TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 1) pdf

TÂM PHẾ MẠN
(Kỳ 1)
I. ĐỊNH NGHĨA
Tâm phế mạn là một sự lớn rộng thất phải bởi một sự phì đại và hay là giãn
thứ phát của thất phải sau những rối loạn hay bệnh của hệ hô hấp. Bệnh do một
bệnh bên trong chủ mô phổi; một vài trường hợp có thể do một bất thường của sự
chỉ huy thông khí, một tổn thương lồng ngực và hay là hệ thống cơ hô hấp, hay có
thể do những bệnh của tuần hoàn phổi. Tăng áp phổi luôn luôn đi trước tâm phế
mạn trong đó có suy tim phải.
II. DỊCH TỄ HỌC
Người ta khó xác định tần suất của tâm phế mạn; từ sau 50 tuổi, tâm phế
mạn là bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường gặp nhất sau bệnh tim thiếu máu
và tăng huyết áp. Bệnh thường thứ phát sau bệnh phế quản mạn tắc nghẽn. Thật
vậy ở những nước hút nhiều thuốc lá và bị ô nhiễm môi trường thì viêm phế quản
mạn và khí phế thũng có tần suất cao và tâm phế mạn chiếm 1/3 những trường hợp
suy tim.
Hiện nay đàn ông bị nhiều hơn đàn bà, có lẽ là do thuốc lá.
III. BỆNH NGUYÊN
1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây nên tăng áp phổi
và tâm phế mạn. Sự tăng áp phổi chủ yếu thứ phát sau tình trạng thiếu oxy máu do
bất thường tỉ số thông khí - tưới máu.
2. Những bệnh phổi kẽ:
Bệnh lý phổi kẽ có thể thứ phát sau bệnh sarcoidose, bệnh bụi amian, bệnh
chất tạo keo, nhưng cũng có thể không rõ nguyên nhân. Trong tất cả những bệnh
này có hội chứng hạn chế thông khí nhưng không có hội chứng tắc nghẽn. Thâm
nhiễm viêm kẽ chèn ép và phá huỷ những tiểu động mạch vách, làm gia tăng sức
đề kháng của các mạch máu phổi. Đôi khi, những tổn thương này phối hợp với sự
đóng lại của những tiểu phế quản bởi một quá trình viêm quanh tiểu phế quản.
3. Giảm thông khí phế bào với phổi bình thường:
Bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ; gù vẹo cột sống và quá mập phì.

4. Những bệnh chất tạo keo:
Trong những bệnh chất tạo keo như lupus ban đỏ hệ thống thường có tổn
thương mạch máu phổi. Xơ cứng bì và những bệnh tương tự ví dụ như hội chứng
CREST cũng có tần suất cao tổn thương mạch máu phổi và diễn tiến sang tâm phế
mạn.
5. Bệnh huyết khối - thuyên tắc động mạch phổi:
a. Huyết khối gây nghẽn những động mạch phổi cỡ nhỏ và tiểu động mạch:
Những huyết khối gây nghẽn và tái kênh hoá của những động mạch cơ cở
nhỏ và tiểu động mạch phổi đã được tìm thấy nhờ sinh thiết và tử thiết những bệnh
nhân bị tăng áp phổi có nguyên nhân khác nhau. Để giải thích những huyết khối
tại chỗ này, người ta đã chứng minh có những tổn thương nội mạc của vi tuần
hoàn phổi, một sự mất quân bình kịch phát giữa hiện tượng đông máu và ly giải
fibrine tại chỗ, và sự hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu ở vi tuần hoàn này.
b. Thuyên tắc động mạch phổi mạn gần gốc:
Sự hiện diện một hay nhiều cục máu tổ chức hoá, bít những nhánh lớn của
động mạch phổi với sự hình thành từ tâm phế mạn. Sự ly giải fibrine tại chỗ
không đủ làm cho huyết khối tan ra hoặc là phía trước hoặc là phía sau gây bít lại
những động mạch phổi gần gốc, phối hợp với một sự giảm độ giãn nở của những
mạch máu trung tâm phổi.
6. Bệnh tĩnh mạch phổi:
Những tĩnh mạch phổi lớn có thể bị bít lại bởi những di căn của ung thư
như ung thư vú hay phổi, bởi nhiễm trùng như lao hay histoplasmose, bởi quá
trình viêm có hạch như sarcoidose hay những nguyên nhân khác ít gặp hơn như
viêm trung thất xơ hoá.
7. Tăng áp phổi tiên phát:
Tăng áp phổi tiên phát diễn tiến sang tâm phế mạn không do bệnh tim hay
bệnh phổi bên dưới; còn gọi là tăng áp phổi không rõ nguyên nhân. Tăng áp phổi
tiên phát là một bệnh hiếm. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng những triệu
chứng đầu tiên thường xuất hiện ở người trẻ. Gần đây, người ta xác minh có sự gia
tăng kháng thể kháng nhân ở những bệnh nhân này.

IV. CƠ CHẾ SINH BỆNH
+ Giảm PaO
2
là rối loạn khách quan quan trọng nhất, được gọi là thiếu oxy
máu mạn khi PaO
2
dưới 70 mmHg xảy ra trường diễn trong suốt thời kỳ bệnh ổn
định. Thực ra thiếu oxy máu mạn chỉ trở nên đáng ngại từ mức PaO
2
= 55 mmHg
vì lúc đó có thể có những tác hại và cần phải điều trị.
+ Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi do cho phép bảo đảm sự vận chuyển
oxy đầy đủ. Nhờ vậy sự vận chuyển oxy thường không bị ảnh hưởng nhiều trừ
những đợt suy hô hấp cấp hoặc những lúc thiếu oxy máu nặng như trong giấc ngủ,
nhưng đa hồng cầu có hại là làm tăng độ nhớt máu và như thế góp phần làm tăng
kháng lực mạch máu phổi dẫn đến sự xuất hiện tăng áp động mạch phổi.
+ Thiếu oxy mạn gây bất thường về thần kinh - tâm thần như rối loạn chú ý
và trí nhớ, khó khăn về tư duy trừu tượng, về hành vi khéo léo, về các rối loạn vận
động giản đơn.
+ Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi do co thắt mạnh, phì đại
tăng dần cơ trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi và tăng gánh tim
phải. Tim bù trừ sự tăng gánh này càng tăng tần số và cung lượng tâm thu để đảm
bảo sự cung cấp oxy. Cần lưu ý sự tăng áp phổi là một cơ chế thích nghi, giúp
chọn lựa một số mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện liên hệ thông khí/tưới
máu.
Tâm phế mạn xuất hiện sau tăng áp phổi, nguyên nhân thường gặp nhất gây
tăng gánh thất phải là sự gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi, xảy ra chủ yếu ở
những động mạch khẩu kính nhỏ và những tiểu động mạch.
Hệ thống mạch máu phổi bình thường là một vòng rất dễ giãn nở, với sức
đề kháng thấp, khi gắng sức vừa phải, lưu lượng máu tăng gấp ba lần và chỉ gây

nên một sự gia tăng nhẹ áp lực động mạch phổi. Tuy nhiên, khi dự trữ mạch máu
phổi bị cạn đi do một sự giảm dần dần diện tích và tính giản nở của hệ thống mạch
máu phổi, một sự gia tăng nhẹ của lưu lượng tim có thể đủ để gây nên một sự tăng
áp phổi rõ ràng.
Tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏ và tiểu động
mạch. Người ta nhận thấy rằng toan máu (pH < 7,2) làm gia tăng sự co mạch phổi.
Trong tình trạng thiếu oxy mạn, những hậu quả của kích thích gây tăng áp phổi
này thường được làm nặng bởi sự tăng độ nhầy máu liên hệ với đa hồng cầu thứ
phát. Đối ngược với những hậu quả của sự thiếu oxy, khí carbonic tác động trên
tuần hoàn phổi qua trung gian của toan máu gây nên một sự co mạch trực tiếp. Sự
gia tăng khí carrbonic làm giảm sự đáp ứng của những trung tâm hô hấp với kích
thích carbonic và gây nên sự tái hấp thu bicarbonate ở thận.