Biểu mẫu hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt dụng cụ chỉnh doc

BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt
dụng cụ chỉnh hình
1. Tên, đơn vị (hoặc cá nhân):……………………………………………………….Mã đơn vị:
………………
2. Điện thoại:…………………………Email………….…………………………………………
Fax…………
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
1. Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động -
Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh trở lên phù hợp với tình trạng
thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
2. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản
chính hoặc bản sao);
3. Vé tàu, xe đi và về (nếu có).
L ưu ý : Nếu người bị TNLĐ, BNN còn đang làm việc : nộp cho người sử dụng lao động. Nếu đã nghỉ việc: nộp
cho Bảo hiểm xã hội huyện nơi cư trú.
Ngày trả kết quả:.…… /…….…/………
Cán bộ TNHS
(ký, ghi rõ họ tên)
TP.HCM, ngày…… /……./….….
Người nộp đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Số HS: 617/………………/CĐBHXH- PTTGSH, DCCH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc