Loạn nhịp tim và điều trị (Dysrhythmias and therapy) (Kỳ 1) ppsx

Loạn nhịp tim và điều trị
(Dysrhythmias and therapy)
(Kỳ 1)
PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Phần đại cương:
1.1. Khái niệm:
Loạn nhịp tim là sự rối loạn hoạt động điện sinh học của tim về ba mặt: sự
tạo thành xung động, dẫn truyền xung động, sự phối hợp giữa tạo thành và dẫn
truyền xung động.
Rối loạn nhịp tim có nhiều loại, gặp ở tất cả các khoa lâm sàng và ngay
cả ở những người bình thường, một người bệnh cùng một lúc có thể gặp nhiều loại
rối loạn nhịp tim khác nhau, mặt khác từ rối loạn nhịp tim này có thể chuyển
thành các rối loạn nhịp tim khác. Ngay cả các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
cũng có thể gây rối loạn nhịp tim. Nếu phân tích kỹ lưỡng từng trường hợp có
loại loạn nhịp tim cần thiết phải điều trị, nhưng cũng có khi có những rối loạn
nhịp tim không cần phải điều trị, những vấn đề này các thầy thuốc cần phải nắm
vững để đáp ứng yêu cầu thực tiễn trong lâm sàng.
1.2. Nguyên nhân:
- Rối loạn nhịp tim chức năng: xuất hiện ở những người bình thường có
rối loạn tâm lý; lao động gắng sức; liên quan đến ăn uống; hút thuốc lá; uống chè,
rượu, cà phê
- Rối loạn nhịp tim thực thể do tổn thương thực thể tại tim như: thiếu máu
cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh
- Rối loạn nhịp tim do bệnh của các cơ quan khác, ví dụ: cường chức
năng tuyến giáp, bệnh viêm phổi-phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối
loạn thăng bằng kiềm-toan và điện giải, do thuốc

1.3. Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim:
Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim còn phức tạp, nhiều điều chưa rõ.
Nhưng cũng có nhiều vấn đề đã được sáng tỏ: những yếu tố nguy cơ và
nguyên nhân đã gây ra những biến đổi chức năng hoặc thực thể hệ thần kinh tự

động của tim (nút xoang, đường dẫn truyền nhĩ-thất, nút Tawara, bó His ) và cơ
tim.
Rối loạn cân bằng của hệ giao cảm (adrenalin, nor-adrenalin) và hệ
phó giao cảm (acetylcholin).
Rối loạn hưng phấn hoặc ức chế thụ cảm thể bêta giao cảm.
Rối loạn quá trình khử cực và tái cực màng của tế bào cơ tim, tế bào thuộc
hệ thần kinh tự động của tim.
Rối loạn hệ men chuyển (ATPaza), rối loạn điện giải đồ trong máu: natri,
kali, canxi, magie Rối loạn hướng dẫn truyền xung động (thuyết vào lại-
Reentry).
Xung động đi theo những đường dẫn truyền tắt (ví dụ: hội chứng Wolf-
Parkinson-Wite:WPW).
1.4. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp:
Lâm sàng của rối loạn nhịp tim cũng phức tạp và phụ thuộc vào từng thể
bệnh, từng loại và bệnh gây ra rối loạn nhịp. Một số rối loạn nhịp tim luôn phải
cấp cứu vì có tỉ lệ tử vong cao do rối loạn huyết động nặng nề.
Ví dụ: nhịp nhanh thất, rung thất, blốc nhĩ-thất cấp III, yếu nút xoang
1.5. Chẩn đoán rối loạn nhịp tim:
Dựa vào lâm sàng và điện tim đồ.
Yếu tố quyết định nhất vẫn là điện tim đồ; (ngoài ghi điện tim thông
thường, hiện nay còn có các phương pháp mới như: ghi điện tim từ xa-Tele
electrocardiography, ghi điện tim liên tục trong
24 giờ-Holter; ghi điện tim điện cực thực quản, ghi điện tim điện cực
trong buồng tim, lập bản đồ
điện tim- mapping ECG, ghi điện thế bó His ).
1.6. Phân loại rối loạn nhịp tim:
+ Dựa vào cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim, người ta chia thành 3
nhóm:
- Rối loạn quá trình tạo thành xung động: nhịp xoang nhanh hoặc chậm,
ngoại tâm thu, cuồng động và rung

- Rối loạn quá trình dẫn truyền xung động: blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ-thất,
blốc trong thất
- Kết hợp giữa rối loạn tạo thành xung động và dẫn truyền xung động:
phân ly nhĩ- thất, hội chứng quá kích thích dẫn truyền sớm
+ Trong lâm sàng, dựa vào vị trí, tính chất của các rối loạn nhịp tim, người
ta chia thành 4 nhóm
để ứng dụng chẩn đoán và điều trị có nhiều tiện lợi hơn:
- Rối loạn nhịp trên thất:
. Nhịp nhanh xoang; chậm xoang.
. Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh bộ nối kịch phát.
. Ngoại tâm thu trên thất (nhĩ).
. Rung nhĩ.
. Cuồng động nhĩ.
. Hội chứng yếu nút xoang.
- Rối loạn nhịp thất:
. Ngoại tâm thu thất.
. Nhanh thất, rung thất.
. Blốc tim.
. Blốc xoang nhĩ.
. Blốc nhĩ-thất.
. Blốc trong thất.
- Hội chứng tiền kích thích.
1.7. Điều trị rối loạn nhịp tim:
Có nhiều phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim; có thể dùng độc lập
hay phối hợp nhiều phương pháp theo những nguyên tắc chung:
+ Loại trừ các yếu tố tác động xấu.
+ Điều trị nguyên nhân.
+ Dùng các nghiệm pháp gây cường phó giao cảm làm giảm nhịp tim khác
như: ấn nhãn cầu, ấn và xoa xoang động mạch cảnh, nghiệm pháp Valsalva,
+ Dùng thuốc chống loạn nhịp phải lựa chọn theo bảng phân loại của

V. Williams gồm 4 nhóm như sau:
. Nhóm chẹn dòng Na+: quinidin, procainamit, lidocain, ajmalin,
sodanton, rythmodan, propafenon
. Chẹn thụ cảm thể β giao cảm: propranolol, avlocardyl, atenolol
. Nhóm chẹn kênh K+: amiodarone (cordarone, sedacoron).
. Nhóm chẹn dòng Ca++: isoptin, nifedipine, verapamin, corontin
Những thuốc không xếp vào bảng phân loại này, nhưng có tác dụng
điều trị loạn nhịp tim:
digitalis, adrenalin, nor-adreanlin, isuprel, aramin, atropin, ephedrin
+ Phương pháp điều trị loạn nhịp bằng điện: sốc điện, máy tạo nhịp tim,
điều trị nhịp tim nhanh bằng phương pháp ức chế vượt tần số (overdriving), cấy
máy sốc tự động, đốt bằng năng lượng tần số radio qua ống thống
+ Điều trị loạn nhịp tim bằng phương pháp ngoại khoa: cắt bỏ phần
phình tim, cắt các đường dẫn truyền tắt, phẫu thuật theo phương pháp COX để
điều trị rung nhĩ
Điều trị loạn nhịp tim theo phương pháp y học dân tộc: châm cứu
(acupuncturê), thủy xương bồ, tâm sen, củ cây bình vôi