BÀI GIẢNG NHIỄM TRÙNG MÀNG PHỔI

NHIỄM TRÙNG MÀNG PHỔI
NHIỄM TRÙNG MÀNG PHỔI
Bs Phan Vương Khắc Thái
Bs Phan Vương Khắc Thái



Có nhiều cách khác nhau về điều trị
Có nhiều cách khác nhau về điều trị
nhiễm trùng màng phổi.
nhiễm trùng màng phổi.

Ở Anh, 40% bn TMMP cần phẩu thuật,
Ở Anh, 40% bn TMMP cần phẩu thuật,
20% bn TMMP tử vong.
20% bn TMMP tử vong.

Cần thiết đánh giá nhanh và can thiệp
Cần thiết đánh giá nhanh và can thiệp
điều trị sớm.
điều trị sớm.

Giảm tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong và chi
Giảm tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong và chi
phí y tế.
phí y tế.

Vài nét về
Vài nét về


lịch sử
lịch sử
+ NTMP do Hippocrates mô tả đầu tiên vào 500BC.
+ NTMP do Hippocrates mô tả đầu tiên vào 500BC.
+ Dẫn lưu lồng ngực hở (Open thoracic drainage).
+ Dẫn lưu lồng ngực hở (Open thoracic drainage).
+ Thế kỷ 19 và trong dịch cúm 1917-1919 : đặt ống dẫn lưu ( closed
+ Thế kỷ 19 và trong dịch cúm 1917-1919 : đặt ống dẫn lưu ( closed
chest tube drainage).
chest tube drainage).
+ NT Streptococcus haemolyticus tạo streptokinase và có lẻ giảm tạo
+ NT Streptococcus haemolyticus tạo streptokinase và có lẻ giảm tạo
dính.
dính.
+ Dẫn lưu mủ tránh dẫn lưu mở và dinh dưỡng thích hợp
+ Dẫn lưu mủ tránh dẫn lưu mở và dinh dưỡng thích hợp


giảm tỷ lệ
giảm tỷ lệ
tử vong 3,4%.
tử vong 3,4%.
+ Kháng sinh
+ Kháng sinh



vi trùng kháng KS.
vi trùng kháng KS.
+ 1949 : Liệu pháp hủy fibrin (fibrinolytic therapy)
+ 1949 : Liệu pháp hủy fibrin (fibrinolytic therapy)


tác dụng phụ.
tác dụng phụ.
+ Soi màng phổi , VATS (video assisted thoracoscopic).
+ Soi màng phổi , VATS (video assisted thoracoscopic).


Sinh lý bệnh NTMP
Sinh lý bệnh NTMP
•
57% bn VP phát triển TDMP.
57% bn VP phát triển TDMP.
•
Liên quan với VP mắc phải, VP bệnh viện.
Liên quan với VP mắc phải, VP bệnh viện.
•
NTMP có thể không có VP : mủ màng phổi
NTMP có thể không có VP : mủ màng phổi
nguyên phát.
nguyên phát.
•
TDMP cận viêm phổi
TDMP cận viêm phổi



hình thành sợi xơ đa
hình thành sợi xơ đa
ổ và mủ ( complicated multiloculated
ổ và mủ ( complicated multiloculated
fibrotic and purulent collection).
fibrotic and purulent collection).
•
Làm suy yếu CNHH và cần dẫn lưu ngoại
Làm suy yếu CNHH và cần dẫn lưu ngoại
khoa.
khoa.


Dịch màng phổi bình thường:
Dịch màng phổi bình thường:

1ml-25ml dịch trong khoang màng phổi
1ml-25ml dịch trong khoang màng phổi
(0,3ml/kg)
(0,3ml/kg)

tỷ lệ lọc 0,1-0,02 ml/kg/h
tỷ lệ lọc 0,1-0,02 ml/kg/h

pH 7.60-7.64
pH 7.60-7.64

protein content <2% (1-2 g/dL)
protein content <2% (1-2 g/dL)


<1000 BC/mm
<1000 BC/mm
3
3



glucose content similar to plasma
glucose content similar to plasma

LDH < 50% of m
LDH < 50% of m
áu
áu

Na, K, Ca tương tự dịch kẽ.
Na, K, Ca tương tự dịch kẽ.



Simple exudate : simple parapneumonic effusion.
Simple exudate : simple parapneumonic effusion.

Fibrinopurulent stage : complicated parapneumonic effusion.
Fibrinopurulent stage : complicated parapneumonic effusion.

Organising stage with scar tissue formation: empyema.
Organising stage with scar tissue formation: empyema.

Simple exudate :
Simple exudate :
simple parapneumonic effusion
simple parapneumonic effusion

Hình thành chất tiền viêm : cytokines.
Hình thành chất tiền viêm : cytokines.

Tăng tính thấm mạch máu mao mạch.
Tăng tính thấm mạch máu mao mạch.

Thay đổi ở tế bào mesothelium màng phổi.
Thay đổi ở tế bào mesothelium màng phổi.

Dịch đi vào trong khoang màng phổi.
Dịch đi vào trong khoang màng phổi.


Complicated parapneumonic effusion
Complicated parapneumonic effusion
and empyema
and empyema



Tăng tích tụ dịch.
Tăng tích tụ dịch.

Vi trùng xâm nhập qua tế bào nôi mô bị tổn thương.

Vi trùng xâm nhập qua tế bào nôi mô bị tổn thương.

Phản ứng miễn dịch
Phản ứng miễn dịch


lôi kéo tế bào neutrophils, họat
lôi kéo tế bào neutrophils, họat
hóa hệ đông máu.
hóa hệ đông máu.

Tăng các chất tiền đông, họat tính hủy fibrin bị ức chế.
Tăng các chất tiền đông, họat tính hủy fibrin bị ức chế.

Lắng đọng fibrin, tạo vách.
Lắng đọng fibrin, tạo vách.

Thực bào và tế bào chết, phân giải thành tế bào vi
Thực bào và tế bào chết, phân giải thành tế bào vi
trùng, protease.
trùng, protease.

Thành lập nguyên bào sợi
Thành lập nguyên bào sợi


vỏ màng phổi xơ cứng
vỏ màng phổi xơ cứng

Cause of Pleural Infection
Cause of Pleural Infection


Xác định
Xác định

Thâm nhiễm phổi + TDMP.
Thâm nhiễm phổi + TDMP.

Đáp ứng với kháng sinh ?
Đáp ứng với kháng sinh ?

Xq ngực thẳng + nghiêng.
Xq ngực thẳng + nghiêng.

Siêu âm.
Siêu âm.

CT scan ngực.
CT scan ngực.

Chú ý : TDMP sau bn nôn nhiều
Chú ý : TDMP sau bn nôn nhiều



vỡ thực quản
vỡ thực quản












“
“
Split pleura” sign
Split pleura” sign


Bệnh nhân với TDMP ít hay không lấy được dịch
Bệnh nhân với TDMP ít hay không lấy được dịch

Trường hợp TDMP ít
Trường hợp TDMP ít
hay không lấy được
hay không lấy được
dịch

dịch


SÂ và chọc hút
SÂ và chọc hút
dưới hướng dẫn siêu
dưới hướng dẫn siêu
âm.
âm.

TDMP với bề dầy < 10
TDMP với bề dầy < 10
mm trên SÂ có thể theo
mm trên SÂ có thể theo
dõi và chọc hút nếu
dõi và chọc hút nếu
dịch phát triển.
dịch phát triển.


Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP? (1)
Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP? (1)

BN có DMP mủ hay lờ mờ đục nên đặt
BN có DMP mủ hay lờ mờ đục nên đặt
ống dẫn lưu.
ống dẫn lưu.

Hiện diện vi trùng qua nhuộm gram
Hiện diện vi trùng qua nhuộm gram

hay cấy từ DMP không mủ cần đặt ống
hay cấy từ DMP không mủ cần đặt ống
dẫn lưu.
dẫn lưu.

Một vài trường hơp mủ hay TD cận
Một vài trường hơp mủ hay TD cận
viêm phổi cấy dương tính
viêm phổi cấy dương tính
pneumococcus có thể không cần đặt
pneumococcus có thể không cần đặt
ống dẫn lưu, nên chú ý vi trung kỵ
ống dẫn lưu, nên chú ý vi trung kỵ
khí?
khí?


Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP?(2)
Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP?(2)

pH DMP cần thực hiện trong tất cả các trường
pH DMP cần thực hiện trong tất cả các trường
hợp TD có thể do nhiễm trùng, không mủ.
hợp TD có thể do nhiễm trùng, không mủ.

pH < 7,2 chỉ định đặt ống dẫn lưu.
pH < 7,2 chỉ định đặt ống dẫn lưu.

TDMP cận viêm phổi không có các yếu tố trên
TDMP cận viêm phổi không có các yếu tố trên

cần được điều trị KS và theo dõi tiến triển.
cần được điều trị KS và theo dõi tiến triển.

Đáp ứng LS xấu với điều trị KS nên được đánh
Đáp ứng LS xấu với điều trị KS nên được đánh
giá lại và chỉ định đặt ống dẫn lưu ngay.
giá lại và chỉ định đặt ống dẫn lưu ngay.


Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP?(3)
Khi nào cần đặt ống dẫn lưu trong NTMP?(3)

Bệnh nhân lớn tuổi và kèm theo bệnh tiềm
Bệnh nhân lớn tuổi và kèm theo bệnh tiềm
ẩn cần điều trị tích cực và đặt ống dẫn lưu
ẩn cần điều trị tích cực và đặt ống dẫn lưu
sớm.
sớm.

Chú ý thuốc tê có thể ảnh hưởng đến pH
Chú ý thuốc tê có thể ảnh hưởng đến pH
DMP.
DMP.

Cần thiết lần chọc dịch đầu tiên phải tháo
Cần thiết lần chọc dịch đầu tiên phải tháo
dịch ra càng nhiều càng tốt .
dịch ra càng nhiều càng tốt .

Chỉ định khác : lượng nhiều, khu trú tạo vách

Chỉ định khác : lượng nhiều, khu trú tạo vách
?
?


/> />15/
15/