Rối loạn nước (Phần 1) ppsx

ThS. BS. Cao Hoài Tuấn Anh
Khoa ICU Bệnh viện Nhân Dân 115
 Nồng độ natri máu bình thường: 135 – 145 mEq/L
 Hypernatremia > 145 mEq/L, hyponatremia < 135
mEq/L
 Thay đổi Natri và nước của toàn cơ thể trong trường
hợp hypernatremia và hyponatremia:
Lượng H2O
và Na trong
cơ thể
Na
H2O
Na
H2O
Lượng H2O và Na
trong cơ thể
Lượng
H2O và Na
trong cơ
thể
Thể tích ngoài TB
(Extracellular volume)
Toàn cơ thể
Natri Nước tự do
Hypernatremia
Giảm
Bình thường
Tăng
Hyponatremia
Giảm
Bình thường

Tăng
Mất dịch Nồng độ Natri (mEq/L)
Nước tiểu (*)
Tiêu chảy
Dịch hút dạ dày
Mồ hôi
Lợi tiểu quai
Dịch tụy
Dịch ruột non
< 10
40
55
80
75
145
145
(*) Nồng độ Natri nước tiểu thay đổi tùy thuộc vào lượng Natri nhập mỗi ngày
 Khi protein máu không bị giảm, thể tích trong lòng
mạch có thể được sử dụng để đánh giá thể tích ngoài
TB.
 Các phương pháp xâm lấn: CVP, đo áp lực ĐM phổi
bít Swan – Ganz, đo cung lượng tim liên tục PiCCO…
 Các phương pháp không xâm lấn: M, HA, khám da
niêm, phù chỉ phát hiện khi ECV tăng 4-5 L, dễ nhầm
lẫn ở BN nặng do bất động, giảm albumin máu hoặc
do sung huyết TM do áp lực lồng ngực tăng cao (ở
BN lệ thuộc máy thở).
 Sẽ gây ra 2 hậu quả: mất nước (hypovolemia) và hội
chứng ưu trương (hypertonic syndrome)

 Hypovolemia: mất nước sẽ làm giảm tưới máu các cơ quan,
tuy nhiên điều này khó xảy ra vì khi mất nước nhược
trương, dịch ngoại bào trở nên ưu trương và kéo nước từ
trong ra ngoài TB giúp duy trì thể tích trong lòng mạch.
 Hypertonicity: dịch ngoài TB ưu trương sẽ làm tăng nguy
cơ mất nước bên trong TB, bệnh não do chuyển hóa (tỷ lệ
tử vong 50%), tuy nhiên việc điều trị thay thế dịch nên
truyền từ từ.
1. Thay thế lượng dịch mất:
 Mục tiêu: thay thế lượng dịch mất và duy trì CO. Dựa
theo: CVP, CO, nước tiểu….
 Khi có ảnh hưởng huyết động, sử dụng dd keo (5%
albumin hoặc 6% hetastarch) giúp khôi phục V nội
mạch nhanh hơn dd tinh thể.
 Khi dd tinh thể được sử dụng: nên dùng dd đẳng
trương hơn dd nhược trương (giảm nguy cơ phù
não).
2. Thay thế lượng nước tự do bị thiếu hụt:
 Sau khi tình trạng giảm V đã được điều chỉnh, tính toán
lượng nước tự do mất dựa vào:
TBW (BN) * P
Na
(BN) = TBW (bt) * P
Na
(bt)
Lượng nước bị thiếu hụt = TBW (bt) – TBW (BN)
= TBW (bt) * {1- 140 / P
Na
(BN)}
= 0.5 * cân nặng * {1- 140 / P

Na
(BN)} (ở phụ nữ là 0.4)
 Truyền nước tự do phải cẩn thận để tránh nguy cơ phù
não. Mục tiêu [Na
+
] máu không giảm nhanh quá 0.5
mEq/L/giờ (thường kéo dài 48 -72 giờ).
 Nếu dùng dd có chứa Na (Vd. NaCl 0.45%), dung dịch
thay thế = Lượng nước thiếu hụt * (1/1-X)
TBW: total body water, X = [Na
+
] dịch thay thế/ [Na
+
] đẳng trương
 Tình trạng tăng ĐH (thường > 1000mg%) sẽ làm tăng
ALTT dịch ngoại bào (> 330 mOsm/kgH2O) gây hội
chứng ưu trương. Mất glucose/NT kéo theo lợi tiểu
thẩm thấu gây giảm V nặng.
 Điều trị:
 Gồm 2 bước như trên.
 Lưu ý điều chỉnh Na máu BN theo mức ĐH (ĐH tăng
thêm 100 mg% sẽ làm giảm Natri máu 1.6 – 2 mEq/L)
 Insulin: đưa glucose và nước vào TB, do đó sẽ làm
nặng thêm tình trạng mất nước. Cần phục hồi V tuần
hoàn trước khi truyền Insulin.
 Là NN làm tăng Natri máu nhưng không gây mất nước
trên LS, liên quan đến ADH (giúp tái hấp thu nước ở ống
xa)
 Central DI: giảm phóng thích ADH (CTSN, thiếu oxy não,
VMN, chết não…)

 Nephrogenic DI: mất đáp ứng với ADH (amphotericin,
dopamin, lithium, cản quang, hạ Kali máu, aminoglycoside)
 Chẩn đoán:
 Độ TTNT < 200 mOsm/L (central DI), 200 – 500 mOsm/L
(nephrogenic DI)
 Test hạn chế dịch: độ TTNT tăng > 30 mOsm/L trong vài giờ
đầu tiên khi hạn chế dịch hoàn toàn (thận trọng nguy cơ
trụy mạch do giảm V)
 Test Vasopressin giúp phân biệt 2 thể.
 Điều trị:
 Bù nước tự do theo công thức
 Central DI: vasopressin: 2-5 UI, TDD mỗi 4-6h
 Nguyên nhân: truyền dd ưu trương, truyền quá nhiều
NaHCO3 trong nhiễm toan chuyển hóa, chế độ ăn
nhiều muối.
 Ở BN có CN thận bt, lượng muối và nước dư sẽ
nhanh chóng được bài tiết.
 Khi CN thận bị suy, cần phải tăng đào thải lượng
muối dư bằng lợi tiểu (Lasix). [Na]/NT ~ 75mEq/L
(nhược trương hơn so với huyết tương) do đó sẽ làm
nặng thêm tình trạng hypernatremia. Do đó V NT
mất sẽ được thay thế bằng dd nhược trương hơn so
với NT.
Thấp Bình thường Tăng
> 20
mEq/L
< 20
mEq/L
> 100
mOsm/L

< 100
mOsm/L
> 20
mEq/L
< 20
mEq/L
Lợi tiểu
Suy thượng thận
Tiêu chảy SiADH Uống nhiều do
tâm thần
Suy tim
Xơ gan
Suy thận
Có TC: NaCl ưu trương
Không TC: NaCl đẳng
trương
Có TC: NaCl ưu trương+Lasix
Không TC: hạn chế dịch+Lasix
Có TC: Lasix + NaCl ưu trương
(thận trọng)
Không TC: Lasix
 Chẩn đoán: [Na
+
] máu, ALTT máu giảm, ALTT/NT > 100
mOsm/kg, [Na
+
]/NT > 40 mEq/L, acid uric máu giảm.
 NN: thần kinh (đột quỵ, nhiễm trùng, chấn thương…),
bướu sản xuất ADH, thuốc (chlorpropamide,
carbamazepine, oxcarbazepine, cyclophosphamide,

haloperidol, amitriptilline), PT lớn (bụng/ LN), bệnh phổi,
HIV…
 Điều trị:
 Hạn chế nước + Lasix
 Có TC hạ natri máu: kết hợp Na ưu trương
 Vasopressin: conivaptan, tolvaptan
 Biến chứng chết người trong trường hợp giảm Natri
máu là phù não, tăng ALNS, co giật.
 Điều chỉnh Natri máu quá nhanh gây các biến chứng:
hủy myelin cầu não, tổn thương tuyến tùng, liệt dây
TK vận nhãn.
 Điều trị dựa vào V dịch ngoại bào, có triệu chứng hay
không. Tốc độ tăng Natri máu ≤ 0.5 mEq/L/giờ và
[Na] /máu ≤ 130 mEq/L.
 CT bù Natri = 0.5 * P
BN
{130 – PNa
BN
}
PBN: trọng lượngcơ thể BN
PNa
BN
: [Na]/ máu