Suy thận cấp - cơ chế bệnh sinh, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Course : 3
Year : 2010
Language : Vietnamese
Country : Vietnam
City : Ho Chi Minh City
Weight : 1214 kb
Related text : no

SUY THẬN CẤP
Pr Hervé Dupont
Pôle Anesthésie Réanimation
Groupe Hospitalier Universitaire, Amiens, France
• Suy thận cấp
nhiều nguyên nhân khác nhau
dịch tễ học khác nhau trong niệu khoa
nội khoa
hồi sức
ngoại khoa …
• Độ nặng khác nhau
• Tỉ lệ tử vong khác nhau
• Xử trí khác nhau
Mở đầu
Định nghĩa
Giảm nhanh hoặc cấp tính và dai dẳng độ
lọc cầu thận (DFG)
 tăng créatinine máu
 giảm DFG
Hậu quả
 ứ đọng các chất chuyển hóa đạm
azote
 Tăng kali máu

 Toan chuyển hóa
 Ứ muối nước
 Hậu quả chung trên những cơ quan
khác
Định nghĩa
Tăng créatinine máu > 180 µmol/L
Thay đổi créatinine máu  44,2µmol/L
 50 à 100 %
Cần thiết lọc máu ngoài thận (EER)
Phân độ suy thận cấp
Phân độ RIFLE
The Acute Dialysis Quality Initiative group
Định nghĩa đơn giản
Tăng ít nhất 44,2 µmol/l (5 mg/l) nếu Creatinine
máu (Scr) < 221 µmol/L
Tăng ít nhất 20 % nếu Scr > 221 µmol/L
N Lameire et al., Lancet 2005
Dịch tễ học và tần suất bệnh
 Tần suất : 200- 600 cas / triệu dân
 Tần suất tăng theo tuổi
 Giới tính (nam/nữ ) 2:1
 Khoảng 10 % BN cần lọc máu ngoài thận
(EER)
 Tử vong : 15 à 60 %
Dịch tễ học trong đơn vị chăm sóc tích
cực
Tần suất 5 à 20 % bệnh nhân
Khoảng 10 % BN cần lọc máu ngoài thận (EER)
Nhiễm trùng trung bình : 20 % trong STC
Nhiễm trùng nặng : 50 % trong STC

Rất nhiều bệnh kèm theo
 Suy thận không hồi phục ở 5 - 15 % bệnh nhân
 Tử vong : 40 à 60 %
Dịch tễ học và tần suất suy thận cấp ở Madrid
F Liaño et al., Kidney Int 1996
ARF (Scr > 177 µmol/l) n Tử vong (%) Tần suất (mp)
ATN 337 60 88
Trước thận 158 35 4
Đợt cấp suy thận mạn 95 35 29
Tắc nghẽn 75 27 23
ATIN 15 13 3.5
Do mạch máu 8 50 2.1
Viêm mạch máu 11 45 3.5
GN 23 17 6.4
Khác/không biết 26 42 7.3
Tổng 748 45 209
Yếu tố nguy cơ bị suy thận cấp trong ICU
 Mất nước điện giải
 Suy tim
 Suy tế bào gan
 dùng thuốc độc cho thận
 Dùng các sản phẩm contraste iodée
 Nhiễm trùng và tình trạng sốc
 Phẫu thuật gần đây
 Thông khí nhân tạo
 Bệnh thận có từ trước
 Bệnh máu ác tính
Khoa niệu
(n = 65)
Hồi sức

(n = 90)
Tuổi (năm) 63 69
Nam 58 % 69 %
> 65 tuổi 60 % 73 %
Tăng huyết áp 69 % 67 %
Bệnh thận mãn 46 % 37 %
Ung thư 25 % 33 %
Bệnh xơ vữa ĐM 31 % 24 %
Hẹp ĐM thận 9 % 3 %
Tiểu đường 22 % 29 %
Bệnh niệu khoa 9 % 12 %
Dịch tễ học STC ở Amiens
Bệnh kèm theo
25%
6%
13%
2%
11%
40%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
IRF NTA NG NIA NV IRO IRI
Nguyên nhân suy thận cấp trong khoa niệu
Trường -Bệnh Viện Amiens

Phân độ suy thận cấp
 Suy thận cấp trước thận
 Suy thận cấp tại thận
 Suy thận cấp sau thận
Phân độ suy thận cấp
 Suy thận cấp trước thận (suy thận cấp
chức năng)
- Hồi phục
- Giảm lưu lượng máu thận
- Giảm độ lọc cầu thận (DFG)
 Suy thận cấp tại thận Suy thận cấp chủ mô
thận
- Tổn thương thận, cầu thận, ống thận, mạch
máu thận, mô kẽ
- Hoại tử ống thận cấp +++
- Suy thận cấp do độc tố hoặc thiếu máu
Phân độ suy thận cấp
 Suy thận cấp sau thận Suy thận cấp do tắc
nghẽn
- Tắc nghẽn bên trong hoặc bên ngoài đường
bài tiết
- Tăng áp lực trong khoang Bowman
Phân độ suy thận cấp
N Lameire et al., Lancet 2005
Phân độ suy thận cấp
Đánh giá ban đầu trong suy thận
Suy thận cấp hoặc suy thận mãn
Suy thận mãn
Bệnh sử
kích thước thận (trừ tiểu đường, amylose, PKD,

HIVAN)
sinh học : Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
Hạ Calci máu do thiếu calcitriol
Suy thận cấp
Bệnh sử (créatinine bình thường trong vài tuần
trước )
Kích thước thận bình thường ( Siêu âm)
Đánh giá ban đầu trong suy thận cấp
Nguyên nhân suy thận cấp
Bệnh sử
Điều trị thuốc
Đánh giá tình trạng nước và huyết động của
bệnh nhân
 Siêu âm ( hoặc CT bụng ) đường niệu
 XN sinh hóa máu và nước tiểu ++++
Phân tích cặn lắng nước tiểu
 Doppler mạch máu thận
Suy thận cấp chức năng
 Mô thận bình thường
 Đáp ứng tương thích với giảm tưới máu thận
 Giảm thể tích máu và/hoặc giảm HA hệ thống đưa đến
hoạt hóa hệ thống thần kinh nội tiết gây co mạch:
Duy trì HA
Cung lượng tim
Tưới máu não
 Tiến triển thành hoại tử ống thận cấp (NTA) do thiếu
máu
• Thay đổi lưu lượng huyết tương cầu thận (Q
A
)

• Thay đổi chênh lệch áp lực thủy tĩnh mao
mạch cầu thận (P )
• thay đổi chênh lệch áp lực keo mao mạch ()
• thay đổi hệ số siêu lọc (K
f
)
Thay đổi độ lọc cầu thận
DFG
SN
= Q
A
x (P - ) x K
f
Các nguyên nhân chính của suy thận cấp
chức năng
 Giảm thể tích máu thực sự
 Giảm thể tích máu hiệu quả
Suy tim
Hội chứng gan thận
Giảm albumin máu
Viêm tụy cấp
 Suy tuần hoàn, các tình trạng sốc
 Thay đổi các cơ chế tự điều hòa
Thuốc ức chế men chuyển IEC, thuốc ức chế thụ
thể angiotensine II (AAII), thuốc kháng viêm không
steroids (AINS), ức chế calcineurine
Suy thận cấp do tắc nghẽn
 Siêu âm thận một cách hệ thống
 Nếu bình thường, cũng không loại trừ suy thận
Dãn bể thận và niệu quản

trên một sỏi niệu quản đoạn
chậu thể hiện dưới dạng
hình ảnh tăng cản âm tạo
thành một sừng phía sau
Nguyên nhân chính của suy thận cấp tắc
nghẽn
 Sỏi đường niệu
 Hoại tử nhú thận
Tiểu đường
Thuốc giảm đau
Drépanocytose
Viêm đài bể thận
 Hẹp niệu quản
 Bướu tiền liệt tuyến
 U vùng bụng chậu
 Xơ hóa sau phúc mạc