ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP (Kỳ 17) pptx

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP
TIM THƯỜNG GẶP
(Kỳ 17)
6. Điều trị:
Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không
cần điều trị gì đặc hiệu. Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai
dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau).
a. Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất
hoặc xỉu. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc
trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục. Thuốc không có lợi ích nếu
dùng kéo dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng.
- Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm.
(a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ
bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn
thơng thực thể đờng dẫn truyền. Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu
cơ tim sau dới.
(b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh
nhân có kèm huyết áp thấp.
- Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay
Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút.
- Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ
thất không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc. Tuy nhiên
cần lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu
cầu ôxy cơ tim. Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho
đến 10 mcg/phút.
b. Tạo nhịp tim tạm thời:
- Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng
gây đau đớn. Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp
cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển
đến bệnh viện.
- Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến

hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch.
- Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho
những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng.
c. Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7).
- Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất,
xỉu, mệt lả do nhịp chậm ).
- Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp
tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do c-
ờng phế vị quá mức. Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên
chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm.
- Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo
nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh
nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát.
Bảng 10-7. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài.
Nhóm
bệnh
Chỉ định bắt buộc Có th
ể chỉ
định
Suy
nút xoang
(SNX)
SNX kèm tri
ệu
ch
ứng nặng, không hồi
phục sau khi đã dùng thu
ốc
hoặc cần phải dùng thu
ốc

-
Không có
b
ằng chứng chứng
tỏ nhịp ch
ậm < 40
ck/phút liên quan
gây nhịp chậm.

đến SNX v
à các
tri
ệu chứng có thể
khống chế đợc.
- B
ệnh
nhân có tri
ệu
ch
ứng nhẹ hoặc
không nh
ng có
nh
ịp tim < 30
ck/phút (khi th
ức
giấc).
Bloc
nh
ĩ thất mắc

phải
Bloc nh
ĩ thất cấp III
có m
ột trong các đặc tính
sau:
- Có triệu chứng.
- Có r
ối loạn nhịp
kèm theo hoặc bệnh lý k
èm
theo cần dùng thu
ốc có thể
gây nhịp chậm.
- B
ệnh
nhân bloc nh
ĩ thất
cấp III m
à không
có triệu chứng v
à
nh
ịp tim trung
bình lúc th
ức giấc
là hơn 40 ck/phút.

- Bloc nh
ĩ

th
ất cấp II kiểu
- Có đoạn ng
ng tim
trên 3 giây ho
ặc nhịp tim <
40 ck/phút
ở bệnh nhân
không có triệu chứng.
- Bloc sau khi đi
ều
trị đốt các đ
ờng dẫn truyền
trong tim (catheter
ablation).
- Sau mổ tim.
- B
ệnh lý thần kinh
cơ có kèm theo bloc nh
ĩ
th
ất cấp III (hội chứng
Kearns Sayre, phì đ
ại
Erb )
b. Bloc nh
ĩ thất độ II
có kèm theo tri
ệu chứng do
nhịp chậm (bất kể thể và v

ị
trí).
Mobitz II không
có triệu chứng.
- Bloc nh
ĩ
thất cấp I nh
ng
nh
ịp tim rất chậm
và có triệu chứ
ng
ho
ặc khi đặt máy
t
ạm thời có hội
ch
ứng máy tạo
nhịp.
Biến
ch
ứng sau
nhồi máu c
ơ
tim
- Bloc nh
ĩ thất cấp II
ki
ểu Mobitz II tồn tại sau
nhồi máu cơ tim t

ại vị trí bó
His trở xuống m
à có kèm
theo bloc 2 nhánh ho
ặc
Bloc nh
ĩ thất cấp III tại vị
trí bó His tr
ở xuống sau
NMCT.
- T
ồn tại bloc nhĩ
th
ất cấp II Mobitz II hoặc
cấp III có triệu chứng.
- T
ồn tại
bloc nh
ĩ thất cấp
II đ
ộ cao hoặc cấp
III t
ại vị trí nút nhĩ
thất.
Bloc 2
nhánh ho
ặc 3
phân nhánh
mạn tính
-

Có kèm theo bloc
nhĩ thất cấp III từng lúc.
- Bloc nh
ĩ thất cấp II
Mobitz II.

Hội
chứng c
ờng
xoang c
ảnh
- Ng
ất tái phát nhiều
l
ần do kích thích xoang
c
ảnh. Kích thích nhẹ xoang

và ngất c
ảnh có thể gây ngừng thất
trên 3 giây.
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1. Benditt G, Remole S, Milatein S, et al. Syncope: causes, clinical
evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992;43: 283-300.
2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine,
5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997.
3. Domanski MJ, Zipes DP, Schron E. Treatment of sudden cardiac death.
Current understandings from randomized trials and future research direction.
Circulation 1997;95:269~2699.

4. Donbar SB, Ellenbogen K, Epstein AB. Sudden cardiac death: past,
present, and future. American Heart Association Monograph Series. Armonk, NY:
Futura Publishing, 1997.
5. Kowey PR. Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs. Review and
update. Arch Intern Med 1998;158:325-332.
6. Marcus Fl, Opie LH Antiarrhythmic agents. In: Opie LH, ed. Drugs for
the heart, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:207-247
7. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular
Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000.
8. Nattel S. Antiarrhythmic drug classifications. A critical appraisal of their
history, present status, and clinical relevance. Drugs 1991;41:672-701.
9. Singh BN. Antiarrhythmic drugs: a reorientation in light of recent
developments in the control of disorders of rhythm. Am J Cardiol 1998;81:3D-
13D.
10. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European
Society of Cardiology. The Sicilian gambit. A new approach to the classification
of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms.
Circulation 1991;84:1831-1851.
11. Wein AL, Grimm RA, Black 1W, et al. Cardioversion guided by
transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study. Ann Intern Med
1997;126:200-209.
12. Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside,
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995.