ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH) (Kỳ 6) potx

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH)
(Kỳ 6)
3.Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm:
nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có
định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa
(Rotablator) Sự lựa chọn các phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi
chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị.
Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng
cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối
hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao với rất ít biến
chứng.
4.Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV phải dùng phối hợp
các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu
cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt
Stent thì nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ít
nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid)
khoảng 2 – 4 tuần thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên, những
nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9
tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu
kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể
GP IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn và ít biến chứng. Tuy
nhiên giá các loại thuốc này khá đắt.
5.Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù
Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn
thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Người ta đang thử
nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng
phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm
với các loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả khả quan trong
việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn
tái hẹp tốt.

E.Mổ làm cầu nối chủ - vành
1.Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 ĐMV),
tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn
xa còn tốt
2.So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử
vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho kết
quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có
vẻ có lợi ích hơn, nhưng trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm
cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.
3.Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ
như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ
tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế
nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi
máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.
F.Điều chỉnh lối sống
1.Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.
2.Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.
3.Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.
4.Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh
G.Một số phương pháp mới
1.Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial
Laser Revascularization):
a.Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào các vùng cơ tim từ trong
lớp nội tâm mạc cho đến dưới thượng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi mạch nhỏ
để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất
hiện hệ thống vi tuần hoàn mới để tưới máu cho cơ tim.
b.Có thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc qua đường ống thông tim.
c.Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các phương pháp điều trị
khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thương phức tạp không can thiệp
được và đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối).

2.Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng
gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1.Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of
survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery
study. Circulation 1990;52:1629-1646.
2.Armstrong PW. Stable ischemic syndromes. In: Topol EJ, ed. Textbook of
cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:333-365.
3.CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet
1996;345:1329-1339.
4.Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr. Mechanism of disease:
antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med 1997;337:408-4166.
5.Ferrari R. Major differences among the three classes of calcium
antagonists. Eur Heart J 1997;18:A56-A7O.
6.Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose related increase in
mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92: 1326-1331.
7.Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD. Chronic coronary artery disease.
In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook o[cardiovascular medicine, 5th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1997:1289-1366.
8.Guidelines and management of stable angina pectoris: recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
1997;18:394-413.
9.Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double blind trial of
aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable
chronic angina pectoris. Lancet 1992;114:1421-1425.
10.Kapadia SR. Stable angina. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000.
11.Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy

for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125.
12.Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al. Prognostic value of a treadmill
exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med
1991;325:S4-S53.
13.Parker JD, Parker JO. Drug therapy: nitrate therapy for stable angina
pectoris. N Engl J Med 1995;335:520-531.
14.Solomon AJ, Gersh BJ. Management of chronic stable angina: medical
therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery
bypass graft surgery, lessons from randomized trials. Ann Intern Med
1998;125:216223.
15.The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators.
Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with
multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.
16.The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial
of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-1389.