Xử trí như thế nào với nhau cài răng lược? ppsx

Xử trí như thế nào với nhau cài răng lược?



Nhau cài răng lược là
một bệnh hiếm gặp, nên
trước đây thường ít được
quan tâm và chẩn đoán
dễ bị bỏ sót. Tuy nhiên,
gần đây bệnh này đã
tăng lên nhiều do chỉ
định mổ lấy thai rộng rãi
hơn và có những trường
hợp mổ theo yêu cầu.
Nhau cài răng lược góp
phần làm tăng tai biến
sản khoa và tử vong mẹ.



Cấu trúc bên trong của nhau
thai.
Về cấu trúc, tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo
thành buồng tử cung, được lát bởi niêm mạc tử cung. Khi
có thai, bào thai nằm trong buồng tử cung, nhau là cơ quan
trao đổi giữa mẹ và thai. Nhau có hai mặt:

- Mặt phía buồng ối: láng, có dây rốn bám, dưới lớp màng
ối thấy có nhiều mạch máu.

- Mặt nhau bám vào tử cung: cấu tạo bởi nhiều múi nhỏ.

Bình thường, nhau chỉ bám vào lớp niêm mạc của tử cung
ở mặt trước hoặc mặt sau đáy thân tử cung. Về mô học,
nhau gồm có hai phần:

- Màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – nhau) gồm có:

+ Lớp sâu, xốp nhiều mạch máu là vùng chủ yếu để nhau
tróc.

+ Một lớp nông, đặc, có các sản bào.

- Phần gai nhau đang phát triển trong các hồ huyết, phân
nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ.

Sau khi sổ thai, tử cung co lại chừng 10 – 15 phút, thành tử
cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ bánh nhau. Nhau như
bị đóng khung trong một vòng nơ đan xiết lại. Vì nhau
không có tính đàn hồi như cơ tử cung nên bánh nhau nhăn
nhúm lại và tróc ra một phần. Khi nhau bắt đầu bong, máu
từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành một bướu tụ máu
sau nhau giúp cho sự tróc nhau tiến triển thêm. Khi nhau đã
bong hoàn toàn thì thành tử cung trở nên dày đều khắp mọi
mặt. Còn màng ối vì mỏng và đàn hồi nên có thể rút lại
theo cơn co tử cung. Nhau được tống xuất xuống phần thân
dưới tử cung kéo theo màng ối, dần dần được tống ra
ngoài.

Nhau cài răng lược là sự bám bất thường hoặc xâm lấn một
phần hay toàn bộ bánh nhau vào lớp cơ tử cung. Về mô học

cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng
đáy do gai nhau bám vào cơ tử cung.

Vì trong trường hợp nhau cài răng lược, nhau không bám
như bình thường, vượt quá lớp niêm mạc tử cung bám quá
sâu vào tử cung, có thể bám rất chắc vào cơ tử cung, thậm
chí xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớp thanh mạc tử cung
để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột nên
nhau cài răng lược không tróc được một cách tự nhiên hay
chỉ tróc một phần gây băng huyết sau sanh (chảy máu nhiều
ngay sau sổ thai hay sau khi cố gắng bóc nhau bằng tay).

Tình trạng bệnh lý bánh nhau này có khả năng đe dọa đến
tính mạng của sản phụ và thai nhi nhất là khi sinh ở một cơ
sở không có điều kiện hồi sức, truyền máu hay phẫu thuật
sản khoa.

Có 3 dạng nhau cài răng lược:

- Placenta accreta là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc
căn bản của nội mạc tử cung.

- Placenta increta: gai nhau bám vào đến lớp cơ tử cung.

- Placenta percreta: gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung,
đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng
quang, trực tràng )

Placenta accreta: thường gặp nhất khoảng 1/7000 cuộc
sanh. Bánh nhau xâm lấn vào cơ tử cung tương đối nông.

Dạng này gặp trong khoảng 1/2 sản phụ bị nhau tiền đạo và
vết mổ lấy thai trước đó.

Placenta increta và placenta percreta: ít gặp hơn, bánh nhau
xâm lấn vào cơ tử cung sâu hơn. Trong nhau cài răng lược
thì dạng percreta là hiếm gặp nhất, chiếm 5 – 7% tất cả các
trường hợp nhau cài răng lược.

Nguyên nhân:

Nguyên nhân của nhau cài răng lược còn chưa rõ. Đã có
nhiều nghiên cứu ghi nhận những yếu tố nguy cơ của bệnh:

- Nhau tiền đạo (có hoặc không có sẹo mổ cũ) chiếm 1/3
trường hợp.

- Có mổ lấy thai trước đó: tỷ lệ nhau cài răng lược tăng
theo số lần mổ lấy thai. Theo thống kê chung của thế giới,
những phụ nữ đã mổ lấy thai lần 1 thì nguy cơ bị nhau cài
răng ở lần mang thai tiếp theo tăng 4,5 lần so với người
sanh thường; còn mổ lấy thai lần hai thì nguy cơ bị nhau
cài răng lược tăng gấp 11,3 lần.

- Nhau cài răng lược tăng khi sản phụ bị nhau tiền đạo và
có mổ lấy thai. Ở sản phụ không có vết mổ cũ, nhau tiền
đạo kèm nhau cài răng lược chiếm 9,4%, nhưng ở người có
một lần mổ lấy thai tần suất là 21,1%, nếu có hai lần mổ lấy
thai tỉ lệ này là 47,6%.

- Tiền căn bóc nhân xơ tử cung.

- Hội chứng Asherman’s.

- U xơ tử cung dưới niêm mạc.

- Phụ nữ mang thai ở tuổi > 35 có thể dễ mắc nhau cài răng
lược.

- Đa sản: 1/4 là sản phụ nhau cài răng lược có số lần mang
thai ≥ 6 lần.

- Tiền căn nạo phá thai đặc biệt là nạo phá thai nhiều lần.

Trong đa số các trường hợp thường có nhiều yếu tố nguy
cơ kết hợp.

Đặc điểm lâm sàng:

- Nhau cài răng lược xảy ra ở giai đoạn sớm của thai kỳ thì
hiếm gặp hơn nhưng có thể dẫn đến vỡ tử cung.

- Chảy máu trước sanh hay xảy ra và thường phối hợp với
nhau tiền đạo.

- Nhau cài răng lược tại vị trí vết mổ cũ làm tăng nguy cơ
vỡ tử cung trước sanh.

- Đa số thai kỳ sẽ diễn tiến bình thường nếu không có nhau
tiền đạo và vết mổ cũ. Nếu nhau cài răng lược đi kèm theo
tình trạng này có thể làm hậu quả nặng thêm.

- Sản phụ không có triệu chứng đặc hiệu và rất khó phát
hiện trong quá trình khám thai, siêu âm định kỳ nếu nhau
cài ở thể nhẹ hay thể trung bình. Phần lớn các trường hợp
khi phát hiện thì thai nhi đã lớn (khoảng gần 20 tuần tuổi)
hoặc phát hiện lúc sanh.

Cận lâm sàng:

- α Fetoprotein: có mối liên quan giữa nhau cài răng lược
với sự tăng α Fetoprotein trong máu mẹ. α Fetoprotein có
thể tăng trong giai đoạn sớm của thai kỳ.

- Siêu âm, siêu âm Doppler màu, MRI giúp chẩn đoán nhau
cài răng lược:

+ Trên siêu âm có thể thấy hình dạng bánh nhau không đều,
có lỗ khuyết (khoảng mạch máu); lớp cơ tử cung mỏng đè
lên bánh nhau; mất retroplacental “clear space”; bánh nhau
nhô vào bàng quang; tăng sinh mạch máu ở thanh mạc bàng
quang.

+ Siêu âm doppler màu thấy hình ảnh mạch máu tăng sinh
bất thường vào lớp cơ tử cung, dòng máu chảy hỗn loạn ở
nơi lỗ khuyết.

+ MRI rất có giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược,
đặc biệt những trường hợp nhau bám mặt sau.

Xử trí:

- Hướng xử trí nhau cài răng lược phụ thuộc vào:

+ Tình trạng của sản phụ.

+ Vị trí nhau bám.

+ Mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu).

+ Diện tích nhau (số nhau) bám cơ.

- Trong trường hợp nhẹ thì sản phụ được bồi hoàn máu và
tử cung tự cầm máu, trường hợp nặng hơn thường phải
phẫu thuật.

Nhau cài răng lược có thể xử trí là cắt tử cung và mô xung
quanh nếu có nhau bám hoặc bảo tồn tử cung. Nếu sản phụ
lớn tuổi đủ con, khi đã quyết định cắt tử cung thì bác sĩ
thường cắt tử cung nguyên khối (không bóc nhau). Đối với
sản phụ còn trẻ, chưa đủ con bác sĩ sẽ cố gắng bảo tồn tử
cung; nếu bảo tồn tử cung bác sĩ cần phải điều trị hỗ trợ
như giảm lượng máu tới tử cung (thắt động mạch tử cung,
động mạch hạ vị), may cầm máu nơi nhau bám, hóa trị hỗ
trợ sau mổ nếu không lấy hết mô nhau (Methotrexate), nạo
lòng tử cung. Một phương pháp khác ít được áp dụng là đặt
một bóng catheter làm tắc mạch chậu nên giảm tưới máu
đến tử cung và làm mất giảm mất máu trong lúc mổ.

Nhận xét trong việc xử trí nhau cài răng lược:

+ Nếu không cố bóc nhau nhân tạo và kéo dây rốn có thể
làm lộn tử cung thì nhau cài răng lược xuyên cơ ít gây chảy
máu hơn.

+ Truyền máu kịp thời là biện pháp và giúp cho điều trị
thành công.

+ Cột động mạch tử cung, động mạch chậu trong và làm
thuyên tắc mạch cũng cho thấy có hiệu quả.
+ 60% nhau cài răng lược sinh mổ.

+ Khoảng 65% băng huyết sau sanh nặng cần phải cắt tử
cung là có nhau cài răng lược.

+ Nhau cài răng lược chiếm 7% trong các nguyên nhân tử
vong trong và sau mổ liên quan đến tình trạng mất máu và
đây cũng là nguyên nhân cần phải truyền máu, gây nhiễm
trùng hậu phẫu và những lỗ dò sau mổ.

+ Điều trị bảo tồn tử cung nguy cơ tử vong có thể đến 25%
trong nhau cài răng lược. Điều trị an toàn và hiệu quả nhất
là cắt tử cung.

+ Placenta accreta: có thể nạo, phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt
bỏ tử cung.

Placenta increta: nguy cơ phải cắt bỏ tử cung để cứu sản
phụ lên đến 50-60% trường hợp.

Placenta percreta: Nhau cài răng lược ở mức độ này sẽ rất

nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi, nhất là nguy cơ tử vong ở
người mẹ rất cao. Cuộc phẫu thuật để xử trí nhau cài răng
lược mức độ này cần bác sĩ có kinh nghiệm vì bánh nhau
ăn sâu vào tử cung, khi bóc ra sẽ khiến máu chảy ồ ạt, gây
rối loạn đông máu, cuộc mổ kéo dài và phải cắt bỏ tử cung.

Nhau cài răng lược là một bệnh hiếm gặp, nên trước đây
thường ít được quan tâm và chẩn đoán dễ bị bỏ sót. Tuy
nhiên, gần đây bệnh này đã tăng lên nhiều do chỉ định mổ
lấy thai rộng rãi hơn và có những trường hợp mổ theo yêu
cầu. Nhau cài răng lược góp phần làm tăng tai biến sản
khoa và tử vong mẹ. Vì những hậu quả nặng nề do nhau cài
răng lược trên vết mổ lấy thai cũ nên tránh không để xảy ra
tình trạng này.