khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị

KHUYẾN CÁO MỚI VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM
I. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong các nguyên nhân chính của suy tim và tử
vong tim mạch. Các thể bệnh lâm sàng bao gồm: cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định, CĐTN
không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên.
Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng như ECG, ECG gắng sức, siêu
âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký gắng sức và chụp ĐMV. CĐTN được coi là điển hình
cần 3 điều kiện sau:
1. Đau tức sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm.
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine.
Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường; ngay trong cơn
đau ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp. ECG gắng sức và/hoặc siêu âm tim gắng sức
(xe đạp, Dobutamine ) rất cần thiết để tăng khả năng phát hiện bệnh. Tiêu chuẩn vàng của
chẩn đoán là chụp ĐMV.
Điều trị CĐTN ổn định bao gồm các biện pháp không thuốc và điều trị bằng thuốc.
Mục tiêu của điều trị là giảm triệu chứng cơ năng, giảm tật bệnh và tử vong. Các biện pháp
không thuốc nhằm giảm xơ vữa động mạch cần áp dụng cho mọi bệnh nhân. Các thuốc sau
cần được sử dụng cho mọi bệnh nhân CĐTN ổn định: Aspirin, chẹn bêta, Nitrates hoặc ức
chế calci, thuốc giảm lipid máu.
Chỉ định tái lưu thông ĐMV đã được tiêu chuẩn hóa. Có thể tái lưu thông bằng
phương pháp nong ĐMV (tái tạo ĐMV qua da) hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Cần chú ý là
dù được nong ĐMV hay phẫu thuật ĐMV, bệnh nhân vẫn cần điều trị nội khoa suốt đời.

II. CHẨN ĐOÁN:
A. Tiếp xúc bệnh nhân:
Bệnh nhân đến khám vì đau ngực, bác sĩ cần tiến hành:

- Hỏi bệnh sử
- Khám thực thể
- Lượng giá yếu tố nguy cơ
Từ đó, đánh giá khả năng bệnh ĐMV của bệnh nhân ( thấp, trung bình, cao)

* Khả năng bị bệnh ĐMV chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo tuổi và giới tính

Tuổi
(Năm)
Đau ngực không do
bệnh ĐMV
CĐTN không điển hình CĐTN điển hình
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
30 – 39 4 2 34 12 76 26
40 – 49 13 3 51 22 87 55
50 – 59 20 7 65 31 93 73
60- 69 27 14 72 51 94 86
* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của bệnh ĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim.
B. Phân loại lâm sàng CĐTN
- CĐTN điển hình (chắc chắn)
1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình
2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm
3. Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine
- CĐTN không điển hình (có thể có bệnh): chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
- Đau ngực không do tim: Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên
● Phân loại độ nặng CĐTN (theo hội tim mạch CANADA (CCS))
Độ I : Hoạt động thông thường không làm CĐTN (thí dụ: đi bộ, lên cầu thang).
CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh.
Độ II : Hạn chế hoạt động nhẹ. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc, đi bộ
hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau

thức dậy.
CĐTN khi đi bộ trên 2 khu nhà hoặc leo trên 1 tầng lầu với tốc độ bình thường
và trong điều kiện bình thường.
Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động. CĐTN khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng
lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường
Độ IV : CĐTN với mọi hoạt động, có thể cả khi nghỉ
C. Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thiếu máu cục bộ cơ tim
- Tăng nhu cầu oxy
● Không do tim: sốt, cường giáp, ngộ độc làm cường giao cảm (thí dụ:
Cocaine), tăng huyết áp, lo lắng, lỗ dò động mạch – tĩnh mạch.
● Tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, hẹp động mạch chủ, tim
nhanh: thất, trên thất.
- Giảm cung cấp oxy
● Không do tim
 Thiếu máu.
 Giảm oxy máu: viêm phổi, suyễn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn, tăng áp
ĐMP, sợi hóa mô kẽ phổi, hội chứng ngủ ngưng thở.
 Hồng cầu hình liềm.
 Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu, ung thư máu, tăng tiểu cầu,
tăng gamma-globuline
● Do tim
 Hẹp Động mạch chủ (ĐMC).
 Bệnh cơ tim phì đại.
D. Chẩn đoán phân biệt đau ngực
- Tim mạch nhưng không phải thiếu máu cơ tim (TMCT):
● Bóc tách ĐMC
● Viêm màng ngoài tim
- Phổi
● Thuyên tắc
● Tràn khí màng phổi

● Viêm phổi
● Viêm màng phổi
- Dạ dày_ ruột
● Thực quản : Viêm - Co - Trào ngược
● Viêm túi mật, Sạn ống mật chủ, Viêm mạch mật, Cơn đau quặn
mật
● Loét tiêu hóa
● Viêm tụy
- Thành ngực
● Viêm khớp sụn sườn
● Viêm màng bao gân
● Gãy xương sườn
● Viêm khớp đòn ức
● Herpes zoster (Zona)
- Tâm thần
● Rối loạn lo lắng (tăng thở, cơn panic, lo lắng tiên phát)
● Rối loạn tình cảm (thí dụ: Suy nhược thần kinh)
● Rối loạn suy nghĩ

III. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
A. ECG lúc nghỉ, Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN
LOẠI I : - ECG lúc nghỉ cho bệnh nhân đau ngực do tim (mức độ chứng cứ B)
- ECG lúc nghỉ trong cơn đau ngực (B)
- Xquang ngực có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy tim, bệnh
van tim, bệnh màng ngoài tim hoặc Bóc tách ĐMC/ Túi phình ĐMC
(B)
LOẠI IIa : Xquang ngực trên mọi bệnh nhân có triệu chứng bệnh phổi (B)

Loại I : Nên thực hiện (có Nghiên cứu khoa học (NCKH) chứng minh)
Loại IIa : Chứng cớ còn tương phản, nhưng nên thực hiện, > 50% bệnh nhân CĐTN

ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường

Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp.
Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong
cơn đau: dấu hiệu bệnh ĐMV.
Loạn nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn đau:
cần chụp ĐMV
Vôi hóa ĐMV khi soi X Quang ( bệnh ĐMV): Độ nhậy 40%, Độ chuyên biệt 94%.
B. ECG gắng sức
Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình bệnh ĐMV (Thấp < 5% -Cao >
90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng. Bao gồm bệnh nhân có
Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm lúc nghỉ (Mức B)
Loại 3 : 1. Bệnh nhân có một trong các bất thường ở ECG :
a. Hội chứng WPW (Mức B)
b. Đang tạo nhịp thất (Mức B)
c. ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
d. Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)
2. Bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh ĐMV do đã có NMCT hay chụp
ĐMV. Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên
lượng.

Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)
Loại 3 : Không nên thực hiện
Biện pháp an toàn : NMCT và tử vong < 1/2500 tests
Chống chỉ định tuyệt đối:
NMCT cấp trong vòng 2 ngày.
Loạn nhịp tim có triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn huyết động.
Hẹp ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng.
Suy tim có triệu chứng cơ năng.
Nhồi máu phổi hoặc thuyên tắc phổi cấp.

Viêm màng ngoài tim cấp.
Bóc tách ĐMC.
Chống chỉ định tương đối :
Nghẽn thân chính ĐMV trái.
Hẹp ĐMC trung bình.
Rối loạn điện giải.
HAtth > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg.
Loạn nhịp nhanh ; Loạn nhịp chậm.
Bệnh cơ tim phì đại ; Bệnh tim làm nghẽn đường ra.
C. Siêu âm tim
LOẠI I:1. Bệnh nhân có âm thổi gợi ý hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại (Mức C)
2. Lượng giá mức độ TMCB cơ tim khi siêu âm lúc CĐTN hoặc trong vòng
30 phút sau cơn (Mức C)
LOẠI III: Bệnh nhân có ECG bình thường, không bệnh sử NMCT, không triệu chứng
suy tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại (Mức C)
D. Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức:
LOẠI I:
1. Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng bệnh ĐMV mức
trung bình và có kèm:
- Hội chứng W-P-W (mức B)
- ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B)
2. Bệnh nhân đã có tái lưu thông ĐMV từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B)
3. Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi bệnh nhân có khả
năng bệnh ĐMV mức trung bình và có kèm:
- Đang được tạo nhịp thất (mức C)
- Blốc nhánh trái (mức B)
LOẠI IIa:
1. Xạ ký gắng sức và siêu âm tim gắng sức ở bệnh nhân có khả năng bệnh
ĐMV thấp hoặc cao, có kèm bất thường ECG:
- Hội chứng W-P-W (Mức B)

- ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
2. Xạ ký gắng sức, siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim Dobutamine, xạ ký
Adenosine hoặc Dipyridamole như là test gắng sức đầu tiên ở bệnh nhân có ECG lúc
nghỉ bình thường và không uống Digoxin (Mức B).
3. Siêu âm tim gắng sức bằng vận động hoặc bằng Dobutamine ở bệnh nhân
có Blốc nhánh trái (Mức C).
LOẠI IIb: Chứng cớ còn trái ngược về sự hữu ích - Ít chứng cớ có lợi như IIa.
Xạ ký gắng sức
Author Year Total Patients Sensitivity Specificity
Tamaki (259) 1984 104 0.98 0.91
DePasquale (260) 1988 210 0.95 0.74
Iskandrian (226) 1989 461 0.82 0.60
Maddahi (261) 1989 138 0.95 0.56
Fintel (204) 1989 135 0.92 0.92
Van Train (262) 1990 318 0.94 0.43
Mahmarian (263) 1990 360 0.87 0.87
Gupta (214) 1992 144 0.82 0.80
Quinones (264) 1992 112 0.76 0.81
Christian (265) 1992 688 0.92 0.74
Chae (128) 1993 243 0.71 0.65
Solot (266) 1993 128 0.89 0.90
Van Train (267) 1994 161 0.87 0.36
Rubello (268) 1995 120 0.92 0.61
Taillefer (248) 1997 115 0.87 0.92
Iskandrian (269) 1997 993 0.87 0.70
Others* (270-283) 1990 – 1998 842 0.87 0.75
* Fourteen other sutdies, each with < 100 subjects combined

Siêu âm tim gắng sức (thảm lăn)
Author Year Total Patients Sensitivity Specificity

Armstrong (284) 1987 123 0.88 0.86
Crouse (285) 1991 228 0.97 0.64
Marwick (286) 1992 150 0.84 0.86
Quinones (264) 1992 112 0.74 0.88
Ryan (287) 1993 309 0.91 0.78
Hecht (288) 1993 136 0.94 0.88
Roger (289) 1994 150 0.91 -
Beleslin (224) 1994 136 0.88 0.82
Sylven (277) 1994 160 0.72 0.50
Roger (145) 1995 127 0.88 0.72
Marwick (290) 1995 147 0.71 0.91
Marwick (129) 1995 161 0.80 0.81
Luotolahti (291) 1996 108 0.94 0.70
Others*
(130, 225, 278 – 280, 292 -
299)
1988 – 1996 741 0.83 0.91
* Fourteen other studies, each with < 100 subjects combined
Siêu âm tim DOBUTAMINE
Author Year Total Patients Sensitivity Specificity
Sawada (307) 1991 103 0.89 0.85
Marcovitz (308) 1992 141 0.96 0.66
Marwick (170) 1993 217 0.72 0.83
Takeuchi (309) 1993 120 0.85 0.93
Baudhuin (310) 1993 136 0.79 0.83
Ostojic (311) 1994 150 0.75 0.79
Beleslin (224) 1994 136 0.82 0.76
Pingitore (312) 1996 110 0.84 0.89
Wu (313) 1996 104 0.94 0.38
Hennessy (314) 1997 116 0.82 0.63

Dionisopoulos (315) 1997 288 0.85 (m) 0.96 (m)
0.90 (f) 0.79 (f)
Elhendy (316) 1997 306 0.73 (m) 0.77 (m)
0.76 (f) 0.94 (f)
Hennessy (317) 1997 219 0.82 0.65
Others*
(225, 280 – 283, 318,
319)
1993 – 1998 436 0.75 0.83
* Seven other studies, each with < 100 subjects combined
E. Chụp ĐMV
Chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh nhân đã bị
nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều:
LOẠI I: Bệnh nhân nghi hay bị CĐTN, còn sống sau đột tử (Mức B)
LOẠI IIa:
1. Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao
hơn phí tổn và nguy hiểm của chụp ĐMV (Mức C).
2. Bệnh nhân không thể làm xét nghiệm không xâm nhập (Mức C).
3. Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C).
4. Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác nghi TMCT do
không xơ vữa (Bất thường ĐMV, bệnh Kawasaki, Bóc tách 4 ĐMV tiên phát ).
5. Bệnh nhân nghi có co thắt ĐMV, cần làm trắc nghiệm khởi kích.
6. Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính ĐMV trái hoặc 3 nhánh ĐMV.
LOẠI III:
1. Bệnh nhân có bệnh đi kèm nặng, nguy cơ của chụp ĐMV cao hơn lợi điểm gặt
hái được từ thủ thuật.
2. Bệnh nhân rất mong chụp để có chẩn đoán chắc chắn và có khả năng bệnh ĐMV
thấp.

IV. ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH :

A. Mục tiêu và qui trình điều trị:
Mục tiêu:
- Giảm tật bệnh và tử vong
- Giảm triệu chứng cơ năng
Qui trình điều trị:
(Ticlopidine, Clopidogrel)
+

Chẹn bêta
nếu không có
chống chỉ định

- Ức chế calci
- Nitrate
Trimetazidine

Thuốc lá; Cholesterol
Huyết áp; Dinh dưỡng
Vận động; Tiểu đường

Tái lưu thông
ĐMV

±

±

B. Điều trị không dùng thuốc:
- Giảm mỡ
- Thuốc lá: ngưng
- Rượu: vừa phải

- Vận động thể lực: +++
- Bớt stress tình cảm
- Hạn chế muối Natri / tăng huyết áp
- Giảm cân nặng
C. Điều trị bằng thuốc:
LOẠI I:
1. Aspirin (Mức A)
2. Chẹn bêta trên bệnh nhân đã có hay không NMCT (Mức A,B)
3. Ức chế calci hoặc Nitrates tác dụng dài nếu chẹn bêta chống chỉ định (Mức B)
4. Ức chế calci hoặc Nitrates tác dụng dài phối hợp chẹn bêta khi thuốc đầu không đủ (Mức
B)
5. Nitroglycerin ngậm hay bơm để giảm cơn đau (Mức C)
6. Giảm lipid máu, giữ LDL < 100 mg%
7. Trimetazidine (Vastarel
®
):
- Tác động lên chuyển hóa tế bào cơ trơn
- Thay thế Nitrate hoặc phối hợp với Nitrate
D. Một số loại thuốc thường dùng:
1. Các thuốc chẹn bêta sử dụng trong lâm sàng

Thuốc Tính chọn lọc Hoạt tính giống giao cảm
nội tại (một phần)
Liều thường dùng điều trị
CĐTN
Propranolol Không Không 20-80mg ngày 2 lần
Metoprolol β1 Không 50-200mg ngày 2 lần
Atenolol β1 Không 50-200mg / ngày
Nadolol Không Không 40-80mg / ngày
Timolol Không Không 10mg ngày 2 lần

Acebutolol
β1 Có
200-600mg ngày 2 lần
Betaxolol β1 Không 10-20mg / ngày
Bisoprolol β1 Không 10mg / ngày
Esmolol (intravenous) β1 Không 50-300 μg /kg/ phút
Labetalol* Không Có 200-600mg ngày 2 lần
Pindolol Không Có 2,5-7,5mg ngày 3 lần

- Các nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong CĐTN ổn định

Trial Author N Beta Blocker
ARM 1 n =
Ca Blocker
ARM 2 n =
Follow
up
Out come Odd Ratio
ARM2/ ARM1
For Death or MI
APSIS/
Rehnqvist
809 Metoprolol 406 Verapamit 403 3,4 năm Tử vong
Tử vong do tim
NMCT không tử
vong
1,01 (0,63. 1,6)
TIBET/ Dargic 458 Atenolol 226 Nifedipine 232 2 năm Tử vong do tim
NMCT không tử
vong

1,22 (0,63. 2,4)
IMAGE
/Savonitto
127 Metoprolol 65 Nifedipine 62 6 tuần Tử vong
NMCT không tử
vong
0,5 (0,55. 5,8)
de Vries 128 Atenolol 66 Nifedipine 62 4 tuần NMCT không tử
vong
1,07 (0,2. 55)
TIBBS /Von
Arnim
330 Bisoprolol 161 Nifedipine 169 4 tuần NMCT không tử
vong
1,91 (0,06. 57)
Ahuja 134 Metoprolol 68 Diltiazem 66 4 tuần Tử vong hoặc
NMCT
1,03 (0,02.
53) (Summary
OR)
Total 1986 992 994 1,06 (0,73. 1,54)

- Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study)
330 bệnh nhân CĐTN ổn định
Ngẫu nhiên, mù đôi ; 8 tuần lễ
Nhóm Bisoprolol 10-20mg/ ngày; Nhóm Nifedipine 20-40mg/ngày
Cả hai nhóm: giảm hiệu quả CĐTN - Bisoprolol hiệu quả hơn Nifedipine.
- Chống chỉ định của chẹn bêta
• Tuyệt đối:
Nhịp tim chậm < 50 lần/phút

Blốc nhĩ - thất độ cao
Hội chứng nút xoang bệnh
Suy tim nặng, không ổn định
• Tương đối:
Suyễn
Bệnh co thắt phế quản
Suy sụp thần kinh nặng
Bệnh mạch máu ngoại vi
2. Thuốc ức chế Calci

Thuốc Liều thường dùng Thời gian tác
dụng
Tác dụng không mong muốn
Dihydropyridines


Nifedipine Phóng thích ngay
Uống 30-90mg/ngày
Ngắn Hạ huyết áp, chóng mặt, bừng mặt,
buồn nôn, bón, phù
Phóng thích chậm
Uống 30-180mg

Amlodipine 5 - 10 mg mỗi ngày Dài Nhức đầu, phù
Felodipine 5 - 10 mg mỗi ngày Dài Nhức đầu, phù
Isradipine 2,5 - 10 mg ngày 2 lần Trung bình Nhức đầu, mệt
Nicardipine 20 - 40 mg ngày 3 lần Ngắn Nhức đầu, chóng mặt, bừng mặt, buồn
nôn
Nisoldipine 20 - 40 mg mỗi ngày Ngắn Tương tự Nifedipine
Nitrendipine 20 mg ngày 1 hoặc 2 lần Trung bình Tương tự Nifedipine

Miscellaneous
Bepridil
200 - 400 mg mỗi ngày Dài Loạn nhịp, chóng mặt, buồn nôn
Diltiazem Phóng thích ngay
30-80mg ngày 4 lần
Phóng thích chậm
120-320mg mỗi ngày
Ngắn

Dài
Hạ huyết áp, chóng mặt, bừng mặt, tim
chậm, phù
Verapamil Phóng thích ngay
80-160mg ngày 3 lần
Phóng thích chậm
120-480mg mỗi ngày
Ngắn

Dài
Hạ huyết áp, suy sụp cơ tim, suy tim,
phù, tim chậm

3. Nitroglycerin và Nitrates

Thuốc Đường dùng Liều Thời gian tác dụng
Nitroglycerin Viên ngậm dưới lưỡi 0,3 – 0,6 mg (tối đa 1,5 mg) 1,5 – 7 phút
Thuốc xịt 0,4mg (khi cần) tương tự như viên ngậm
dưới lưỡi
Thuốc mỡ thoa 2% 15 x 15 cm (7,5 – 40 mg) tác dụng trên 7 giờ
Đường dùng qua da 0,2 – 0,8mg/giờ (mỗi 12 giờ) 8 – 12 giờ trong suốt liệu

trình điều trị không liên tục
Đường uống tác dụng
kéo dài
2,5 – 13mg 4 – 8 giờ
Đường miệng 1 – 3mg (3 lần mỗi ngày) 3 – 5 giờ
Đường tĩnh mạch 5 – 200mg/phút Dung nạp trong 7 – 8 giờ
Isosorbide
Dinitrate
Ngậm dưới lưỡi 2,5 – 15mg trên 60 phút
Đường uống 5 – 80mg (2 – 3 lần mỗi ngày) trên 8 giờ
Thuốc xịt 1,25mg mỗi ngày 2 – 3 phút
Đường nhai 5mg 2 – 2,5 giờ
Đường uống tác dụng
chậm
40mg (1 – 2 lần mỗi ngày) trên 8 giờ
Đường tĩnh mạch 1,25 – 5,0 mg/giờ dung nạp trong 7 – 8 giờ
Thuốc mỡ thoa 100mg/ 24 giờ không hiệu quả
Isosorbide
Mononitrate
Đường uống 20 mg (2 lần mỗi ngày)
60 – 240 mg (1 lần mỗi ngày)
12 – 24 giờ
Pentacrythritol
Tetranitrate
Ngậm dưới lưỡi 10 mg (khi cần) không rõ
Eryhritol
Tetranitrate
Ngậm dưới lưỡi 5 – 10 mg (khi cần) không rõ
Đường uống 10 – 30 mg (3 lần mỗi ngày) không rõ
E. Điều trị ngoại khoa

CHỈ ĐỊNH TÁI LƯU THÔNG ĐMV: NONG (PTCA) HOẶC MỔ BẮC CẦU
(CABG)
Loại I:
1. CABG cho bệnh nhân nghẽn thân chính ĐMV trái (Mức A)
2. CABG cho bệnh nhân nghẽn 3 nhánh ĐMV - Lợi ích cao hơn khi phân
xuất tống máu < 50% (Mức A)
3. CABG cho bệnh nhân nghẽn 2 nhánh trong đó nghẽn phần gần nhánh
xuống trước ĐMV trái, có kèm PXTM < 50% hoặc có biểu hiện TMCB khi
khảo sát không xâm nhập (Mức A).
4. CABG cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ĐMV, không tổn thương
phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, đã sống sót sau đột tử hoặc nhịp
nhanh thất duy trì (Mức C).
5. PTCA cho bệnh nhân nghẽn 2 - 3 nhánh ĐMV, trong đó có phần gần
nhánh xuống trước ĐMV trái, tuy nhiên có cấu trúc giải phẫu thích hợp cho
nong và chức năng thất trái bình thường, không có tiểu đường (Mức B).
6. PTCA hoặc CABG cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ĐMV mà không
tổn thương phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, có kèm vùng rộng cơ
tim còn sống và có nguy cơ cao (Mức B).
7. PTCA hoặc CABG cho bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả và có nguy cơ
của tái lưu thông máu chấp nhận được.

V. KẾT LUẬN:
- Điều trị đúng CĐTN ổn định: ABCDE x 2
● Aspirin và Anti – Anginals (thuốc chống CĐTN)
● Beta – blockers và Blood Pressure (ổn định huyết áp).
● Cholesterol và Cigarettes (thuốc lá)
● Diet và Diabetes (Chế độ ăn và tiểu đường)
● Education và Exercise ( Giáo dục và vận động)
- Dù nong hay phẫu thuật rồi, vẫn cần điều trị nội khoa.
- Vấn đề chính của CĐTN ổn định: chẩn đoán quá mức (dương giả).

- Nhằm tránh bớt sai lầm, cần chú ý:
● 3 điều kiện lâm sàng của CĐTN ổn định: cách khởi đầu, đặc tính cơn đau,
cách chấm dứt.
● Khả năng bệnh ĐMV dựa vào triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính: rất
cần thiết.
● Yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch.