(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ghép Xương Đồng Loại Đông Khô Trong Tạo Hình Vỡ Xương Hốc Mắt

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.79 MB, 153 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y T TRõNG ắI HõC Y H NịI

NGUYN TH PHĂNG

LUN N TIắN S Y HõC

H NịI 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

TR¯âNG Đ¾I HâC Y HÀ NÞI

---***---

NGUYÄN THà PH¯¡NG

Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157

LUÀN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

Ng°ßi h°ớng dẫn khoa học

1. PGS.TS. Ph¿m Trọng Văn 2. PGS.TS. Nguyễn M¿nh Hà

HÀ NÞI - 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LâI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Ph°¡ng, nghiên cứu sinh khóa 36 Tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn của PGS.TS. Ph¿m Trọng Văn và PGS.TS. Nguyễn M¿nh Hà.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ÿc công bố t¿i Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận của c¡ sá n¡i nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm tr°ớc pháp luật về những cam kÁt này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 3 năm 2022

Ng°ãi vi¿t cam đoan

NguyÅn Thá Ph°¢ng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LâI CÀM ¡N

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mô phôi - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận án.

Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, các anh chị đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận án nghiên cứu.

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Trọng Văn, PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hà, hai người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện luận án này.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cơ đã góp ý, giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình hồn thiện luận án. Xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên và giúp tơi hồn thành nhiệm vụ.

Hà Nội, ngày 20 tháng 03 năm 2022

NguyÅn Thá Ph°¢ng

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.3.4. Nguyên tắc phẫu thuật ... 19

1.3.5. Chăm sóc hậu phẫu ... 21

1.4. Tổng quan về tình hình nghiên cứu và sử dāng vật liệu ghép trong phẫu thuật t¿o hình vỡ x°¡ng hốc mắt. ... 22

1.4.1. Vật liệu ghép tự thân... 22

1.4.2. Vật liệu ghép đồng lo¿i ... 23

1.4.3. Mơ ghép dị lồi ... 25

1.4.4. Vật liệu tổng hÿp ... 25

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1.5. Tổng quan về tình hình sử dāng mơ ghép x°¡ng đồng lo¿i đơng khơ

trong phẫu thuật t¿o hình ... 29

1.5.1. S¡ l°ÿc về cấu t¿o mô học của x°¡ng ... 29

1.5.2. Ghép xĂng ng loi ụng khụ ... 31

ChÂng 2 ịI TNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 35

2.1. Đối t°ÿng nghiên cứu ... 35

2.2. Ph°¡ng pháp nghiên cứu ... 35

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cứu ... 35

2.2.2. Cỡ mẫu ... 35

2.2.3. Ph°¡ng tiện, vật liệu nghiên cứu ... 36

2.2.4. Các b°ớc tiÁn hành nghiên cứu ... 37

2.2.5. BiÁn số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ... 40

2.3. Thu thập và xử lý số liệu ... 47

2.4. Đ¿o đức nghiên cứu ... 48

ChÂng 3 KắT QU... 49

3.1. c im i tng nghiờn cứu ... 49

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 49

3.1.2. Đặc điểm mắt nghiên cứu ... 50

3.2. KÁt quả phẫu thuật ... 60

3.2.1. Tình tr¿ng dung n¿p mảnh ghép trên lâm sàng. ... 60

3.2.2. Thành công về chức năng. ... 60

3.2.3. KÁt quả thẩm mỹ ... 64

3.2.4. BiÁn chứng phẫu thuật ... 70

3.2.5. KÁt quả phẫu thuật theo thßi gian ... 71

3.2.6. Mức đá hài lịng của bệnh nhân sau phẫu thuật ... 76

3.2.7. T°¡ng quan giữa kÁt quả phẫu thuật và mức đá hài lòng của bệnh nhân ... 78

3.2.8. KÁt quả liền x°¡ng trên CT scan. ... 78

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

3.3. Các yÁu tố liên quan đÁn kÁt quả phẫu thuật ... 79

3.3.1. Liên quan giữa nhóm tuổi và kÁt quả phẫu thuật ... 79

3.3.2. Liên quan giữa thßi gian tr°ớc phẫu thuật và kÁt quả phẫu thuật ... 79

3.3.3. Liên quan giữa mức đá tổn th°¡ng x°¡ng và kÁt quả chung của phẫu thuật ... 80

3.3.4. Liên quan giữa thành hốc mắt vỡ và kÁt quả phẫu thuật ... 81

3.3.5. Liên quan giữa song thị và kÁt quả chung phẫu thuật ... 81

3.3.6. Liên quan giữa lác và kÁt quả phẫu thuật ... 82

3.3.7. T°¡ng quan giữa đá lõm mắt tr°ớc mổ và kÁt quả phẫu thuật ... 83

3.3.8. T°¡ng quan giữa đá sa nhãn cầu tr°ớc mổ và kÁt quả chung của phẫu thuật ... 83

4.2. KÁt quả phẫu thuật ... 88

4.2.1. Tình tr¿ng dung n¿p mảnh ghép trên lâm sàng. ... 88

4.2.2. Thành công về chức năng. ... 89

4.2.3. KÁt quả thẩm mỹ ... 92

4.2.4. BiÁn chứng phẫu thuật ... 96

4.2.5. KÁt quả phẫu thuật theo thßi gian ... 96

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

4.2.6. Mức đá hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật ... 101

4.2.7. T°¡ng quan giữa mức đá hài lòng và kÁt quả phẫu thuật ... 102

4.2.8. KÁt quả liền x°¡ng trên CT scan. ... 103

4.3. Các yÁu tố liên quan đÁn kÁt quả phẫu thuật ... 105

4.3.1. Liên quan giữa nhóm tuổi và kÁt quả phẫu thuật ... 105

4.3.2. Liên quan giữa thßi gian tr°ớc phẫu thuật và kÁt quả phẫu thuật ... 105

4.3.3. Liên quan giữa mức đá tổn th°¡ng x°¡ng với kÁt quả phẫu thuật ... 107

4.3.4. Liên quan giữa thành hốc mắt vỡ với kÁt quả chung của

phẫu thuật. ... 109

4.3.5. Liên quan giữa song thị và kÁt quả chung phẫu thuật ... 111

4.3.6. Liên quan giữa lác và kÁt quả phẫu thuật ... 112

4.3.7. T°¡ng quan giữa đá lõm mắt tr°ớc mổ và kÁt quả phẫu thuật ... 113

4.3.8. T°¡ng quan giữa đá sa nhãn cầu tr°ớc mổ và kÁt quả chung của phẫu thuật ... 114

K¾T LN ... 117

ĐĨNG GĨP MàI CĄA LN ÁN ... 119

H¯àNG NGHIÊN CĆU TI¾P CĄA LUÀN ÁN ... 120TÀI LIỈU THAM KHÀO

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.8. Mức đá dung n¿p mảnh ghép trên lâm sàng ... 60

Bảng 3.9. Thị lực trung bình sau mổ theo thßi gian ... 61

Bảng 3.10. Tình tr¿ng song thị t¿i các thßi điểm sau mổ ... 62

Bảng 3.11. Tình tr¿ng h¿n chÁ vận nhãn t¿i các thßi điểm ... 63

Bảng 3.12. Đá lõm mắt trung bình t¿i các thßi điểm ... 65

Bảng 3.13. Bệnh nhân mắt lõm lâm sàng ... 66

Bảng 3.14. Đá sa nhãn cầu t¿i các thßi điểm ... 66

Bảng 3.15. Bệnh nhân có mắt sa lâm sàng... 67

Bảng 3.16. Tình tr¿ng lác theo mức đá t¿i các thßi điểm ... 68

Bảng 3.17. Tình tr¿ng lác phân lo¿i theo lác ngang và lác đứng t¿i các thßi điểm . 70Bảng 3.18. BiÁn chứng phẫu thuật ... 70

Bảng 3.19. KÁt quả 1 tháng sau phẫu thuật ... 71

Bảng 3.20. KÁt quả chung t¿i thßi điểm sau phẫu thuật 1 tháng ... 72

Bảng 3.21. KÁt quả 3 tháng sau phẫu thuật ... 72

Bảng 3.22. KÁt quả chung t¿i thßi điểm sau phẫu thuật 3 tháng ... 73

Bảng 3.23. KÁt quả 6 tháng sau phẫu thuật ... 73

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.24. KÁt quả chung t¿i thßi điểm sau phẫu thuật 6 tháng ... 74

Bảng 3.25. KÁt quả 12 tháng sau phẫu thuật ... 75

Bảng 3.26. KÁt quả chung t¿i thßi điểm sau phẫu thuật 12 tháng ... 75

Bảng 3.27. Mức đá hài lòng của bệnh nhân sau mổ ... 76

Bảng 3.28. T°¡ng quan giữa kÁt quả phẫu thuật và mức đá hài lịng ... 78

Bảng 3.29. Liên quan giữa nhóm tuổi và kÁt quả điều trị ... 79

Bảng 3.30. Liên quan giữa thßi gian tr°ớc phẫu thuật và kÁt quả phẫu thuật .... 80

Bảng 3.31. Liên quan giữa mức đá tổn th°¡ng x°¡ng và kÁt quả phẫu thuật . 80Bảng 3.32. Liên quan giữa kÁt quả chung và thành hốc mắt vỡ ... 81

Bảng 3.33. Liên quan giữa song thị và kÁt quả phẫu thuật ... 82

Bảng 3.34. Liên quan giữa lác và kÁt quả phẫu thuật ... 82

Bảng 4.1. Tỷ lệ song thị sau mổ á mát số nghiên cứu ... 90

Bảng 4.2. Tỷ lệ mắt lõm lâm sàng tr°ớc và sau mổ á mát số nghiên cứu ... 93

Bảng 4.3. Vị trí thành x°¡ng vỡ á mát số nghiên cứu ... 109

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MĂC BIÂU Đà

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ... 49

Biểu đồ 3.2. Phân bố tần số bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 50

Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân chấn th°¡ng ... 52

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố tần số thị lực LogMar của bệnh nhân ... 53

Biểu đồ 3.11. Tình tr¿ng song thị t¿i các thßi điểm ... 62

Biểu đồ 3.12. Tình tr¿ng h¿n chÁ vận nhãn t¿i các thßi điểm ... 64

Biểu đồ 3.13. Đá lõm mắt trung bình ... 65

Biểu đồ 3.14. Đá sa nhãn cầu ... 67

Biểu đồ 3.15. Tình tr¿ng lác t¿i các thßi điểm ... 69

Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ thành cơng chung theo thßi gian ... 76

Biểu đồ 3.17. Phân bố tần số bệnh nhân theo mức đá hài lòng ... 77

Biểu đồ 3.18. Đá lõm mắt tr°ớc mổ và điểm số thành công sau 12 tháng ... 83

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MĂC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu x°¡ng hốc mắt ... 3

Hình 1.2. Tổ chức hốc mắt ... 6

Hình 1.3. C¡ chÁ vỡ x°¡ng hốc mắt ... 8

Hình 1.4. Phù nề, tā máu hốc mắt trong giai đo¿n sớm ... 10

Hình 1.5. Sa nhãn cầu phải sau vỡ x°¡ng hốc mắt ... 11

Hình 1.13. Phẫu thuật t¿o hình vỡ hốc mắt ... 20

Hình 2.1. X°¡ng đơng khơ của Bá môn Mô phôi – Đ¿i học y Hà Nái ... 37

Hình 2.2. Đo đá lồi mắt với th°ớc Hertel ... 43

Hình 2.3. Đo đá sa nhãn cầu ... 43

Hình 3.1. Bệnh nhân sau mổ vá x°¡ng mắt phải 3 tháng và hình ảnh CT scan .. 78

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Đ¾T VÂN ĐÀ

Hốc mắt là mát hốc x°¡ng vùng giữa mặt chứa nhãn cầu, tổ chức hốc mắt, các phần phā của mắt và đóng vai trị quan trọng trong định hình thẩm mỹ vùng mặt. Bất cứ mát tổn th°¡ng vỡ x°¡ng hốc mắt có di lệch đều có thể gây ra những biÁn đổi quan trọng, ảnh h°áng đÁn thẩm mỹ và chức năng thị giác. Nguyên nhân hay gặp nhất của vỡ hốc mắt là tai n¿n giao thơng.1 Hiện nay, tình hình tai n¿n giao thông ngày càng nghiêm trọng, chấn th°¡ng vỡ thành hốc mắt xảy ra càng nhiều và mức đá tổn th°¡ng hốc mắt càng phức t¿p.1,2 Phẫu thuật là cách điều trị duy nhất. Māc đích của phẫu thuật t¿o hình là khơi phāc l¿i t°¡ng quan giải phẫu của các tổ chức trong hốc mắt và phāc hồi khả năng nâng đỡ tổ chức của thành x°¡ng. Tùy vào mức đá và kích th°ớc x°¡ng vỡ, phần lớn các tr°ßng hÿp cần phải sử dāng vật liệu ghép. X°¡ng ghép tự thân đ°ÿc xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị t¿o hình vỡ hốc mắt vì tính an tồn và kích thích liền x°¡ng tốt. Tuy nhiên, q trình lấy mảnh ghép x°¡ng trên c¡ thể ng°ßi bệnh đang bị chấn th°¡ng có thể gặp nhiều khó khăn. Trên thực tÁ lâm sàng, để thực hiện phẫu thuật này, các nhà t¿o hình nhãn khoa có thể chọn các vật liệu khác. Tuy nhiên, mßi lo¿i đều có những °u nh°ÿc điểm riêng, silicon giá thành hÿp lý nh°ng tính dung n¿p thấp. Titan, polyethylene, hydroxyapatite, aluminum oxide dung n¿p tốt h¡n nh°ng giá thành rất cao so với khả năng chi trả của ng°ßi bệnh và chúng cũng khơng có khả năng kích thích t¿o x°¡ng mới. Vì vậy, vấn đề ứng dāng các vật liệu trong phẫu thuật vá thành hốc mắt vẫn đang đ°ÿc tiÁp tāc nghiên cứu.3,4

Trong những thập niên gần đây, cùng với sự phát triển của công nghệ xử lý và bảo quản mô, mô ghép x°¡ng đồng lo¿i đông khô đ°ÿc sử dāng ngày càng ráng rãi và là lựa chọn °u tiên trong những tr°ßng hÿp chỉnh hình những tổn th°¡ng khut x°¡ng nhß khả năng kích thích t¿o x°¡ng mới. X°¡ng đồng lo¿i đ°ÿc lấy từ c¡ thể cùng lồi nh°ng khơng đồng nhất về di truyền. Sự không

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

đồng nhất về di truyền gây phản ứng miễn dịch giữa ng°ßi cho và ng°ßi nhận. Tuy nhiên, mơ ghép x°¡ng đồng lo¿i đơng khơ là mơ khơng cịn tÁ bào sống. T¿i ngân hàng mô, x°¡ng đồng lo¿i đã đ°ÿc xử lý bằng các qui trình làm giảm tính kháng ngun. Vì vậy, mơ ghép x°¡ng đồng lo¿i đơng khơ có thể đ°ÿc c¡ thể chấp nhận mà không cần phải xác định kháng nguyên tr°ớc khi ghép hoặc điều trị miễn dịch sau khi ghép. Hiện nay, x°¡ng ghép đồng lo¿i đã đ°ÿc dùng phổ biÁn trong nhiều phẫu thuật khác. Nh° á n°ớc Mỹ với 280 triệu dân, hàng năm sử dāng 500.000 đ¡n vị mơ ghép, trong đó 3/4 là mô ghép x°¡ng đồng lo¿i đông khô.5 T¿i Việt Nam, ghép x°¡ng đồng lo¿i đông khô bắt đầu đ°ÿc áp dāng từ năm 1991 và hiện nay đ°ÿc sử dāng ráng rãi trong các lĩnh vực chấn th°¡ng chỉnh hình, răng hàm mặt, phẫu thuật cát sống.6Tuy nhiên, tình hình áp dāng x°¡ng đồng lo¿i đơng khơ trong t¿o hình hốc mắt cịn rất h¿n chÁ. Chúng tơi ch°a tìm thấy tài liệu n°ớc ngoài liên quan đÁn vấn đề này. ĐÁn nay, chỉ có cơng trình nghiên cứu của Lê Trọng C°ßng (2016) áp dāng trên 17 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt đ¡n thuần cho kÁt quả ban đầu khả quan với thßi gian theo dõi sau mổ 3 tháng.7 Vì đặc tính sinh học mơ ghép x°¡ng đồng lo¿i đông khô rất phù hÿp với các tổn th°¡ng khuyÁt x°¡ng, dễ sử dāng, giá thành hÿp lý nên cũng có thể nên đ°ÿc lựa chọn để sử dāng trong phẫu thuật vá thành hốc mắt.

Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài: <Nghiên cứu ghép xương đồng loại đơng khơ trong tạo hình vỡ xương hốc mắt= với hai māc tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá thành hốc mắt bằng xương đồng loại đơng khơ.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

X°¡ng Gò má X°¡ng B°ớm

X°¡ng Trán

X°¡ng Lệ

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Thành trong: có hình chữ nhật bắt đầu từ mào lệ tr°ớc (mỏm trán x°¡ng hàm trên) đÁn đỉnh hốc mắt. Phía tr°ớc có x°¡ng lệ rất mỏng manh, tiÁp theo là mảnh sàng mỏng che phủ bên ngoài các hốc xoang sàng. Phần sau thành trong đ°ÿc t¿o nên bái thân x°¡ng b°ớm khá dày và liên tiÁp với ống thị. Các bó m¿ch thần kinh sàng tr°ớc và sàng sau ra khỏi hốc mắt qua lß sàng tr°ớc và lß sàng sau á đ°ßng khớp trán sàng.10 Thành trong tiÁp nối với sàn hốc mắt t¿i đ°ßng khớp hàm trên - sàng.

Sàn hốc mắt: có hình tam giác, đ°ÿc t¿o nên chủ yÁu bái mảnh hốc

mắt của x°¡ng hàm trên á phía trong, mát phần x°¡ng gị má á phía ngồi và x°¡ng khẩu cái á tận cùng phía sau. Sàn hốc mắt h¡i dốc lên trên về phía sau và tiÁp nối với thành trong á khớp sàng-hàm.11 Sàn hốc mắt cũng là trần của xoang hàm trên. à hai phần ba sau ngoài, sàn hốc mắt ngăn cách với thành ngoài bái khe hốc mắt d°ới, n¡i nhánh thần kinh hàm trên (V2) của dây thần kinh V đi vào hốc mắt, lúc này đ°ÿc gọi là thần kinh hốc mắt d°ới.10,12

Thành ngoài: là thành dày nhất, đ°ÿc t¿o nên bái cánh lớn x°¡ng b°ớm á phía sau và x°¡ng gị má á phía tr°ớc. Thành ngồi ngăn cách với thành d°ới hốc mắt á khe hốc mắt d°ới, ngăn cách với thành trên bái khe hốc mắt trên (phía sau) và đ°ßng khớp trán-x°¡ng b°ớm á phía tr°ớc. Phần sau của thành ngoài, cách lớn x°¡ng b°ớm ngăn cách hố sọ tr°ớc, hố sọ giữa và hốc mắt. à phía tr°ớc, dây chằng góc ngồi, dây chằng Whitnall, sừng ngoài của cân c¡ treo mi trên, dây chằng Lockwood, dây chằng hãm của c¡ trực ngoài đều gắn vào lồi củ ngồi, cách bß ngồi hốc 3-4 mm về phía sau. Bó m¿ch thần kinh gị má mặt và gị má thái d°¡ng qua các lß t°¡ng ứng á thành ngoài hốc mắt. Trong các phẫu thuật có liên quan đÁn má thành ngồi hốc mắt, giới h¿n trên

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

của đ°ßng má ngay trên khớp trán- gị má và khơng v°ÿt q đ°ßng khớp gị má-x°¡ng b°ớm về phía sau.13

Trần hốc mắt: đ°ÿc t¿o bái x°¡ng trán rất cứng, chỉ mát phần nhỏ

phía sau trên từ cánh nhỏ x°¡ng b°ớm. à phần tr°ớc trong của trần hốc mắt, ngay sau bß hốc mắt là hố ròng rọc chứa ròng rọc cho c¡ chéo trên. T¿i bß trên, chß nối giữa mát phần ba trong và hai phần ba ngoài là khuyÁt trên hốc mắt hoặc lß trên hốc mắt, n¡i bó m¿ch thần kinh trên hốc mắt đi ra. à phía ngồi, ngay sau bß trên hốc mắt là mát hố nơng chứa tuyÁn lệ. Trần hốc mắt có chứa xoang trán, kích th°ớc hốc khí của xoang trán khác nhau theo từng cá thể.14

Đỉnh hốc mắt: là n¡i hệ thống thần kinh m¿ch máu từ nái sọ đi vào

hốc mắt và ng°ÿc l¿i thông qua ống thị giác, khe hốc mắt trên và phần sau của khe hốc mắt d°ới. Đây là n¡i tập trung rất nhiều cấu trúc thần kinh m¿ch máu quan trọng.15

Đáy hốc mắt: là viền x°¡ng cứng chắc hình tứ giác, bß trên hồn tồn

đ°ÿc t¿o bái x°¡ng trán, bß ngồi do mỏm trán của x°¡ng gò má và mỏm gò má của x°¡ng trán t¿o thành, bß d°ới gồm có x°¡ng gị má á bên ngồi và x°¡ng hàm trên á phía trong, bß trong do x°¡ng trán á trên và mào lệ tr°ớc của mỏm trán x°¡ng hàm trên t¿o nên. Nhß có cấu trúc vững chắc này nên đáy hốc mắt th°ßng ít bị tổn th°¡ng h¡n các thành hốc mắt.1,16

Hốc mắt và các thành phần bên trong đ°ÿc che phủ bái mi mắt vận đáng đ°ÿc. Mi mắt gồm mát khung sān x¡ hình thành bái sān mi trên và sān mi d°ới, cố định với bß hốc mắt hai bên bái dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài, kÁt hÿp với vách ngăn hốc mắt trải ráng từ các bß x°¡ng hốc mắt tới bß gần của sān. Che phủ phía tr°ớc khung sān x¡ là lớp da và c¡ (lớp c¡ vòng và thớ x¡ của c¡ nâng mi), phía sau là lớp màng niêm m¿c mỏng hay kÁt m¿c. Mi

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

mắt cùng với hệ thống cân vách hốc mắt t¿o thành mát phức hÿp liên quan chặt ch¿ về giải phẫu và sinh lý.17

1.1.2. Tổ chức hốc mắt: bao gồm hệ thống cân hốc mắt, các c¡ vận nhãn, tổ

chức mỡ, thần kinh và m¿ch máu.

Hình 1.2. Tổ chức hốc mắt (nguồn: F.Netter9)

Hệ thống cân hốc mắt: bao gồm màng ngồi x°¡ng lót mặt trong hốc mắt,

phần bao x¡ bao bọc nhãn cầu- c¡ vận nhãn t¿o thành bao Tenon, cân vách hốc mắt (orbital septum) và các dây chằng treo nhãn cầu. Quá trình vận đáng của nhãn cầu trong hốc mắt diễn ra thuận lÿi nhß các cấu trúc tr°ÿt và rịng rọc rất tinh tÁ, phức t¿p của hệ thống vách hốc mắt.18

Các cơ vận nhãn: xuất phát từ đỉnh hay từ thành hốc mắt bám tận vào

củng m¿c, bao gồm bốn c¡ trực (trên, d°ới, trong, ngoài) và hai c¡ chéo (chéo lớn, chéo bé). Các c¡ đ°ÿc bao bọc trong bao Tenon và nối với nhau bái màng liên c¡, cho nên mát biÁn đổi nhỏ của mát c¡ hay mát vùng trong hốc mắt (nh° vỡ x°¡ng) có thể ảnh h°áng đÁn tồn bá cấu trúc. Các c¡ có ngun ủy từ đỉnh hốc mắt t¿o thành chóp c¡, n¡i có các thành phần quan trọng nh° thị thần kinh, m¿ch máu nuôi d°ỡng nhãn cầu và các dây thần kinh mi đi qua.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Tổ chức mỡ hốc mắt: Nhãn cầu và các cấu trúc khác trong hốc mắt nh° c¡

vận nhãn, thần kinh, m¿ch máu đ°ÿc bao quanh bái tổ chức mỡ có tác dāng nh° mát mô đệm giúp bảo vệ nhãn cầu và t¿o thuận lÿi cho quá trình vận nhãn. Vách gian c¡ và bao Tenon chia tổ chức hốc mắt thành các khoang mỡ trong chóp c¡ và ngồi chóp c¡. à phía tr°ớc, tổ chức mỡ đặc h¡n và đ°ÿc chia thành các khoang riêng biệt bái hệ thống mô liên kÁt phức t¿p. Tổ chức mỡ là yÁu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, ít bị tác đáng bái lực chấn th°¡ng. Teo mỡ về lâu dài là hiện t°ÿng th°ßng xảy ra khi hốc mắt bị tổn th°¡ng nặng, có di lệch tổ chức và xuất huyÁt bên trong hốc mắt.19

1.2. BÇnh hãc vÿ xÂng hòc mt

V xĂng hc mt c Mackenzie mụ tả lần đầu tiên vào năm 1844 nh°ng phải mất h¡n mát thÁ kỷ sau, cùng với sự ra đßi của CT scan thì vỡ x°¡ng hốc mắt và các tổn th°¡ng liên quan mới đ°ÿc chẩn đốn và mơ tả chính xác.20 Nhiều nghiên cứu đã °ớc tính đ°ÿc tỷ lệ vỡ x°¡ng hốc mắt chiÁm khoảng từ 10 đÁn 25% trong số tr°ßng hÿp vỡ x°¡ng mặt.21-23 Nguyên nhân th°ßng gặp của vỡ hốc mắt là do tai n¿n giao thông, hành hung, té ngã và ch¡i thể thao.1,24 Nhóm bệnh nhân từ 20 đÁn 30 tuổi chiÁm tỷ lệ cao nhất, nam mắc bệnh nhiều h¡n nữ.25,26 Tỷ lệ mắc bệnh cao h¡n á nam giới có thể liên quan đÁn các yÁu tố văn hóa xã hái. Nam giới đ¿i diện cho phần lớn dân số ho¿t đáng kinh tÁ, tiÁp xúc nhiều h¡n với r°ÿu, ma túy, luyện tập thể thao, tham gia giao thông và đó là lý do tiÁp xúc nhiều h¡n với các yÁu tố nguyên nhân chấn th°¡ng.

1.2.1. Cơ chế vỡ xương hốc mắt

Bß x°¡ng hốc mắt có hình bầu dāc rất cứng, chịu lực tốt, là phần chắc chắn nhất của tháp x°¡ng hốc mắt. Khi xảy ra chấn th°¡ng, vị trí và mức đá của x°¡ng hốc mắt vỡ đ°ÿc xác định bái vị trí tác đáng, h°ớng, c°ßng đá của lực gây ra chấn th°¡ng qua các c¡ chÁ tăng áp lực thủy tĩnh, c¡ chÁ truyền lực theo thành x°¡ng.27,28

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

A B

Hình 1.3. Cơ chế vỡ xương hốc mắt

A. Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh; B. Cơ chế truyền lực theo thành xương (Nguồn: Orbital fracture29)

1.2.2. Phân loại vỡ xương hốc mắt

Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau trong phân lo¿i vỡ x°¡ng hốc mắt. Vỡ x°¡ng hốc mắt đ°ÿc mô tả dựa theo vị trí (thành d°ới, thành trong, thành ngồi, thành trên, bß hốc mắt) và mức đá tổn th°¡ng của x°¡ng vỡ (mát thành, vỡ nhiều thành, vỡ vān). Tuy nhiên cách phân lo¿i này không mô tả đ°ÿc những tr°ßng hÿp vỡ phức t¿p, hiện nay đa số các tài liệu đều thống nhất cách phân lo¿i sau:

- Vỡ x°¡ng hốc mắt đ¡n thuần: tổn th°¡ng vỡ x°¡ng chỉ giới h¿n á thành x°¡ng bên trong hốc mắt, khơng liên quan đÁn đỉnh hoặc bß hốc mắt và không kèm theo vỡ x°¡ng khác á vùng mặt, lo¿i này gồm hai d¿ng vỡ blow-in (mảnh x°¡ng vỡ di lệch vào bên trong lòng tháp hốc mắt) và vỡ blow-out (mảnh x°¡ng vỡ di lệch theo h°ớng bật ra khỏi tháp hốc mắt).

- Vỡ bß hốc mắt: gồm vỡ x°¡ng á bß trên, bß d°ới, bß trong, bß ngồi có hoặc khơng kèm với vỡ các thành hốc mắt.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

- Vỡ x°¡ng hốc mắt phối hÿp với vỡ x°¡ng mặt khác: nhóm này gồm tất cả các tr°ßng hÿp vỡ x°¡ng hốc mắt trong vỡ phức hÿp gò má-hàm trên (ZMC:

naso-orbito-ethmoid), vỡ xoang trán, vỡ Le Fort I, Le Fort II.

- Vỡ x°¡ng đỉnh hốc mắt: lo¿i này liên quan đÁn chấn th°¡ng của các cấu trúc thần kinh á khe hốc mắt trên và ống thị giác bao gồm cả bệnh lý thị thần kinh chấn th°¡ng.

Cách phân lo¿i trên chỉ mang tính t°¡ng đối, việc đánh giá và xử trí tùy thc từng tr°ßng hÿp cā thể vì liên quan nhiều đÁn mức đá di lệch mô mềm, tổn th°¡ng nhãn cầu hoặc thị thần kinh.20,30,31

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng

- Đau vùng hốc mắt, đau có thể tăng lên khi liÁc mắt.

- Mất hoặc giảm thị lực, có thể do chấn th°¡ng nhãn cầu, tăng nhãn áp vì hái chứng chèn ép khoang hốc mắt khi hốc mắt bị s°ng phù hoặc xuất huyÁt hậu nhãn cầu, bệnh lý thị thần kinh chấn th°¡ng.32,33

- Song thị là mát trong những lý do nhập viện chính á giai đo¿n sớm sau chấn th°¡ng, có thể do phù nề c¡ vận nhãn và s¿ hồi phāc sớm trong vịng 2 tuần. Song thị khơng tự hồi phāc sau chấn th°¡ng có thể do sa kẹt c¡ vận nhãn vào chß vỡ, x¡ dính bao c¡, tổn th°¡ng các sÿi c¡ hoặc do chấn th°¡ng thần kinh vận nhãn.34

- Mất cảm giác hoặc có cảm giác tê bì vùng mặt đ°ÿc chi phối bái thần kinh mắt (V1) hoặc thần kinh hàm trên (V2). Triệu chứng này th°ßng xuất hiện sớm sau chấn th°¡ng và cải thiện dần theo thßi gian.35

- S°ng nề, tā máu hốc mắt, phù kÁt m¿c, xuất huyÁt d°ới kÁt m¿c.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.4. Phù nề, tụ máu hốc mắt trong giai đoạn sớm

- Tràn khí d°ới da và hốc mắt: dấu hiệu này th°ßng xuất hiện trong giai đo¿n đầu sau chấn th°¡ng do lß vỡ thơng với các xoang và hay bị che lấp do hiện t°ÿng s°ng phù mi mắt.

- Nhãn áp có thể tăng do hái chứng chèn ép khoang hốc mắt khi hốc mắt bị s°ng phù hoặc xuất huyÁt hậu nhãn cầu, có thể dẫn đÁn mất thị lực.

- Lồi mắt: trong giai đo¿n sớm, khi hốc mắt còn phù nề.

- Lõm mắt: có thể xuất hiện ngay sau chấn th°¡ng trong tr°ßng hÿp kích th°ớc x°¡ng vỡ lớn nh°ng đa phần xuất hiện muán h¡n sau 1-2 tuần khi phù nề hốc mắt giảm. Mức đá lõm mắt càng nhiều khi thể tích mơ thốt vị càng lớn. Theo nghiên cứu của Jin và cáng sự (2005) thì khi thể tích mơ thốt vị qua lß vỡ trên 900 mm3 thì mắt có thể lõm trên 2 mm.36C¡ chÁ của lõm mắt đ°ÿc giải thích chủ yÁu là do tăng thể tích khoang x°¡ng hốc mắt sau chấn th°¡ng và thoát vị tổ chức hốc mắt vào các xoang lân cận.37,38 Ngồi ra, lõm mắt cịn có thể do teo mỡ hốc mắt hoặc quá trình co rút của mơ x¡ sẹo mát thßi gian dài sau chấn th°¡ng.

- Sa nhãn cầu: hay gặp khi có vỡ sàn hốc mắt, tổ chức hốc mắt quanh nhãn

cầu thoát vị qua chß vỡ kéo theo nhãn cầu bị h¿ thấp t°¡ng ứng. Diện tích x°¡ng vỡ càng lớn, mơ thốt vị càng nhiều thì nhãn cầu sa càng nhiều. Hậu quả là nhãn cầu hai bên không ngang nhau gây mất cân đối khuôn mặt.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.5. Sa nhãn cầu phải sau vỡ xương hốc mắt

- Lác: có thể lác ngang hoặc lác đứng tùy thuác c¡ vận nhãn hoặc nhánh

thần kinh chi phối c¡ vận nhãn bị tổn th°¡ng.

- H¿n chÁ vận nhãn: xảy ra khi có hiện t°ÿng kẹt tổ chức c¡ qua chß vỡ

hoặc hiệu ứng dây c°¡ng do x¡ dính, nhất là khi bao c¡ bị tổn th°¡ng. Tùy vào tính chất và mức đá tổn th°¡ng s¿ gây ra những biểu hiện h¿n chÁ vận nhãn khác nhau. H¿n chÁ vận nhãn đ°ÿc xác định bằng mức đá ho¿t đáng của từng c¡. Đối với tr°ßng hÿp kẹt c¡ thì ngồi h¿n chÁ ho¿t đá của c¡ vận nhãn, mắt s¿ khó liÁc về phía c¡ đối vận. Khi xác định có h¿n chÁ vận nhãn thì việc cần làm tiÁp theo là thực hiện thử nghiệm kéo c¡ để xác định mức đá kẹt dính c¡ và thử nghiệm đẩy c¡ để lo¿i trừ liệt c¡ do tổn th°¡ng sÿi thần kinh chi phối.

Hình 1.6. Kẹt cơ trực dưới mắt phải 1.2.4. Chẩn đoán hình ảnh

CT scan là xét nghiệm c¡ bản trong chẩn đoán và xác định mức đá vỡ x°¡ng hốc mắt. Dựng hình t° thÁ đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagital) từ lát cắt mặt phẳng ngang (axial) d°ới 2 mm kÁt hÿp với t¿o hình 3 D cho phép đánh giá tối °u nhất các tổn th°¡ng x°¡ng, mô mềm hốc mắt và °ớc l°ÿng phần tổ chức sa kẹt qua chß vỡ.31,37,38 Thành trong và ngồi đ°ÿc nhìn thấy rõ

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

ràng nhất trên cửa sổ x°¡ng của lát cắt mặt phẳng ngang (axial). Hình t° thÁ đứng ngang là quan trọng, cho phép đánh giá sàn và trần hốc mắt.

Hình 1.7. Vỡ sàn hốc mắt mắt trái có sa tổ chức

Hình 1.8. Vỡ thành trong

(A. Tư thế đứng ngang; B. Lát cắt mặt phẳng ngang)

Hình 1.9. Vỡ thành ngoài trên CT scan

A. Lát cắt mặt phẳng ngang; B. Tư thế đứng ngang

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.10. Vỡ trần hốc mắt 1.2.5. Biến chứng vỡ xương hốc mắt

- Phản x¿ mắt tim: có thể khái phát sau chấn th°¡ng vỡ hốc mắt do sa kẹt c¡ vận nhãn, dẫn đÁn chậm nhịp tim, nôn mửa, tāt huyÁt áp và trāy tim m¿ch.39

- Hái chứng chèn ép khoang hốc mắt: xảy ra khi hốc mắt bị s°ng phù, xuất huyÁt hậu nhãn cầu, tràn khí hốc mắt từ các xoang vỡ nhất là khi bệnh nhân xì mũi m¿nh. Tình tr¿ng này có thể gây chèn ép thị thần kinh, tăng nhãn áp, thiÁu máu nhãn cầu và mất thị lực.21,23

- Chấn th°¡ng thị thần kinh: trực tiÁp hay gián tiÁp do mảnh vỡ x°¡ng hoặc lực chấn th°¡ng gây vỡ m¿ch cấp máu thị thần kinh.

- Dò dịch não tủy và viêm não màng não nhiễm trùng: gặp á vỡ trần hốc mắt có rách màng cứng.40,41

- Nhiễm trùng hốc mắt: th°ßng do vi khuẩn xâm nhập từ tổ chức xoang vỡ.

1.2.6. Xử trí vỡ xương hốc mắt

Thăm khám và đánh giá ban đầu

à giai đo¿n sớm, tình tr¿ng toàn thân của đa số bệnh nhân vỡ x°¡ng hốc mắt rất nặng nề, các vấn đề cấp cứu khác đ°ÿc °u tiên tr°ớc nên thăm khám mắt th°ßng bị trì hỗn. Mất thị giác liên quan đÁn vỡ x°¡ng hốc mắt đã đ°ÿc báo cáo á khoảng từ 0,7% đÁn 10% các tr°ßng hÿp.21,42,43 Tỷ lệ nhãn cầu bị tổn th°¡ng có thể xảy ra á 29% số bệnh nhân vỡ hốc mắt.42,43Do đó, cần phải đánh giá kịp thßi tình tr¿ng nhãn cầu để tránh nguy c¡ giảm hoặc mất thị lực. Khi có

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

nghi ngß vỡ nhãn cầu nh° xuất huyÁt 3600 d°ới kÁt m¿c, đồng tử méo, tiền phịng nơng, rách giác m¿c&thì phải đánh giá s¡ bá thị lực nÁu bệnh nhân tỉnh táo, sau đó áp dāng biện pháp bảo vệ nhãn cầu, chāp CT scan nÁu cần và °u tiên xử trí cấp cứu vỡ nhãn cầu tr°ớc khi tiÁn hành xử trí các tổn th°¡ng hốc mắt.

NÁu nhãn cầu còn nguyên vẹn, b°ớc tiÁp theo là khám thị lực và phản x¿ đồng tử. Sau đó, khám bằng đèn khe, đèn soi đáy mắt để đánh giá giác m¿c, các mơi tr°ßng trong suốt và võng m¿c, phát hiện các tổn th°¡ng lệch thủy tinh thể, máu tiền phòng, chấn đáng hoặc rách hoặc bong võng m¿c. Chấn đáng võng m¿c là tổn th°¡ng nhãn cầu hay gặp nhất trong số bệnh nhân vỡ x°¡ng hốc mắt (22%), xÁp thứ hai là máu tiền phòng và tổn th°¡ng giác m¿c.23

Đo nhãn áp, nhãn áp có thể tăng do hái chứng chèn ép khoang hốc mắt khi hốc mắt s°ng phù hoặc xuất huyÁt hậu nhãn cầu, dẫn đÁn chèn ép thị thần kinh và mất thị lực. NÁu nhãn áp tăng trên 40 mm Hg nên tiÁn hành phẫu thuật má góc ngồi để giảm áp cấp cứu. Tr°ßng hÿp tăng nhãn áp nhẹ h¡n mức này có thể dùng thuốc h¿ nhãn áp. Tuy nhiên, khi điều trị nái khoa khơng kiểm sốt đ°ÿc nhãn áp kèm theo h¿n chÁ vận nhãn và lồi mắt cần phải cân nhắc ph°¡ng án má góc ngồi mắt để tránh nguy c¡ mất thị lực do tăng áp lực đỉnh hốc mắt. Đánh giá thị thần kinh qua thăm khám thị lực, phản x¿ đồng tử, nhãn cầu và thị tr°ßng nÁu cần. Vấn đề bệnh lý thị thần kinh chấn th°¡ng là mát xử trí °u tiên. Thị thần kinh có thể bị tổn th°¡ng do mảnh x°¡ng vỡ hoặc bị đāng dập, chèn ép trong tr°ßng hÿp vỡ đỉnh hốc mắt. Khi nghi ngß thần kinh thị bị tổn th°¡ng do vỡ đỉnh hốc mắt, bệnh nhân cần phải đ°ÿc hái chẩn với chuyên khoa ngo¿i thần kinh để xử lý cấp cứu.

Khám vận nhãn là khâu rất quan trọng nhằm phát hiện dấu hiệu h¿n chÁ vận nhãn do kẹt bao c¡ hoặc tổ chức c¡. H¿n chÁ vận nhãn có thể xảy ra á nhiều

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

h°ớng nhìn. Kẹt c¡ lâu ngày gây ra x¡ c¡ và làm giảm khả năng hồi phāc hoàn toàn triệu chứng song thị sau mổ.

Chāp CT scan hốc mắt là ph°¡ng pháp giúp chẩn đốn và đánh giá mức đá vỡ x°¡ng, tình tr¿ng tổ chức hốc mắt mát cách chính xác nhất. Rối lo¿n hốc mắt vẫn có thể xảy ra khi khơng có sa tổ chức hốc mắt, vỡ cành t°¡i xảy ra á trẻ em gây kẹt tổ chức cân c¡, có thể làm cho trẻ khó chịu (buồn nơn và nơn).

Xử trí ban đầu

Sau khi chẩn đốn xác định vỡ x°¡ng hốc mắt và các tổn th°¡ng kèm theo, xử trí ban đầu s¿ °u tiên áp dāng các biện pháp bảo vệ nhãn cầu và thị thần kinh trong thßi gian xem xét chỉ định phẫu thuật. H°ớng dẫn bệnh nhân khơng đ°ÿc xì mũi vì khơng khí từ các xoang c¿nh mũi có thể tràn vào mô mềm hốc mắt gây nên hái chứng chèn ép khoang, đe dọa thị thần kinh và nhãn cầu. Phù quanh hốc mắt có thể cải thiện bằng cách cho bệnh nhân ch°ßm l¿nh và nằm đầu cao. NÁu bệnh nhân khơng nhắm kín mắt đ°ÿc do phù nề hốc mắt và kÁt m¿c, có thể sử dāng mỡ tra mắt và khâu cị mi t¿m thßi. Những tr°ßng hÿp vỡ trần, đỉnh hốc mắt phải phối hÿp với chuyên khoa ngo¿i thần kinh để đánh giá và xử trí sớm. Vỡ x°¡ng hốc mắt phối hÿp với vỡ x°¡ng mặt nh° vỡ phức hÿp gò má-hàm trên (ZMC: zygomaticomaxillary Complex), mũi-hốc mắt-x°¡ng sàng (NOE: naso-orbito-ethmoid), vỡ xoang trán, Le Fort I, Le Fort II cần °u tiên xử lý chỉnh hình x°¡ng hàm mặt tr°ớc. Phần t¿o hình hốc mắt có thể phối hÿp trong cùng mát lần phẫu thuật hoặc trỡ hoón tựy theo tng tròng hp.

Can thiầp phu thut sám

Khi nghi ngß có phản x¿ mắt - tim do kẹt c¡ vận nhãn phải cân nhắc thực hiện phẫu thuật cấp cứu. Phản x¿ mắt tim gây chậm nhịp tim, nôn mửa, h¿ huyÁt áp và suy tim, hay gặp trong vỡ thành x°¡ng cành t°¡i d¿ng bản lề (trap door).44

Phần x°¡ng vỡ bị di lệch theo h°ớng truyền lực sau đó bị bật l¿i m¿nh h¡n,

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

v°ÿt quá vị trí ban đầu làm tổ chức mơ mềm bị mắc kẹt t¿i vị trí x°¡ng vỡ. Hiện t°ÿng này chủ yÁu hay gặp á trẻ em.45,46

Các tr°ßng hÿp vỡ hốc mắt có kẹt c¡ vận nhãn cho dù ch°a có dấu hiệu phản x¿ mắt - tim cũng nên đ°ÿc phẫu thuật sớm. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật sớm làm giảm hiện t°ÿng song thị sau phẫu thuật.47,48Điều này đ°ÿc giải thích rằng, khi c¡ bị kẹt t¿i vị trí vỡ có thể xảy ra hiện t°ÿng c¡ bị thiÁu máu, sang chấn thần kinh vận c¡, dễ bị x¡ hóa nÁu để lâu nên cần giải phóng sớm các c¡ vận nhãn. Trong giai đo¿n sớm, xác định c¡ vận nhãn có thực sự bị mắc kẹt qua chß vỡ hay khơng có thể gặp khó khăn vì triệu chứng h¿n chÁ vận nhãn hay đ°ÿc cho là do phù nề tổ chức hốc mắt. Tuy nhiên, nÁu có bằng chứng c¡ vận nhãn bị kẹt qua chß vỡ trên CT scan hoặc nghiệm pháp kéo c¡, cần chỉ định phẫu thuật trong vịng 48 giß hoặc sớm nhất có thể.48

Can thiÇp ph¿u tht trì hỗn (trong vịng 2 tuần)

Phần lớn các tr°ßng hÿp vỡ x°¡ng hốc mắt đ°ÿc theo dõi trong vịng 2 tuần, sau đó s¿ đ°ÿc phẫu thuật khi hiện t°ÿng phù nề hốc mắt thoái lui và/ hoặc khi tình tr¿ng tồn thân đã ổn định. Đa số bệnh nhân có song thị trong giai đo¿n sớm nh°ng hầu hÁt đều cải thiện khi hốc mắt giảm phù. Phù hốc mắt giảm giúp đánh giá vùng tổn th°¡ng dễ dàng h¡n, ít gây chảy máu trong mổ và giảm nguy c¡ xảy ra hái chứng chèn ép khoang sau phẫu thuật. Tuy nhiên, trì hỗn lâu s¿ làm tăng nguy c¡ x¡ hóa tổ chức mơ mềm bị sa kẹt và gây nên song thị kéo dài, khó xử trí. Do vậy, nÁu khơng phải tr°ßng hÿp cần can thiệp cấp cứu, nhiều tác giả cho rằng thßi gian trì hỗn hÿp lý để tiÁn hành phẫu thuật là hai tuần sau chấn th°¡ng.40,49-52

Phẫu thuật có thể đ°ÿc thực hiện với đ°ßng mổ há qua da, qua cùng đồ kÁt m¿c hoặc đ°ßng nái soi từ các xoang lân cận. Đ°ßng mổ nái soi có °u điểm là không để l¿i sẹo, giúp quan sát trực quan tổ chức mơ mềm và vị trí mảnh ghép trong q trình phẫu thuật tốt h¡n. Tuy nhiên, đ°ßng mổ này không thể

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

áp dāng trong tr°ßng hÿp cần phải sử dāng mảnh ghép cứng, vỡ x°¡ng ráng và có di lệch.36,53,54 H¡n nữa, để thực hiện đ°ÿc phẫu thuật nái soi cần phải có sự hß trÿ của các phẫu thuật viên mũi xoang có kinh nghiệm.

ĐiÁu trá bÁo tán

Tất cả các tr°ßng hÿp khơng có chỉ định phẫu thuật nên đ°ÿc theo dõi chặt ch¿ ít nhất 2 tuần, đề phịng các biÁn chứng chèn ép khoang hốc mắt, nhiễm trùng tổ chức hốc mắt do vi khuẩn xâm nhập từ các xoang vỡ, nặng h¡n là viêm màng não trong tr°ßng hÿp vỡ trần hốc mắt. Trên y văn ch°a có bằng chứng thuyÁt phāc về vấn đề sử dāng kháng sinh trong vỡ x°¡ng hốc mắt. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có tiền sử viêm xoang thì nên chỉ định kháng sinh dự phòng.55,56

1.3. Tãng quan về phẫu thuật tạo hình vỡ xương hốc mắt trong nhãn khoa

- Vỡ x°¡ng hốc mắt có di lệch ra khỏi hốc mắt 1 cm3 thể tích tổ chức hốc mắt đ°ÿc chứng minh trên các ph°¡ng tiện chẩn đoán hình ảnh.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

- Tình tr¿ng tồn thân nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật.

- Vỡ x°¡ng hốc mắt trên mắt đác nhất còn thị lực trừ tr°ßng hÿp có nguy c¡ đe dọa chức năng thị giác do di lệch nhãn cầu nhiều hoặc sa kẹt c¡ vận nhãn.

1.3.2. Lựa chọn đường mổ

Đ°ãng r¿ch qua da:

+ Đ°ßng r¿ch qua da mi d°ới: hai đ°ßng mổ hay đ°ÿc áp dāng là đ°ßng r¿ch d°ới bß mi và đ°ßng r¿ch bß d°ới hốc mắt, các đ°ßng mổ này có thể đ°ÿc má ráng ra ngoài hoặc vào trong theo nÁp da tự nhiên để tiÁp cận những tổn th°¡ng á thành d°ới, thành trong và thành ngồi hốc mắt. Hiện nay, đ°ßng r¿ch d°ới bß mi đang đ°ÿc °u tiên áp dāng vì ít để l¿i sẹo so với đ°ßng bß d°ới hốc mắt, mặc dầu có thể có tỷ lệ biÁn chứng lật mi cao h¡n.62

+ Đ°ßng r¿ch góc trong (đ°ßng Lynch): áp dāng trong tr°ßng hÿp vỡ thành trong hốc mắt, đ°ßng r¿ch này có thể cải tiÁn thêm đ°ßng r¿ch chữ Z gọi là đ°ßng Lynch cải tiÁn.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

để tiÁp cận tổn th°¡ng thành trong hốc mắt hoặc có thể kéo dài ra phía ngồi kÁt hÿp với má dây chằng góc ngồi và da mi để bác lá tốt tổn th°¡ng.

1.3.4. Nguyên tắc phẫu thuật

+ Ph°¡ng pháp vơ cảm: gây mê tồn thân, có thể tiêm lidocain phối hÿp adrenaline 0,01% d°ới kÁt m¿c cùng đồ nÁu cần thiÁt.

+ Cần thiÁt phải thực hiện nghiệm pháp kéo c¡ d°ới gây mê tr°ớc mổ, trong q trình giải phóng tổ chức sa kẹt và sau khi đặt mảnh ghép.

+ Chọn đ°ßng mổ thuận tiện và gần tổn th°¡ng vỡ x°¡ng nhất.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

+ Q trình bóc tách cần đ°ÿc thực hiện mát cách cẩn thận và tỉ mỉ theo h°ớng từ bß hốc mắt về phía đỉnh, tránh làm tổn th°¡ng thêm tổ chức hốc mắt do thao tác, khơng làm thủng màng x°¡ng vì s¿ gây thốt vị mỡ hốc mắt cản trá q trình tiÁp cận vị trí x°¡ng vỡ. Phẫu thuật viên phải cố gắng bảo tồn tối đa tổ chức thần kinh, m¿ch máu.

+ Phần tổ chức sa kẹt qua lß gãy phải đ°ÿc giải phóng hồn tồn.

+ Kích th°ớc và hình d¿ng của mảnh ghép phải đảm bảo che phủ đ°ÿc lß vỡ và đủ chắc chắn để nâng đỡ tổ chức hốc mắt, không nên đặt mảnh ghép có kích th°ớc q ráng so với lß vỡ vì s¿ ảnh h°áng đÁn vị trí, vận đáng của nhãn cầu, tổn th°¡ng thị thần kinh và cấu trúc mơ mềm hốc mắt. Mảnh ghép có thể đ°ÿc đặt theo kiểu phủ lên lß vỡ (onlay) hoặc chèn khít với lß gãy (inlay). Tr°ßng hÿp vỡ ráng và phức t¿p, bß sau chß vỡ khơng xác định đ°ÿc hoặc khơng đủ chắc để đặt mảnh ghép thì dùng mảnh ghép bằng vật liệu cứng và phải đ°ÿc cố định chắc chắn vào bß hốc mắt.

Hình 1.13. Phẫu thuật tạo hình vỡ hốc mắt

* Kiểm tra vị trí mảnh ghép: à những n¡i có điều kiện thì CT scan t¿i phòng mổ là tốt nhất để đánh giá vị trí mảnh ghép cản quang và tình tr¿ng mơ mềm. Trong mát nghiên cứu gần đây của Shaye và cáng sự (2015) cho thấy có đÁn 24% các tr°ßng hÿp phẫu thuật t¿o hình vùng mặt cần phải xem l¿i vị trí đặt mảnh ghép.65Tuy nhiên, ph°¡ng tiện này khơng phải lúc nào cũng sẵn có nên chāp CT scan trong mổ ch°a đ°ÿc thực hiện th°ßng qui. Tr°ßng hÿp cần thiÁt, có thể tiÁn hành ngay sau phẫu thuật.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.3.5. Chăm sóc hậu phẫu

+ Sau mổ, bệnh nhân đau nhẹ và s°ng nề quanh hốc mắt nh°ng cần đánh giá sớm thị lực ngay khi có thể.

+ H°ớng dẫn bệnh nhân cách nhận biÁt dấu hiệu nguy hiểm nh° đau hốc mắt tăng dần, vùng hốc mắt s°ng phù quá mức hoặc nhìn mß h¡n.

+ Cho bệnh nhân nằm đầu cao, ch°ßm l¿nh vùng hốc mắt, tra mỡ tra mắt trong tr°ßng hÿp há mi.

+ Khơng đ°ÿc xì mũi và tránh ho¿t đáng thể lực nặng ít nhất 2 tuần sau phẫu thuật.

1.3.6. Biến chứng của phẫu thuật

+ Lõm mắt tiÁn triển: liên quan đÁn quá trình teo tổ chức mỡ hoặc q trình x¡ hóa hoặc mảnh ghép không ổn định. Tỷ lệ mắt lõm lâm sàng đ°ÿc ghi nhận từ 7% đÁn 27% các tr°ßng hÿp phẫu thuật.4,52,66,70,72 Tuy nhiên, lõm mắt sau mổ cịn có thể do thiểu chỉnh trong phẫu thuật t¿o hình.

+ Phản ứng thải ghép: viêm s°ng hốc mắt kéo dài, dò vÁt mổ, lá mảnh ghép. Tỷ lệ biÁn chứng này thay đổi tùy theo lo¿i vật liệu ghép đ°ÿc sử dāng.73

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1.4. Tãng quan vÁ tình hình nghiên cću và sử dăng vÁt liầu ghộp trong phu thut to hỡnh v xÂng hòc mÃt.

Trong phẫu thuật điều trị vỡ x°¡ng hốc mắt, vật liệu ghép cần đ°ÿc sử dāng để khôi phāc chức năng nâng đỡ tổ chức của thành x°¡ng. X°¡ng tự thân là vật liệu đầu tiên đ°ÿc sử dāng trong lịch sử phẫu thuật vá thành hốc mắt. Tuy nhiên, do những h¿n chÁ chủ yÁu liên quan đÁn quá trình lấy mảnh ghép nên ngày càng mất dần vị trí °u thÁ.73 Nhiều lo¿i vật liệu ghép đã đ°ÿc nghiên cứu và đ°a vào sử dāng, gồm 4 nhóm chính: vật liệu ghép tự thân, vật liệu ghép đồng lo¿i, vật liệu ghép dị loài và vật liệu tổng hÿp. Hiện nay, vẫn ch°a có vật liệu nào tối °u nhất, mßi lo¿i đều có những h¿n chÁ nhất định nên vấn đề này vẫn đang đ°ÿc tiÁp tāc nghiên cứu.

1.4.1. Vật liệu ghép tự thân

Xương tự thân

X°¡ng ghép tự thân từ lâu đã đ°ÿc xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị mất tổ chức x°¡ng nói chung và t¿o hình vỡ thành hốc mắt nói riêng vì t°¡ng hÿp sinh học và khả năng kích thích liền x°¡ng rất cao. Mảnh ghép lấy từ x°¡ng sọ đ°ÿc °u tiên lựa chọn nhiều nhất, tiÁp theo là x°¡ng s°ßn, thành xoang hàm trên, vị trí khớp nối x°¡ng hàm d°ới, mào chậu.73-76 Mảnh ghép sau khi đ°ÿc chỉnh sửa theo hình dáng và kích th°ớc phù hÿp, đ°ÿc đặt phủ lên chß vỡ (ghép onlay) d°ới màng x°¡ng. Sử dāng x°¡ng tự thân có nh°ÿc điểm là cần thực hiện thêm mát phẫu thuật lấy mảnh ghép t¿i mát vị trí khác trên c¡ thể. Việc này vừa kéo dài thßi gian vơ cảm, thßi gian phẫu thuật và chăm sóc sau mổ vừa tăng nguy c¡ do quá trình lấy mảnh ghép nh° tổn th°¡ng x°¡ng, sang chấn thần kinh m¿ch máu, nhiễm trùng, tā máu, tràn dịch, đau vÁt mổ, để l¿i sẹo... Phẫu thuật lấy mảnh ghép t¿i mát số vị trí cịn có thể gây ra các biÁn chứng đặc thù.77,78

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Sụn tự thân

Vị trí sān hay đ°ÿc sử dāng là sān vách ngăn mũi, sān s°ßn, sān tai.79-81

Sān tự thân đ°ÿc dung n¿p tốt, ít xảy ra các biÁn chứng viêm, nhiễm trùng, lo¿i thải h¡n các vật liệu tổng hÿp. Ngoài ra, nó cịn có °u điểm là phẫu thuật lấy mảnh ghép sān dễ thực hiện h¡n. Mảnh sān mềm, dễ chỉnh sửa và uốn khuông theo đá cong của thành hốc mắt nh°ng vẫn đủ đá chắc nhất định, đảm bảo việc nâng đỡ tổ chức t¿i chß vỡ trong tr°ßng hÿp tổn th°¡ng x°¡ng khơng q ráng. Hiện t°ÿng tiêu mảnh ghép sān rất ít xảy ra, đã có bằng chứng cho thấy, mảnh sān ghép vẫn không bị tiêu đi trong thßi gian dài theo dõi trên 3, 5 năm.81 Tuy nhiên, sān ghép chỉ nên sử dāng trong các tr°ßng hÿp kích th°ớc tổn th°¡ng x°¡ng nhỏ h¡n 2 cm2.80

Các loại vật liệu tự thân khác

Màng ngoài x°¡ng cũng đã đ°ÿc sử dāng trong phẫu thuật vá thành hốc mắt. Mặc dầu trên y văn chỉ có mát số l°ÿng nhỏ các tr°ßng hÿp đ°ÿc báo cáo nh°ng cho thấy tỷ lệ biÁn chứng thấp và kÁt quả khá tốt đối với những tr°ßng hÿp kích th°ớc lß vỡ d°ới 2 cm2.82

1.4.2. Vật liệu ghép đồng loại

Vật liệu ghép đồng lo¿i rất đ°ÿc °a chuáng á Châu Âu.79 ¯u điểm là không cần lấy mảnh ghép nên giảm đ°ÿc thßi gian phẫu thuật và khơng làm tổn h¿i đÁn vị trí lấy mảnh ghép. Nh°ÿc điểm của vật liệu ghép đồng lo¿i là tiềm ẩn nguy c¡ lây bệnh truyền nhiễm. Mảnh ghép đồng lo¿i có nguồn cho khá phong phú, đ°ÿc chọn lọc, xử lý và đóng gói sẵn tr°ớc khi đ°ÿc sử dāng. Mô ghép đồng lo¿i phong phú nhất là mô ghép đơng khơ. Q trình đơng khơ làm chÁt tất cả các tÁ bào, làm giảm tính kháng nguyên nh°ng sự tồn vẹn hóa học của mơ ghép vẫn khơng bị ảnh h°áng.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Xương đồng loại

X°¡ng ghép đồng lo¿i đ°ÿc phân thành các lo¿i: t°¡i, t°¡i - đơng l¿nh, đơng khơ và khử khống tùy thc vào q trình xử lý. Tuy khơng có quy tắc chung nh°ng mô ghép t°¡i đ°ÿc dùng chủ yÁu cho sửa chữa x°¡ng sān vì x°¡ng t°¡i có nhiều tÁ bào sān tồn t¿i h¡n. Ch°a có nghiên cứu nào áp dāng x°¡ng t°¡i đồng lo¿i trong t¿o hình vỡ x°¡ng hốc mắt đ°ÿc cơng bố.

X°¡ng khử khống là x°¡ng đã đ°ÿc khử canxi bằng axit, tuy mất toàn bá cấu trúc nh°ng vẫn có tính dẫn x°¡ng và cảm ứng x°¡ng. Neigel và Ruzicka (1996) đã báo cáo 31 tr°ßng hÿp t¿o hình vỡ thành hốc mắt với x°¡ng khử khống đồng lo¿i với kÁt quả khơng có tr°ßng hÿp biÁn chứng nào liên quan đÁn mảnh ghép.83

Năm 2016, Lê Trọng C°ßng đã áp dāng mảnh x°¡ng đông khô đồng lo¿i trong vá sàn hốc mắt, b°ớc đầu cho kÁt quả khả quan. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ giới h¿n á 17 tr°ßng hÿp tổn th°¡ng vỡ sàn hốc mắt đ¡n thuần.7

Màng cứng đông khô

Waite và cáng sự (1988) đã thực hiện mát nghiên cứu trên 55 tr°ßng hÿp phẫu thuật t¿o hình vỡ thành hốc mắt có sử dāng mảnh ghép màng cứng đơng khơ đồng lo¿i cho kÁt quả chỉ có 5,4% các tr°ßng hÿp sau mổ có lõm mắt, ngồi ra khơng có tr°ßng hÿp nào nhiễm trùng hay lo¿i thải mảnh ghép.84 Mát báo cáo t°¡ng tự của Guerra (2000) với số bệnh nhân lớn h¡n cũng cho thấy kÁt quả khơng hài lịng nhất là lõm mắt sau thßi gian dài theo dõi, khơng có tr°ßng hÿp nhiễm trùng hoặc liên quan đÁn thải lo¿i mảnh ghép.85

Cân cơ đùi đơng khơ

Celikưz và cáng sự (1997) đã thực hiện 12 tr°ßng hÿp phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt với kích th°ớc tổn th°¡ng vỡ x°¡ng nhỏ và vừa, sử dāng cân c¡ đùi

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

đồng lo¿i đơng khơ. Trong thßi gian theo dõi từ mát đÁn 2 năm, kÁt quả cho thấy khơng có biÁn chứng nhiễm trùng, lo¿i thải mảnh ghép hoặc lõm mắt nào đ°ÿc ghi nhận.86

1.4.3. Mơ ghép dị lồi

Mơ ghép dị lồi xuất phát từ mơ khơng phải là ng°ßi nên có tính kháng ngun lớn h¡n nhiều so với mô ghép đồng lo¿i. Nghiên cứu của Morax (1993) trên 20 tr°ßng hÿp phẫu thuật t¿o hình vỡ thành hốc mắt sử dāng x°¡ng bị đơng khơ cho thấy khơng có tr°ßng hÿp nào nhiễm trùng hay thải ghép.87

T¿i Việt nam, Lê Minh Thơng và cáng sự (2008) đã có cơng trình nghiên cứu sử dāng chÁ phẩm san hơ lấy từ vùng biển việt nam (biosporite) gồm thành phần vô c¡ là CaCO3 và thành phần hữu c¡ là chitin d¿ng xốp trên 62 tr°ßng hÿp. KÁt quả cho thấy có 4 tr°ßng hÿp phản ứng viêm kéo dài, trong đó 2 tr°ßng hÿp điều trị khỏi bằng steroid, hai tr°ßng hÿp phải thay thÁ bằng vật liệu bioceramic.88

1.4.4. Vật liệu tổng hợp *Vật liệu không tiêu

Silicone: ¯u điểm nhất của vật liệu này là giá rẻ, đàn hồi, dễ uốn, có đá chắc đủ để nâng đỡ tổ chức trên chß vỡ. Tuy nhiên, tổng kÁt trên nhiều nghiên cứu, tỷ lệ biÁn chứng sau phẫu thuật nh° thải lo¿i khá cao.89-91Do vậy, silicone ngày càng ít đ°ÿc sử dāng.

Polyethylene: có cấu trúc d¿ng lß giúp tổ chức mô phát triển sâu vào mảnh ghép, làm giảm phản ứng thải lo¿i mảnh ghép, h¿n chÁ sự hình thành bao x¡ cũng nh° các biÁn chứng liên quan đÁn quá trình này nên đ°ÿc sử dāng phổ biÁn á các n°ớc phát triển. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy polyethylene cho kÁt quả tốt, thích hÿp với các tr°ßng hÿp tổn th°¡ng x°¡ng ráng.92-94 Ph¿m

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Trọng Văn và cáng sự (2010) nghiên cứu điều trị vỡ sàn hốc mắt trên 12 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt bằng Medpore cho kÁt quả tốt về thẩm mỹ và giải phẫu.95

Tuy nhiên, giá thành của sản phẩm làm bằng vật liệu này khá cao so với khả năng chi trả của đa số bệnh nhân t¿i Việt Nam.

Titanium: có đặc tính thuận lÿi là tích hÿp tốt với mơ x°¡ng. Schubert và cáng sự (2002) đã thực hiện mát nghiên cứu sử dāng ph°¡ng pháp nái soi sinh thiÁt cho thấy có sự kÁt hÿp rất tốt giữa tổ chức mô mềm và l°ới Titanium trên 8 ca phẫu thuật t¿o hình vỡ thành hốc mắt và và vùng giữa mặt. Sau mát tháng đã thấy tổ chức mô mềm phát triển về phía l°ới Titanium và sau hai tháng có sự hÿp nhất giữa mảnh ghép và mát lớp biểu mô niêm m¿c. Tuy nhiên, hiện t°ÿng viêm mãn tính đ°ÿc ghi nhận trong khoảng thßi gian theo dõi xa h¡n.96 Báo cáo của Gear và cáng sự (2002) trên 67 tr°ßng hÿp vỡ thành hốc mắt cho thấy titanium rất thích hÿp cho những tổn th°¡ng vỡ x°¡ng trên 2 cm2.97 Mát nghiên cứu của Gabrielli và cáng sự (2011) cũng cho thấy Titannium là vật liệu phù hÿp với các tổn th°¡ng vỡ thành hốc mắt mặc dầu kÁt quả cho thấy có 20,8% bệnh nhân cịn lõm mắt và 4,1% tr°ßng hÿp viêm xoang mãn tính sau phẫu thuật.98

Thủy tinh và gốm hoạt hính sinh học (bioglass và bioceramic)

Ho¿t tính sinh học của vật liệu này chính là khả năng hình thành mát lớp khống hydroxyapatite mới trên bề mặt khi chúng đ°ÿc ngâm trong mát dung dịch sinh lý hoặc cấy ghép vào c¡ thể ng°ßi. Lớp khống hydroxyapatite t°¡ng tự với thành phần vơ c¡ của x°¡ng ng°ßi, là cầu nối gắn kÁt giữa miÁng ghép từ vật liệu và x°¡ng tự nhiên, nhß đặc tính dẫn x°¡ng của nó, qua đó những phần x°¡ng hỏng đ°ÿc tái t¿o và thay thÁ.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Kinnuen và cáng sự (2000) đã theo dõi 28 tr°ßng hÿp t¿o hình vỡ thành hốc mắt có đặt mảnh ghép thủy tinh sinh học cho kÁt quả tốt. Tỷ lệ song thị và lõm mắt sau phẫu thuật thấp h¡n, khơng có tr°ßng hÿp biÁn chứng liên quan đÁn mảnh ghép.99 Aitasalo và cáng sự (2001) thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 36 tr°ßng hÿp t¿o hình vỡ sàn hốc mắt bằng thủy tinh sinh học, kÁt quả khơng ghi nhận tr°ßng hÿp bị nhiễm trùng, di lệch mảnh ghép, tiêu hoặc lá mảnh ghép sau mát năm theo dõi. Đặc biệt, quá trình t¿o x°¡ng quanh mảnh ghép đ°ÿc ghi nhận rất rõ ràng trên phim CT scan.100

Gốm sinh học cũng đã đ°ÿc áp dāng trong t¿o hình vỡ thành hốc mắt. T¿i Việt Nam, đã có cơng trình nghiên cứu của Lê Minh Thông và Trần KÁ Tổ (2008) nghiên cứu sử dāng sản phẩm bioceramic của FCI, sản phẩm này gồm 75% hydroxyapatit và 25% tricalcium phosphate cho kÁt quả tốt, không có tr°ßng hÿp nào nhiễm trùng hoặc phải lấy bỏ mảnh ghép, tốt h¡n so với nhóm sử dāng chÁ phẩm lấy từ san hô vùng biển Việt Nam.88

Nylon mới đ°ÿc áp dāng gần đây trong phẫu thuật t¿o hình vỡ x°¡ng hốc mắt. Nunery và cáng sự (2008) đã tiÁn hành nghiên cứu trên 102 bệnh nhân cho kÁt quả: khơng có ca nào cịn song thị, chỉ có mát ca cịn lõm mắt sau phẫu thuật.101 Mát nghiên cứu hồi cứu của Park và cáng sự (2008) trên 181 bệnh nhân cho thấy chỉ có mát tr°ßng hÿp xuất hut hốc mắt cấp tính và 2 tr°ßng hÿp nhiễm trùng muán sau phẫu thuật.102

Teflon

Mauriello và cáng sự (1984) ghi nhận 3 tr°ßng hÿp biÁn chứng muán sau phẫu thuật t¿o hình vỡ sàn hốc mắt đặt mảnh ghép Teflon và phải lấy bỏ mảnh ghép sau thßi gian 13,16, 20 năm.103 Polley và Ringler (1987) hồi cứu trên 230

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

tr°ßng hÿp vỡ x°¡ng hốc mắt đ°ÿc phẫu thuật đặt mảnh Teflon, mát ca nhiễm trùng sau mổ đ°ÿc ghi nhận, khơng có tr°ßng hÿp lo¿i thải sau thßi gian theo dõi trung bình 30 tháng.104

*Vật liệu tiêu chậm

Về mặt lý thuyÁt, vật liệu tiêu chậm có °u điểm là tránh đ°ÿc phản ứng mãn tính của c¡ thể với vật l¿ và những biÁn chứng lâu dài liên quan đÁn sự tồn t¿i của mảnh ghép trong c¡ thể.

Màng gelatin

Màng gelatin đ°ÿc sản xuất từ collagen biÁn tính, th°ßng biÁn mất sau 3 tháng khi đ°ÿc cấy ghép vào c¡ thể ng°ßi. Mermer and Orban (1995) thực hiện mát nghiên cứu trên 16 bệnh nhân có đặt mảnh ghép gelatin cho thấy khơng có tr°ßng hÿp biÁn chứng nào liên quan đÁn mảnh ghép, kÁt quả trên chāp phim là chấp nhận đ°ÿc theo tiêu chuẩn của nghiên cứu. Tuy nhiên, kích th°ớc tổn th°¡ng x°¡ng trong nghiên cứu này nhỏ khá nhỏ, d°ới 5 mm2.105

Polyglycolic acid

Khi đ°ÿc cấy ghép vào c¡ thể ng°ßi, polyglycolic acid (PGA) s¿ mất tính ngun vẹn của cấu trúc sau 2 tháng và s¿ đ°ÿc hấp thu đÁn 95% sau 9 tháng. Quá trình tự tiêu xảy ra do thủy phân, sau đó đ°ÿc c¡ thể hấp thā và chuyển hóa.

Balogh và cáng sự (2001) đã báo cáo 18 tr°ßng hÿp vỡ thành hốc mắt đặt mảnh ghép polyglycolic acid đ°ÿc theo dõi trong 18 tháng, kÁt quả cho thấy khơng có tr°ßng hÿp nào di lệch mảnh ghép, thể tích hốc mắt đ°ÿc khơi phāc rất tốt sau phẫu thuật, chỉ có duy nhất biÁn chứng nhẹ là viêm mí mắt và hiện t°ÿng này cũng tự cải thiện dần mà không cần can thiệp gì.106 Hollier và cáng

</div>

(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ghép Xương Đồng Loại Đông Khô Trong Tạo Hình Vỡ Xương Hốc Mắt

<b>LâI CÀM ¡N </b>

<b>Đ¾T VÂN ĐÀ </b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về