Viêm màng ngoài tim ( Pericarditis) (Kỳ 2) docx

Viêm màng ngoài tim
( Pericarditis)
(Kỳ 2)
TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY)
3. Lâm sàng.
Chỉ đề cập đến viêm màng ngoài tim có tràn dịch.
+ Triệu chứng toàn thân: thường không đặc hiệu, phụ thuộc vào nguyên
nhân gây bệnh. Có thể gặp các triệu chứng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
+ Triệu chứng cơ năng:
- Đau tức ngực là triệu chứng thường gặp, nhưng không phải lúc nào
cũng có. Đau thường là vùng trước tim hoặc sau xương ức, có thể lan ra sau
lưng hoặc lên cổ; thường đau tăng khi bệnh nhân hít sâu, ho; mức độ đau có thể
nhiều hoặc ít, đôi khi bệnh nhân có cảm giác bị đè ép trong lồng ngực.
- Khó thở: khó thở khi gắng sức, về sau khó thở tăng dần, thường khó
thở nhanh nông; khi có chèn ép tim thì khó thở dữ dội.
- Các triệu chứng khác ít gặp hơn: ho khan, khó nuốt, nấc.
+ Triệu chứng thực thể:
- Nhìn và sờ: không thấy mỏm tim đập hoặc đập rất yếu.
- Gõ: diện đục của tim thường to ra.
- Nhịp tim thường nhanh nhỏ, tiếng tim nghe mờ hoặc rất khó nghe.
- Có thể nghe thấy tiếng cọ MNT. Tiếng cọ MNT là một dấu hiệu đặc
trưng của viêm MNT, nhưng tiếng cọ thường thay đổi theo thời gian, theo quá
trình điều trị.
- Thay đổi huyết áp: thường huyết áp tâm thu thấp, huyết áp tâm trương
bình thường hoặc tăng nhẹ, huyết áp hiệu số giảm (huyết áp kẹt).
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù
hai chi dưới, áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng > 25 cmH2O.
- Nếu lượng dịch xuất hiện nhiều và nhanh thì có dấu hiệu mạch nghịch
thường: bệnh nhân hít vào thì mạch lại nhỏ đi, và huyết áp hạ ≤ 10 mmHg so với
thì thở ra.
4. Cận lâm sàng.

41. X quang: chiếu X quang tim-phổi là xét nghiệm giúp ích cho chẩn
đoán TDMNT. X quang bao gồm hình ảnh: bóng tim to, đập yếu hoặc gần như
không đập, thấy hình ảnh hai bóng (bóng tim phía trong, bóng dịch phía ngoài).
- Chụp X quang tim-phổi: hình ảnh tim to bè sang hai bên, cuống tim
ngắn tạo hình quả bầu, bờ tim rõ nét, có thể thấy hình hai bờ tim: bờ trong là
bóng tim, bờ ngoài là MNT chứa dịch. Đôi khi thấy một vài chỗ vôi hóa ở
MNT.
- Nếu chụp X quang có bơm khí sau khi hút hết dịch MNT có thể thấy
hình ảnh MNT dày, hoặc u ở MNT.
4.2. Điện tâm đồ:
Thường gặp một số các rối loạn sau nhưng không đặc hiệu:
+ Giảm điện thế ở đạo trình mẫu hoặc đạo trình ngực với tổng giá trị
tuyệt đối |R+S | ở đạo trình mẫu ≤ 5 mm, đạo trình ngực ≤ 7 mm.
+ Rối loạn về tái cực thất, biến đổi về đoạn ST, sóng T là hay gặp.
Người ta thấy ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim từ V1 đến
V6, hiện tượng này được giải thích là do viêm thượng tâm mạc trên một diện
rộng, khác với hình ảnh nhồi máu cơ tim thường có hình ảnh soi gương của
đoạn ST và T.
Những rối loạn tái cực của đoạn ST và T có thể được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: ST chênh lên với sóng T (+).
- Giai đoạn II: sóng T dẹt thường sau 24 - 48h.
- Giai đoạn III: ST đẳng điện, sóng T ( - ).
- Giai đoạn IV: các sóng ECG trở về bình thường.
+ Cũng có thể gặp các rối loạn nhịp khác như: rung nhĩ, cuồng động nhĩ,
ngoại tâm thu nhĩ.
4.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định có dịch màng ngoài tim; chẩn
đoán phân biệt TDMNT với tràn dịch màng phổi trái mức độ nặng.
- Khi tràn dịch màng ngoài tim sẽ thấy:
. Khoảng trống siêu âm phía sau thất trái, hoặc tràn dịch nhiều thì thấy

cả khoảng trống siêu âm phía sau thất phải. Nếu khoảng trống siêu âm càng lớn
thì lượng dịch càng nhiều.
. Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động.
. Tăng vận động của thành sau thất trái và vách liên thất.
. Có thể thấy dấu hiệu ép nhĩ phải, thất phải; hoặc nhĩ trái, thất trái trong
TDMNT có ép tim.
. Có rối loạn một số chức năng tim như: giảm đầy máu tâm trương,
giảm cung lượng tim, giảm thể tích nhát bóp; thay đổi biên độ sóng A, sóng E;
thay đổi các đường kính của buồng tim theo hô hấp.
4.4. Các xét nghiệm máu:
Kết quả xét nghiệm máu phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thường
thấy các biểu hiện của viêm: bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, fibrinogen tăng.
Các xét nghiệm đặc trưng khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh:
cấy máu tìm vi khuẩn trong máu và trong dịch màng ngoài tim; cấy tìm vi
khuẩn lao trong tràn dịch màng ngoài tim; làm xét nghiệm ASLO, xét nghiệm
Mantoux
4.5. Chọc dò màng ngoài tim:
Là một biện pháp để chẩn đoán xác định có TDMNT và giúp chẩn đoán
nguyên nhân TDMNT thông qua việc xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi khuẩn,
miễn dịch của dịch màng ngoài tim.
Chọc dịch màng ngoài tim là kỹ thuật cấp cứu khi có chèn ép tim cấp.
Có nhiều vị trí chọc dịch màng ngoài tim, nhưng vị trí hay được dùng
chọc dịch là:
- Đường Dieulafoy: điểm chọc kim ở liên sườn V trái, cách bờ trái xương
ức 4-5 cm.
- Đường Marfan: dưới mũi ức 1-2 cm, trên đường trắng giữa.
Sau chọc dịch màng ngoài tim có thể bơm một lượng khí vào khoang
màng ngoài tim và chụp lại X quang tim để xác định độ dày màng ngoài tim,
hoặc tìm khối u màng ngoài tim.
+ Sau chọc dịch MNT, dịch màng ngoài tim sẽ được lấy để làm một số

xét nghiệm:
- Xét nghiệm tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ.
- Xét nghiệm sinh hóa dịch MNT: protein, phản ứng Rivalta, glucoza,
natriclorua.
- Xét nghiệm vi khuẩn dịch MNT: cấy khuẩn, cấy lao, soi tìm BK, cấy nấm.
- Xét nghiệm miễn dịch dịch MNT: phát hiện kháng thể kháng lao, CPR.
- Có thể làm xét nghiệm giải phẫu bệnh MNT qua lấy tổ chức MNT khi
phẫu thuật hoặc sinh thiết MNT (nếu điều kiện cho phép).
Từ các kết quả xét nghiệm dịch MNT sẽ giúp định hướng nguyên
nhân TDMNT và có phương pháp điều trị phù hợp theo từng nguyên nhân cụ
thể.