin cáng dßn sau má ... 78

3.3.3. L°ÿng thuốc tê sử dāng sau má của nhóm ESPB và ph¿m vi lan toả của thuốc tê ... 79

3.3.4. Sự hài lòng của BN về ph°¡ng thức giảm đau ... 81

3.4. Thay đái về tu¿n hồn, hơ hấp, và mát số tác dāng không mong muốn ... 82

3.4.1. Thay đái về tu¿n hồn t¿i các thßi điểm sau má ... 82

3.4.2. Thay đái về hô hấp t¿i các thßi điểm sau má ... 84

3.4.3. Thßi gian tỉnh, thßi gian rút NKQ, thßi gian nằm hßi sức, thßi gian nằm viện ... 87

3.4.4. Sử dāng thuốc vận m¿ch và truyền máu 24 giß sau má ... 87

3.4.5. Mát số tác dāng không mong muốn khác ... 88

CH¯¡NG 4. BÀN LUÂN ... 89

4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê ESPB ... 89

4.1.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu ... 89

4.1.2. Đặc điểm gây mê hßi sức, phẫu thuật, THNCT ... 91

4.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB. ... 94

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

4.2. Đánh giá hiệu quả tăng c°ßng giảm đau trong má của ph°¡ng pháp

ESPB bằng ropivacain 0,5% ... 97

4.2.1. L°ÿng fentanyl tiêu thā trong má ... 97

4.2.2. Thay đái HATB, t¿n số tim trong má ... 102

4.3. Hiệu quả giảm đau sau má ... 103

4.3.1. Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận đáng trong 3 ngày sau rút NKQ .... 104

4.3.2. L°ÿng thuốc tê sử dāng và ph¿m vi lan toả của thuốc tê ... 108

4.3.3. Tiêu thā morphin trong 3 ngày sau rút NKQ ... 110

4.3.4. Sự hài lòng của BN về ph°¡ng thức giảm đau ... 114

4.4. Đánh giá mát số ảnh h°áng lên tu¿n hoàn, hô hấp, tác dāng không mong muốn sau má của ph°¡ng pháp ESPB ... 115

4.4.1. Thay đái về tu¿n hoàn sau má ... 115

4.4.2. Thay đái về hô hấp sau má ... 116

4.4.3. Thßi gian thá máy, thßi gian nằm hßi sức, thßi gian nằm viện ... 120

4.4.4. Mát số tác dāng không mong muốn khác ... 120

KÀT LUÂN ... 124

KIÀN NGHà ... 126 DANH MĂC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CĆU ĐÃ Đ¯ĀC

CƠNG Bỉ CĨ LIÊN QUAN ĐÀN ĐÂ TÀI LUÂN ÁN TÀI LIÞU THAM KHÀO

PHĂ LĂC

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MĂC BÀNG

Bảng 1.1. Phân lo¿i mức đá MICS ... 7

Bảng 1.2. Thang điểm PRST ... 12

Bảng 1.3. Cài đặt các thông số PCA theo lo¿i opioid. ... 19

Bảng 1.4. Các nghiên cứu c¡ chÁ tác dāng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm ... 29

Bảng 2.1. Thang điểm Ramsay. ... 59

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu ... 64

Bảng 3.2. Tiền sử BN nghiên cứu ... 65

Bảng 3.3. Tình tr¿ng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore ... 66

Bảng 3.4. Hematocrit (Hct), tiểu c¿u, đông máu (prothrombin, fibrinogen) tr°ớc má ... 67

Bảng 3.5. Thơng số creatinin, albumin, đ°ßng máu tr°ớc má ... 67

Bảng 3.6. Các thông số về ph°¡ng pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN

tr°ớc má ... 68

Bảng 3.7. Thuốc dùng trong gây mê ... 69

Bảng 3.8. Thßi gian trong phẫu thuật ... 70

Bảng 3.9. Hematocrit và tình tr¿ng đơng máu khi kÁt thúc má ... 70

Bảng 3.10. Đặc điểm gây tê ESPB ... 71

Bảng 3.11. L°ÿng fentanyl tiêu thā trong má và thßi gian gây mê ... 72

Bảng 3.12. Thay đái HATB t¿i các thßi điểm gây đau ... 73

Bảng 3.13. Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, r¿ch da ... 74

Bảng 3.14. Thay đái t¿n số tim trong má ... 74

Bảng 3.15. Tỉ lệ BN tăng t¿n số tim trong má khi kích thích đặt NKQ, r¿ch da ... 75

Bảng 3.16. Điểm VAS khi nghỉ t¿i các thßi điểm sau má ... 76

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.17. Điểm VAS khi vận đáng (hít sâu, ho) t¿i các thßi điểm sau má ... 77

Bảng 3.18. L°ÿng morphin tiêu thā trong 72 giß sau rút NKQ. ... 78

Bảng 3.19. L°ÿng morphin tiêu thā trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ. .... 78

Bảng 3.20. L°ÿng thuốc tê sử dāng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau má. ... 79

Bảng 3.21. Số l¿n bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau má ... 79

Bảng 3.22. Ph¿m vi lan toả của thuốc tê ... 80

Bảng 3.23. Đánh giá áp lực c¡ hô hấp sau má ... 85

Bảng 3.24. Thay đái giá trị khí máu sau má ... 86

Bảng 3.25. Thßi gian tỉnh, thßi gian rút NKQ, thßi gian nằm hßi sức, thßi gian nằm viện ... 87

Bảng 3.26. Sử dāng thuốc vận m¿ch và truyền máu 24 giß sau má ... 87

Bảng 3.27. Mát số tác dāng không mong muốn khác ... 88

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MĂC BIÄU Đè

Biểu đß 3.1. Mức đá hài lịng của BN về ph°¡ng thức giảm đau. ... 81

Biểu đß 3.2. Thay đái HATB t¿i các thßi điểm sau má ... 82

Biểu đß 3.3. Thay đái t¿n số tim t¿i các thßi điểm sau má. ... 83

Biểu đß 3.4. Thay đái t¿n số thá t¿i các thßi điểm sau má ... 84

Biểu đß 3.5. Thay đái bão hồ oxy t¿i các thßi điểm sau má ... 84

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MĂC HÌNH

Hình 1.1. Con đ°ßng dẫn truyền đau ... 4

Hình 1.2. Đ°ßng má phẫu thuật van đáng m¿ch chủ ít xâm lấn ... 7

Hình 1.3. Đ°ßng má ngực phải tr°ớc bên phẫu thuật van hai lá ... 8

Hình 1.4. C¡ chÁ đau đau quy chiÁu. N¡ron 1, 2 và những tín hiệu đau từ da, t¿ng. ... 10

Hình 1.5. Th°ớc đánh giá đau nhìn hình đßng d¿ng VAS, Astra-Zeneca. . 15

Hình 1.6. Thang điểm đánh giá bằng số ... 15

Hình 1.7. S¡ đß tác dāng của thuốc giảm đau. ... 16

Hình 1.8. Các ph°¡ng pháp tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật tim ít xâm lấn. ... 22

Hình 1.9. Hình ảnh cáng h°áng từ sau tiêm thuốc vào ESPB. ... 30

Hình 1.10. Vùng mất cảm giác khi tiêm 20 ml ropivacain 0,5% 1 giß. ... 31

Hình 1.11. C¡ chÁ lan toả của thuốc tê khi thực hiện ESPB. ... 33

Hình 2.1. Monitor theo dõi Philips mp intellivue 70 ... 43

Hình 2.2. ThiÁt bị theo dõi đá sâu gây mê, bão hồ oxy vùng não ... 44

Hình 2.3. Th°ớc đánh giá đau nhìn hình đßng d¿ng VAS, Cơng ty Astra 3 Zeneca ... 44

Hình 2.4. Máy siêu âm và đ¿u dị phẳng ... 44

Hình 2.5. Catheter gây tê ngồi màng cứng (B.Braun). ... 45

Hình 2.6. ThiÁt bị đo sức m¿nh c¡ hơ hấp c¿m tay: ... 45

Hình 2.7. B¡m tiêm PCA, Cơng ty B/Braun, Đức ... 45

Hình 2.8. T° thÁ BN khi gây tê và mặt cắt thẳng đứng dọc qua mỏm ngang T4 . 50Hình 2.9. Mặt phẳng siêu âm chọc kim gây tê. ... 50

Hình 2.10. Tiêm dung dịch vào khoang c¡ dựng sống. ... 51

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Đ¾T VÂN ĐÂ

Hàng năm trên thÁ giới cũng nh° á n°ớc ta có mát số l°ÿng lớn bệnh nhân (BN) phải trải qua phẫu thuật tim há. Phẫu thuật tim là lo¿i can thiệp gây đau nhiều và kéo dài. Đau là mát trải nghiệm khó chịu do phản ứng của thể chất, tâm lý đối với chấn th°¡ng. Đau sau má gây ra sự sÿ hãi cho BN và gia đình và là mát trong những quan tâm hàng đ¿u của BN khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra nhiều rối lo¿n trên tim m¿ch, hô hấp, miễn dịch, đơng máu& từ đó làm chậm q trình hßi phāc.1,2 Vì vậy, giảm đau sau má khơng chỉ đóng vai trị quan trọng trong q trình hßi phāc mà cịn ảnh h°áng đÁn sự chăm sóc tinh th¿n khơng thể thiÁu trong q trình hậu phẫu.

Ph°¡ng pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS - minimally invasive cardiac surgery) qua đ°ßng má ngực phải có nái soi hß trÿ hiện nay là xu thÁ phát triển trong điều trị phẫu thuật mát số bệnh tim. MICS có đ°ßng tiÁp cận tối thiểu với mong muốn giảm chấn th°¡ng phẫu thuật với °u điểm: giảm mất máu, sẹo má nhỏ, thÁm mỹ, giảm đau, thßi gian phāc hßi sau má nhanh, an tồn.3,4 Từ lâu opioid đóng vai trị quan trọng trong giảm đau trong má và sau má tim m¿ch. Tuy nhiên, phẫu thuật tim với việc sử dāng opioid liều cao, kéo dài gây ra các tác dāng không mong muốn: ức chÁ hô hấp, an th¿n, bn nơn, nơn, ngứa, bí tiểu.5,6

Hßi phāc nâng cao sau phẫu thuật tim (ERAS) với xu h°ớng không hoặc giảm opioid (opioid sparing). Ph°¡ng thức đ°ÿc sử dāng thay thÁ việc dùng liều cao opioid là biện pháp giảm đau đa ph°¡ng thức với các thuốc gabapentin, dexmedetomidine, ketamin&và biện pháp tê vùng.7,8 Gây tê vùng kiểm soát đau sau phẫu thuật ngực hiệu quả phải kể đÁn gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê c¿nh sống (GTCS). Tuy nhiên các ph°¡ng pháp trên tiềm Án nguy c¡ gây tā máu NMC, d°ới màng cứng do việc dùng chống đông trong

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

đó chúng tơi tiÁn hành nghiên cứu đề tài: <Nghiên cću tác dăng giÁm đau cąa ph°¢ng pháp gõy tờ mt phng cõn cÂ dng sỗng dỏi hỏng dÁn siêu âm cho phÁu thuÃt tim ít xâm lÃn qua đ°ãng må ngăc phÁi= nhằm

māc tiêu:

1. Đcnh giá hiẹ뤂u qu¿ tăng cơꄀng gi¿m đau trong mổ của phng phcp gây tê mạꄆt phẳng cân c dư뀣ng sống bằng ropivacain 0,5% phối hơꄣp vơꄁi gây mê toàn thân cho phẫu thuạꄂt tim ít xâm lĀn qua đơꄀng mở ngư뀣c ph¿i.

2. So sánh hiẹ뤂u qu¿ gi¿m đau sau mổ của phng phcp gây tê mạꄆt phẳng cân c dư뀣ng sống bằng truybằng morphin tĩnh mcch.

3. Đcnh gic mọ촂t số ¿nh hởng lên tuần hồn, hơ hĀp và tác dụng không mong muốn của phng phcp gây tê mạꄆt phẳng cân c dư뀣ng sống.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CH¯¡NG 1 TêNG QUAN

1.1. Đau trong më, sau më tim ít xâm lÃn đ°ãng ngăc phÁi 1.1.1. Sinh lý đau

1.1.1.1. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau

Định nghĩa đau: theo Hiệp hái nghiên cứu chống đau quốc tÁ (IASP năm 2020): <Đau là mát trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đÁn tán th°¡ng mô thực tÁ hoặc tán th°¡ng tiềm Án=. Đau là mát trải nghiệm cá nhân và bị ảnh h°áng bái các yÁu tố sinh học, tâm lý và xã hái. Đau có thể đ°ÿc mơ tả bằng lßi và đó chỉ là mát trong mát số hành vi để thể hiện đau.15Đau là c¡ chÁ bảo vệ của c¡ thể, cảm giác đau xuất hiện t¿i vị trí bị tán th°¡ng, làm xuất hiện các đáp ứng nhằm lo¿i trừ nguyên nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây h¿i cho ng°ßi bệnh.

Nh° vậy đau vừa có tính thực thể, là mát cảm giác báo hiệu mát tán th°¡ng thực thể t¿i chß, l¿i vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gßm cả những chứng đau t°áng t°ÿng, đau khơng có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.15

1.1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính

Đau cấp tính gây ra do nguyên nhân thực thể: chấn th°¡ng, phẫu thuật, th°ßng cải thiện trong vài tu¿n khi nguyên nhân đ°ÿc giải quyÁt. Đau sau má là lo¿i đau cấp tính có thể xuất phát từ mát hoặc hai vị trí khác nhau: đau t¿i thân thể (somatic) gßm đau bề mặt hoặc đau sâu; và đau t¿i t¿ng (visceral) gßm: đau ngay t¿i t¿ng (true visceral), đau ngay t¿i thành (true parietal), đau liên quan với t¿ng (refered visceral) và đau liên quan với thành (refered parietal).16

Đau có vai trị sinh lý <tích cực= vì cung cấp cảnh báo tán th°¡ng mơ, do đó BN cũng nh° ph¿n chi thể bị đau bất đáng để phāc hßi nhanh h¡n. Tuy

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1. Con đ°ãng dÁn truyÃn đau

- óng dn truyn t cỏc receptor vo tu sỗng: Có nhiều ngun

nhân gây đau: mơ bị tán th°¡ng, thiÁu máu, co thắt c¡& Receptor đau là đ¿u tận tự do của dây th¿n kinh, có nhiều trên bề mặt da, trong các nái t¿ng, màng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

x°¡ng, thành đáng m¿ch, màng khớp, liềm đ¿i não và lều tiểu não trong vòm sọ. H¿u hÁt mơ sâu khác trong c¡ thể chỉ có rải rác các đ¿u mút tận cùng đau, khi tán th°¡ng mô lan ráng á đây có thể táng hÿp l¿i gây lên đau chậm, âm ỉ, kéo dài á h¿u hÁt các vùng này.

Ba lo¿i receptor nhận cảm đau là: c¡ học, nhiệt và hóa học. Đau nhanh đ°ÿc gây ra bái lo¿i kích thích c¡ và nhiệt, trong khi đau chậm có thể đ°ÿc gây ra bái cả ba lo¿i kích thích.20,21 Mát số chất hóa học gây kích thích đau: bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes. Trong khi prostaglandins và chất P làm tăng sự nh¿y cảm của đ¿u tận receptor gây đau. Các chất hóa học quan trọng trong kích thích đau chậm, lo¿i đau mà xảy ra sau khi mô bị tán th°¡ng.21

Cảm giác đau đ°ÿc dẫn truyền từ receptor nhận cảm đau về dây th¿n kinh thứ nhất á sừng sau tuỷ sống theo các sÿi nhỏ lo¿i A delta (có myelin) với tốc đá 6-30 m/s là đau nhanh - cấp tính và sÿi C (khơng có myelin) với tốc đá 0.5-2 m/s là đau chậm - m¿n tính. à trong tuỷ nÁu là tán th°¡ng cấp các xung đáng này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng á chất xám sừng sau.18,20,22,23

- Đ°ãng dÁn truyÃn đau từ tąy lên não

Sÿi trāc của tÁ bào th¿n kinh thứ 2 bắt chéo sang cát trắng tr°ớc bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều òng:

ã Bú gai - th: nm ỏ cỏt trắng tr°ớc - bên, đi lên và tận cùng t¿i phức hÿp bāng - nền của nhóm nhân sau đßi thị, là bó có vai trị quan trọng nhất.

• Bó gai l°ới đi lên và tận cùng t¿i các tá chức l°ới á hành não, c¿u não và não giữa á cả 2 bên. Các bó gai - cá - đßi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đßi thị và các vùng khác của não.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

• Chỉ có 1/10 - 1/4 số sÿi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng á đßi thị cịn ph¿n lớn tận cùng á các nhân t¿i các cấu t¿o l°ới á thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, t¿i các vùng này có vai trị quan trọng đánh giá kiểu đau.

- NhÃn cÁm đau å vå não

N¡ron thứ ba từ đßi thị nên nhiều vùng khác nhau á nền não và á vùng cảm giác đau của vỏ não. Trên vỏ não khơng có mát vùng trung tâm chun biệt cảm giác đau. Vị trí của cảm giác đau cấp đ°ÿc não xác định chính xác h¡n đau m¿n. NÁu các receptor đau bị kích thích đßng thßi với receptor xúc giác thì sự xác định vị trí đau chính xác h¡n.1,18,20,22,23

- Kim soỏt au i xuỗng

Con òng th¿n kinh đi xuống ức chÁ cảm thā đau và đáp ứng ly tâm với

đau. Hệ thống này gßm ba thành ph¿n: (1) chất xám quanh cống não và vùng

quanh não thất của cuống não và ph¿n trên c¿u não bao quanh cống não cũng nh° não thất ba, não thất bốn, (2) nhân raphe magnus, mát nhân mỏng á đ°ßng giữa ph¿n thấp c¿u não và ph¿n trên hành não, và nhân l°ới c¿nh não thất nằm về phía bên hành não, (3) phức hÿp ức chÁ đau á sừng sau tủy sống. Từ vỏ não, con đ°ßng dẫn truyền ly tâm đ°ÿc kích ho¿t và tín hiệu đi qua con đ°ßng th¿n kinh ly tâm trá l¿i c¡ quan nhận cảm ngo¿i vi giúp di chuyển các ph¿n của c¡ thể bị ảnh h°áng khỏi kích thích gây đau.1,20,22

1.1.2. PhÁu thuÃt tim ít xâm lÃn (MICS)

1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại MICS

Theo Hái các nhà phẫu thuật lßng ngực thì MICS là bất kỳ mát kỹ thuật nào có sử dāng máy tu¿n hồn ngồi c¡ thể (THNCT) mà khơng phải c°a toàn bá x°¡ng ức.24 Dựa trên những kinh nghiệm thu đ°ÿc, Loulmet và Carpentier đã phân lo¿i MICS thành bốn mức.25

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

BÁng 1.1. Phân lo¿i mćc đß MICS

Mức đá1 Nhìn trực tiÁp, đ°ßng r¿ch da h¿n chÁ 10 3 12cm Mức đá 2 Nhìn trực tiÁp hoặc nái soi hß trÿ, r¿ch da nhỏ 4 3 6cm

Mức đá 3 Nái soi trực tiÁp và hß trÿ của robot, r¿ch da siêu nhỏ 1,2 3 4cm Mức đá 4 Sử dāng hoàn toàn robot, r¿ch da d°ới 1,2cm

MICS đang phát triển m¿nh m¿ trên thÁ giới, đã tiÁn tới phẫu thuật nái soi hồn tồn, có robot hß trÿ thao tác từ xa.T¿i Việt Nam, cũng đã có nghiên cứu, báo cáo về việc ứng dāng MICS với nái soi hß trÿ, phẫu thuật nái soi tồn bá thực hiện t¿i nhiều trung tâm tim m¿ch trên cả n°ớc.26-30

1.1.2.2. Các đường mở ngực phải trong MICS

Đ°ãng må nhå c¿nh ćc phÁi: Đ°ßng r¿ch á vị trí khoang liên s°ßn 2

3 4 ngực phải. Đ°ßng má này ban đ¿u đ°ÿc Cosgrove và Sabik sử dāng để phẫu thuật van đáng m¿ch chủ.31 Cách tiÁp cận qua ngực phải để tiÁp cận gốc đáng m¿ch chủ bằng với đ°ßng má nhỏ 5 3 6 cm, là mát trong những ph°¡ng pháp phá biÁn phẫu thuật van đáng m¿ch chủ ít xâm lấn.

Hình 1.2. Đ°ãng më phÁu tht van đßng m¿ch chą ít xâm lÃn

<Nguồn: Current era minimally invasive aortic valve replacement: Techniques and practice=.32

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Phẫu thuật qua đ°ßng c¿nh ức phải c¿n đánh giá BN cÁn thận tr°ớc má: chāp CT 3 scan lßng ngực để thu thập thông tin: giải phẫu thành ngực, phái, giải phẫu đ°ßng thá, vị trí trung thất, m¿ch máu lớn, liên quan đáng m¿ch chủ và x°¡ng ức. ¯u điểm của đ°ßng má này: thÁm mỹ, giảm chấn th°¡ng phẫu thuật, giảm tỷ lệ biÁn chứng, mất máu, rút ngắn thßi gian hßi phāc. Nh°ÿc điểm ph°¡ng pháp tiÁp cận này: khó thực hiện đ°ÿc trên BN dị d¿ng lßng ngực, vơi hố đáng m¿ch chủ nặng, bệnh m¿ch máu não và ngo¿i vi, bệnh phái tắc ngh¿n, BN đã đ°ÿc phẫu thuật tim, lßng ngực tr°ớc đó.33

Đ°ãng må ngăc phÁi nhå tr°ác bên: Với các th°¡ng tán sử dāng

đ°ßng vào từ nhĩ trái, nhĩ phải để tiÁp cận thì đ°ßng má nhỏ ngực phải có nái soi hß trÿ đ°ÿc đa số các tác giả sử dāng với °u điểm về mặt thÁm mỹ đặc biệt là nữ giới. Vị trí đ°ßng r¿ch th°ßng d°ới núm vú khoảng 2 cm với nam giới và nÁp lằn vú với nữ giới, vào khoang màng phái á khoang liên s°ßn IV, có thể thay đái lên hoặc xuống mát khoang liên s°ßn phā thuác vào c¡ hoành bị đÁy lên cao hay xuống thấp. ¯u điểm của đ°ßng má này là tránh đ°ÿc má x°¡ng ức và những biÁn chứng của nó, thÁm mỹ so với các đ°ßng má khác, kiểm sốt đau dễ dàng h¡n, thßi gian nằm viện ngắn.34,35

Hình 1.3. Đ°ãng må ngăc phÁi tr°ác bên phÁu thuÃt van hai lá

<Nguồn: British Medical Journal (2018)=.35

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.1.2.3. Các chỉ định cho MICS đường ngực phải

Các chỉ định chính hiện nay bao gßm.36,37- Sửa/thay van hai lá

- Sửa/thay van ba lá

- Thay van đáng m¿ch chủ. - Vá thông liên nhĩ

- Sửa thông sàn nhĩ thất bán ph¿n

- Chỉ định khác: phẫu thuật cắt u nhày nhĩ trái.

Các thủ thuật kèm theo: Lấy huyÁt khối, khâu lo¿i trừ tiểu nhĩ trái.

1.1.3. Đau trong më và sau më MICS qua đ°ãng må ngăc phÁi và các bißn pháp đánh giá

1.1.3.1. Đau trong mổ, sau mổ MICS qua đường mở ngực phải

Nguyên nhân gây đau trong má MICS qua đ°ßng má ngực phải là do đ°ßng r¿ch da á thành ngực, cắt c¡ thành ngực, gãy x°¡ng s°ßn, tán th°¡ng đè ép dây th¿n kinh liên s°ßn. Các kích thích đau này đ°ÿc dẫn truyền chủ yÁu theo dây th¿n kinh liên s°ßn chi phối cho thành ngực từ T3đÁn T10.

Đau quy chiÁu: khi cảm giác đau của mát t¿ng trong c¡ thể s¿ t°¡ng

ứng với mát vùng nào đó trên bề mặt da. C¡ chÁ đau quy chiÁu: những sÿi th¿n kinh dẫn truyền cảm giác đau từ các t¿ng và sÿi th¿n kinh nhận tín hiệu đau từ da có vị trí tiÁp nối synapse trong tủy sống trên cùng mát neuron thứ 2 (1 và 2). Là hiện t°ÿng hái tā đ°ßng vào của cảm giác t¿ng và cảm giác bản thể.

Lâm sàng th°ßng gặp nhất khi kích thích bề mặt màng phái của c¡ hoành, màng tim và trung thất do bóc tách trung thất, hiện t°ÿng đọng máu, dịch trong khoang màng phái, kích ứng màng phái, màng ngoài tim, c¡ hoành với sự dẫn truyền th¿n kinh h°ớng tâm qua dây th¿n kinh X, th¿n kinh hoành. Th¿n kinh hoành chi phối cho màng phái c¡ hoành, th¿n kinh X chi phối cho màng phái trung thất nên khi kích thích có biểu hiện đau vai.38 Đau vai đ°ÿc mô tả

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

c¡n đau âm ỉ, c°ßng đá trung bình đÁn nặng á vùng c¡ delta và x°¡ng đòn, xảy ra á bên ngực phẫu thuật trong vịng hai giß sau má. Đau vai th°ßng tßn t¿i từ mát đÁn ba ngày hoặc cho đÁn khi rút dẫn l°u á ngực.20,39

Hình 1.4. C¢ chÁ đau đau quy chiÁu. N¢ron 1, 2 và nhāng tín hißu đau từ da,

t¿ng. <Nguồn: Textbook of Medical Physiology= 1,20

Đau t¿ng: C¡n đau từ các t¿ng trong lßng ngực th°ßng do tình tr¿ng

viêm, nhiễm trùng, thiÁu máu hay các bệnh lý khác t¿i các t¿ng đó. Những kích thích gây đau á thân thể nh° cắt, nghiền, bóp nÁu tác đáng vào nái t¿ng s¿ khơng gây đau nh° những yÁu tố căng tr°ớng, thiÁu máu và viêm. Cảm giác đau từ t¿ng đ°ÿc dẫn truyền bái các sÿi cảm giác đi trong dây th¿n kinh giao cảm của t¿ng. Các sÿi này là các sÿi nhỏ thuác lo¿i sÿi C. Những sÿi này cùng các sÿi th¿n kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm) h°ớng tâm đi vào tủy á các đo¿n lßng ngực, l°ng (t°¡ng ứng với đốt tuỷ bào thai chi phối) rßi tách ra các sÿi đi lên trên và d°ới tủy, tiÁn sâu vào các lớp I và V sau đó đi lên não trong các bó th¿n kinh dẫn truyền các thông tin đau của thân thể. Do đó, đau nái t¿ng th°ßng biểu hiện bằng đau quy chiÁu và kÁt hÿp với các rối lo¿n của hệ th¿n kinh thực vật.1,16,20

Ngoài ra đau trong và sau má cịn do đau vùng đùi t¿i vị trí đặt nauyl THNCT. Các ph°¡ng pháp giảm đau bằng gây tê trāc th¿n kinh (tủy sống, NMC), GTCS khó tác dāng đÁn th¿n kinh hoành, th¿n kinh phÁ vị, đây cũng là c¡ sá để áp dāng ph°¡ng pháp giảm đau đa ph°¡ng thức sau phẫu thuật tim - lßng ngực.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

Lo¿i phẫu thuật, vị trí phẫu thuật là những yÁu tố chính quyÁt định mức đá đau sau phẫu thuật. Các phẫu thuật gây đau nhiều, kéo dài: phẫu thuật lßng ngực, phẫu thuật bāng trên rốn, trong khi phẫu thuật vùng thận và cát sống gây đau ít h¡n. Các yÁu tố về cách thức phẫu thuật: lo¿i đ°ßng r¿ch, chiều dài đ°ßng r¿ch, cách bóc tách mô, lo¿i chỉ và ph°¡ng tiện sử dāng, c¿m máu cÁn thận, lau á phúc m¿c s¿ch cũng ảnh h°áng tới c°ßng đá đau sau phẫu thuật. Đau khi hít vào sâu gặp sau phẫu thuật lßng ngực, bāng và thận là dữ dái nhất. Đau sau phẫu thuật tim nhiều nhất là ngày đ¿u tiên, giảm d¿n ngày thứ hai và đau ít h¡n từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Ngoài ra các yÁu tố khác: tình tr¿ng bệnh lý, tâm lý, thể chất, mức đá sÿ hãi, lo lắng của từng ng°ßi bệnh.2

1.1.3.3. Đánh giá đau trong mổ

Giảm đau cùng mất ý thức, giãn c¡ là các thành ph¿n c¡ bản của gây mê toàn thể cân bằng. Để đ¿t đ°ÿc điều này c¿n phối hÿp các nhóm thuốc giảm đau, giãn c¡, thuốc mê. Nhận cảm đau và nhu c¿u giảm đau tùy theo từng cá thể và theo từng thßi điểm. D°ới gây mê toàn thân, sự t°¡ng tác giữa giảm đau và gây mê là không thể tránh khỏi.40 Các phản ứng thực vật: tăng huyÁt áp, chảy n°ớc mắt, đá mß hơi, tăng đ°ßng kính đßng tử hoặc cử đáng phản ánh BN mê ch°a đủ sâu.

Bảng điểm PRST của Evans dựa trên bốn dấu hiệu lâm sàng (m¿ch, hut áp, vã mß hơi, chảy n°ớc mắt) ứng dāng kinh điển dùng để đánh giá đá thức tỉnh trong gây mê.40,41 Cáng điểm 4 dấu hiệu, nÁu táng điểm > 3 là mê không đủ sâu. Trên thực hành lâm sàng khi BN mê đủ sâu (dựa điểm BIS, PSi 3 Patient State index), điểm PRST lớn h¡n 3 có thể BN đau. Các nghiên cứu dùng thang điểm này để đánh giá mức đá đau trong má.40,41

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

BÁng 1.2. Thang điÅm PRST (PRST - P: blood Pressure, R: heart Rate, S: Sweat, T: tears) cąa Evans. <Nguồn: Monitoring depth of anaesthesia=. 42

HuyÁt áp tâm thu (mmHg)

Tăng < 15 mmHg so với giá trị nền Tăng 15 -30 mmHg so với giá trị nền Tăng > 30 mmHg so với giá trị nền

0 1 2 Tăng < 15 l¿n/phút so với giá trị nền 0 T¿n số tim (l¿n/phút) Tăng 15 - 30 l¿n/phút so với giá trị nền 1 Tăng > 30 l¿n/phút so với giá trị nền 2

SPI (Surgical Pleth Index) (GE Healthcare, Helsinski, Finland) dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyÁt đáng của BN với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau. Chỉ số này đ°ÿc tính tốn từ tín hiệu phát ra từ bá phận nhận cảm máy ghi thể tích bằng quang phá hßng ngo¿i gắn trên ngón tay. Ng°ßi ta dùng mát thuật tốn để phân tích biên đá sóng thể tích m¿ch và khoảng m¿ch, kÁt hÿp hai yÁu tố này để t¿o ra mát chỉ số, đó là chỉ số đau số

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

hóa SPI. SPI đ°ÿc số hóa thành con số tự nhiên từ 0 đÁn 100, trong đó giá trị thấp cho biÁt BN khơng đau, giá trị cao cho biÁt BN đau và giá trị SPI < 50 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật.43 Hiện nay chỉ số SPI đ°ÿc phân tích bái module phân tích nhịp m¿ch của những máy mê kèm máy thá cao cấp của hãng GE.

ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, Lille

France) là chỉ số dựa trên sự biÁn thiên nhịp tim. Cơng nghệ này phân tích liên tāc ảnh h°áng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan với tr°¡ng lực th¿n kinh phó giao cảm. Trong thực hành lâm sàng giá trị ANI đ°ÿc thể hiện bằng các con số từ 0 đÁn 100, giá trị 0: BN đau, giá trị 100: BN không đau. Khoảng giá trị 50-70 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật, khi ANI < 50 BN xuất hiện đau, ANI > 70 là quá mức c¿n thiÁt có thể do quá liều thuốc giảm đau. Điểm ANI cũng bị nhiễu bái mát số yÁu tố làm thay đái sóng m¿ch của BN: dùng thuốc tăng, giảm m¿ch, dùng pacemaker.44

Conox là thiÁt bị theo dõi không xâm lấn kÁt hÿp đá sâu gây mê và khả năng đáp ứng với kích thích đau trên BN trong suốt quá trình phẫu thuật. Cả hai thơng số đá mê và khả năng đáp ứng với kích thích đau đ°ÿc đo trên cùng mát dải điện cực. Nguyên lý phân tích sự biÁn đái điện não đß trong gây mê tồn thể qua đó đo l°ßng đá đau của BN thông qua chỉ số qNOX. Giá trị qNOX có giá trị dao đáng 0 3 100. Khi qNOX: 50 3 99 BN xuất hiện đau. Khi qNOX 30 -50 chỉ ra mức giảm đau đủ để phẫu thuật, qNOX < 30 là giảm đau quá mức c¿n thiÁt có thể do quá liều thuốc giảm đau.45

Hiện nay có các kỹ thuật theo dõi tự đáng khác có thể l°ÿng hóa phản ứng của hệ th¿n kinh tự đáng nh°: phân tích chỉ số CARDEAN (Cardiovascular Depth of Analgesia, Alpha-2, Lyon, France) để đo ảnh h°áng của m¿ch, huyÁt áp khi kích thích đau; đo sự biÁn thiên của t¿n số tim (heart rate variability); đo dòng máu đÁn mô bằng doppler laser (laser Doppler flowmetry); phản x¿ vận

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

m¿ch da (skin vasomotor reflexes); đo sự biÁn thiên thể tích qua phân tích d¿ng sóng của đáng m¿ch xâm lấn (plethysmography); đo kích th°ớc và phản ứng của đßng tử với ánh sáng & đang đ°ÿc tiÁp tāc nghiên cứu.40,41

1.1.3.4. Đánh giá đau sau mổ

Đánh giá đau sau má đúng mức đá, bản chất đau giúp cho đề ra ph°¡ng pháp điều trị hiệu quả. Đau là cảm nhận chủ quan của BN, chịu sự tác đáng của rất nhiều yÁu tố do đó việc đánh giá mức đá đau khơng phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác. Do đó, khi đánh giá đau sau má c¿n đánh giá c¡n đau, đánh giá các dấu hiệu sinh tßn, đánh giá các triệu chứng liên quan đÁn đau.46Đối với BN ng°ßi lớn tỉnh táo thì các thang điểm sau đây th°ßng đ°ÿc sử dāng trong đánh giá mức đá đau.

- Thang điểm nhkn hknh đồng dcng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm đ°ÿc sử dāng phá biÁn nhất trên lâm sàng. Thang điểm nhìn hình đßng d¿ng (VAS) là mát trong những thang đánh giá mức đá đau đ°ÿc sử dāng l¿n đ¿u tiên vào năm 1921 bái Hayes và Patterson.Th°ớc VAS đ°ÿc cấu t¿o gßm hai mặt. Mặt để BN đánh giá á phía trái ghi chữ <khơng đau= và phía phải ghi chữ <đau khơng chịu nái=. Để BN có thể xác nhận dễ h¡n mức đá đau, sau này ng°ßi ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt t°¡ng ứng với các mức đá đau khác nhau. BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đÁn vị trí t°¡ng ứng với mức đá đau của mình. Mặt để cho ng°ßi đánh giá đ°ÿc chia thành 11 v¿ch đánh số từ 0 đÁn 10 (hoặc chia v¿ch từ 0 đÁn 100 mm). Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên th°ớc t°¡ng ứng với mức đá đau của họ ng°ßi đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đÁn vị trí con trỏ. Cơng cā trình bày với các dấu hiệu bằng lßi nói tối thiểu và ng°ßi quan sát khơng đ°ÿc di chuyển con trỏ giúp BN. Thang điểm có đá nh¿y cao vì những thay đái nhỏ á c°ßng đá đau có thể đ°ÿc phát hiện.47

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình t°ÿng A B C D E

Hình 1.5. Th°ác đánh giá đau nhìn hình đéng d¿ng VAS, Astra – Zeneca.

- Hình t°ÿng A (t°¡ng ứng 0 điểm): khơng đau - Hình t°ÿng B (t°¡ng ứng 1 - 3 điểm): đau nhẹ - Hình t°ÿng C (t°¡ng ứng 4 - 6 điểm): đau vừa - Hình t°ÿng D (t°¡ng ứng 7 - 8 điểm): đau nhiều

- Hình t°ÿng E (t°¡ng ứng 9 - 10 điểm): đau không thể chịu đ°ÿc Dựa vào điểm đau VAS đánh giá mức đá giảm đau theo các mức.48 - Tốt: 0 - 1 điểm

- Khá: 2 - 3 điểm

- Trung bình: 4 - 5 điểm - Kém: 6 - 10 điểm.

Thang điểm này đ¡n giản, dễ sử dāng có thể sử dāng lặp l¿i để đánh giá hiệu quả điều trị, có thể sử dāng á BN cịn ống NKQ. Thang điểm này h¿n chÁ á BN an th¿n sâu, trẻ em, ng°ßi khiÁm thị, khó giao tiÁp.49

- Thang điểm lơꄣng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay

Numeric Rating Scale - NRS).

Hình 1.6. Thang im ỏnh giỏ bng sỗ (NRS).

au Đau trung bình Đau nhiều Đau khơng chịu nổiĐau

nhẹ

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Đây là thang điểm hÿp lý đánh giá đau tốt á trẻ từ 6 tuái trá lên, ng°ßi lớn trong điều kiện cấp cứu. Thang đánh số gßm 11 số từ số 0 đÁn 10, BN đ°ÿc h°ớng dẫn: điểm 0 t°¡ng ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất. BN có thể t°áng t°ÿng, rßi l°ÿng giá và trả lßi bằng số t°¡ng ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong mức từ 0 3 10.47

- Thang điểm lơꄣng giá bằng lơꄀi nói VRS (Verbal Rating Scale)

 Đá 0: không đau  Đá 1: đau nhẹ  Đá 2: đau vừa  Đá 3: đau nhiều

Thang điểm đ¡n giản, sử dāng lßi nói mơ tả mức đá đau dễ dàng sử dāng trên lâm sàng. Th°ớc VRS mô tả 4 mức đá đau với các điểm số tăng d¿n từ 0 đÁn 3. BN trả lßi về mức đá đau chính xác với tình tr¿ng của họ. Thang điểm này khơng nh¿y với các mức đá đau do chỉ dùng số l°ÿng h¿n chÁ các tính từ tả mức đá đau.47

1.2. Mòt sỗ phÂng phỏp gim au trong v sau më tim ít xâm lÃn

Hình 1.7. S¢ đé tác dng ca thuỗc gim au.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.2.1. Dựng thuỗc gim au ton thõn

Paracetamol, nefopam, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID),

dexmedetomidine, ketamin, gabapentin

Paracetamol (acetaminophen): là thuốc giảm đau, h¿ sốt, không có tác dāng chống viêm. Thuốc dùng giảm đau trong má tim khi kÁt hÿp các thuốc khác. Liều dùng: 325-1000 mg/ l¿n, 4-6 giß/ l¿n, liều giới h¿n của thuốc là 4g/ngày. NÁu dùng liều cao gây đác gan. Phối hÿp acetaminophen với opioid làm giảm nhu c¿u morphin sau má để đ¿t đ°ÿc mức giảm đau t°¡ng đ°¡ng so với khi dùng đ¡n thu¿n morphin. Có thể dùng acetaminophen điều trị đau mức đá từ nhẹ đÁn nặng.51

Nefopam: là thuốc giảm đau trung °¡ng khơng thc họ morphin, có tác dāng điều trị đau mức đá nhẹ, trung bình. Chống chỉ định: ỏng kinh, glocom gúc úng.52

Thuỗc gim au kháng viêm không steroid (NSAID): ketorolac,

diclofenac và các thuốc ức chÁ COX-2 đ°ßng tĩnh m¿ch: làm giảm l°ÿng morphin tiêu thā và là thuốc hß trÿ morphin trong giảm đau sau má tim. Sử dāng ketorolac làm giảm tiêu thā opioid từ 25 đÁn 45% và do đó làm giảm các tác dāng phā liên quan đÁn opioid nh° bn nơn và nơn. Liều thơng th°ßng của ketorolac: 15- 30 mg tĩnh m¿ch trong 15 giây; ibuprofen là 400 đÁn 800 mg pha trong 100 mL dịch truyền tĩnh m¿ch trong 30 phút. Tuy nhiên thận trọng trên BN có bệnh lý tim m¿ch (suy tim xung huyÁt, bệnh lý m¿ch vành), và BN có bệnh lý tiêu hóa.51

Dexmedetomidine (DEX): là chất chủ vận α 2 -adrenoceptor có tác dāng an th¿n, giải lo âu giống th¿n kinh giao cảm, giảm đau, trong khi ít ảnh h°áng chức năng hô hấp. Thuốc hấp thu tốt khi dùng đ°ßng tĩnh m¿ch, đ°ßng niêm m¿c. Thuốc tác dāng nhanh, đ¿t hiệu quả cao nhất sau khi dùng 1 giß. Khi dùng kèm opioid để giảm đau sau má, thuốc có tác dāng giảm liều

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

opioid. Khi dùng an th¿n t¿i ICU: liều n¿p 1 µg/kg trong 10 phút sau đó truyền duy trì 0,230,7 µg/kg/h.53 Khi dùng DEX trong má phẫu thuật bắc c¿u chủ vành, thuốc làm giảm nhu c¿u fentanyl trong má.54

Ketamin: là chất đối kháng không c¿nh tranh của receptor NDA - methyl 3 D- aspartate (NMDA), do đó ức chÁ th¿n kinh trung °¡ng của neuron á sừng sau tuỷ sống. Bên c¿nh đó ketamin cịn tác dāng giảm đau thông qua receptor của opioid. Thuốc có thể dùng đ°ßng tĩnh m¿ch, tiêm bắp, uống, niêm m¿c mũi.55

Gabapentin: là thuốc chống co giật có hiệu quả trong kiểm sốt các tình tr¿ng đau th¿n kinh mãn tính, cấp tính, mặc dù chúng có liên quan đÁn các tác dāng khơng mong muốn: an th¿n và chóng mặt. Thuốc là mát ph¿n của kiểm soát đau đa ph°¡ng thức cho những BN dùng opioid mãn tính. Khi dùng gabapentin tr°ớc phẫu thuật có tác dāng giảm đau, giảm sử dāng opioid, giảm tác dāng khụng mong mun ca opioid.56

1.2.2. Dựng thuỗc gim au nhúm Opioid

Opioid là thuốc giảm đau đ¿u tiên đ°ÿc sử dāng cho các phẫu thuật có mức đá đau từ trung bình đÁn nặng để đ¿t đ°ÿc hiệu quả giảm đau trong giai đo¿n sớm sau phẫu thuật. Thuốc đ°ÿc dùng phá biÁn trong giảm đau trong và sau phẫu thuật tim.

1.2.2.1. Opioid dùng đường tĩnh mạch,tiêm bắp, tiêm dưới da

Opioid dùng đường tĩnh mạch: là ph°¡ng thức dùng thuốc có đặc

điểm khái phát tác dāng nhanh, dễ chuÁn liều để đ¿t đ°ÿc mức giảm đau mong muốn. Có 2 ph°¡ng thức dùng thuốc đ°ßng tĩnh m¿ch: tiêm tĩnh m¿ch ngắt quãng và truyền tĩnh m¿ch liên tāc.

Tiêm tĩnh mcch ngắt quãng: là cách tiêm tĩnh m¿ch các liều nhỏ ngắt

quãng cho phép nhanh chóng đ¿t đ°ÿc hiệu quả điều trị. Cách dùng này th°ßng dùng trong điều trị đau cấp tính. Liều phá biÁn đối với morphin là 1-2 mg sau mßi 5-10 phút, liều với fentanyl là 15-30 mcg sau mßi 3-5 phút.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

đá thuốc trong máu luôn án định. Tuy nhiên, những thay đái về đáp ứng của BN, về mức đá đau theo thßi gian do đó sự chậm điều chỉnh tốc đá truyền có thể dẫn đÁn: kiểm sốt đau khơng đủ hoặc xuất hiện các tác dāng phā.

Opiod dùng đường tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đ°ßng dùng

opioid truyền thống vẫn còn phá biÁn trong điều trị đau sau má. Tuy nhiên có nguy c¡ giảm đau khơng đủ hoặc biÁn chứng cao h¡n dùng giảm đau BN tự kiểm soát (PCA).

1.2.2.2. Opiod dùng đường truyền tĩnh mạch do BN tự kiểm soát (PCA)

Đây là cách dùng thuốc đ°ßng tĩnh m¿ch theo nhu c¿u giảm đau của BN, giúp giải quyÁt các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh nh°: thuốc không đáp ứng đủ nhu c¿u của BN do đánh giá thấp c°ßng đá đau thực sự, từ đó ra y lệnh khơng đủ, sÿ tác dāng không mong muốn nên không dám dùng thuốc; ít thao tác cho điều d°ỡng. Các thơng số cài đặt trên máy PCA tùy theo từng lo¿i opioid (Bảng 1.3).18¯u điểm của ph°¡ng thức PCA là: có thể dễ dàng điều chỉnh các thông số: liều bolus, giới h¿n liều, thßi gian khố, liều truyn liờn tc.

Bng 1.3. Ci t cỏc thụng sỗ PCA theo loi opioid.18

Thuỗc Nộng ò Liu bolus Thói gian khóa

Morphin 1mg/ml 0,5 - 2,5 mg 5 3 10 phút

Hydromorphon 0,2 mg /ml 0,05 3 0,25 mg 5 3 10 phút Alfentanil 0,1 mg/ml 0,1 3 0,2 mg 5 3 8 phút Sufentanil 0,002 mg/ml 2 3 5 mcg 4 3 10 phút Oxymorphon 0,25 mg/ml 0.2 3 0,4 mg 8 3 10 phút Methadon 1 mg/ml 0,5 3 2,5 mg 8 3 20 phút

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Ci t cỏc thụng sỗ trờn bÂm tiờm PCA morphin t*nh m¿ch

- LiÃu tÃn công: là liều thuốc opioid c¿n thiÁt để đ¿t đ°ÿc giảm đau cho

BN tr°ớc khi bắt đ¿u q trình tự kiểm sốt đau. Tuy nhiên, nhu c¿u giảm đau của các BN khác nhau do đó tr°ớc khi bắt đ¿u sử dāng ng°ßi ta th°ßng chuÁn đá đau bằng liều nhỏ opioid tĩnh m¿ch cho đÁn khi BN có điểm đau VAS < 4.57

- LiÃu bolus: là liều yêu c¿u, là l°ÿng thuốc giảm đau đ°ÿc tiêm vào BN

sau mßi l¿n bấm nút u c¿u thành cơng. Liều bolus có thể ảnh h°áng đÁn thành công hay thất b¿i của ph°¡ng pháp PCA, nÁu liều quá nhỏ s¿ không đủ giảm đau, liều quá cao s¿ làm tăng các tác dāng khơng mong muốn.5 Liều bolus của mát số opioid th°ßng đ°ÿc sử dāng trên lâm sàng dựa theo liều tác dāng của thuốc đ°ÿc trình bày á bảng 1.3. Sau bolus thuốc BN vẫn cịn đau, có thể tự điều chỉnh mát ph¿n bằng cách tăng số l¿n ấn nút yêu c¿u.

- Thãi gian khóa: là khoảng thßi gian ngắn nhất giữa hai liều bolus

thành công. Thßi gian khóa là mát những đặc tính an tồn của ph°¡ng pháp PCA. Tác dāng của thßi gian khố: ngăn BN dùng quá liều opioid. Thßi gian này phải đủ dài để đánh giá đ°ÿc hiệu quả giảm đau hay tác dāng không mong muốn tr°ớc khi kích ho¿t liều tiÁp theo. NÁu thßi gian khóa quá dài có thể làm giảm hiệu quả của PCA. Thßi gian khóa ngắn h¡n có thể dẫn đÁn thay đái nhu c¿u opioid giữa các BN và ngay trên mát BN cā thể khi đáp ứng với các mức đá đau khác nhau, nh°ng cũng có thể tăng nguy c¡ quá liều thuốc. Lâm sàng thực hiện giảm đau th°ßng áp dāng thßi gian khố 5 3 10 phút cho h¿u hÁt các opioid.5

- Giái h¿n liÃu: Là số liều bolus tối đa BN có thể nhận đ°ÿc trong mát

khoảng thßi gian nhất định th°ßng là 4 giß. Đối với morphin giới h¿n liều phá biÁn là 10 mg trong mát giß hoặc 30 mg trong 4 giß. Tuy nhiên, nhu c¿u morphin giảm đau của các BN khác nhau do đó khó xác định chính xác nhu

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

c¿u morphin của từng BN để đ¿t hiệu quả giảm đau. Do đó việc theo dõi đánh giá đau và tác dāng không mong muốn để điều chỉnh liều là c¿n thiÁt.

- LiÃu truyÃn duy trì: māc đích cách dùng này khi kÁt hÿp với các liều

bolus yêu c¿u có thể cải thiện hiệu quả giảm đau và cho phép BN ngủ tốt h¡n mà không bị thức giấc do đau. Tuy nhiên, cách dùng này tiềm Án nguy c¡ quá liều opiod do BN khi mức đá an th¿n cao nh°ng vẫn đ°ÿc truyền liên tāc opioid. Truyền liên tāc không đ°ÿc khuyÁn cáo á BN lớn ti vì có nghiên cứu cho thấy truyền tĩnh m¿ch liên tāc làm tăng tiêu thā opioid mà không làm giảm số l¿n bấm nút yêu c¿u giảm đau.58

J Hudcova và cáng sự táng kÁt 55 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả giảm đau của ph°¡ng pháp PCA morphin tĩnh m¿ch với việc sử dāng opioid thơng th°ßng để kiểm sốt c¡n đau sau phẫu thuật. KÁt quả với 2023 BN đ°ÿc dùng ph°¡ng pháp PCA và 1838 BN đ°ÿc giảm đau thơng th°ßng: so với giảm đau thơng th°ßng, sử dāng ph°¡ng pháp PCA morphin tĩnh m¿ch tiêu thā opioid nhiều h¡n và ngứa nhiều h¡n nh°ng giúp kiểm soát c¡n đau tốt h¡n và làm BN hài lòng h¡n. Tỷ lệ gặp các tác dāng không mong muốn khác là t°¡ng tự giữa 2 nhóm, khơng có sự khác biệt v thòi gian nm vin.6

1.2.3. PhÂng phỏp gõy tê

Giảm đau sau phẫu thuật vùng ngực bằng cách gây tê vùng là ph°¡ng pháp điều trị hiệu quả, có thể giúp kiểm sốt c¡n đau v°ÿt trái khi so sánh với opioid tồn thân, đßng thßi tránh mát số tác không mong muốn của việc sử dāng opioid toàn thân. Gây tê vùng là mát ph¿n quan trọng của giảm đau đa ph°¡ng thức và góp ph¿n tăng c°ßng phāc hßi sớm sau phẫu thuật (ERAS).7

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.8. Các ph°¢ng pháp tê vùng trong điÃu trá đau sau phÁu thuÃt tim ít xâm lÃn.

1.2.3.1. Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi

Là ph°¡ng pháp b¡m thuốc tê qua catheter đ°ÿc đặt giữa lá thành và lá t¿ng của khoang màng phái nhằm phong bÁ dây th¿n kinh liên s°ßn và chußi h¿ch giao cảm á nhiều khoang liên s°ßn do đó có tác dāng giảm đau t¿i chß á màng phái. Demmy TL và cáng sự so sánh hiệu quả của tiêm thuốc tê vào khoang màng phái trong điều trị đau sau má cho phẫu thuật nái soi ngực. KÁt quả so với nhóm chứng (PCA morphin), nhóm truyền thuốc tê vào khoang màng phái có điểm đau thấp h¡n, tiêu thā morphin ít h¡n.60

Nh°ÿc điểm của ph°¡ng pháp: c¿n mát l°ÿng thuốc tê t°¡ng đối cao dẫn đÁn hấp thu vào máu nhiều, nguy c¡ gây ngá đác. Ngồi ra, thuốc có thể bị ra ngồi theo dẫn l°u khoang màng phái dẫn đÁn hiệu quả giảm đau kém.

1.2.3.2. Phong bế thần kinh liên sườn

Giảm đau trong phẫu thuật ngực bằng ph°¡ng pháp phong bÁ tu¿n tự các th¿n kinh liên s°ßn (từ T4 đÁn T10). Kĩ thuật: tiêm thuốc tê g¿n th¿n kinh

Gây tê NMC GTCS ESPB

Gây tê màng phái Gây tê th¿n kinh liên s°ßn

Gây tê bề mặt c¡ răng tr°ớc Gây tê mặt sau c¡ răng tr°ớc

Gây tê mặt tr°ớc c¡ ngực bé

Gây tê mặt sau c¡ ngực bé

Gây tê th¿n kinh liên s°ßn

Gây tê mặt tr°ớc c¡ ngực bé

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

liên s°ßn, liều th°ßng dùng 4 ml bupivacain 0,5% cho mßi dây th¿n kinh á bß d°ới x°¡ng s°ßn của khoang liên s°ßn g¿n nhất. Ph°¡ng pháp: tiêm thuốc qua da tr°ớc má hoặc trong má do phẫu thuật viên thực hiện qua vÁt má tr°ớc khi đóng ngực. Tác dāng giảm đau có thể đÁn 12 giß, nh°ng khơng phong bÁ đ°ÿc nhánh t¿ng và nhánh sau của dây th¿n kinh liên s°ßn. Amat-Santos IJ và cáng sự so sánh hiệu quả của gây tê NMC và phong bÁ th¿n kinh liên s°ßn qua catheter khi áp dāng cho 135 BN thay van đáng m¿ch chủ ít xâm lấn qua ống thơng đ°ßng mỏm tim. KÁt quả tác dāng giảm đau cũng nh° các biÁn chứng hơ hấp: viêm phái, đặt l¿i nái khí quản, má khí quản, tỉ lệ BN tử vong trong vịng 30 ngày và sau 1 năm á nhóm phong bÁ dây th¿n kinh liên s°ßn cao h¡n so với nhóm gây tê NMC.61

1.2.3.3. Gây tê ngồi màng cứng (NMC)

Là ph°¡ng pháp gây tê vùng đ°ÿc cơng nhận có nhiều lÿi ích giảm đau cho phẫu thuật vùng ngực. Gây tê NMC ngực có tác dāng giảm đau tốt, làm giãn đáng m¿ch vành.62,63 Cải thiện áp suất riêng ph¿n oxy của c¡ tim.64Ph°¡ng pháp này cho phép giảm liều thuốc gây mê tồn thân và giảm đau do đó thßi gian thá máy ngắn h¡n nhóm khơng gây tê.62 Tuy nhiên, giảm đau qua cathter NMC vùng ngực trong phẫu thuật tim há không đ°ÿc chấp nhận ráng rãi nh° trong phẫu thuật ngực do nguy c¡ của đặt catheter NMC liên quan tới việc sử dāng thuốc chống đông trong ch¿y THNCT trong má. Tā máu NMC là mát biÁn chứng nghiêm trọng và khó hßi phāc khi phát hiện và xử trí muán. Để giảm nguy c¡ biÁn chứng tā máu NMC do gây tê NMC trong má tim, các tác giả đặt catether NMC từ hơm tr°ớc má để kéo dài thßi gian giữa thßi điểm đặt catheter NMC và thßi điểm dùng heparin trong má; tránh thßi gian chß đÿi đặt catheter NMC khi má. Thßi điểm rút catheter NMC sau má á BN có dùng thuốc chống đơng: phải đ°a đơng máu về g¿n bình th°ßng, cách xa thßi gian dùng liều thuốc chống đơng tr°ớc đó. Có hai cách dùng thuốc

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

qua catheter NMC mang l¿i hiệu quả cao: truyền liên tāc dung dịch thuốc tê và opioid hoặc b¡m ngắt quãng do BN tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia).

Vùng phong bÁ cảm giác cho phẫu thuật tim ít xâm lấn từ T3đÁn T10 do đó th°ßng đặt catheter NMC á vùng ngực T4 -T7. Việc đặt catheter g¿n sừng sau tủy sống á vùng ngực, nguy c¡ tán th°¡ng tủy sống. Catheter nên đặt 4 đÁn 6 cm trong khoang NMC và c¿n đ°ÿc cố định chắc chắn.65 G Landoni và cáng sự táng kÁt 57 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gßm 6383 BN tìm hiểu tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong viện. KÁt quả tỉ lệ tử vong giảm đáng kể khi gây tê NMC (59/3123 [1,9%] so với 108/3260 [ 3,3%] á nhóm chứng, RR 0,65 [KTC 95% 0,48-0,86], P = 0,003). Khơng có máu tā NMC đ°ÿc báo cáo trong 57 thử nghiệm này.65

1.2.3.4. Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện

Dịch não tủy (DNT) đ°ÿc chứa trong các não thất và khoang d°ới nhện á não và tủy sống. Khi tiêm opioid vào khoang d°ới nhện thuốc phân bố: khuÁch tán vào tủy sống và gắn vào receptor; hấp thu vào m¿ch máu; khuÁch tán trong DNT về phía cùng và phía não. Tốc đá khuÁch tán vào tuỷ sống và hấp thu vào m¿ch máu phā thuác vào tính tan trong lipid của opioid. Sự lan của thuốc về phía não phā thc vào tính tan trong n°ớc của opioid và dịng của dịch não tủy về phía não do đó opioid phát huy tác dāng giảm đau, nh°ng cũng mang opioid lên các cấu trúc trên não gây ngứa, bn nơn, nôn và ức chÁ hô hấp.66 Morphin là thuốc tan nhiều trong n°ớc, tßn t¿i lâu trong dịch não tủy, nhß sự di chuyển về phía đ¿u của thuốc trong dịch não tủy nên tiêm thuốc vùng thắt l°ng gây tác dāng giảm đau á vùng ngực. Tác dāng giảm đau của morphin khoang d°ới nhện không theo khoanh tủy nh° tác dāng của thuốc tê mà do sự khuÁch tán của morphin trong DNT về phía đ¿u.67

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Gehling M và cáng sự phân tích gáp các nghiên cứu g¿n đây khuyÁn cáo liều morphin khơng q 0,3 mg có tác dāng giảm đau và giảm tác dāng không mong muốn.68 Richardson L và cáng sự năm 2009 táng kÁt dữ liệu 850 bài báo đ°ÿc công bố về việc sử dāng dùng morphin tê tuỷ sống trên BN phẫu thuật tim có 10 bài báo đủ tiêu chuÁn nghiên cứu cho kÁt quả: việc dùng morphin tuỷ sống làm giảm điểm đau sau má, làm kéo dài thßi gian BN c¿n yêu c¿u liều giảm đau đ¿u, giảm táng liều morphin giảm đau sau má. Tuy nhiên, các tác dāng không mong muốn liên quan morphin khơng có sự khác biệt so với nhóm chứng. Khơng thấy biÁn chứng tā máu NMC trong các nghiên cứu.69Các biÁn khác: giảm thßi gian thá máy, giảm thßi gian nằm ICU, cải thiện chức năng phái sau má chỉ thấy á mát số nghiên cứu hßi cứu nhỏ.

à Việt nam, Nguyễn Phú Vân nghiên cứu tác dāng giảm đau của ph°¡ng pháp tiêm 7 mcg/kg morphin kÁt hÿp với 1,5 mcg/kg fentanyl khoang d°ới nhện tr°ớc lúc khái mê cho BN phẫu thuật tim. KÁt quả tác dāng giảm đau sau má tốt.70 Nguyễn Văn Minh nghiên cứu tác dāng giảm đau của ph°¡ng pháp tiêm morphin có hoặc khơng kÁt hÿp sufentanil vào khoang d°ới nhện trên BN má tim há. KÁt quả thấy sufentanil tiêm khoang d°ới nhện tăng c°ßng hiệu quả giảm đau trong má, giảm l°ÿng sufentanil tiêu thā trong má, giảm l°ÿng morphin qua PCA tĩnh m¿ch sau má. Thßi gian rút NKQ khơng kéo dài á nhóm dùng tiêm opioid KDN so với nhóm khơng tiêm.71

1.2.3.5. Gây tê cạnh cột sống (GTCS)

GTCS ngực là kỹ thuật b¡m thuốc tê vào khoang c¿nh cát sống ngực, trong khoang có các dây th¿n kinh tuỷ sống chui ra từ tuỷ sống qua các lß chia. Điều này dẫn đÁn gây tê mát bên c¡ thể các dây th¿n kinh vận đáng, dây th¿n kinh cảm giác và các dây th¿n kinh giao cảm trong lßng ngực á nhiều đốt sống tiÁp giáp á trên và d°ới vị trí tiêm. GTCS hiệu quả để giảm đau sau phẫu thuật lßng ngực, chấn th°¡ng ngực và phẫu thuật cắt vú.72,73 GTCS liên tiÁp từ

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

T4 đÁn T10; 4 ml ropivacain 0,5% mßi vị trí kÁt hÿp với gây mê <nhẹ= để phẫu thuật ngực và giảm đau sau phẫu thuật kéo dài 18 đÁn 24 giß. Vị trí đặt dẫn l°u ngực dự kiÁn tr°ớc là mức thấp nhất c¿n tiêm thuốc. Với liều thuốc tiêm 1 l¿n tác dāng giảm đau của GTCS hÁt sau ngày hậu phẫu thứ nhất nên c¿n có ph°¡ng pháp giảm đau thay thÁ t¿i thßi điểm này. Lÿi ích của GTCS và tê th¿n kinh liên s°ßn so với giảm đau trāc th¿n kinh nguy c¡ tā máu NMC và tāt huyÁt áp do phong bÁ th¿n kinh giao cảm hai bên ít.72 Canto và cáng sự tiÁn hành đặt catheter GTCS hai bên để giảm đau trong và sau má trên 111 BN phẫu thuật bắc c¿u m¿ch vành và các tác giả kÁt luận đây là kỹ thuật an toàn và tin cậy. Ph°¡ng pháp này không ảnh h°áng đÁn huyÁt đáng, giảm đau tốt, cho phép rút NKQ sớm sau má. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có biÁn chứng khi đặt catheter: chảy máu, dị cảm.74 Shintaro Tahara và cáng sự thực hiện GTCS kÁt hÿp gây mê toàn thân cho 87 BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đ°ßng má ngực phải. Sau khi đặt NKQ các BN đ°ÿc đặt catheter GTCS 1 bên d°ới siêu âm. Sau liều tiêm 40-60 ml ropivacain 0,2%, ropivacain 0,2% truyền liên tāc qua catheter GTCS 4-6 ml/h. KÁt quả: l°ÿng fentanyl dùng trong má thấp 366,7 ± 236,7 mcg. Thßi gian thá máy sau má 4,8 ± 5,9 h, trong đó 43 BN (49,4%) rút NKQ t¿i phịng má, chỉ có 16 BN (18,4%) rút NKQ sau 12 giß. Khơng có BN nào có biÁn chứng hơ hấp sau rút NKQ. Hiệu quả giảm đau sau má của truyền thuốc tê catheter GTCS tốt. Trong nghiên cứu không gặp các biÁn chứng nặng nh°: tā máu NMC, nh°ng còn gặp tỉ lệ chảy máu liên quan GTCS mức đá nhẹ. Tác giả đ°a ra kÁt luận GTCS có thể cân nhắc lựa chọn trên BN phẫu thuật phẫu thuật tim ít xâm lấn đ°ßng má ngực.75 Carmona và cáng sự thực hiện nghiên cứu so sánh GTCS với thuốc giảm đau opioid đ°ßng tĩnh m¿ch cho phẫu thuật tim ít xâm lấn đ°ßng ngực. Tác giả kÁt luận GTCS giảm đau tốt so với thuốc giảm đau opioid đ°ßng tĩnh m¿ch, và đây là ph°¡ng pháp giảm đau an toàn cho phép rút NKQ sớm.76

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Trong mát phân tích táng hÿp Scarfe và cáng sự táng hÿp 23 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên với 1120 BN đ°ÿc gây tê GTCS và tê NMC cho phẫu thuật ngực. KÁt quả tê GTCS giảm đáng kể tác dāng khơng mong muốn: nơn, bn nơn, tāt huyÁt áp, bí tiểu so với tê NMC, trong khi hiệu quả giảm đau t°¡ng tự nhau á 2 nhóm. Do đó tác giả cho rằng để giảm đau cho phẫu thuật ngực thì truyền thuốc tê liên tāc catheter GTCS có hiệu quả t°¡ng tự tê NMC mà ít tác dāng phā h¡n.77

1.2.3.6. Gây tê bÃ m¿t các c¢ cąa thành ngăc

Gây tê mặt phẳng c¡ ngực bé (Pecs I), gây tê mặt phẳng c¡ ngực lớn (Pecs II) và khối mặt phẳng c¡ răng tr°ớc (serratus block) là: gây tê th¿n kinh ngo¿i vi bằng cách tiêm thuốc tê giữa các c¡ của thành ngực để gây tê các dây th¿n kinh ch¿y trong m¿c cân c¡. Các ph°¡ng pháp này có thể đ°ÿc sử dāng để giảm đau trong và giảm đau sau phẫu thuật vùng ngực nh° là lựa chọn thay thÁ cho các gây tê NMC và GTCS xâm lấn h¡n, và khi các ph°¡ng pháp GTCS, NMC bị chống chỉ định.

Gây tê Pecs I: thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa c¡ ngực lớn và c¡ ngực nhỏ để gây tê các dây th¿n kinh ngực bên và giữa. Ph°¡ng pháp đ°ÿc thực hiện h°ớng dẫn siêu âm, sử dāng giảm đau cho các thủ thuật bề ngoài của vùng ngực (ví dā: phẫu thuật cắt bỏ vú đ¡n giản, đặt thuốc giãn ná mơ vú, bóc tách c¡ ngực, đặt máy t¿o nhịp tim).78

Gây tê Pecs II: tiêm thuốc tê mặt sau c¡ ngực bé, tác dāng giảm đau cho các cấu trúc sâu h¡n á ngực tr°ớc bên và nách (ví dā: cắt bỏ vú, cắt bỏ khối u và bóc tách h¿ch nách). Gây tê Pecs II tác dāng phong toả th¿n kinh liên s°ßn từ T2 đÁn T6, th¿n kinh ngực dài.79

Gây tê mạꄆt phẳng c răng trơꄁc (Serratus block): thuốc tê phong toả các

nhánh dây th¿n kinh liên s°ßn T2 đÁn T9. Ph°¡ng pháp có tác dāng giảm đau cho các cấu trúc sâu trong ngực tr°ớc bên và nách, lan ráng ra sau và bao phủ

</div>