XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 2) pot

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG
BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM
(Kỳ 2)
B- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM
1. Biện pháp chung
- Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO
2
và PCO
2
.
- Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.
- Thuốc giãn tĩnh mạch (các N); chế độ giảm mặn.
- Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin?
Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tĩnh mạch trung tâm mà cần
phải dựa đo Áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối
thiểu cũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân định:

Tình trạng huyết động Xử trí
Hội chứng tăng động
Sốc giảm thể tích
Suy tim vừa
Suy thất trái nặng
Sốc do tim
Chẹn bêta
Bù dịch
Các Nitrat + Lợi tiểu
Các giãn mạch, Lợi tiểu
Dobutamin, Dopamin, tiến hành tuần
hoàn hỗ trợ bằng “Bóp bóng tâm trương nội
ĐMV đối xung”.
2. Suy thất trái (STT)

Xử trí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II):
- UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ
lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu.
- Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT
không bị quá tải thể dịch.
- Các Nitrat (giải ứ huyết phổi tốt). Điều chỉnh tốc độ truyền Nitroglycerin
TM đừng để HA tụt < 90 mmHg, vừa là tránh nhịp tim nhanh lên theo phản xạ.
Sau 24 - 48 giờ có thể chuyển sáng Nitrat uống.
- Digoxin TM đã từng gây tử vong do kích phát LNT. Chỉ dùng nếu STT
bị kèm rung nhĩ cấp.
Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa loạn chức năng tâm
thu và tâm trương thất trái (chú ý pstm trên siêu âm tim).
3. Sốc do tim (Killip-Kimball độ IV):
Khởi trị cần ngay thuốc vận mạch co mạch hệ Catecholamin “giống”
giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin,
Dobutamin. So với Dopamin, thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm
“Bệnh tim TMCB” này hơn vì ít gây LNT hơn, ít tăng tần số tim hơn, không gây
tăng hậu tải (khiến tăng “Cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều
cao (kích thích thụ thể alpha adrenergic gây co mạch).
Quy tắc mới đơn giản, thuận tiện:
- Khi HA tâm thu (HATT) còn được = 90 mmHg thì hiệu lực co sợi cơ (+)
của Dobutamin đủ ngăn tụt HA.
- Tuy nhiên, khi muốn ưu tiên nâng HATT (ví dụ đang 70 - 90 mmHg)
trong Sốc thì nên chọn dùng ngay Dopamin trước.
- Lại nếu như HATT < 70 mmHg (!), dùng Noradrenalin.
4. NMCT thất phải
- Ngưng thuốc lợi tiểu và các Nitrat
- Truyền dịch - test 200 ml/20 phút, nếu theo dõi không xuất hiện ran đáy
phổi thì truyền tiếp (tới khi Áp động mạch phổi bít - PAOP - đạt 15 - 18 mmHg),
nhưng tránh truyền quá mức.

- Nếu có dấu hiệu sốc: Dobutamin, Dopamin (xem trên).
- Dễ bị blôc nhiều bó: không quên tạo nhịp tim.
C- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC
- Trong 3 thể Vỡ tim (vỡ thành tự do, vỡ vách liên thất, rách cơ nhú) thì thể
đầu quá nặng, thể cuối tuy là nhẹ nhất nhưng tử vong trong 24 giờ đầu cũng lên tới
75% nếu chỉ điều trị nội:
* Giảm phụt ngược lên nhĩ trái và giảm hậu tải bằng Nitroprussid hoặc
Nitroglycerin TM.
* Dùng co sợi cơ (“trợ tim”) như Dobutamin (nếu HA chỉ hạ quanh con
số 90 mmHg).
- Dù phẫu hiện đại và chớp lấy được từ giai đoạn “mỏng” thành thất, chớm
rách: chỉ cứu mạng được khoảng 10%.
- Phần nào phòng ngừa bớt được chăng, bằng:
* Phát hiện sớm (nên nhớ vỡ tim thường xảy ngay tuần đầu) các thay đổi
chức năng và hình học thất trái do cơ tim chỗ thành tim bị hoại tử mỏng đi, giãn ra
và nở lớn (bành trướng).
* Hạn chế bằng thuốc giảm hậu tải, giảm tái cấu trúc như UCMC.
* Bằng tránh các thuốc làm tăng mỏng cơ tim như Corticoid, các thuốc
giảm đau và viêm;
* Và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2
- 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ Vỡ tim).