BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 8) potx

BÀI GIẢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Kỳ 8)
2. Xuất huyết não:
Trong giai đoạn cấp: săn sóc và hồi sức toàn diện giải quyết biến chứng.
Theo dõi tiến triển, quyết định đúng lúc phẫu thuật.
a) Điều trị nội khoa:
- Chống phù não: phù não xuất hiện trong 7 ngày đầu.
- Không dùng thuốc mannitol và glycerol trong những ngày dầu, các thuốc
này tác dụng trên mô não lành thu nhỏ thể tích não tạo các khe hở thuận lợi cho
máu lan rộng hơn (khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1990). Tăng thông khí
đến mức áp lực hạ 25-35 mmHg (bình thường 37-43 mmHg) có tác dụng chống
phù não, hạ áp lực nội sọ, nếu không có kết quả thì mới dùng đến mannitol.
- Để bệnh nhân nằm đầu cao 30° có tác dụng hạ áp lực nội sọ.
- Duy trì huyết áp cao hợp lý.
Nếu huyết áp cao thì không được dùng thuốc hạ nhanh số đo mà phải hạ
huyết áp từ từ, sau đó giữ ở khoảng 150-170/90-100 mmHg. Vì não đã mất cơ chế
tự điều hòa lưu lượng máu, hạ quá nhanh làm giảm tưới máu não hoặc chảy máu
nhiều hơn. Theo dõi những ngày tiếp sau, bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết
áp, có thể giữ huyết áp ở mức bình thường. Nếu bệnh nhân có bệnh cao huyết áp
thì thận trọng cho huyết áp giảm từ từ đến mức trước khi chảy máu.
Nimodipin có tác dụng chống co thắt mạch não trong xuất huyết dưới
nhện, nên có thể dùng trong xuất huyết não - màng não.
Labetol (biệt dược: Trandate): chỉ định trong các trường hợp nặng đã
điều trị thuốc hạ huyết áp khác không kết quả. Tiêm tĩnh mạch trực tiếp liều
1mg/kg, tiêm chậm trong 1 phút thường cho kết quả tốt. Nếu kết quả chưa đạt
trong vòng 10 phút, cho thêm một lần nữa liều trên. Khi đạt kết quả chuyển điều
trị duy trì đường uống viên 200mg cứ 5 giờ cho 200-400 mg, điều chỉnh liều trong
các ngày sau. Trong các thể quá nặng thì dùng truyền tĩnh mạch liên tục. Bắt đầu
tiêm dung dịch pha 1mg/1ml (2 ống loại 100mg hòa 160ml huyết thanh ngọt
glucoza 5%) biết rằng tác dụng thuốc kéo dài từ 8-12 giờ. Sau đó cho liều duy trì
0,1 mg/kg/giờ để đạt huyết áp ở mức bình thường.

b) Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định: xuất huyết trên lều: đường kính trên 5cm, có di lệch đường giữa
trên 1cm.
- Xuất huyết dưới lều: xuất huyết tiểu não cần phẫu thuật sớm, trừ khi ổ
xuất huyết nhỏ.
Gần đây, Bệnh viện Saint Paul (Hà Nội) dùng phương pháp khoan chọc
hút qua ống dẫn lưu kết quả, thúc đẩy hồi phục, hạn chế di chứng. Thủ thuật
thường tiến hành ngày thứ 10-15 sau tai biến khi cục máu đã dịch hóa.
Nói chung, các thể xuất huyết phần lớn có bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ,
tiến triển sôi dục, nhanh chóng tử vong. Việc điều trị và chăm sóc rất vất vả,
nhưng nếu qua được tử vong thì hồi phục lại khả quan hơn loại nhồi máu não. Sở
dĩ như vậy vì máu là chất lỏng, khí tục thành ổ gây chèn ép và phù não quanh ổ,
nhưng sau khi máu tiêu đi thì mô não dễ trở về trạng thái cũ. Ngược lại, nhồi máu
không rầm rộ nhưng vùng não thiếu màu bị hoại tử để lại di chứng.
Xuất huyết dưới nhện:
Bao giờ cũng phải nghĩ đến vỡ túi phồng động mạch và phải chụp mạch
não để quyết định điều trị nội khoa hay ngoại khoa.
Bệnh hay gặp ở bệnh nhân trẻ 20-40 tuổi, các lứa tuổi khác đều có thể bị
xuất huyết dưới nhện.
* Lâm sàng:
- Khởi phát đột ngột và định hình với ba triệu chứng xuất huyết điển hình
(tam chứng xuất huyết):
- Nhức đầu dữ dội, tăng lên từng giây, nhức toàn bộ hoặc khu trú, bệnh
nhân cảm thấy như muốn vỡ tung đầu ra.
- Rối loạn ý thức, sau nhức đầu ít phút, bệnh nhân ngất xỉu, gục tại chỗ, mất
ý thức, nhanh chóng tỉnh lại dần, có thể lú lẫn hoặc kích động vật vã la hét.
- Nôn ộc nhiều lần hoặc buồn nôn.
- Khám thực thể thấy các dấu hiệu màng não rất điển hình:
. Gáy cứng rõ, nhấc đầu không gập được sát ngực, có khi nâng lên cả
người.

. Dấu hiệu Kernig (35-45%). Tăng mẫn cảm với các kích thích ngoài da
hoặc ánh sáng. Đụng vào người, bệnh nhân phản ứng chống đối, la hét, văng tục.
Nằm tư thế cò súng, tư thế nằm nghiêng, cong người, hai gối gập lên ngực, đầu
ngửa ra sau. Sợ ánh sáng, nằm quay mặt vào tường nhắm mắt.
. Dấu hiệu Banbinski hai bên. Thường có liệt dây VI, lác mắt ngoài.
. Giai đoạn toàn phát, khám nhằm phát hiện các triệu chứng thần kinh khu
trú như liệt nửa người, giãn đồng tử một bên là những dấu hiệu chỉ điểm của tụ
máu não, co thắt mạch, hoặc ý thức suy giảm do chảy máu thứ phát.
Ngoài các dấu hiệu thần kinh có một số dấu hiệu toàn thân dễ nhầm lẫn với
các bệnh khác, sốt có thể lên tới 40°C, bạch cầu tăng, có trường hợp đến
20.000/mm
3
, huyết áp tăng cả hai số. Các dấu hiệu trên do phản ứng thần kinh
thực vật.
* Chẩn đoán xác định: chọc dò DNT có máu hòa đều 3 ống loãng như nước
rửa thịt, không đông.
Chụp cắt lớp vi tính 48 giờ đầu thấy máu đọng ở các bể đáy quanh cầu não
hoặc cạnh liềm não liên bán cầu, hoặc thấy tụ máu não nếu là xuất huyết não -
màng não.