vi khuẩn gram am đề kháng kháng sinh và thực trạng tại việt nam

Vi khun Gram âm đề khng khng sinh
thc trng ti Vit Nam
và cc đim mi về chun mc bin lun đề khng
Phm Hùng Vân*
*Phó Phòng Thí Nghiệm Y Sinh, Đại Học Y Dược TP. HCM
Trưởng Đơn Vị Vi Sinh BV. Nguyễn Tri Phương
Thành viên chánh ANSORP
Trc khun Gram [-]
Enterobacteriaceae
E. coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
Proteus spp…
Non-Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp.,
Tỷ l nhiễm khun bnh vin
do trc khun Gram [-]
NNIS
1986-2003 Epidemiology of GNB in ICU’s for the most frequent types of hospital-acquired infection
71.1%
65.2%
33.8%
23.8%
0%
100%
UTI Pneumonia SSI BSI
Muốn vy KS phải qua đƣợc màng ngoài (bằng kênh porin), không bị bơm ngƣợc ra, và
phải thoát đƣợc các men phá huỷ hay biến đổi kháng sinh. Bất cứ một thay đổi nào trên
các yếu tố trên đều dẫn đến đề kháng kháng sinh
Trc khun Gram [-]

thách thức đối vi kháng sinh
Kênh porin
Bơm đy
kháng sinh
Men hủy kháng sinh
Ampicillin
Penicillin
TEM,
SHV1
Plasmid
2
nd
/3
rd
cephalosporin
3
rd
cephalosporin
2
nd
/3
rd
cephalosporin
4
rd
cephalosporin
ESBL
Nhiễm sắc thể
1
st

/2
nd
/3
rd
/4
th
cephalosporin
-LMase inhibitor
-LMase inhibitor
Enterobacteriaceae tiết ESBL
Cc lp ESBL và nguồn gốc
 Gene mi trên plasmid, hay đột biến từ cc gen
sản xuất β-lactamase kinh đin
 Còn nhy vi cc β-lactamase inhibitors nhƣ
clavulanic acid, tazobactam
 Thƣờng kèm vi đề khng cc khng sinh
fuoroquinolones, aminoglycosides
 Còn nhy vi carbapenems
ESBL – Các đặc đim chính
Vi khun gây nhiễm khun ổ bụng tiết ESBL
BỆNH VIỆN
Klebsiella spp. E. coli
ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)
Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)
Vit Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)
Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)
Vit Tip Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)
Bch Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)
Bch mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)
Bch mai Hospital (2007) 32.5 (105/323) 41.2 (136/330)

Bch mai Hospital (2008) 33.7 (85/253) 42.2 (97/231)
* Chƣơng trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liu 6 tháng đầu năm 2006
Tỷ lệ vi khun sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam
16 (45.7%)
19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]
ESBL [-]
Hơn 60% chủng vi khun E.coli, Klebsiella sinh ESBL
Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân
lập từ 1/2007 đến 5/2008
Vân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
Tỷ l đề khng cc KS của E. coli
91
66

55
73
65
50
47
5
13
2
10
57
18
11
7
57
18
35
33
99
80
58
81
99
86
79
1
1
16
84
54
6

1
45
51
97
94
96
75
78
86
73
67
2
2
14
74
41
8
3
49
39
74
72
13
13
57
0
10
20
30
40

50
60
70
80
90
100
110
Am Te Cl Bt Cu Ge Lv Pb Ak Im SCF Ci Cm Tc ETP Ac Cz Cx Ct
ESBL [-] (n=88) ESBL [+] (n=155)
Toaøn boä E. coli (n=243)
Te Tetracycline
Cl Chloramphenicol
Bt Bactrim
Am Ampicillin
Cu Cefuroxime
Ac Amox/clav.ac.
Cx Ceftriaxone
Ct Cefotaxime
Cz Ceftazidim
Tc Ticarcillin/clav.ac.
Cm Cefepime
SCF Cefoperazon/Sulbac.
Ge Gentamicin
Ak Amikacin
Ci Ciprofloxacin
Lv Levofloxacin
Pb Polymyxin B
ETP Ertapenem
Im Imipenem
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

Tỷ l đề khng cc KS của K. pneumoniae
94
44
47
53
46
44
25
6
14
1
8
31
14
11
6
16
29
25
100
74
66
74
99
87
53
1
38
0
17

64
44
4
1
39
59
93
92
64
60
67
81
72
44
3
30
1
14
53
34
7
2
45
72
69
38
98
39
0
10

20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Am Te Cl Bt Cu Ge Lv Pb Ak Im SCF Ci Cm Tc ETP Ac Cz Cx Ct
ESBL [-] (n=102) ESBL [+] (n=202)
Toaøn boä Klebsiella (n=304)
Te Tetracycline
Cl Chloramphenicol
Bt Bactrim
Am Ampicillin
Cu Cefuroxime
Ac Amox/clav.ac.
Cx Ceftriaxone
Ct Cefotaxime
Cz Ceftazidim
Tc Ticarcillin/clav.ac.
Cm Cefepime
SCF Cefoperazon/Sulbac.
Ge Gentamicin
Ak Amikacin
Ci Ciprofloxacin
Lv Levofloxacin
Pb Polymyxin B

ETP Ertapenem
Im Imipenem
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
Enterobacteriaceae tiết carbapenemase
Siêu khun (SUPERBURG)
Carbapenemase là men phá huỷ đƣợc tất cả β-lactam k cả
carbapenem, có 4 lp:
 Lp A, gồm các loi sau:
 Nguồn gốc NST, ức chế bởi clavulanic acid: IMI, NMC-A and
SME, tìm thấy ở Enterobacter cloacae và Serratia marcescens;
 Nguồn gốc plasmid: KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae;
 GES-type tìm thấy trong Enterobacteriaceae và P. aeruginosa
 Lp B, quan trọng nhất về lâm sàng, đó là metallo-beta-
lactamases IMP, VIM. Nguồn gốc plasmid và intergon. Tìm thấy
nhiều nơi trên thế gii. Mi đây là NDM-1 đƣợc cảnh báo là nguy
him nhất vì lan truyền cao
 AmC beta-lactamase, nguồn gốc plasmid, là CMY-10. có hot
tính cephalosporinase và một số carbapenemase
 Lp D, chủ yếu tím thấy ở Acinetobacter baumanii, làm yếu đi
hot tình của imipenem và meropenem
Pseudomonas và Acinetobacter đa kháng
Cephems Fluoroquinolones
Macrolides TMP-SMX
Ficidic acid Penems
Meropenem Tetracyclines
Rifampicins Chloramphenicol
Cephems Fluoroquinolones
Macrolides TMP-SMX
Ficidic acid Penems
Meropenem Tetracyclines

Rifampicins Chloramphenicol
Đa cơ chế: Đột biến khép kênh porin, tiết men phá huỷ
kháng sinh, bơm đy đa năng đy kháng sinh ra ngoài
Acinetobacter và Pseudomonas đề kháng
99
65
90
92
98
66
56
2
47
10
23
53
42
12
93
45
58
58
96
57
86
85
94
80
42
3

43
24
22
82
56
46
71
74
84
83
56
78
56
44
22
11
56
0
0
0
22
11
0
20
11
11
11
11
100
38

23
54
77
46
8
54
15
15
0
15
23
15
8
77
23
31
31
67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110

Am Te Cl Bt Cu Ge Lv Pb Ak Im SCF Ci Cm Tc ETP Ac Cz Cx Ct
Pseudomonas (n=266) Acinetobacter (n=110)
Proteus (n=9) Tröïc khuaån Gr[-] khaùc (n=13)
Te Tetracycline
Cl Chloramphenicol
Bt Bactrim
Am Ampicillin
Cu Cefuroxime
Ac Amox/clav.ac.
Cx Ceftriaxone
Ct Cefotaxime
Cz Ceftazidim
Tc Ticarcillin/clav.ac.
Cm Cefepime
SCF Cefoperazon/Sulbac.
Ge Gentamicin
Ak Amikacin
Ci Ciprofloxacin
Lv Levofloxacin
Pb Polymyxin B
ETP Ertapenem
Im Imipenem
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009
“Tổn hi phụ cn”
(Collateral damage)
Cc hu quả sinh thi ngƣợc
của khng sinh trị liu:
Chọn lọc cc vi khun đề
khng và pht trin s đọng
khúm hay s nhiễm trùng

cc vi khun đa khng
Đồng chọn lọc do cùng chung cơ chế
Nhy cảm vi X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề khng vi X
(MIC 64 mcg/ml)
Đề khng vi Y
(MIC 64 mcg/ml)
Chọn lọc khng X & tăng xc suất khng Y
20% kháng X, 20% kháng Y
Trong kháng X, 50% kháng Y
Nhy cảm vi X
(MIC <8 mcg/ml)
X 20 mcg/ml
Đề khng vi X
(MIC 64 mcg/ml)
Đề khng vi Y
(MIC 64 mcg/ml)
Cc điều chỉnh quan trọng nhất của CLSI trong
chun mực biện luận đề khng Enterobacteriaceae
20
Trƣc đây yêu cầu xét nghim ESBL cho
E. coli, Klebsiella spp., và Proteus mirabilis
 Một số vi khun tiết ESBL dù có tăng MIC
nhƣng vẫn trong tiêu chun bin lun nhy cảm
 Một số dữ liu (còn hn chế) ghi nhn d hu
kém đối vi cc bnh nhân nhiễm vi khun
ESBL [+]
Ngày nay chúng ta biết là

 Thử nghim xc định kiu hình ESBL là không
thích hợp
• Hin din nhiều cơ chế khc có th làm che lấp kết
quả thử nghim xc định ESBL:
– ESBL + AmpC
– ESBL + đột biến kênh porin
• ESBLs cũng có th hin din trong cc loài khc của
Enterobacteriaceae chứ không chỉ ở E. coli, Klebsiella
spp., P. mirabilis
• Nhiều phòng thí nghim không làm thử nghim ESBL
 MIC có liên quan tốt hơn đối vi d hu của bnh
nhân hơn là xc định có hay không ESBL
22
 Điều chỉnh đim gãy khuếch tn và đim
gãy MIC của cc khng sinh: cefazolin,
cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone,
ceftazidime, aztreonam
 Bỏ thử nghim sàng lọc và thử nghim xc
định ESBL khi p dụng cc điều chỉnh này
Xét nghim pht hin ESBL
23
Ti sao CLSI h thấp đim gãy?
Vì cc đim gãy này đƣợc thiết lp trên 20 năm rồi
nên đã lc hu
Có nhiều hiu biết hơn về cc cơ chế đề khng β-
lactam
Thêm cc biu biết về dƣợc động (pharmokinetics)
và dƣợc lc (pharmacodynamics) của khng sinh
24
Điều chỉnh đim gãy MIC (µg/ml)

Kháng sinh
CLSI M100-S19
(2009)
CLSI M100-S20
(2010)
S I R S I R
Cefazolin ≤8 16 ≥32 ≤1 2 ≥4
Cefotaxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4
Ceftizoxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4
Ceftriaxone ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4
Ceftazidime ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16
Aztreonam ≤8 16 ≥32 ≤4 8 ≥16
CLSI M100-S20. Table 2A.
25
Kháng sinh
CLSI M100-S19
(2009)
CLSI M100-S20 (2010)
S I R S I R
Cefazolin* ≥18 15-17 ≤14 NA NA NA
Cefotaxime ≥23 15-22 ≤14 ≥26 23-25 ≤22
Ceftizoxime ≥20 15-19 ≤14 ≥25 22-24 ≤21
Ceftriaxone ≥21 14-20 ≤13 ≥23 20-22 ≤19
Ceftazidime ≥18 15-17 ≤14 ≥21 18-20 ≤17
Aztreonam ≥22 16-21 ≤15 ≥21 18-20 ≤17
*Chƣa thiết lp
CLSI M100-S20. Table 2A.
Điều chỉnh đim gãy khuếch tán