Đại cương bệnh giác mạc (Kỳ 1) pdf

Đại cương bệnh giác mạc
(Kỳ 1)
A- ĐẠI CƯƠNG
1.Giải phẫu : Giác mạc là một màng xơ trong suốt,không có mạch máu
,chiếm 1/5diện tích phía trước của vỏ nhãn cầu diện tích khoảng 123mm vuông
.Bán kính độ cong giác mạc trung bình ở người Việt Nam trưởng thành là 7,71+-
0,24mm (Ngô Như Hoà 1970) .Đường kính ngang bằng 12mm,đường kính dọc
bằng 11mm(Hà Huy Tiến 1970). Độ dày là 0,509mm ở trung tâm 0,74mm ở sát
vùng rìa (Maurice và Giardini-1961).Ranh giới giữa giác mạc và củng mạc là vùng
rìa giác mạc bề rộng của vùng rìa chừng1mm.Đây là vùng có cấu tạo giải phẫu rất
đặc biệt và vai trò sinh lý rất quan trọng của nhãn cầu .
2.Tổ chức học : Giác mạc gồm 5lớp như sau;
- Lớp biểu mô giác mạc
- Lớp màng Bowman
- Lớp nhu mô
- Lớp màng Descemet
- Lớp nội mô
* Biểu mô: dầy khoảng 50 gồm 5-7 lớp biểu mô lát tầng xếp rất trật tự
,không sừng hoá .Lớp trên cùng là hai hàng tế bào mỏng dẹt .những tế bào bề mặt
có các mối liên kết chặt chẽ bằng các vòng dính tạo nên hàng rào thẩm thấu của bề
mặt giác mạc .Bào tương các tế bào bề mặt có các vi nhung mao và các nếp gấp
siêu vi có nhiệm vị trao đổi chất ,chuyển hoá và là nơi bám dính của màng nước
mắt .Lớp trung gian có 2-3 hàng tế bào đa diện dạng xoè ngón tay hoặc có nhánh
.Các tế bào đáy hình trụ gắn chặt với màng đáy dày chừng 50nm,các tế bào đáy
hoạt động chuyển hoá mạng .Màng đáy có cấu tạo chủ yếu từ collagen typ IV
,laminin, heparin,fibronectin và fibrin .Dưới kính hiển vi điện tử ,màng đáy gồm
lá trong suốt (clear lamina lucida ) ở phía trước ,có chứa thể bán liên kết gắn chặt
với tế bào đáy ở trước và lá đặc (dark lamina densa ) ở phía sau.Các tơ neo tạo bởi
collagen typ VII đã neo lá đạc với chân bì và màng Bowman ở phía sau
*Màng Bowman : Đây là màng mỏng trong suốt dày cỡ 10-13 m áp sát
vào lớp nhu mô.William Bowman năm 1847 khi lân đầu tiên ô tả đã gọi đó là

(màng chun trước ) (anteriorr elastic lamina ),với cấu tạo dạng sợi tương đối chặt
chẽ.Màng Bowman có chưc năng chống đỡ những tác nhân chấn thương cơ học và
kháng khuẩn ,khi một vùng của vùng này bị tổn thương thì tổ chức xơ mới sẽ thay
thế làm cho vùng đo mất tính trong suốt .
*Lớp nhu mô :Chiếm 90% bề dày giác mạc đây là tổ chức liên kết bao gồm
;
-Các sợi liên kết ; về bản chất đó là các sợi collagen ,các sợi tập hợp thành
từng bó ,từng lớp .Trên kính hiển vi điện tử thấy rõ có tới 200-250 lớp sợi collagen
xếp chồng chất lên nhau .Mỗi lớp dày chừng 2 m rộng 9-260 m .Các lớp xếp
song song với nhau và song song với bề mặt giác mạc .Cũng thuộc về nhóm sợi
còn có những sợi đàn hồi rất nhỏ tập chung thành một lớp ở ngay trước màng
Descemet .
-Tế bào ; gồm các tế bào cố định và tế bào di động
Tế bào cố định là các tế bào sợi (keratocytes) ,các tế bào sợi nằm rải rác
khắp giác mạc xen kẽ giữa các sợi collagen .Bào tương của tế bào sợi có một hệ
thống lưới nội bào phong phú ,những ty thể (mitochondri )thì ít và rất nhỏ chứng
tỏ lúc bình thường tế bào sợi là loại tế bào ít hoạt động.Khi giác mạc bị tổn thương
chúng biến thành những nguyên bào sợi ,các nguyên bào sợi có khả năng phân
chia ,có khả năng tổng hợp nên chất căn bản của tổ chức liên kết .Và chúng có khả
năng thực bào những mảng vụn của tế bào viêm ,những sợi collagen bị hư hại .
Các tế bào di động của giác mạc gồm tế bào bạch cầu tới theo các khe kẽ
giữa những lớp sợi ,những tế bào giác mạc từ vùng rìa.Khi giác mạc viêm số
lượng tế bào di động tăng cao gây nên một tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ở
vùng viêm .
-Chất căn bản :chiếm khoảng 18% trọng lượng khô của giác mạc gồm ba
yếu tố ;
nước, mucopolysaccharit,các muối hữu cơ .Các bó sợi collagen nói trên
được gắn với nhau nhờ chất căn bản .Cấu trúc đặc biệt của lớp nhu mô góp phần
tạo nên độ trong suốt của giác mạc .Những thương tổn như vết thương ,vết loét
đến lớp nhu mô thường để lại sẹo đục vĩnh viễn ở giác mạc .

*Màng Descemet :
Jean Descemet là một nhà sinh lý học ,thực vật học người pháp đã mô tả
cấu trúc này từ năm 1758
Màng đáy còn có tên khác là màng chun sau của Bowman (the
posteriorelasstic lamina ).Trên người trưởng thành màng này dày chừng 5-7 m ở
trung tâm và tăng dần độ dày về phía ngoại vi .Ơ sát rìa có độ dày chừng 8-10 m.
Màng Descemet trong suốt có cấu tạo gồm các sợi rất nhỏ kết chặt với nhau
nhờ chất căn bản làm nên đặc tính là tương đối dai và đàn hồi .Các sợi của màng
Descemet kéo dài liên tục tới góc tiền phòng .Ơ đoạn này chất căn bản có mật độ ít
hơn nhiều so với ở đoạn giác mạc -chỉ có các sợi là chiếm ưu thế và tạo nên cấu
trúc bè củng mạc (trabeculum)là nơi dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra ngoài *Nội
mô; chỉ có một lớp tế bào ,các tế bào hình lục giác đường kính 18-20 m xếp sát
vào nhau 2500cái /1mmvuông, trải đều trên mặt sau của màng Descemet
.Một đặc điểm quan trọng của nội mô giác mạc là số lượng tế bào hằng
địnhtừ khi mới sinh ra ,hầu như không có sự tái tạo .Khi một vùng nào đó của nội
mô bị tổn thương thì các tế bào nội mô lân cận sẽ trải rộng để che phủ vùng bị
thương do đó mật độ tế bào giảm xuống .Từ đặc điểm này mà có phương pháp xét
nghiệm đếm tế bào nội mô để chẩn đoán một số bệnh lý của mắt.
*Thần kinh của giác mạc:thần kinh cẩm giác giác mạc xuất phát từ nhánh
của dây V,các nhánh mi dài ,mi ngắn xuyên qua củng mạc đi theo khoang thượng
củng mạc ra phía trước hợp với các dây thần kinh mi trước của Boucheron(là -
những nhánh thần kinh nhỏ li ti đi từ lớp thượng củng mạc và kết mạc )thành đám
rối thần kinh quanh giác mạc và từ đây phát ra những nhánh nhỏ đi hướng tâm
giác mạc .Các nhánh thần kinh tiếp tục chia đôi nhiều lần và càng đi về phía bề
mặt giác mạc ,tới các lớp trước của nhu mô-ngay dưới màng Bowman thì tạo nên
một mạng thần kinh dày đặc và từ màng này tạo ra những nhánh xuyên qua màng
Bowman đồng thời mất dần bao schwann và len lỏi giữa các tế bào biểu mô.Các
nhánh này còn chia ra các nhánh nhỏ hơn nữa tạo thành mạng thần kinh bao quanh
các tế bào biểu mô
Giác mạc bình thường không có mạch máu ,dinh dưỡng của giác mạc chủ

yếu do thẩm thấu từ hai cung mạch nông và sâucủa vùng rìa ,từ thuỷ dịch và từ
nuớc mắt