Các thuốc điều trị tăng huyết áp (Kỳ 1) docx

Các thuốc điều trị tăng huyết áp
(Kỳ 1)


Thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu được chọn là thuốc đầu tiên cho điều trị THA
vì làm giảm bệnh suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với các thuốc
hạ HA khác (Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ. Reda DJ, Preston
RA và cộng sự 1995). Một số thuốc lợi tiểu mới như mefrusid, piretanid,
xipamid đang được nghiên cứu sử dụng vì khả năng thải trừ kali ít.
Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, tương tự thiazid: Cơ chế hạ HA do thải natri
qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống thận góp phần vào tác dụng hạ HA. Giảm thể
tích máu bằng thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, có thể đi kèm với sự kích
hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ thống renin - angiotensin -
aldosteron mà hệ thống này sẽ làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại biên và làm
suy giảm tác dụng hạ HA. Tuy nhiên, với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu
được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ HA tức thời không còn, nhưng
cơ chế thứ hai bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn
đến tác dụng hạ HA diễn ra sau vài ngày dùng thuốc, nhờ làm giảm sức cản ngoại
biên.
Thuốc lợi tiểu thiazid (bendroflumethiazid, hydrochlorthiazid) khác với
thuốc lợi tiểu giống thiazid (chlortalidon, indapamid) về cơ chế tác dụng như hoạt
tính chẹn kênh ion, thời gian tác dụng và hoạt tính ức chế men carbonic anhydrase.
Thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, có thể gây giảm kali máu, suy giảm dung
nạp glucos (nặng hơn khi dùng kèm thuốc chẹn beta), tăng nhẹ LDL - cholesterol
máu, triglycerid và urat đồng thời gây loạn dương cương. Thuốc giảm hiệu quả khi
dùng cùng thuốc kháng viêm không steroid và nên tránh dùng ở bệnh nhân có tiền
sử bệnh gout và uống lithium do nguy cơ ngộ độc lithium cao.
Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amilorid, triamteren, spironolacton): Thuốc có
hai vai trò chính trong điều trị THA. Đầu tiên, có thể phối hợp thuốc này ở bệnh
nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid, nhằm hạn chế mất kali.
Thứ hai, spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ HA khi ngày càng có

nhiều bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosteron. Thuốc tác động bằng cách
chẹn trao đổi ion natri/ kali ở ống lượn xa. Không nên dùng thuốc này như là
thuốc lợi tiểu đầu tay, ngoại trừ trường hợp cường aldosteron mà nên dùng phối
hợp với thuốc lợi tiểu thiazid, tương tự thiazid. Chú ý ở bệnh nhân suy thận, dùng
với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng kali
máu. Tác dụng bất lợi của spironolacton là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác
dụng androgen.
Thuốc lợi tiểu quai: Không có vai trò nhiều trong THA, trừ trường hợp suy
thận, suy tim. Gồm furosemid, ethacrynic acid, bumetanid trong đó furosemid có
tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn.
Thuốc chẹn beta:
Chẹn giao cảm beta thường được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong
điều trị tăng HA, thuốc còn có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn
nhịp tim và giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu của các tác giả Anh mới
đây (ASCOT) không xem chẹn beta là thuốc được chọn lựa đầu tiên nhưng các
nghiên cứu khác vẫn tiếp tục duy trì việc sử dụng chẹn beta, đặc biệt trong THA
có kèm bệnh lý mạch vành.
Hầu hết thuốc chẹn beta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh, đều
làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Giống như
thuốc lợi tiểu, ban đầu thuốc chẹn beta gây đáp ứng huyết động học, ngược lại làm
hoạt hóa phản xạ co mạch nên HA chậm hạ. Tác dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài
ngày nhờ khôi phục được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác
dụng ức chế sự phóng thích một phần renin cũng góp phần giảm HA.
Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ
thể beta 1, tính hướng mở và hoạt tính đồng vận một phần. Tác dụng bất lợi là ngủ
gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, loạn dương cương, mộng mị và làm
bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud nặng lên. Các tác dụng này
rõ hơn ở các nhóm chẹn beta có tính chọn lọc thấp. Thuốc chống chỉ định trong
hen phế quản, gây tác dụng chuyển hóa bất lợi như suy giảm kiểm soát glucose,
rối loạn lipid máu nặng lên, nhất là giảm HDL - cholesterol và tăng triglycerid.

Thuốc chẹn kênh calci:
Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA. Nhóm
dihydropyridin (ví dụ như nifedipin, amlodipin) tác dụng chẹn chọn lọc hơn lên
kênh calci L ở cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch
máu và HA. Nhóm non-dihydropyridin (diltiazem và verapamil) với liều điều trị
sẽ chẹn kênh calci ở tế bào cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim. Verapamil
chống loạn nhịp thông qua tác dụng trên nút nhĩ thất.











Dạng thuốc ban đầu của nhóm dihydropyridin như nifedipin viên nang có
tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịp nhanh và
hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron. Vài trường hợp thuốc gây ra đau thắt
ngực. Hiện nay, thuốc này không còn vai trò trong điều trị THA kể cả bối cảnh cấp
cứu. Loại dihydropyridin tác dụng kéo dài làm hạ HA hiệu quả bằng cách giãn
động mạch mà không có hoặc có rất ít hoạt hóa thần kinh thể dịch.
Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridin gồm phù ngoại vi, tùy thuộc liều
dùng không do ứ dịch mà do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan do giãn
tiểu ĐM tiền mao mạch. Nhóm non - dihydropyridin ít gây phù ngoại vi mà
thường làm giảm co bóp tim cũng như nhịp tim, do vậy tránh dùng thuốc ở bệnh
nhân rối loạn chức năng thất trái và phải, hết sức thận trọng khi phối hợp với thuốc
chẹn beta. Verapamil thường gây táo bón.

Có một số khuyến cáo gần đây lưu ý việc dùng dihydropyridin tác dụng
nhanh đã không được Tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế công
nhận (Furberg 1995, Messerli và cộng sự 1996, Alderman và cộng sự 1997,
Stassen 1995, Schneider 1996) vì thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch và tử
vong. Sử dụng dihydropyridin tác dụng chậm an toàn hơn và ít tác dụng phụ nguy
hiểm mà một số tài liệu đề cập đến (làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ,
gây xuất huyết, ung thư).
Nimodipin có tác dụng chống co thắt mạch máu được dùng trong các
trường hợp xuất huyết não dưới nhện (Popovic 1993) và nitrendipin giảm được
42% đội quỵ ở người lớn tuổi bị THA tâm thu (Stressen và cộng sự 1997).