BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 7) docx

BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Kỳ 7)
1. Thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) – tiếp theo:
a) Điều trị nội khoa:
Các thuốc đặc trị: mặc dù đã có rất nhiều thử nghiệm các thuốc nhưng
đến nay vẫn chưa có thuốc nào gọi là đặc trị với tai biến mạch máu não nói chung.
Các thuốc thường dùng:
- Aspirin 300mg/ngày cho trong 24 giờ đầu, giảm tỉ lệ tái phát 2,7-3,5%.
- Heparin hạn chế phát triển, nhưng không làm tan cục huyết khối tắc.
. Chỉ định: tắc mạch nguồn gốc tim; bóc tách động mạch vùng cổ; một số
tai biến hệ số nền; thiếu máu cục bộ đang phát triển.
. Chống chỉ định: các thiếu sót thần kinh nặng, các nhồi máu não rộng, các
nhồi máu - xuất huyết, tăng huyết áp dao động.
Nếu có chỉ định heparin liều khởi đầu 5.000-10.000 đv, sau đó truyền
liên tục 10-20 đv/kg/giờ để giữ PTT (Partial thromboplastine time) ở 50-60 giây
hoặc 1,5-2 lần so với PTT trước điều trị thì bắt buộc chụp cắt lớp vi tính để loại trừ
xuất huyết.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparine) liều 0,4ml x 2/24 giờ,
trong 10 ngày. Điều trị sớm 48 giờ sau đột quỵ fraxiparine tiên lượng sau 6 tháng
tốt hơn so với giả dược.
- rt-PA (recobinant tissue plasminogen activator), chất hoạt hóa tổ chức
polypasminogen. Truyền tĩnh mạch 0,9mg/kg (liều tối đa 90mg), trong đó 10%
tieme tĩnh mạch nhanh tràn ngập, rồi truyền liều còn lại trong 60 phút. Phương
pháp này hiệu quả rất cao, nhưng đòi hỏi các tiêu chuẩn khắt khe, nhất là tiêu
chuẩn điều trị sớm trong vòng 3 giờ đầu. Tỷ lệ khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn
đạt 1,7 lần so với lô chứng. Biến chứng xuất huyết não 6,4%.
Cho đến nay, đây là loại thuốc duy nhất được cơ quan quản lý thực phẩm
và thuốc của Hoa Kỳ (Food an đrug Administration = FDA) công nhận. Tuy
nhiên, các nước châu Âu lại chưa công nhận, vì khi dùng loại thuốc này còn nhiều
biến chứng và tác dụng phụ.
- Những thuốc bảo vệ thần kinh: dựa vào khái niệm vùng tranh tối tranh

sáng, trên cơ sở nghiên cứu về các chất chuyển hóa ở nhồi máu sau khi xảy ra
thiếu máu cục bộ như các chất độc dẫn truyền thần kinh, chất Ca
++
, các gốc tự do,
toan hóa axit lactic… người ta đã sản xuất được nhiều loại thuốc bảo vệ thần kinh
nhằm giúp tế bào chống lại sự hủy hoại.
Trên thị trường đã xuất hiện nhiều biệt dược nootropyl (piracetam),
cavinton (vinpocetin), duxil (raubasin + almitrin), tanakan (chiết xuất từ cây
ginkgobiloba), nimotop (nimodipine: chất chẹn canxi), cerebrolyssin…
gliatilline… các thuốc nguồn gốc chất tăng trưởng thần kinh (Nerve Growth
Factor - NGF). NGF là chất dinh dưỡng thần kinh đầu tiên do hai nhà bác học Levi
Montalcini và Standlay Cohen tìm ra năm 1950 và được tặng giải thưởng dinh
dưỡng tế bào thần kinh, biệt hóa và bảo vệ tế bào thần kinh.
Cerebrolysin là chất petit chiết xuất từ não lợn theo công nghệ sinh học
đã được dùng từ năm 1950 như một loại thuốc bổ. Những năm gần đây các tác giả
Nhật Bản đã chứng minh cerebrolysin có một số tác dụng giống chất tăng trưởng
thần kinh (NGF like action) và chỉ định trong đột quỵ, sang chấn sọ não, bệnh
Alzheimer).
Trên súc vật thực nghiệm, nhóm thuốc bảo vệ thần kinh đạt kết quả rất
khả quan, nhưng đáng tiếc khi thực nghiệm trên người thì kết quả lại không như
mong muốn. Đánh giá chung, các thuốc này còn phải tiếp tục nghiên cứu, nhưng
nhiều trường hợp kết quả tốt đột xuất đã được ghi nhận. Kết quả phụ thuộc vào
việc chọn bệnh nhân chỉ định và điều trị sớm kết hợp với hồi sức toàn diện coi như
điều trị chuẩn.
* Xu hướng ngày nay trong điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp
là:
- Cho thuốc bảo vệ thần kinh ngay từ giờ, phút đầu, hy vọng kéo dài cửa sổ
điều trị, coi là điều trị bổ sung (add on therapy) cho điều trị chuẩn hồi sức toàn
diện (standard therapy).
- Nếu có điều kiện tiến hành điều trị tiếp thuốc rt-PA, lý tưởng trong 3 giờ

đầu.
b) Điều trị ngoại khoa: Các phương pháp chính:
- Cắt bỏ lớp áo trong bị xơ vữa của động mạch cảnh.
Chỉ định: các trường hợp tái phát nhiều lần thiếu máu cục bộ não hoặc
võng mạc có bằng chứng hẹp động mạch, xơ vữa loét động mạch cảnh. Có bất
thường về hình dạng mạch cảnh ngoài sọ (mạch máu gấp khúc).
- Nối bắc cầu ngoài/trong sọ: khi có yêu cầu thắt một mạch não, chẳng hạn
như để điều trị một túi phồng lớn. Giảm lưu lượng máu tiến triển trong bệnh
Moya-Moya.
- Mở sọ một bên ổ nhồi máu to chèn ép, hạ được tỷ lệ tử vong, nhưng
không cải thiện được di chứng. Kĩ thuật này có từ lâu, nay được phục hồi ở Châu
Âu.