XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 1) doc

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG
BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM
(Kỳ 1)


I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM
A- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT)
1. Nguyên tắc chung
- Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhịp nhanh thất (NNT), và
cả LNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim. Cần thanh toán
nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.
- Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như:
* Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg)
* Hạ oxy máu
* Toan máu
* Tác dụng phụ của một số thuốc.
2. Các loạn nhịp trên thất
Nói chung nếu huyết động tồi đi: xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực,
Amiodaron hay Digoxin uống hay chích, có khi phải sốc điện đảo nhịp tim kèm
củng cố bằng uống thuốc chống loạn nhịp tiếp.
- Nhịp nhanh xoang nếu dai dẳng: trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau
bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu (và nếu không có
suy tim nặng) thì dùng chẹn bêta [(-)B], nhất là khi kèm tăng HA.
- Nhịp chậm xoang chỉ điều trị nếu hạ HA, hạ cung lượng tim, hoặc ngoại
tâm thu thất (NTTT) liên quan với nhịp chậm.
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải trị kẻo sinh TMCB cơ
tim. Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hay sốc điện đảo nhịp.
- Rung nhĩ (RN) nếu không là RN thoáng qua nữa: Dùng Digoxin,
Amiodaron.
- Nhịp bộ nối: loại chậm, tần số < 30 - 60/phút chỉ khi kèm hạ HA thì mới
tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch; loại nhanh (70 - 130/phút) hiếm, có thể do thuốc

Digoxin quá liều, cần ngưng.
3. Các loạn nhịp thất
- Các ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm,
rồi truyền TM 1,5 - 2 g/ngày. Để xác định kỹ là “NTTT nguy hiểm” hay không,
đúng ra nên dựa điện tim Holter và phân độ Lown & Wolff 9/1971): Độ 0 là
không có NTTT; Độ 1 là < 30 NTTT/giờ; Độ 2 là > 30 NTTT/giờ; Độ 3 là NTTT
đa dạng; Độ 4, 4a là 2 NTTT liên tiếp và 4b là 3 NTTT liên tiếp; Độ 5 là hiện
tượng R/T (NTT xảy còn sớm hơn nữa với đỉnh của nó dẫm lên sóng T).
- Nhịp tự thất nhanh: thường tự hết trước 48 giờ. Có thể Atropin 0,5 - 1 mg
TM hay tạo nhịp vượt tần số tại nhĩ.
- Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu
NTTT chuỗi): thường xảy ra trong 48 giờ đầu và tự hết. Nếu kéo dài mỗi chuỗi
NTT hơn 30 giây hoặc hại cho huyết động và xảy muộn thì điều trị phải tiếp tục ít
nhất 24 giờ.
- NNT tiên phát: xảy ra trong 4 giờ đầu, cần lập tức sốc điện đảo nhịp, rồi
tiếp bằng Lidocain TM hoặc Amiodaron.
- Rung thất (RT): nhấn ép ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện khử rung
bắt đầu ngay khi chuẩn bị xong.
4. Các rối loạn dẫn truyền
- Các blôc nhĩ - thất
* Độ I: ngưng Digoxin và thuốc làm chậm dẫn truyền nút nhĩ - thất.
* Độ II- Mobitz typ I (Wenkebach): dùng Atropin nếu có triệu chứng
nhịp chậm, hiếm khi phải tạo nhịp qua tĩnh mạch.
* Độ II- Mobitz typ II (khác typ I, blôc nằm ở dưới bó His và thường có
trong NMCT mặt trước rộng): cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III).
* Độ III: theo quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả dù do NMCT mặt trước
hoặc do NMCT sau - dưới (hiếm hơn) vì đều dễ tiến triển tới Vô tâm thu (chiếm
tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy Vô tâm thu (chết ngay): tạo nhịp xuyên da
ngay, rồi đặt qua tĩnh mạch sau.
- Các blôc nhánh: Các blôc độ cao (2 bó, 3 bó) phải tạo nhịp tạm thời

xuyên da hoặc qua TM.