Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 6) pps

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
(Subacute infective endocarditis)
(Kỳ 6)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
9.2.1.3. Với vi khuẩn nhóm HACEK:
Dùng giống phác đồ C.
9.2.1.4. Với vi khuẩn Gram (-):
Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
. Ampicillin 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Cefotaxime 8-12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Ceftazidime 8g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Kết hợp với gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8
giờ/lần.
9.2.1.5. Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm:
Amphotericin B 0,5-1,2mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có
thể phối hợp với 5- theorocytosin (ancotil). Tỉ lệ điều trị thành công rất thấp
nên cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van.
9.2.1.6. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:
- Không có van tim nhân tạo: dùng phác đồ F hoặc G (giống như điều
trị Streptococci hay
Enterococci).
- Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh như điều trị tụ cầu kháng
methicillin ở trên.
- ở người có tiêm chích ma túy: dùng phác đồ J.
9.2.1.7. Trường hợp kết quả cấy máu (-):
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng
tốt thì tiếp tục điều trị như trên.
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng
trên lâm sàng sau khi điều trị 7-10 ngày thì phải tiến hành một số biện pháp làm
như sau:

. Cấy máu trên môi trường giàu L.cystein hoặc vitamin B6.
. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.
. Theo dõi môi trường nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).
. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia,
Rickettsia, nấm
. áp dụng phác đồ điều trị riêng biệt với thể cấy máu (-): phác đồ phối
hợp cả 3 loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường
hợp tụ cầu kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy
máu vẫn (-) thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.
Chú ý:
- Streptomycin cũng có thể thay thế cho gentamycin ở các phác đồ P, E,
F, G với liều lượng là 15mg/kg/ngày, chia ra tiêm bắp thịt 12 giờ/lần.
- Liều tối đa của vancomycin là 1g mỗi 12 giờ.
9.2.2. Các biện pháp điều trị nội khoa khác:
- Triệt các đường vào của tác nhân gây bệnh.
- Điều trị các biến chứng như: suy tim, loạn nhịp, suy thân (nếu có).
Chú ý: Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn, việc dùng các thuốc
chống đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu của phình mạch hình nấm và tạo
điều kiện thuận lợi chuyển từ tắc mạch não thành xuất huyết não. Tuy nhiên,
viêm màng trong tim nhiễm khuẩn không phải là chống tuyệt đối của thuốc
chống đông. Khi thật cần thiết như bệnh nhân có van cơ học bị viêm màng
trong tim nhiễm khuẩn thì vẫn có thể dùng thuốc chống đông nhưng phải thân
trọng và theo dõi chặt chẽ bằng một số xét nghiệm về huyết học.
9.3. Điều trị ngoại khoa:
Mục đích để sửa chữa tổn thương hoặc thay van, loại bỏ những ổ nhiễm
khuẩn.
* Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng nề, suy tim tiến triển do van bị
tổn thương nhanh và nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.

- Viêm màng trong tim do vi khuẩn kháng thuốc mạnh, điều trị tích cực
sau một tuần không kết quả, cấy máu vẫn (+) hoặc tác nhân gây bệnh là nấm.
- áp xe vòng van, cơ tim hoặc vách tim; hở van nặng (dù có hoặc không có
suy tim).
- Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
- Nguy cơ thuyên tắc mạch cao; nốt sùi có kích thước lớn > 10 mm.
9.4. Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp:
- Theo dõi chặt chẽ, phải dùng kháng sinh dự phòng, nhất là khi làm các
thủ thuật cho các bệnh nhân có nguy cơ cao đối với viêm màng trong tim
nhiễm khuẩn (đó là những đối tượng có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm
sinh, có bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền
sử đã có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
- Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể.
- Phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh, nhất là trường hợp còn
ống động mạch.
- Giáo dục tốt cho bệnh nhân hiểu nguy cơ mắc bệnh này, đặc biệt là
người đã có bệnh tim từ trước hoặc người có mang máy tạo nhịp, van giả.