Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM)

1
Viêm phúc mạc sau mổ
(VPMSM)
PF Seince
Département d’Anesthésie Réanimation
Hopital Bichat
Paris
2
Phân loại các viêm phúc mạc
•
VPM nguyên phát
–
Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa
–
Vi khuẩn đến từ đường máu
•
VPM thứ phát
–
thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng
–
sau chấn thương tạng
–
sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện
3
Sinh lý bệnh
các viêm phúc mạc sau mổ
•
Khu trú nhiều vi khuẩn
•
Thường nhiễm đa vi khuẩn
•

Hiệp đồng vi khuẩn
–
E. coli
–
E. coli + B. fragilis:  áp xe
–
E.coli + C. albicans:  tỷ lệ tử vong
•
Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc:
mật / máu / chất nhày / dính
4
Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên
sạch / hữu trùng
Sốt
Tăng bạch cầu
Lâm sàng
Suy tạng
Nhiễm trùng sau mổ ?
5
Bệnh nguyên trong mổ
của VPMSM
Guivarch Roehrborn
Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001
Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66%
Thủng 9% 10%
Áp xe 4% 13%
Khác 15% 10%
6
Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM
•

Mổ hữu trùng/ cấp cứu
•
Ức chế miễn dịch
–
Già
–
Suy dinh dưỡng
–
Ung thư
–
Liệu pháp corticoid
•
Tình trạng tại chỗ xấu
–
Viêm
–
Tia xạ
–
Cổ chướng
•
Khó khăn trong phẫu thuật +++
7
Các bước chẩn đoán sốt sau mổ
•
Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ
Legall et al (Br J Surg 1982)
100 bệnh nhân sốt sau mổ
Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc
sau phúc mạc 66% số ca
tạng

Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang,…
8
Các dấu hiệu lâm sàng
trong quá trình VPMSM
Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy
(%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985
Sốt 86 86 83
Đau bụng 79 90 44
Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33
Liệt ruột 45 85 13
Ỉa chảy 26 - 41
Chướng bụng - 15 42
Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33
Sờ thấy khối - 2 10
9
Tần xuất suy đa tạng
trong quá trình VPMSM
Suy đa tạng (%)
Guivarch
Ann Chir 1977
Levy
Ann Chir 1985
Montravers
CIDI 1996
Sốc
46 - 20
Suy tuần hoàn
30 16 59
Suy hô hấp
57 22 44

Suy thận cấp
19 20 32
Suy gan
- 10 -
Rối loạn tâm thần
47 9,5 -
10
Vai trò của xét nghiệm sinh học
•
Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị
•
Tăng bạch cầu báo động nếu
–
Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ
–
Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước
–
Số lượng cao
•
Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng
11
Chẩn đoán hình ảnh bụng
•
Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ
chẩn đoán
•
Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ
–
Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin
–

Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu)
–
CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa
–
Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan)
12
Cấy dịch dẫn lưu là vô ích
da
Nhiễm bẩn
môi trường
13
Các tiêu chuẩn mổ lại
Chính thức Theo dõi tăng cường
Suy tạng Bạch cầu tăng dần
Mủ / dịch trong dẫn lưu Chỉ có sốt mà không giải thích được
Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột
Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng