Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, nồng độ transferrin, ferritin, sắt huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus viêm gan b tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng

CC CH

VI T T T

ALTMC

: p lực tĩnh mạch cửa

BN

: Bệnh nhân

BVHNVT

: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

DD -TQ

: D dy thc qun

Hb

: Hemoglobin

HT

: Huyết thanh

HBV

: Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HCV

: Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

MCH

: Hemoglobin trung bình hồng cầu
(Mean corpuscular Hemoglobine)

MCV

: Thể tích trung bình hồng cầu (Mean corpuscular

Volume)
PLT

: Số l-ợng tiểu cầu ( Platelet)

PT

: Tỷ lệ prothrombin

RBC

: Số l-ợng hồng cầu ( Redblood cell)

TMC

: Tnh mch ca

TMTQ

: Tnh mch thc qun

TMDD

: Tnh mch d dày

TM

: Thiếu máu

XHTH

: Xuất huyết tiêu hoá


M CL C
Đ t v năđ ........................................................................................................ 1
Ch

ngă1:ăT ng quan tài li u ........................................................................ 3

1.1. Những vấn đề chung về xơ gan.................................................................. 3
1.1.1. Đại cương về xơ gan ............................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan .................................................................................. 3
1.1.3. Tình hình xơ gan trên thế giới và Việt Nam ........................................... 3
1.1.4. Nguyên nhân gây xơ gan......................................................................... 6
1.1.5. Lâm sàng của xơ gan ........................................................................... 13

1.1.6. Cận lâm sàng ......................................................................................... 14
1.1.7. Giải phẫu bệnh xơ gan .......................................................................... 16
1.1.8. Các biến chứng của xơ gan ................................................................... 17
1.2. Thiếu máu ................................................................................................. 20
1.2.1. Đại cương thiếu máu ............................................................................. 20
1.2.2. Vấn đề thiếu máu trong xơ gan ............................................................ 21
1.2.3. Quá trình sinh hồng cầu

ngư i trư ng thành ..................................... 21

1.3. Transferrin, ferritin, sắt huyết thanh ........................................................ 23
1.3.1. Đặc điểm của transferrin ....................................................................... 23
1.3.2. Đặc điểm của ferritin ............................................................................. 24
1.3.3. Đặc điểm của sắt huyết thanh ............................................................... 24
1.3.4. Transferrin, ferritin, sắt huyết thanh tham gia vận chuyển sắt trong cơ
thể ................................................................................................................... 24
1.3.5. Mối quan hệ giữa chuyển hóa sắt trong xơ gan .................................... 26
1.4. Một số nghiên cứu về transferrin, ferritin, sắt huyết thanh

bệnh nhân xơ

gan ................................................................................................................... 28
Ch

ngă2: Đ i t

ng và ph

ng pháp nghiên c u ................................... 29

2.1. Đối tượng, địa điểm, th i gian nghiên cứu .............................................. 29
2.1.1. Địa điểm và th i gian nghiên cứu ......................................................... 29
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 29
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 29
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................... 30
2.2 . Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 31
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 31
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 31
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp xác định ............................... 31
2.2.5. Các tiêu chuẩn và một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu .............. 37
2.2.6. Đánh giá mức độ nặng của xơ gan ........................................................ 38
2.3. Phân tich sử lý số liệu và kỹ thuật khống chế sai sót ............................... 39
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Ch

ngă3: K t qu nghiên c u .................................................................... 40

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................... 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ........................................................... 42
3.2.1.Tiền sử uống rượu .................................................................................. 42
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 43
3.2.3. Đặc điểm huyết học và sinh hoá máu ................................................... 46
3.3. Sự thay đổi nồng độ transferrin, ferritin, sắt huyết thanh
Ch

2 nhóm ........ 49

ngă4: Bàn lu n ...................................................................................... 58

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 58
4.2. Về đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 62
4.3. Kết quả một số xét nghiệm về huyết học và sinh hóa.............................. 65
4.4. Nồng độ transferrin, sắt và ferritin huyết thanh

bệnh nhân xơ gan ...... 68


4.5. Mối liên quan giữa nồng độ transferrin, ferritin, sắt huyết thanh với nồng
độ albumin và prothrombin máu ..................................................................... 74
K t lu n .......................................................................................................... 75
1.Về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm huyết học và sinh hóa của xơ gan do
rượu ................................................................................................................. 75
2. Đặc điểm về transferrin, sắt và ferritin huyết thanh.................................... 75
Ki n ngh ........................................................................................................ 77
Tài li u tham kh o ........................................................................................ 78
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


DANH M C B NG
Bảng 1.1. Đánh giá sự sống sót sau 5 năm và 10 năm do các nguyên nhân của
Arthur ................................................................................................................ 5
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child - Pugh 1991
......................................................................................................................... 38
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 41
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 41
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo th i gian uống rượu ................................. 42

Bảng 3.5 . Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng ......................... 43
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu............................. 44
Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân theo Child - Pugh .......................................... 45
Bảng 3.8 . Số lượng HC, hemoglobin và hematocrit của đối tượng nghiên cứu
......................................................................................................................... 46
Bảng 3.9. Phân loại mức độ thiếu máu theo Child - Pugh .............................. 46
Bảng 3.10. Prothrombin theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) ......................... 47
Bảng 3.11.Tỷ lệ bilirubin máu theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) .............. 47
Bảng 3.12. Kết quả albumin máu theo mức độ xơ gan (Child - Pugh) ......... 48
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm transferrin

2 nhóm nghiên cứu .................. 49

Bảng 3.14. Nồng độ transferrin theo Child – Pugh......................................... 49
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm ferritin

2 nhóm .......................................... 50

Bảng 3.16. Phân loại feritin huyết thanh theo Child – Pugh .......................... 50
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm sắt huyết thanh

2 nhóm ............................. 51

Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm sắt huyết thanh theo Child – Pugh .............. 51
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với biểu hiện thiếu máu
......................................................................................................................... 52
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ ferritin với biểu hiện thiếu máu ...... 52


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ transferrin với biểu hiện thiếu máu 53

Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm transferrin
Bảng 3.23. Nồng độ sắt huyết thanh

2 nhóm theo giới ..................... 53

2 nhóm theo giới ............................... 54

Bảng 3.24. Nồng độ ferrintin huyết thanh theo giới ....................................... 54
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ tranferrin với nồng độ albumin máu 55
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ ferritin với nồng độ albumin máu ... 55
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với albumin máu .... 56
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa nồng độ tranferrin với nồng độ prothrombin 56
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với nồng độ prothrombin
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với Prothrombin ..... 57


DANH M C BI UăĐ
Sơ đồ 1.1. Biểu hiện tỷ lệ %

& HÌNH

những giai đoạn khác nhau của bệnh gan do

rượu .................................................................................................................. 8
Sơ đồ 1.2. Các giai đoạn phát triển của dòng hồng cầu ................................. 22
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ vận chuyển sắt trong cơ thể ................................................ 25
Hình 2.1. Hitachi 912 của hãng Roche ........................................................... 35
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo th i gian uống rượu ....................................... 42
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo Child - Pugh ...................................... 45

1

Đ TăV NăĐ
Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng
quan trọng và phức tạp. Gan tích lũy và chuyển hóa hầu hết các chất được hấp
thu ruột và cung cấp những chất cần thiết cho cơ thể. Các chức năng của
gan được thực hiện nh hai loại tế bào: các loại tế bào nhu mô gan và tế bào
Kupffer thuộc hệ thống võng nội mô. Nh có một lượng máu qua gan rất lớn,
mỗi phút gan nhận 150 ml máu, vì vậy các chức năng của gan có mối liên
quan chặt chẽ, rối loạn chức năng này sẽ kéo theo rối loạn chức năng khác và
làm cho bệnh lý của gan thêm phức tạp [17]
Hiện nay xơ gan là một bệnh thư ng gặp Việt Nam cũng như trên thế
giới, xơ gan chiếm 19% trong các bệnh về gan mật [46] ngoài những biến
chứng nặng nề có thể dẫn tới tử vong như hôn mê gan, XHTH, ung thư, hội
chứng gan thận khoảng 90% bệnh nhân tử vong trong vòng 10 tuần [48].
Bệnh nhân xơ gan thư ng có biểu hiện thiếu máu. Theo nghiên cứu của Đặng
Thị Kim Oanh 100 bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ thiếu máu chiếm 83% [27]
Sắt là một chất cần thiết cho sự sống của con ngư i nhưng đồng th i nó
cũng là chất gây độc khi cơ thể chứa một lượng sắt vượt quá nhu cầu cần
thiết. Sắt là một nguyên tố có hàm lượng rất ít trong cơ thể. Tổng lượng sắt
trong cơ thể là khoảng 4,5g ngư i bình thư ng. Trong cơ thể sắt được sử
dụng trước tiên cho mục đích tổng hợp hemoglobin một chất có chức năng
vận chuyển oxy từ phổi tới các mô trong cơ thể đồng th i thải trừ cacbonic
[24] nơi chứa nhiều nhất là gan và gan được coi là kho dự trữ sắt lớn nhất của
cơ thể
Transferrin được tổng hợp tại gan tham gia vận chuyển sắt và rất cần
thiết cho quá trình tổng hợp Hemoglobin. Sắt được dự trữ nhiều nhất gan

dưới dạng ferritin và sẽ được giải phóng theo nhu cầu của cơ thể. Nh cơ chế
điều hoà ngược gan dự trữ một lượng sắt đủ cho nhu cầu cơ thể. Vì một lý do
nào đó sắt tập trung quá nhiều tại gan có thể gây tổn thương tế bào gan, xơ
hoá và xơ gan hình thành. Ngược lại một số bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là


2

xơ gan rượu có tình trạng dư thừa sắt tại gan. Từ đó tạo vòng xoắn bệnh lý
thúc đẩy quá trình xơ gan tiến triển nhanh hơn [30]
Ferritin là Protein dự trữ sắt trong cơ thể, được sản xuất gan, lách, tủy
xương, là một dạng hòa tan có mặt nhiều các mô khác nhau đặt biệt là gan
hệ thống võng nội mô và niêm mạc ruột, nó phản ánh dự trữ sắt trong cơ thể.
Khi ferritin tăng cao có thể là dấu hiệu viêm hoại tử từ tổn thương gan
Sắt huyết thanh là một thành phần quan trọng trong tổng hợp
hemoglobin và myoglobin, sắt cũng tham gia vào thành phần một số enzym
oxy hóa khử. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng lượng
oxy hóa, vận chuyển oxy hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy có hại.
Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, thiếu sắt ảnh hư ng đến hoạt
động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt
Việt Nam đã có một số nghiên cứu trong những năm gần đây nhưng
nghiên cứu của các tác giả còn chưa đề cập tới sự thay đổi nồng độ của
transferrin, ferritin, sắt huyết thanh
bệnh nhân xơ gan. Vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, nồng độ
transferrin, ferritin, sắt huyết thanh bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan
do virus Viêm gan B tại khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp
Hải Phòng " nhằm 2 mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân xơ gan do rượu
và xơ gan do virus viêm gan B tại khoa Nội Tiêu hoá Bệnh Viện Hữu Nghị

Việt Tiệp Hải Phòng
2. Nhận xét sự thay đổi nồng độ transferin, ferritin, sắt huyết thanh
những bệnh nhân trên


3

Chương 1
T NG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan
1.1.1. Đại cương về xơ gan
- Xơ gan là hậu quả tổn thương mạn tính dẫn đến hủy hoại tế bào gan, tăng
sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm
đảo lộn hoàn toàn cấu trúc tiểu thuỳ gan và hình thành xơ gan. Các bè tế bào
gan không còn mối liên hệ bình thư ng với mạng lưới mạch máu và đư ng
mật nên gan không đảm bảo chức năng bình thư ng của nó [46]. Đây là tổn
thương không hồi phục, nếu được điều trị đúng đắn, quá trình xơ sẽ ngừng
tiến triển nhưng không bao gi tr về bình thư ng
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan
- Xơ gan được công bố lần đầu tiên năm 1819 do Laennec, nhà lâm sàng
học ngư i Pháp khi mổ tử thi ngư i lính nghiện rượu. Ông mô tả hình ảnh
bệnh lý, một số đặc điểm lâm sàng của bệnh và cho rằng xơ gan là một bệnh
mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch
cửa (ALTMC). Từ đó đến nay khoa học kỹ thuật phát triển, ngư i ta càng
hiểu rõ hơn về bệnh căn, bệnh sinh của xơ gan [15], [46]
- Xơ gan là bệnh thư ng gặp Việt Nam cũng như trên thế giới, theo tài
liệu của tổ chức Y tế thế giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan các nước
dao động từ 10 - 20/100000 dân. Việt Nam và các nước đang phát triển chủ
yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử tế bào gan, thư ng xảy ra sau viêm gan virus,
đặc biệt là virus B và C. Ngoài ra còn gặp một số loại xơ gan khác như xơ

gan mật, xơ gan do rượu, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan do nhiễm độc, hóa
chất, do ký sinh trùng
1.1.3. Tình hình xơ gan trên thế giới và Việt Nam
- Xơ gan là bệnh phổ biến trên toàn thế giới. Nó là một trong mư i nguyên
nhân tử vong hàng đầu, là kết quả từ nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, bệnh
đư ng mật cũng như viêm gan mạn tính tùy thuộc theo từng vùng địa lý, sự
hiểu biết về y học khác nhau mà tỷ lệ về các nguyên nhân cũng khác nhau


4

+ Có tới 20 - 30% tổng số những ngư i nhiễm virus viêm gan C mạn tính
tr thành xơ gan
+ Và 8 - 20% tổng số những ngư i uống rượu thư ng xuyên tr thành xơ
gan [49]
+ 25 - 40% viêm gan B mạn tính sẽ dẫn đến xơ gan [73]
- Pháp xơ gan 80% nguyên nhân là do rượu, không chỉ Pháp mà các
nước châu Âu, Mỹ nguyên nhân do rượu cũng chiếm tỷ lệ cao và là nguyên
nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [78]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
- 1978) các nước này tỷ lệ tử vong do xơ gan dao động từ 10 - 20/100.000
ngư i dân [60]
- Mỹ hàng năm có tới 27.000 ngư i chết vì xơ gan, và đứng thứ 9 trong
các nguyên nhân gây tử vong. Nó chiếm khoảng 10% các bệnh nhân cho về
từ các bệnh viện không thuộc liên bang tuổi từ 15 tr lên
- Hàng năm Mỹ tiêu tốn trên 1,6 tỷ đôla cho bệnh xơ gan do rượu, chiếm
44% tử vong do xơ gan Mỹ [60]. Trong các nguyên nhân gây xơ gan miền
tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 - 54 thì rượu chiếm phần lớn và xơ gan
rượu đứng thứ 4 trong nguyên nhân tử vong đàn ông, thứ 5 phụ nữ
- Một nghiên cứu khác
như sau [79]

Mỹ cho thấy tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan

Do rượu

: 60 - 70%

Do viêm gan virus

: 10%

Do bệnh đư ng mật

: 5 - 10%

Do nguyên nhân khác

: 10 - 15%

- Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 ngư i chết hàng
năm và xơ gan rượu chiếm 80% tổng số xơ gan [75]
- các nước Châu ́, Tây Thái Bình Dương thì xơ gan chủ yếu nguyên
nhân do virus
- Trong một nghiên cứu Hồng Kông cho thấy trong tổng số các bệnh
nhân xơ gan có tới 89% có HBsAg (+) [60]


5

- Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy xơ gan do virus

viêm gan C năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 ca
[65]
- Theo nghiên cứu của Esteban Mezey xơ gan xảy ra với tỷ lệ cao lứa tuổi
từ 45 - 64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ gan do virus: 63%
ngư i > 60 tuổi, 27% ngư i trẻ
- Theo Gary L. Davis, Johnson Y.N. Lau nghiên cứu 306 bệnh nhân viêm
gan virus C mạn tính thì 39% tr thành xơ gan những ngư i trên 50 tuổi và
19% những ngư i dưới 50 tuổi [68]
- Theo nghiên cứu của Arthur sự sống sót của xơ gan sau 5 năm và 10 năm
do các nguyên nhân là [60]
Bảng 1.1: Đánh giá sự sống sót sau 5 năm và 10 năm do các nguyên nhân
của Arthur
Sau 5 năm (%)

Sau 10 năm (%)

Rượu

23

7

Virus viêm gan C

38

24

Virus viêm gan B

48

20

Nguyên nhân

- Việt Nam: xơ gan nguyên nhân chủ yếu là do virus, ngoài ra rượu cũng
là nguyên nhân phải kể đến mặc dù tỷ lệ không cao như các nước châu Âu,
Mỹ, nhưng tỷ lệ tăng trong những năm gần đây. Theo Nguyễn Xuân Huyên
xơ gan do rượu Trung Quốc là 11,6%, Việt Nam vào khoảng 6% [15]
- Theo một nghiên cứu của Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỷ lệ
các nguyên nhân gây xơ gan như sau [4]
Do rượu

: 20%

Do virus viêm gan B

: 55%

Do virus viêm gan C

: 5%

Do rượu + virus viêm gan B

: 5%

Do nguyên nhân khác

: 15%


6

1.1.4. Nguyên nhân gây xơ gan
- Hiện nay ngư i ta đã xác định được khá nhiều các nguyên nhân dẫn tới
bệnh xơ gan có nhiều và đa dạng. Tùy theo từng vùng địa lý, khả năng nền
kinh tế và trình độ hiểu biết về y học mà có sự khác nhau về nguyên nhân hay
gặp, chính là các nguyên nhân sau
- Xơ gan do viêm gan virus: Trong 6 loại viêm gan do virus A, B, C, D, E,
G đã biết hiện nay thì viêm gan virus B, C gây viêm gan mạn tính và xơ gan
- Xơ gan rượu: hay gặp

Châu Âu,

Việt Nam tỷ lệ này ngày càng tăng

- Xơ gan do ứ mật kéo dài, nguyên nhân gây ứ mật thư ng là sỏi: sỏi mật,
giun chui ống mật, viêm chít đư ng mật, hội chứng Hanot
- Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài như trong các bệnh: Suy tim, viêm tắc tĩnh
mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm
- Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan
- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và thuốc: DDT, INH
- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hóa đồng
- Xơ gan di truyền
+ Thiếu hụt Anpha - 1 - antitrypsin.
+ Thiếu hụt bẩm sinh enzym: 1- phosphat - aldolase
+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu
- Việt Nam nguyên nhân chủ yếu hay gặp là do virus, ngoài ra hiện nay

nguyên nhân do rượu cũng ngày càng gia tăng. Các nguyên nhân đó có thể
đơn độc hay phối hợp như: virus viêm gan B + rượu, virus viêm gan C +
rượu, virus viêm gan B + virus viêm gan C, virus viêm gan B + virus viêm
gan C + rượu [45], [46]
1.1.4.1. Vai trò của rượu trong viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan
* Định nghĩa nghiện rượu
- Nghiện rượu là một nguyên nhân thư ng gặp của các bệnh gan mạn tính
Nhưng thế nào là nghiện rượu


7

- Theo Viện Hàn lâm y học Pháp năm 1945 xác định nghiện rượu là những
ngư i sử dụng thư ng xuyên, hàng ngày vượt quá 1ml Anchol cho 1 kg cân
nặng tương đương 3/4 lít vang cho một ngư i đàn ông nặng 70 kg [74]
Về mặt xã hội: Ngư i ta xác định nghiện rượu là những trư ng hợp uống rượu
vượt quá mức sử dụng thông thư ng và truyền thống [74]
- Còn Davis cho rằng: ngư i nghiện rượu là ngư i uống liên tục hoặc từng
lúc, dẫn tới phụ thuộc rượu và kéo theo những hậu quả xấu [74]
- Tổ chức y tế thế giới, trong sách phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm
1992, định nghĩa: Ngư i nghiện rượu là ngư i luôn có sự thèm muốn lên đòi
hỏi thư ng xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả
năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hư ng đến sức khoẻ
- Nhưng uống rượu số lượng bao nhiêu và th i gian bao lâu thì ảnh hư ng
đến gan và gây ra các bệnh gan mạn tính. Đó là câu hỏi đã được nhiều tác giả
trên thế giới nghiên cứu
+ Theo James Crowford và Kewin Walsh thì lượng rượu > 80 g/ngày, uống
liên tục 7 - 10 năm sẽ gây ra bệnh gan mạn tính [72], [75]
+ Theo Thomasd: lượng rượu là 40 - 80g/ngày, uống liên tục 5 - 15 năm gây
ra bệnh gan mạn tính

+ Theo Kevin Walsh và Graeme Alexander lượng rượu là 40 đơn vị/tuần
(tương đương khoảng 400g/tuần) sẽ gây bệnh gan mạn tính [75]
+ Theo Kurt và cộng sự một bệnh nhân uống rượu điển hình bị bệnh gan
mạn tính thì có lượng rượu tiêu thụ hàng ngày lớn hơn khoảng 1/2 lít [70]
- Một số tác giả khác cũng nhận xét lượng rượu tiêu thụ trong ngày từ 40 - 80g và
uống liên tục trong 3 - 10 năm sẽ gây bệnh gan mạn tính. Và bệnh sẽ phát triển nhanh
mạnh hơn nếu có sự kết hợp của các virus viêm gan nhất là virus viêm gan C [75]
- Cách tính số gram Anchol trong 100ml rượu theo công thức tính của
Gregory Eestwood và Canan Avunduk [69]
- Nồng độ rượu x 0,78 = gram Anchol/100ml.
- Các tác giả đều cho rằng th i gian và số lượng rượu là yếu tố quan trọng
để gây tổn thương gan, th i gian tỷ lệ nghịch với số lượng rượu uống hàng
ngày (uống ít trong th i gian dài hoặc uống nhiều trong th i ngắn) [69]


8

- Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn tính,
xơ gan, ung thư gan [49]
Gan bình thư ng

Rượu

90-100%
Gan nhiễm mỡ

10-35%
Viêm gan do rượu

8-20%

Xơ gan do rượu
5-15%

Sơ đồ 1.1: Biểu hiện tỷ lệ %

Ung thư gan

những giai đoạn khác nhau của bệnh gan
do rượu [60]

1.1.4.2. Sinh bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan do
rượu [64]
- Gan nhiễm mỡ do rượu xảy ra đa số ngư i uống rượu nhiều, nhưng có
thể hồi phục khi thôi tiêu thụ rượu. Khi bị gan nhiễm mỡ: gan to, vàng có mỡ
và rắn chắc. Tế bào gan bị phồng do các hốc đầy mỡ giống các túi lớn trong
bào tương đẩy nhân tế bào gan về phía màng tế bào. Mỡ tích lũy trong gan do
ngư i nghiện rượu là do sự phối hợp của oxy hóa acid béo bị tổn hại, tăng vận
chuyển và este hóa và acid béo để tạo thành triglycerid, giảm sinh tổng hợp
lipoprotein và bài tiết
- Viêm gan do rượu khi bị gan nhiễm mỡ nếu tiếp tục đưa rượu vào cơ thể
các tế bào gan sẽ bị tổn thương. Hình thái học gồm có thoái hóa và hoại tử tế
bào gan. Thư ng có các tế bào căng phồng, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và
tế bào lympho. Bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan bị tổn thương
chứa những thể Mallory hoặc thể trong do rượu. Đó là những đám chất bắt
màu eosin sẫm, xung quanh nhân tương ứng với các sợi trung gian đã tập
kết lại


9

Sự chuyển hóa của rượu khi

Alcohol dehydrogenase

CH3 CH2OH
Ethanol

trong gan [81]

NAD+

NADH + H+

CH3 CHO
Acetal dehyde

- Chính chất Acetal dehyde có thể làm tổn thương hoặc làm chết tế bào gan
dẫn đến viêm gan do rượu
- Xơ gan do rượu: Nếu vẫn tiếp tục đưa rượu vào cơ thể và phá hủy các tế
bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện vùng tổn thương và kích thích tạo
thành chất tạo keo. Các vách ngăn giống màng da của tổ chức liên kết xuất
hiện vùng xung quanh
- Ung thư gan do rượu: Khi sử dụng rượu nhiều và liên tục, lúc đó rượu sẽ gây
tổn thương tế bào gan từ từ, gây ức chế gen bằng cách gây đột biến, biến đổi
nhiễm sắc thể gây rối loạn phân chia sợi nhiễm sắc sẽ gây ung thư gan
1.1.4.3. Vai trò của virus viêm gan B và xơ gan
Những hiểu biết về viêm gan virus B (HBV )

 Lịch sử nghiên cứu tìm ra virus viêm gan B [44], [65]
- Bệnh viêm gan được mô tả từ th i Hypocrat. Tuy nhiên mãi tới đầu thế kỷ

XIX ngư i ta mới thấy các dịch viêm gan lớn có liên quan đến ăn uống
- Tới những năm 40 của thế kỷ XX ngư i ta mới chính thức tìm ra được
hai loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đư ng tiêu hóa (HAV) và
viêm gan huyết thanh (HBV) truyền qua đư ng máu
- Năm 1970 Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn
chỉnh gọi là thể Dane. Từ đó ngư i ta phát hiện được nhiều dấu ấn khác của
HBV như HBeAg, HBcAg, Anti - HBC, Anti - HBe
- Năm 1977 ngư i ta phát hiện được kháng nguyên delta bệnh nhân viêm
gan B mạn tính, kháng nguyên này được xác nhận là khác với kháng nguyên
HBV, đó là kháng nguyên virus viêm gan D (HDV)


10

- Tới năm 1980 nh thực nghiệm trên khỉ ngư i ta đã chứng minh sự
truyền nhiễm của HDV phụ thuộc HBV, sau này xác định được HDV có
genome là RNA và vỏ HBsAg

 Cấu trúc HBV [39]
- HBV thuộc họ Hepadnaviridae là một loại virus hướng gan (Hepato
tropic) có cấu trúc DNA. Nó gây bệnh cho ngư i và cũng có thể gây bệnh cho
một số loài linh trư ng khác. Năm 1970 tìm thấy tiểu thể Dane (hay Virion)
hoàn chỉnh. Tiểu thể Dane được xem như là một virus hoàn chỉnh, có đư ng
kính khoảng 42nm và hình dạng ổn định. Tiểu thể Dane có một nhân và một
màng lọc. Nhân chứa một vòng xoắn đơn DNA, có men DNA polymerase.
Phần nhân và kháng nguyên của nó được ký hiệu là HBcAg (Hepatitis B Core
Antigen). Lớp vỏ bọc bên ngoài có cấu tạo b i Lipoprotein có tính kháng
nguyên đặc hiệu là HBsAg. Virus này gây nhiễm một cách lặng lẽ mạn tính,
dần dần dẫn tới xơ gan và ung thư gan [73]

 Hệ thống kháng nguyên của HBV
- Kháng nguyên bề mặt của HBV, HbsAg được cấu tạo b i lớp vỏ bọc
ngoài cùng của HBV bản chất là Lipoprotein. HBsAg là dấu ấn đầu tiên của
virus xuất hiện trong huyết thanh khoảng từ 2 - 6 tuần trước khi có triệu
chứng lâm sàng rồi giảm dần và biến mất sau 4 - 8 tuần sau. Nếu HBsAg tồn
tại trên 6 tháng là mang virus mạn tính
- Trong viêm gan mạn tính HBsAg tồn tại nhiều năm hoặc suốt đ i, HBsAg
có thể tìm thấy trong máu, trong nước bọt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các
dịch tiết khác của cơ thể
- Kháng nguyên HBcAg: Kháng nguyên này chỉ có trong nhân của tế bào
gan, không xuất hiện trong huyết thanh, chỉ thấy khi làm sinh thiết gan.
HBcAg là kháng nguyên có cấu trúc của một phần Lucleo capsid. Khi có
HBcAg dương tính trong tế bào gan thì luôn luôn có HBsAg dương tính.
Trong viêm gan mạn tính tấn công thư ng thấy HBcAg trong nhân tế bào gan
và HBsAg trên màng tế bào gan
- Kháng nguyên HBeAg (Hepatitis B "e" Antigen)


11

- Nó được tổng hợp vượt trội qua giai đoạn nhân đôi của virus. Nó xuất
hiện trong huyết thanh sau HBsAg. HBeAg tồn tại tự do trong huyết thanh, có
nó thì thể hiện mức độ lây nhiễm cao khi huyết thanh có HBsAg (+). Kháng
nguyên này đặc hiệu cho HBV vì ngư i ta chỉ phát hiện nó trong huyết thanh
ngư i bệnh có HbsAg dương tính. HBeAg kéo dài trên 4 tuần là dấu hiệu của
khả năng diễn biến mạn tính của viêm gan cấp

 Hệ thống kháng thể của HBV [39], [68]
- Kháng thể Anti - HBs: Là kháng thể kháng HBsAg, xuất hiện muộn trong
th i kỳ bình phục của bệnh. Kháng thể xuất hiện trong máu khoảng 2-16 tuần

sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti - HBs mà sự biến mất của
HBsAg chứng tỏ bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan. Trong viêm gan mạn
tính mà HBsAg tồn tại kéo dài thư ng không thấy Anti - HBs. Nó được dùng
để xác định sự nhiễm HBV trong quá khứ
- Kháng thể Anti - HBc: Là kháng thể kháng kháng nguyên nhân, thư ng
xuất hiện sớm, và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đ i. Anti - HBc không có tác
dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV
- Kháng thể Anti - HBe: Xuất hiện th i kỳ bình phục trước khi HBsAg
biến mất và khi có Anti - HBe xuất hiện là dấu hiệu của thuyên giảm và sau
đó HBsAg giảm dần xuống. Nó cũng chứng tỏ tình trạng nhiễm HBV trong
quá khứ

 Chuyển đổi huyết thanh ở người nhiễm HBV
- Virus viêm gan B sống gửi tế bào gan, nhưng HBsAg có mặt trong hầu
hết các dịch cơ thể, trong máu. Diễn biến của HBsAg trong huyết thanh khác
nhau bệnh nhân nhiễm HBV cấp, mạn tính, ngư i lành mang trùng
- Diễn biến huyết thanh bệnh nhân viêm gan cấp : Th i kỳ ủ bệnh kéo dài
50 - 180 ngày, chia 3 th i kỳ
+ Th i kỳ nhiễm cấp: Trong huyết thanh có thể có HBsAg, Anti - HBc, anti - HBe
+ Th i kỳ hồi phục: Xuất hiện Anti - HBs, Anti - HBc - IgG, HBsAg sẽ biến mất
+ Bệnh nhân khỏi hoàn toàn thì chỉ còn Anti - HBs, Anti - HBc trong huyết
thanh


12

- Diễn biến huyết thanh bệnh nhân viêm gan virus mạn: Trong huyết thanh có
thể có các dấu ấn miễn dịch HBsAg, HBcAg, Anti - HBc tồn tại kéo dài
ngư i lành mang kháng nguyên HBsAg kéo dài

- Diễn biến huyết thanh

- Trong huyết thanh có HBsAg, không có biểu hiện lâm sàng nhưng có khả
năng lây bệnh cho ngư i khác

 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam
- Theo thống kê gần đây nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990), hiện
nay toàn thế giới có khoảng 2 tỷ ngư i nhiễm virus viêm gan B, trong đó có
khoảng 280 triệu ngư i tr thành viêm gan mạn tính, số ngư i mang virus
viêm gan B tr thành viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan khá cao [39]
- Dựa vào tỷ lệ HBsAg và Anti - HBs
3 khu vực

các quần thể dân cư, WHO chia ra

+ Khu vực lưu hành cao viêm gan virus B: Tỷ lệ HbsAg dương tính > 10%,
Anti - HBs 70 - 90%, gồm: Châu Á, Trung Quốc, một số nước châu Phi
+ Khu vực lưu hành trung bình: Tỷ lệ HBsAg dương tính 2 - 8%, Anti HBs 20 - 25%, gồm: Đông Âu, Trung Đông, Nhật
+ Khu vực lưu hành thấp viêm gan B: Tỷ lệ HBsAg < 2%, Anti - HBs 4 6%, gồm: Tây Âu, Bắc Mỹ, Australia
- Theo Sheila Sherlock và James Dooley tỷ lệ nhiễm HBsAg là [75]
0,2%

Anh, Mỹ, 3,0%

10 - 15%

Hy Lạp và Nam Italy

Châu Phi và miền xa của các nước Đông Âu

- một vài cộng đồng sống cách ly tỷ lệ ngư i mang HBsAg rất cao: 45%
Alaska Eskimos: 85% thổ dân châu Úc
- Một nghiên cứu khác
+

Canada cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 12% [73]

Đài Loan là [11]

: 8,2%

+ Rumani (1998 - 2000) [78]

:19%

+ Scotland (1989 - 1999) [77]

: 3,7%

+ Brazin (1994)

: 68,1%


13

- Cũng theo Sheila và James thì tỷ lệ ngư i mang HBsAg
cho máu là khác nhau các quốc gia [79]

những ngư i

+ Anh Quốc (UK) : 0,1%
+ Mỹ (USA)

: 0,1%

+ Pháp

: 0,5%

+ Nam Italy

: 3,0%

+ Nam phi

: 11,3%

+ Nhật

: 3,0%

+ Đài Loan

: 15,0%

+ Singapo

: 15,0%

+ Hồng Kông

: 15,0%

- Việt Nam là một nước thuộc khu vực lưu hành cao của HBV. Tỷ lệ nhiễm
HBV trên toàn quốc giao động từ 10 - 20% [4], [25]
- Theo Phan Thị Phi Phi nghiên cứu bệnh nhân ung thư gan nguyên phát
Việt Nam thì tỷ lệ này là 14% [42]
- Theo Đào Đình Đức và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ ngư i
mang HBsAg là 10%, Hà Nội là: 14%
- Nguyễn Thu Vân theo dõi trên một số ngư i khám tuyển đi nước ngoài thì
thấy tỷ lệ này là 24,47%
1.1.5. Lâm sàng của xơ gan [15], [31], [46]
- Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn
tiến triển của bệnh. Giai đoạn còn bù hầu như không có triệu chứng lâm sàng
hoặc các triệu chứng chưa rõ rệt, giai đoạn này chưa có các biến chứng của xơ
gan. Giai đoạn mất bù có thể xuất hiện các biến chứng của xơ gan như:
XHTH, hôn mê gan, ung thư gan...Giai đoạn này thư ng biểu hiện rõ bằng 2
hội chứng là: H/C suy tế bào gan và H/C tăng ALTMC
1.1.5.1. Hội chứng suy tế bào gan
- Mệt mỏi, ăn kém, rối loạn tiêu hóa, giảm sút khả năng làm việc


14

- Phù: thư ng phù hai chi dưới, phù mềm trắng, ấn lõm. Đôi khi có phù
toàn thân, kèm theo cổ trướng nhiều
Các biểu hiện ngoài da
+ Vàng da
+ Da xạm đen

+ Sao mạch hoặc lòng bàn tay son
Có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng
Có thể có thiếu máu nhẹ, thiếu máu nặng trong trư ng hợp XHTH
1.1.5.2. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ: xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi
bệnh nhân ngồi dậy
- Cổ trướng: thư ng cổ trướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm. Nước cổ
trướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với thuốc lợi tiểu do suy tế bào gan nặng
- Lách to: thông thư ng chỉ mấp mé
từ lách thì lách rất to

b sư n, nếu xơ gan do nguyên nhân

- XHTH: xuất huyết tiêu hóa cao thư ng do biến chứng của tăng ALTMC
gây vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản. Một số trư ng hợp chảy máu từ các tổn
thương tại niêm mạc dạ dày
- Có thể gặp trĩ nội, XHTH thấp do vỡ các búi trĩ
1.1.6. Cận lâm sàng
1.1.6.1. Các xét nghiệm sinh hóa máu
*Xét nghiệm đánh giá khả năng vận chuyển anion hữu cơ và chuyển hóa
thuốc
- Bilirubin máu
+ Bình thư ng: bilirubin máu < 17 mol/L, trong đó bilirubin gián tiếp
chiếm 2/3 và 1/3 là bilirubin trực tiếp
+ Trong xơ gan: bilirubin toàn phần tăng, tăng cả bilirubin trực tiếp và
gián tiếp


15

* Các xét nghiệm đánh giá khả năng tổng hợp của tế bào gan
- Albumin: được tổng hợp duy nhất

gan

+ Bình thư ng: 35 - 50 g/L
+ Trong xơ gan: albumin giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ tổn thương tế
bào. Tuy nhiên albumin máu không phải xét nghiệm đặc hiệu đối với các
bệnh gan mạn tính vì nó có thể do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua
đư ng tiêu hóa (các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư), hoặc qua đư ng
nước tiểu (bệnh thận hư)
- Tỷ lệ prothrombin: quá trình đông máu là kết quả của một loạt các phản ứng
enzym phức tạp, liên quan ít nhất 13 yếu tố đông máu mà gan tổng hợp 11
yếu tố. Tỷ lệ prothrombin được sử dụng nhiều nhất để đánh giá chức năng
tổng hợp các yếu tố đông máu của gan. Tỷ lệ prothrombin giảm tương đương
với th i gian Quick kéo dài
+ Bình thư ng: tỷ lệ prothrombin > 70% tương đương với th i gian Quick từ
9 - 11 giây
+ Xơ gan: tỷ lệ prothrombin < 70 % tương đương th i gian Quick > 13 giây
* Các xét nghiệm phát hiện sự hủy hoại tế bào gan [16]
- Enzym transaminase giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid
 - amin sang những acid  - cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hóa
protein và glucid
SGOT (Seric - glutamo - oxalo - transaminase còn gọi là ASAT (aspartat
- amino - transferase)
- SGPT còn gọi là ALAT (analin - amino - transferase)
- Trong xơ gan các enzym này có thể tăng hoặc bình thư ng
1.1.6 2. Các thăm dò hình ảnh
* Siêu âm
- Trong xơ gan cơ thể có những hình ảnh bất thư ng như

16

+ Gan: kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thư ng, đặc biệt phân
thùy đuôi thư ng phì đại. B gan không đều hoặc mấp mô, gan tăng sáng với
đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau [46]
+ Tĩnh mạch cửa: giãn to > 12 mm
+ Lách to > 12 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm.
* Soi ổ bụng và sinh thiết gan
- Đây là một trong những xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan,
đặc biệt giai đoạn xơ gan còn bù
- Hình ảnh xơ gan khi soi ổ bụng: gan có thể to hoặc teo nhỏ, mật độ chắc,
màu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt. Mặt gan mất tính chất nhẵn
bóng, tr nên lần sần hoặc mấp mô
- Sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy tổ chức xơ
1.1.7. Giải phẫu bệnh xơ gan
- Mô bệnh học: xơ gan được hình thành phải có 3 quá trình phát triển của 3
loại tổn thương phối hợp và tác động lẫn nhau, tạo thành một vòng xoắn làm
cho xơ gan ngày càng nặng lên
+ Tổn thương tế bào gan: mọi trư ng hợp xơ gan đều bắt đầu từ tổn thương
tế bào gan: các tổn thương khác chỉ là hậu quả thứ phát. Tổn thương tế bào
tồn tại trong suốt quá trình xơ gan, có thể do nhiều nguyên nhân ban đầu
(virus, tắc mật, nghiện rượu) tiếp tục công kích, nhưng còn do sự chèn ép của
xơ tăng sinh, sự đảo lộn tuần hoàn trong gan gây nên. Ngày nay ngư i ta còn
nói đến yếu tố tự miễn dịch: gan bị tổn thương do phức hợp kháng nguyên
kháng thể. Phản ứng kháng nguyên kháng thể làm gan tiếp tục bị tổn thương
có tầm quan trọng chủ yếu như một "cơ chế thúc đẩy" tạo hình thành xơ gan
[13], [14]
+ Tăng sinh mô liên kết

- Khi một phần của gan bị tổn thương đều có phản ứng xơ để bảo vệ và sửa
chữa. Đặc điểm của tăng sinh mô liên kết bệnh xơ gan và lan tỏa toàn gan, tạo
nên những dải xơ vòng, quây quanh những hạt mô gan. Vách các huyết quản
và các ống mật trong các bãi xơ liên kết cũng bị xơ hóa và dày. Khi các tế bào


17

gan bị hoại tử, các sợi liên võng khoảng Diss giữa các bè gan bị xẹp xuống
và dần dần bị biệt hóa thành những sợi tạo keo, đồng th i các tế bào Kupffer
các mô bào biến thành những huyết quản trư ng thành, tạo thành những mạch
nối gan cửa đưa các mạch máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy
thẳng về TM trên gan mà không qua các xung huyết quản làm cho tuần hoàn
trong gan bị đảo lộn, nhu mô gan nhất là các tiểu thùy giả ít được tưới máu,
thiếu oxy, thiếu chất dinh dưỡng, dần dần bị thoái hóa, hoại tử
+ Tái tạo tế bào gan
- Đ i sống tế bào gan thư ng kéo dài từ 200 - 300 ngày, có khả năng tái tạo
nhanh. Khi các lưới liên võng bị phá hủy, các tế bào gan tái tạo và quá sản
thành hạt hay cục không xếp theo trật tự cũ, các bè gan mới không xếp theo
hình nan hoa hướng tâm và cũng không có huyết quản trung tâm. Những hạt
tái tạo còn được gọi là tiểu thùy giả giữa vành đai xơ nguyên sinh chất kiềm
tính nhân to nhỏ không đều, có tế bào nhiều nhân hoặc tự biến dạng đó là dấu
hiệu tiền ung thư
- Ba quá trình trên tồn tại, tác động lẫn nhau làm cho cấu trúc gan bị đảo
lộn, xơ tiếp tục phát triển khiến tuần hoàn bị rối loạn nặng thêm, dòng máu từ
tĩnh mạch cửa qua gan về tĩnh mạch chủ ngày càng khó khăn, tế bào gan bị
huỷ hoại ngày càng nhiều, cuối cùng dẫn tới hai hội chứng lâm sàng của xơ
gan: hội chứng suy gan và hội chứng tăng ALTMC
1.1.8. Các biến chứng của xơ gan
* Xuất huyết tiêu hoá

- Đây là biến chứng thư ng gặp trong xơ gan có tỷ lệ tử vong cao. Nguyên
nhân gây XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày, hoặc
dạ dày xung huyết, loét dạ dày, giảm các yếu tố đông máu nhưng hay gặp hơn
cả là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nghiên cứu xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan trong 2 năm chiếm 32% [23], [58]
- Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản. Cách phân loại của Hội
nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến
+ Độ 0: Không giãn


18

+ Độ 1: Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi
+ Độ 2: Các búi gãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các tĩnh
mạch giãn
+ Độ 3: Các búi tĩnh mạch giãn to, chiếm hết > 1/3 lòng thực quản, hầu như
không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
- Các bệnh nhân xơ gan có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao 51% [67]. Chính
điều này làm cho tiên lượng bệnh thêm nặng và việc điều trị tr nên khó khăn
hơn
* Hôn mê gan
- Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não - gan, là nguyên nhân gây tử vong
thư ng gặp nhất bệnh xơ gan. Hôn mê gan thư ng xảy ra sau các yếu tố
thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, XHTH gây tăng NH3 máu, hoặc là
giai đoạn cuối cùng của suy gan
* Các giai đoạn của hôn mê gan
- Giai đoạn 1: Rối loạn ý thức không đáng kể, th i gian chú ý ngắn, cộng trừ
chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ
- Giai đoạn 2: Ngủ lịm hoặc th ơ xác định mất phương hướng, hành vi

không phù hợp, nói líu nhíu
- Giai đoạn 3: Mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc
- Giai đoạn 4: Hôn mê
+ Bệnh nhân hôn mê rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm
trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đư ng ruột
* Nhiễm trùng
- Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại vi
khuẩn và giảm sức đề kháng của cơ thể là do
+ Rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer
+ Giảm năng lực hoá ứng động và quá trình opsonin hoá của bạch cầu, hậu
quả của giảm bổ thể và các fibronectin