Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) pptx

1
Viêm phúc mạc sau mổ
(VPMSM)
PF Seince
Département d’Anesthésie Réanimation
Hopital Bichat
Paris
2
Phân loại các viêm phúc mạc
•
VPM nguyên phát
–
Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa
–
Vi khuẩn đến từ đường máu
•
VPM thứ phát
–
thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng
–
sau chấn thương tạng
–
sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện
3
Sinh lý bệnh
các viêm phúc mạc sau mổ
•
Khu trú nhiều vi khuẩn
•
Thường nhiễm đa vi khuẩn
•

Hiệp đồng vi khuẩn
–
E. coli
–
E. coli + B. fragilis:  áp xe
–
E.coli + C. albicans:  tỷ lệ tử vong
•
Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc:
mật / máu / chất nhày / dính
4
Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên
sạch / hữu trùng
Sốt
Tăng bạch cầu
Lâm sàng
Suy tạng
Nhiễm trùng sau mổ ?
5
Bệnh nguyên trong mổ
của VPMSM
Guivarch Roehrborn
Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001
Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66%
Thủng 9% 10%
Áp xe 4% 13%
Khác 15% 10%
6
Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM
•

Mổ hữu trùng/ cấp cứu
•
Ức chế miễn dịch
–
Già
–
Suy dinh dưỡng
–
Ung thư
–
Liệu pháp corticoid
•
Tình trạng tại chỗ xấu
–
Viêm
–
Tia xạ
–
Cổ chướng
•
Khó khăn trong phẫu thuật +++
7
Các bước chẩn đoán sốt sau mổ
•
Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ
Legall et al (Br J Surg 1982)
100 bệnh nhân sốt sau mổ
Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc
sau phúc mạc 66% số ca
tạng

Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang,…
8
Các dấu hiệu lâm sàng
trong quá trình VPMSM
Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy
(%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir
1985
Sốt 86 86 83
Đau bụng 79 90 44
Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33
Liệt ruột 45 85 13
Ỉa chảy 26 - 41
Chướng bụng - 15 42
Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33
Sờ thấy khối - 2 10
9
Tần xuất suy đa tạng
trong quá trình VPMSM
Suy đa tạng (%)
Guivarch
Ann Chir 1977
Levy
Ann Chir 1985
Montravers
CIDI 1996
Sốc
46 - 20
Suy tuần hoàn
30 16 59
Suy hô hấp

57 22 44
Suy thận cấp
19 20 32
Suy gan
- 10 -
Rối loạn tâm thần
47 9,5 -
10
Vai trò của xét nghiệm sinh học
•
Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị
•
Tăng bạch cầu báo động nếu
–
Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ
–
Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước
–
Số lượng cao
•
Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng
11
Chẩn đoán hình ảnh bụng
•
Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ
chẩn đoán
•
Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ
–
Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin

–
Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu)
–
CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa
–
Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan)
12
Cấy dịch dẫn lưu là vô ích
da
Nhiễm bẩn
môi trường
13
Các tiêu chuẩn mổ lại
Chính thức Theo dõi tăng cường
Suy tạng Bạch cầu tăng dần
Mủ / dịch trong dẫn lưu Chỉ có sốt mà không giải thích được
Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột
Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng
14
Mổ lại « không thấy gì »
còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn
VPMSM + Suy 1 tạng
Tỷ lệ tử vong
Mổ lại sớm < 24 giờ 61%
Mổ lại muộn sau 24 giờ 88%
Bohnen. Arch Surg 1983
15
Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa
1. Xác định nguồn nhiễm
2. Xóa bỏ nguồn nhiễm

3. Xác định các vi khuẩn gây bệnh
4. Giảm nhiễm bẩn
5. Đề phòng tái phát nhiễm trùng
16
Tầm quan trọng
của can thiệp ngoại khoa
Kiểm soát nguồn nhiễm trùng 13% chết
Không thể kiểm soát nguồn nhiễm trùng 27% chết
17
Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng
•
1 -2 cấy máu trước khi dùng kháng sinh
•
Cấy dịch ổ bụng:
Tránh mọi tiếp xúc với khí trời
Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh
Lọ vận chuyển kỵ khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm
Soi trực tiếp
Tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí bắt buộc và nấm Candida
Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất




18
Vi khu n h c viêm phúc m c (%)ẩ ọ ạ
C ng đ ngộ ồ Sau mổ
Ái khí 80
Tr c khu n Gram (-)ự ẩ 47 44
E. Coli 35 19

Proteus spp. - -
Klebsiella spp. 7 7
Enterbacter spp. 3 12
Pseudomonas spp. 2 6
T c u Gram (+)ụ ầ 25 36
Enterococcus spp. 5 21
Staphylococcus spp. 2 11
Streptococcus spp. 18 4
K khíỵ 10 7
Bactéroides spp. 10 7
Clostridium spp. - -
N mấ 7 4
(↓)
(↓)
(↑)
(↑)
(↑)
19
VPMSM:
Vi khuẩn kháng kháng sinh
•
100 bệnh nhân có VPMSM
•
Phân lập thấy một chủng kháng thuốc ở
70% số bệnh nhân
•
100 chủng kháng thuốc trong 25O chủng
Montravers et al. CID 1996
20
VPMSM:

Điều trị xác xuất với KS phổ không thích hợp
Điều trị Điều trị
thích hợp không thích hợp
(n = 46) (n = 54)
Thời gian nằm viện 20±3 34±4 *
Số lần mổ lại (% BN) 45 (39%) 103 (57%) *
Số chết (% BN) 12 (26%) 27 (50%) *
21
VPMSM
Điều trị xác xuất với liều KS không thích hợp
Piperacilin / Tazobactam: 4 g / 500 mg × 3/ ngày
Imipeneme / Cilastatine: 500 mg × 3/ ngày
Pip/Tazo Imip
Lâm sàng
Khỏi 92% 69% **
Không thuận lợi 7% 31% **
Xét nghiệm vi khuẩn
Hết 93% 73% **
Không thuận lợi 7% 27% *
22
Chọn một kháng sinh xác xuất
1. Phổ kháng khuẩn thích hợp ngay từ đầu
2. Liều lượng thích hợp
3. Khác kháng sinh liệu pháp / kháng sinh dự
phòng được dùng trước đó
4. Thích hợp với sinh thái vi khuẩn tại nơi đó
23
Chọn một kháng sinh xác xuất
Entérobactéries
Pseudomonas

Fluoroquinolones
C3G-C4G
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines+ức chế βase
Pénems
(C2G)

- E coli ở bệnh viện > 45% kháng (amoxicilline- ac.clavulanique)
< 5% kháng (pipéracilline-tazobactam)
24
Chọn một kháng sinh xác xuất
Kị khí
Pénicillines+ ức chế βase
Pénems
(C2G)
Imidazolés
Clindamycine
25
Chọn một kháng sinh xác xuất
CG+
( Staphylocoque
Enterocoque )
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines+ức chế βase
Pénems
Glycopeptides

- 45% des Enterococcus faecium kháng với amoxicilline

do vậy kháng
β
lactamines