ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH) (Kỳ 2) pdf

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH)
(Kỳ 2)
II.Các xét nghiệm chẩn đoán

Hình 2-1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực.
A.Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.
1.Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ)
bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác
có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương
khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích
2.ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh
xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được
chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
B.Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn
định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
1.NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV
và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như ĐTĐ gắng sức hay
siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng sức là
có sự khác nhau.
2.Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:
a.Gắng sức thể lực:
Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền
gánh và hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh
hưởng đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức
của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ
tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh
khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.
Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân
và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim.
Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân

có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh
có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
b.Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: như Adenosin và Dipyridamole.
Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó
nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó
gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng
ăn cắp máu).
Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác
dụng chậm hơn và kéo dài hơn.
Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim
bằng phóng xạ.
c.Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine
và Arbutamine)
Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm
tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.
Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức.
3.Các phương pháp gắng sức:
a.Điện tâm đồ gắng sức:
Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh
nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức.
Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau
NMCT).
Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản
đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh
trái, rối loạn dẫn truyền
ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định
vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.
Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành
trên điện tâm đồ gắng sức.

o Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
oNghiệm pháp dương tính sớm (£ 3 phút).
oKết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ³ 2 phút).
oST chênh xuống ³ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
oST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).
oThiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (£ 120
ck/phút).
oHuyết áp không tăng hoặc tụt đi.
oXuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim £ 120 chu kỳ/phút.
b.Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho
phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.
oSiêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc
thuốc (Dobutamine).
oTuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo,
bệnh phổi )
c.Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim: Thường dùng Thalium
201

hoặc Technectium
99m
. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu
cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả
3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới