Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 3) pdf

Bệnh mạch vành mạn cập nhật
(Kỳ 3)
B. CHẨN ĐOÁN CÒN DỰA VÀO THĂM KHÁM, bao gồm :
- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng (sinh hoá, Xquang ) chi tiết còn
giúp tìm sự lan rộng của XVĐM ở những vùng khác (não, thận, các chi dưới, động
mạch chủ ), giúp xét thêm về những yếu tố nguy cơ của XVĐM (ví dụ tổng kê
lipid để điều chỉnh nếu cần).
* Ghi điện tim:
+ khó làm kịp trong cơn đau, nhưng rất có giá trị chẩn đoán ví dụ có ST
chênh (hoặc T vành, hoặc loạn nhịp tim);
+ ngoài cơn đau thì lại có thể có sẵn từ trước những thay đổi ST, T, thậm
chí cả QS, nhưng chẳng đại diện cho cơn đau này của thể bệnh ĐTNMÔĐ; ngược
lại một 'điện tim ngoài cơn' mà bình thường lại rất hay gặp vậy chẳng thể loại trừ
chẩn đoán.
* Siêu âm tim 2 chiều - Doppler:
+ xét rối loạn chuyển động vùng,
+ dày thất trái , hở van tim chức năng,
+ tăng áp động mạch phổi,
+ xét phân suất tống máu EF còn bình thường (> 55%) hay đã giảm <40%.
(Một ví dụ bệnh nhân ĐTNMÔĐ kháng trị cần can thiệp Nong MV hay phẫu bắc
cầu chủ-vành, xét EF tuy < 50% nhưng còn > 40% thì đó là chỉ định quý).
* Một thăm khám đầy đủ nhiều khi còn cần :
1. Điện tim Holter (mang theo người, ghi 24 giờ) tầm soát TMCB cơ tim
thầm lặng, ĐTN Prinzmetal, tầm soát Loạn nhịp tim đi kèm.
(**) 4 Độ trong "Phân loại chức năng ĐTN của Hội tim mạch học Canada
(CCS)" (chú ý: không lầm với phân loại suy tim của NYHA)
+ Độ I : ĐTN khi gắng sức thể lực mạnh (nặng), nhanh, kéo dài hoặc của
thể thao.
+ Độ II : ĐTN khi đi bộ nhanh, hoặc đường khó đi; khi đi đường bằng
nhưng sau bữa ăn, hoặc gặp trời gió hay lạnh, hoặc sáng sớm, hoặc đang 'căng
thẳng đầu óc'. ĐTN khi trèo hơn một tầng lầu (bậc thang bình thường).

+ Độ III: ĐTN khi đi đường bằng một hay 2 khối nhà; khi trèo một tầng lầu
(bậc thang bình thường).
+ Độ IV: ĐTN khi mới đi dăm bước, hoặc khi vệ sinh cá nhân, thậm chí khi
nghỉ tĩnh.
2. Điện tim của Nghiệm pháp gắng sức (NPGS)
+ Điện tim ghi liên tục trong khi đạp xe đạp lực kế hoặc bước trên thảm di
động (nếu không có chống chỉ định như suy tim, hẹp van động mạch chủ), cho
gắng sức tới mức tần số tim tăng đến 85% của mức tối đa của lứa tuổi.
+ Điện tim NPGS coi là dương tính mạnh:
a/ dựa đoạn ST chênh: ST mới chênh lên, hoặc chênh xuống, nhất là kiểu
dốc xuống >2mm ở nhiều đạo trình hoặc sớm ngay < 3phút khởi đầu NPGS hoặc
khi tần số tim chỉ mới lên 120lần/phút.
Càng rõ NPGS dương khi ST đó lâu trở về đẳng điện, vẫn còn chênh sau
khi ngưng gắng sức đã > 3phút.
b/ xuất hiện cơn Nhịp nhanh thất ở mức tần số tim lên 120lần/phút.
c/ cũng dựa vào 'không thể gắng sức hơn 2-6 phút', dấu hiệu suy tim hoặc
giảm dự trữ thất trái với HA không tăng mà tụt đi.
+ Không chỉ định Điện tim NPGS cho bn đã có ST chênh xuống >1mm lúc
nghỉ, có Blốc nhánh trái, có HC WPW, được đặt máy tạo nhịp, đang dùng digoxin.
+ Đối với phụ nữ tỷ lệ dương tính giả khá cao; đối với người cao tuổi lại
nhiều âm tính giả.
3. Các "nghiệm pháp stress" (NP stress) nói chung.
'NP gắng sức' như trên với Điện tim còn làm với Xạ hình tim (phóng xạ đồ
tưới máu cơ tim), với Siêu âm tim (thường dùng xe đạp nằm).
Bên cạnh 3 'NP gắng sức' ấy lại có 3 NP dược lý. Tăng công tải cho tim
(tức tăng cầu oxy), thay vì bằng gắng sức thể lực thì ở đây là bằng thuốc: ví dụ
truyền tmliều cao Dobutamin, hoặc tiêm tm dipyridamol hoặc adenosin.
Có thể gọi chung Gắng sức và Dược lý ấy đều là những stress. Ta có 6 NP
stress.
Kết quả của Siêu âm tim NP stress bị mờ nếu bn béo hoặc bệnh phổi.

Kết quả của Xạ hình NP stress có nhiều giá trị về chẩn đoán định vị.
4. Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT) hệ ĐMV 64 lát hoặc hơn.
Xét tổn thương và độ hẹp từng ĐMV, rất rõ nét, nhưng chỉ là chẩn đoán hình thái
mà có bị ảnh hưởng bởi vôi hóa nhiều hoặc Loạn nhịp nhanh.
5. Chụp MV
Chụp MV cản quang đã trở thành cơ bản cho hầu hết bệnh nhân BMV vì
nay đã khá an toàn (tai biến nặng và tử vong chỉ 0,1-0,2%).
a/ Chỉ định Chụp MV cho những trường hợp kết quả nghiệm pháp stress
bất thường rõ, những bệnh nhân điều trị đúng, đầy đủ vẫn không đỡ, cũng như
nhóm nguy cơ cao khác (ví dụ ĐTNMÔĐ kháng trị, ĐTN sau NMCT ).
b/ Xác định độ bít hẹp lòng ĐMV, xếp ra được nhóm bệnh nhân bít hẹp >
70% (đường kính lòng động mạch) tức hẹp nặng để xét tiếp chỉ định can thiệp.
c/ Bước mở đường cho can thiệp Nong MV hay phẫu bắc cầu: để xác định
vị trí phải can thiệp, số chỗ và mức độ can thiệp. Nói chung không chụp MV chỉ
để biết mà làm khi đã sẵn sàng điều kiện cho can thiệp (chỉ định, ê kíp, trang bị, tài
chính, nguyện vọng bn )
d/ Loại trừ BMV cho người mang các triệu chứng bị nhầm lẫn.
e/ Như tiêu chuẩn vàng cho BMV, nhưng chưa đánh giá được mức độ hạn
chế dòng chảy, mức độ tưới máu mô cơ tim, biến đổi van, huyết khối, và tình trạng
mảng xơ vữa ổn hay dọa nứt vỡ (điều này sẽ dựa ưu thế của IVUS - Siêu Âm nội
Mạch).