Khám chấn thương sọ não (Kỳ 3) ppsx

Khám chấn thương sọ não
(Kỳ 3)
1.2.2. Khám cảm giác đau:
Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng
với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa
người bị liệt.
1.2.3. Khám phản xạ:
+ Khám phản xạ gân xương:
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết
quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên
liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của
gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên
và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).
Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn
thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu
Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim
(vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như
dấu hiệu Babinski.
1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:
Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây
thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi
BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để
khám.
+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):
- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu
vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc
giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:

Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.
. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng
tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một
to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương
thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên
lượng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải
ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên
mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây
trung gian VII
’
Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với
CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày
và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó
nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng
môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt
sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có
dấu hiệu “cánh buồm” không?
“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi
bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả
đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở

vào.
Hình 3.4: Định khu tổn thương dây thần
kinh VII
1. Vỏ vận động; 2. Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt dưới; 3. Tế bào vỏ não
vận động 1/2 mặt trên; 4. Tế bào thần kinh trung ương; 5. Nhân dây thần kinh VII;
6. Dây thần kinh VII.
Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai
bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch
về một bên (dấu hiệu Marie - Foix).
- Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán
định khu (hình 3.4):
. Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương
nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn
thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở
cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do
máu tụ.
. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả
nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu
hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân
trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.
Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa
thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương
đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong
xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.