THIẾU MÁU CƠ TIM (Kỳ 3) pps

THIẾU MÁU CƠ TIM
(Kỳ 3)

- Đau ngực:
* Điển hình: Đau ngực với các tính chất co thắt hoặc cảm giác nặng như
bị đè. Đau tăng khi cử động, khi gắng sức (làm người bệnh sợ không dám cử
động). Vị trí đau sau xương ức, lan lên hàm, vai, tay. Đau ngực có thể bắt đầu từ
từ và kéo dài khoảng vài phút.
* Không điển hình: Đau có cảm giác chặn, tức ngực (làm bệnh nhân
chậm hoặc ngưng bước). Vị trí không điển hình ở hàm hoặc ở tay, có vẻ như đau
không tăng khi gắng sức và không giảm với nằm nghỉ khi gắng sức và không giảm
với nằm nghỉ.
Có 1 chu kỳ khá rõ rệt: đỉnh cao của triệu chứng này là 4 giờ sau khi thức
dậy (thời điểm mà nor-adrenaline cao nhất trong ngày).
Chú ý: Tùy theo mức độ của tình trạng lo âu, của những yếu tố nguy cơ của
XMĐM mà chúng ta thấy cần thiết hay không thực hiện các xét nghiệm cận lâm
sàng để xác định.
- Khó thở:
Trong nhiều trường hợp, khó thở chỉ xuất hiện đơn độc và là triệu chứng
chủ yếu (được xem như tương đương đau ngực).
- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng:
* Những trường hợp bệnh mạch vành đang được điều trị: đó là những
người mà chúng ta đang muốn kiểm tra hậu quả của việc điều trị (như làm cầu nối,
nong rộng mạch vành). Thường làm phim mạch vành đồ (coronarographie).
* Những trường hợp có bệnh động mạch (động mạch chậu hay động
mạch não). Đây là những người có nguy cơ tử vong rất cao do thiểu năng vành. Vì
vậy, luật bắt buộc trên những người này trước khi tiến hành phẫu thuật phải tiến
hành xác định có suy mạch vành ? (để tránh tai biến phẫu thuật).
2/ Xác định suy mạch vành mạn bằng cách nào ?
- Chẩn đoán suy mạch vành có khi không phải dễ dàng. Cần dựa vào
những yếu tố sau:

* Đau ngực.
* Những yếu tố nguy cơ: phái, di truyền, hút thuốc, ít vận động thể lực,
béo phệ, tăng huyết áp, stress, chế độ ăn nhiều mỡ, tiểu đường.
* Khám lâm sàng. Mục đích chủ yếu:
. Loại bỏ những nguyên nhân hiếm của suy mạch vành như hẹp van
động mạch chủ, thiếu máu nặng …
. Tìm ra thêm xơ mỡ động mạch có phạm đến những vùng cơ thể khác
như không bắt được mạch ở chân, âm thổi ở động mạch cảnh, ở động mạch dưới
đòn, huyết áp 2 bên không giống nhau.
- Chẩn đoán khách quan suy mạch vành bằng các nghiệm pháp:
* Điện tim, điện tim gắng sức (có thể làm Holter/24 giờ).
. Kết quả điện tim: Trong tình trạng nghỉ: hiếm khi bất thường. Sóng T
đảo ngược (với điều kiện phải rất rõ): T âm, nhọn và tập trung vào một vùng mạch
máu cụ thể. Ví dụ D2, D3, aVF. Trong cơn đau cấp (có giá trị quan trọng): nếu
EKG bình thường thì có thể loại bỏ thiếu máu cơ tim. Nếu ST chênh xuống: chắc
chắn thiếu máu cơ tim.
. Kết quả EKG gắng sức: quan trọng nhất: nếu ST chênh xuống, lớn hơn
1mm trên 2 chuyển đạo tương xứng, thì rất có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có đau
ngực → do thiếu máu cơ tim. Trên bệnh nhân không có đau ngực → có thể có suy
vành. Khi kết quả (+) sớm xuất hiện trên những gắng sức nhẹ (chưa cao) như ST
chênh xuống rất sâu hay xuất hiện trên nhiều chuyển đạo hoặc nếu có rối loạn nhịp
tim kèm theo trong nghiệm pháp gắng sức thì giả thuyết về mạch vành tắc nghẽn
là rất đáng tin cậy và nên nghĩ đến nghiệm pháp chụp cản quang động mạch vành
tim (coronarographie).
* Chụp nhấp nháy cơ tim (với Thallium 201 = đồng vị phóng xạ) kích
hoạt với Dipiridamole.
. Kết quả nghiệm pháp nhấp nháy với Thallium 201. Nghiệm pháp này
tốt hơn EKG gắng sức (nhất là có giá trị định vị tổn thương rất rõ). Thallium là
chất tương tự K và được phân bố ở các tế bào được tưới máu. Nếu có vùng nhồi
máu → trên hình sẽ có lỗ khuyết. Nếu vùng cơ tim chỉ được nuôi bởi một mạch

máu bị teo hẹp → kết quả có thể bình thường lúc nghỉ ngơi, nhưng sẽ bất thường
lúc gắng sức. Nếu nghiệm pháp gắng sức không thể thực hiện được, có thể thay
thế bằng chích Dipyridamole (đây là thuốc giãn động mạch mạnh) → hình ảnh
tăng tưới máu ở vùng cơ tim bình thường. Trong khi đó, vùng tưới máu bởi động
mạch teo hẹp không có hình ảnh tăng tưới máu hoặc hình ảnh giảm tưới máu (do
hiện tượng cướp máu sang vùng lành).
. Bất lợi: đắt, trang thiết bị có thể cho hình ảnh đẹp thường hiếm,
chuyên gia còn ít.
* Siêu âm tim.
. Suy mạch vành mãn thường cho kết quả bình thường trên siêu âm tim.
Đã có nhiều nhóm nghiên cứu dùng siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim với
Dipyridamole, siêu âm tim với Dobutamine. Từ năm 1993, những kỹ thuật này
không còn dùng nhiều trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim.
. Ngược lại, siêu âm tim quy ước có giá trị xác định tình trạng tâm thất
trái.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các test này không phải 100%, do đó chỉ
được chỉ định trên những người về mặt lâm sàng nghĩ nhiều đến thiếu máu cơ tim
(không nêu chỉ định cho những người đau ngực không điển hình và hoàn toàn
không có yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch vì sẽ gặp (+) giả rất cao.