Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THẾ ĐẠT

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY MŨI XOANG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THẾ ĐẠT

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY MŨI XOANG
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN ĐÌNH PHÚC
Cho đề tài:
“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng
đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang”

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 62.72.01.55

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI - 2018


CHỮ CÁI VIẾT TẮT

EBV

: Epstein-Barr Virus

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

HPV

: Human Papiloma Virus

NKSCC

: Non-keratinizing squamous cell carcinoma

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

UTBMV

: Ung thư biểu mô vảy

UTBMVMX

: Ung thư biểu mô vảy mũi xoang


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi gặp không nhiều, chỉ chiếm
khoảng 0,2- 0,8% tổng số các ung thư (UT) nói chung và khoảng 3% các ung
thư vùng đầu cổ [1]. Mỗi năm, khoảng 2.000 bệnh nhân được chẩn đoán là
ung thư hốc mũi và các xoang cạnh mũi tại Hoa Kỳ và có khoảng 300 trường
hợp tử vong vì bệnh này [2]. Bệnh cũng thấy phổ biến hơn ở Trung Quốc và
các nước vùng Tiểu Á so với các nước phương Tây [2]. Tỷ lệ ung thư mũi
xoang ở nam cao gấp hai lần nữ, bệnh có xu hướng xảy ra ở những người trên
45 tuổi. Trong số các ung thư mũi xoang, có tới >90% là các u có nguồn gốc
biểu mô và trong các ung thư biểu mô có tới 70-80% là các ung thư biểu mô
vảy. Ở Việt Nam, trong chuyên nghành TMH ung thư hốc mũi và các xoang
cạnh mũi đứng thứ ba sau UT vòm mũi họng và UT hạ họng thanh quản,
trong đó khoảng 92,7% các ung thư mũi xoang có nguồn gốc biểu mô và

trong số các ung thư, ung thư biểu mô vảy chiếm 80-90% [3]. Nhìn chung,
các u mũi xoang thường có độ ác tính cao, kết quả điều trị không thực sự khả
quan, tiên lượng bệnh thường xấu. Mặc dù có khoảng 20-40% các trường hợp
ung thư biểu mô vảy mũi xoang di căn xa ở những bệnh nhân không đáp ứng
với điều trị song phần lớn các trường hợp bệnh nhân tử vong lại do u xấm lấn
và phá hủy tại chỗ, tại vùng, nhất là vào khu vực nền sọ [4]. Tuy nhiên, trong
typ ung thư biểu mô vảy, theo phân loại của TCYTTG năm 2017 [5], được
chia thành typ sừng hoá, không sừng hóa, typ tế bào hình thoi, dạng lympho
biểu mô và có thể bao gồm cả typ ung thư biểu mô mũi xoang không biệt hóa.
Việc phân thành các thứ typ ung thư biểu mô vảy không chỉ là sự khác biệt về
hình thái mà còn cả sự khác biệt về tiên lượng, đáp ứng điều trị. Bên cạnh typ
ung thư biểu mô vảy, người ta còn gặp các typ ung thư khác của vùng mũi
xoang, bao gồm: Ung thư NUT, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết và ung thư


7

biểu mô tuyến. Do vậy, việc định typ mô học chính xác, là một yêu cầu bắt
buộc trong điều trị ung thư mũi xoang. Với mục đích giúp cho đề tài luận án
về “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột
biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang”, chúng tôi
thực hiện chuyên đề “Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi
xoang” nhằm mục tiêu:
- Trình bày một số phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi xoang.
- Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch của ung thư
biểu mô vảy mũi xoang theo phân loại của TCYTTG năm 2017.


8

I. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC VÀ DỊCH TỄ UNG THƯ BIỂU MÔ
VẢY MŨI XOANG
1.1. Đặc điểm mô học của mũi xoang
Niêm mạc mũi xoang được cấu tạo bởi 3 thành phần:
a. Biểu mô: Lớp biểu mô nằm trên mô đệm và màng đáy. Trong hốc
mũi có ba loại biểu mô lót:
- Biểu mô trụ giả tầng ( biểu mô niêm mạc hô hấp): được tạo bởi 4
loại tế bào chủ yếu: Tế bào trụ có lông chuyển, tế bào trụ không lông
chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Lớp biểu mô này che phủ 2/ 3 lớp niêm
mạc trong mũi.
-Biểu mô vảy và biểu mô chuyển tiếp (tế bào trụ giả tầng xen lẫn
với tế bào vuông có vi nhung mao).
- Biểu mô trụ đơn: lót bên trong các xoang.
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ niêm mạc hốc mũi và
xoang nhờ hệ thông dẫn lưu nhầy-lông chuyển do hoạt động của tế bào
trụ có và không có lông chuyển, các tế bào hình đài và tế bào đáy. Có đến
80% số tế bào biểu mô là tế bào trụ có lông chuy ển. Tỉ lệ tế bào tr ụ/tế
bào đài vào khoảng 5/1, trên tế bào trụ có nhiều lông chuy ển làm nhi ệm
vụ di chuyển lớp chất nhầy (glycoprotein) do các tế bào biểu mô tiết ra
tạo thành một lớp mỏng che phủ và bảo vệ lớp niêm mạc bên d ưới
tránh các tác động gây hại trực tiếp từ vi khuẩn, khí độc.. ., giống như
một tấm thảm nhầy. Bào tương của các tế bào này chứa nhiều ty thể để
cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động. Kích th ước lông
chuyển là 0,3 pm, đường kính là 7 - 10 pm, mỗi tế bào chứa khoảng 100
lông chuyển. Một lông chuyển cấu tạo bởi một vòng nhẫn tạo bởi 9 cặp
ống (doublet microtubule) xoay quanh hai ống đơn chính giữa, mỗi cặp
ống có hai cánh sợi nhỏ.Tốc độ di chuyển của lớp dịch nhầy trên bề mặt


9

niêm mạc từ 5mm/phút đến 20mm/phút. Nhiều yếu tố có th ể ảnh
hưởng đến hoạt động của tấm thảm nhầy - lông chuyển. Những bệnh
bẩm sinh gây bất động các lông chuyển (tam chứng Kartagener, h ội
chứng Young).Theo Proetz (1956), môi trường quá khô cũng ảnh h ưởng
đến hoạt động thảm nhầy- lông chuyển. Với độ ẩm dưới 50%, sau 8-10
phút lông chuyển bất động, nếu độ ẩm dưới 30%, lông chuy ển bất động
sau 3-5 phút. Nếu nhiệt độ giảm xuống còn từ 12°-7° C thì hoạt động
lông chuyển ngưng trệ. Một số yếu tố khác như các thuốc dùng tại chỗ,
khí hít vào, trong môi trường nhiều bụi gỗ và hơi crôm, thuốc lá hoặc
tình trạng nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt đ ộng
nhầy lông chuyển.
- Tế bào hình đài hay tế bào chế nhầy: Tế bào hình đài tiết ra acidic
mucin. Điều hòa sự bài tiết chất nhầy và bảo đảm đ ộ nh ớt d ịch ti ết, là
yếu tố quan trọng quyết định hoạt động di chuyển thảm nhầy của lông
chuyển.
- Tế bào đáy: Là tế bào nguồn sẽ biệt hóa thành các tế bào của niêm
mạc hốc mũi và xoang. Trước đây, người ta nghĩ rằng các tế bào nằm tựa
trên màng đáy, ngày nay qua nghiên cứu cấu trúc vi thể niêm mạc trên
nhiều cấu trúc lát cắt, người ta phát hiện có nhiều lớp tế bào n ằm
chồng lên nhau.
- Liên kết giữa các tế bào biểu mô: Có 3 kiểu liên kết giữa các tế bào biểu
mô:
• Liên kết dính: bao gồm liên kết vòng (zonula), liên kết đi ểm
(macula) và liên kết bán phần (hemidesmosomes) giữa tế
bào và màng đáy.


10
• Liên kết chặt: tạo thành m ột m ạng lưới giữa bề mặt các tế
bào và tạo nên một màng th ẩm th ấu có ch ọn l ọc qua

khoảng gian bào v ới các ion, phân t ử l ớn và n ước.
• Liên kết khe (gap - nexus): cho phép các lông chuy ển c ủa các
tế bào hoạt động phối hợp nhịp nhàng với nhau.
Tầm quan trọng của sự liên kết tế bào: Lớp biểu mô điều hòa sự
chuyển dịch của nước qua trung gian thẩm th ấu các ion, đặc biệt là hấp
thu Na+ và thải loại Cl. Sự di chuyển của nước và các protein trong huy ết
thanh niêm mạc phụ thuộc vào sự toàn vẹn của bề mặt niêm mạc và độ
thẩm thấu của khoảng gian bào giữa các lớp biểu mô với các phân t ử
này. Liên kết vòng (zonula occludens) đóng vai tr ò như hàng rào ngăn
chặn sự di chuyển của nước, ion và phân tử lớn qua khoảng gian bào.
b. Màng đáy: Màng đáy không chỉ cho các chất dịch mà còn cho một
số chất đặc biệt thẩm thấu qua. Đây là một màng bán thấm, sự hấp thu
các chất qua các mao mạch của màng đáy. Các chất dịch di chuy ển tr ực
tiếp qua các mao mạch tới bề mặt niêm mạc mà không qua màng đáy. S ự
thẩm thấu qua niêm mạc của màng đáy chỉ xảy ra ở mũi.
c. Lớp đệm: Trong lớp đệm không chỉ bao gồm các tuyến dưới niêm
mạc mũi xoang (tuyến ngoại tiết, chế nhầy và chế nước đổ lên bề mặt
biểu mô tạo thành tấm thảm nhầy), mạch máu, mô lympho và thần kinh
mà còn có các cấu trúc khác góp phần vào hoạt động trao đổi chất giữa
các loại niêm mạc của cơ thể.


11

Hình 1. Cấu trúc của khoang mũi [6]

Hình 2. Các loại tế bào của biểu mô hô hấp và các tuyến[6]


12

Hình 3.Vị trí, hình thái của các mô/tế bào của niêm mạc mũi và xoang.
B và C: Mô lympho dưới niêm mạc (dấu *). D-G: Sự chuyển đổi từ biểu mô
trụ giả tầng đếnbiểu mô vảy. D: Biểu mô trụ giả tầng với các tế bào hình đài
chế nhầy. E: Lớp dày tế bào biểu mô vảy. F: Các tếbào hình cột (columnar
epithelium). G: Lớp mỏng tế bào biểu mô vảy [7]


13

Hình 4. Sự bộc lộ các tế bào lympho T (CD3 +), của các tế bào chế tiết IgA,
tế bào M (Microfold cells) qua nhuộm hóa mô miễn dịch và tế bào hình đài
chế nhầy bằng nhuộm chất nhầy vớiBue Alcian và Periodic Acid Schiff [7]


14

1.2. Sơ lược dịch tễ ung thư biểu mô mũi xoang
Ung thư biểu mô vảy (UTBMV) là u ác tính phổ biến nhất ở vùng đầu
cổ. Đỉnh cao của UTBMV có xu hướng gặp trong thập niên thứ sáu của cuộc
đời hoặc muộn hơn. Bệnh chiếm ưu thế ở đàn ông, có liên quan trực tiếp với
việc sử dụng rượu, thuốc lá trong hầu hết các trường hợp [8], mặc dù một số
nguyên nhân liên quan nhiễm virus cũng đã được công nhận. Epstein-Barr
virus (EBV) có liên quan đến u lympho Burkitt, u lympho Hodgkin, ung thư
biểu mô vòm họng và thậm chí leiomyosarcoma. Hiển nhiên là có một hiệp
đồng mạnh giữa HPV và u nhú tế bào vảy, ung thư biểu mô vùng hầu họng
(cụ thể là ung thư amidan) và một số ung thư khoang miệng [9],[10]. Trong cổ
tử cung, các tế bào loạn sản có nhiễm HPV có xu hướng thể hiện p16 như một
dấu hiệu thay thế cho sự hiện diện của HPV trong bộ gen [11] và điều này
cũng đã được tìm thấy trong các nghiên cứu về liên quan đến nhiễm HPV và

UTBMV đầu cổ [12],[13]. Tại Anh, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô mũi xoang vào
khoảng 10/1 triệu dân/năm [14].
Mỗi năm, khoảng 2.000 người được chẩn đoán là ung thư hốc mũi và các
xoang cạnh mũi tại Hoa Kỳ và có khoảng 300 trường hợp tử vong vì bệnh này
[15]. Bệnh này cũng thấy phổ biến hơn ở Trung Quốc và các nước vùng Tiểu Á
so với các nước phương Tây [16]. Nghiên cứu của Fasunla và CS (2007) cho
thấy các u ác tính của xoang là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các
bệnh mũi xoang ở Tây Phi [17]. Nghiên cứu của Louise Davies (2006) tại Hoa
Kỳ cho thấy trong năm 2001 có 75.000 trường hợp ung thư đầu cổ được chẩn
đoán; trong đó các ung thư tuyến giáp, tuyến nước bọt, lưỡi, amidan và hốc
mũi có xu hướng tăng lên [18]. Nghiên cứu về dịch tễ học của 4994 bệnh nhân
UTBMV xoang mũi giai đoạn 1973-2009, Sanghvi và CS (2014) cho thấy về
tổng thể tỷ lệ UTMX có xu hướng giảm dần song tỷ lệ sống thêm thay đổi
không có ý nghĩa thống kê trong 36 năm qua [19]. Trong nghiên cứu dịch tễ


15

học UTMX của nhóm tác giả Ansa và CS (2013) cho thấy tần suất bệnh và tỷ
lệ tử vong do UTMX cao ở người Mỹ da đen, thấp ở người Mỹ da trắng [20].
Sanghvi và CS (2014), trong một nghiên cứu thuần tập về UTBMVMX của
4994 trường hợp tại Hoa Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do UTMX ở
người Mỹ da đen cao hơn so với người da trắng [19].
UTMX thường gặp ở nam hơn ở nữ. Nhóm các tác giả Fasunla và CS
(2007) xem xét hồi cứu các trường hợp được chẩn đoán MBH các u ác tính
của các xoang tại Bệnh viện Đại học Ibadan- Oyo (Nigeria) cho thấy trong 82
trường hợp UTMX có 56 BN nam (68,29%) và 26 BN nữ (31,71%) trong
khoảng tuổi từ 4-69 [17]. Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Zylka (2008)
tại trung tâm ung thư Kielce từ 2001 -2007cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1 [21].
Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Boussen (2006) tại Tunisia cho thấy tỷ

lệ UTMX ở nam và nữ là 1,65/1 [22]. Nghiên cứu của Sanghvi và CS (2014)
cho biết trong tổng số 4994 BN ung thư biểu mô vảy mũi xoang, số BN nam
chiếm 64,44%, số BN nữ chỉ có 35,56% [19]. Nghiên cứu của Kuijpens và CS
(2012) tại Hà Lan từ 1989- 2009 cho biết tỷ lệ mắc UTMX ở nam cao hơn ở
nữ, tỷ lệ mắc UTMX trong quần thể ở nam từ 11-15/1 000.000 dân và ở nữ là
5-7,5/1.000.000 dân [23]. Nghiên cứu của Thorup và CS (2010) về UTMX tại
Đan Mạch giai đoạn 1995-2004 cho thấy số BN nam chiếm 67% và nữ là
33% [24] còn theo kết quả nghiên cứu của Ozsaran, tỷ lệ BN nam UTMX
chiếm 65,8% [25]. Theo Ayiomamitis và CS (1988) về mô hình tử vong của
BN UTMX ở Canada giai đoạn 1970-1980 và 1970-1984 cho thấy tỷ lệ
mắc UTMX chuẩn theo tuổi của nam và nữ thay đổi không đáng kể trong
giai đoạn 1970-1980, tuy nhiên tỷ lệ UTMX ở nữ tăng trong khoảng tuổi
45-54 (tăng 0,35 trường hợp/1.000.000 dân/năm) [26].
UTMX thường gặp ở nhóm người >50 tuổi, rất hiếm gặp ở nhóm người
<40 [27]. Đỉnh cao của khoảng tuổi mắc UTMX từ 55-65 tuổi [27]. Thống kê


16

của Zylka và CS (2008) trên 87 trường hợp UTMX cho biết BN tuổi nhỏ nhất
là 8 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, tuổi trung bình là 62,3 và đỉnh cao nằm trong
khoảng tuổi từ 71-80 (33,3%) [21]. Nghiên cứu dịch tễ của UTMX tại Nigeria
cho thấy BN UTMX ít tuổi nhất là 4 tuổi và nhiều tuổi nhất là 69 tuổi [17].
Nghiên cứu của Boussen (2006) tại Tunisia trong tổng số 265 BN UTMX,
tuổi trung bình là 60 (từ 3 tháng- 91 tuổi) [22].
UTMX có thể xuất phát từ hốc mũi hoặc các xoang cạnh mũi, tuy nhiên
tần suất u ở các vị trí này là không giống nhau. Trong một nghiên cứu của
Zylka và CS (2008) của 87 trường hợp UTMX từ 2001- 2007 cho thấy u xuất
phát từ xoang hàm chiếm 33,3% và có 37,9% ở giai đoạn muộn [21]. Theo
Fasunla và CS (2007) trong một tổng kết 10 năm tại Tây Phi về UTMX cho

thấy hầu hết BN được phát hiện ở giai đoạn muộn (79% ở giai đoạn III và
16% ở giai đoạn IV) [17]. Kết quả nghiên cứu về dịch tễ học UTMX của Ansa
và CS (2013) trên 2553 BN cho thấy tỷ lệ ung thư giai đoạn muộn đã giảm từ
14,7% giai đoạn 1983-1992 xuống 12,4% giai đoạn 1993-2002 và còn 9,5%
trong giai đoạn 2003-2009 [20]. Nghiên cứu của Kuijpens và CS (2012) trên
3329 BN UTBMVMX giai đoạn 1989-2009 thấy rằng vị trí u chủ yếu ở hốc mũi
hoặc xoang hàm, các UTBMT hay gặp ở xoang sàng [23]. Kết quả nghiên cứu
của Katz và CS (2002) về vị trí UTMX cho thấy trong thời gian từ 1964-1998
có 78 BN, trong đó có 48 trường hợp u tại hốc mũi, 24 trường hợp tại xoang
sàng, ở xoang bướm có 5 trường hợp và ở xoang trán chỉ có 1 trường hợp
[28]. Theo Boussen (2006), ung thư xoang sàng chỉ chiếm 0,7% các ung thư
mũi xoang [22].


17

II. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY
MŨI XOANG
Hiện có nhiều phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, các ung thư
đầu cổ và ung thư mũi xoang nói riêng, từ chẩn đoán lâm sàng, nội soi, chẩn
đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào, chẩn đoán phân tử song chẩn đoán xác định
vẫn thuộc về vai trò của mô bệnh học. Khác với một số ung thư ở vị trí khác,
chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi xoang ở giai đoạn sớm là không dễ dàng.
Các nghiên cứu về ung thư biểu mô vảy mũi xoang cho rằng ung thư biểu mô
tế bào vảy là u ác tính thường gặp nhất ở mũi và xoang (70% -80%). U nhú tế
bào vảy lành tính (Papillomas) là những thực thể có thể biến đổi thành ác tính,
phần lớn các khối u ác tính ở xoang là nặng và tỷ lệ chữa khỏi bệnh nói chung
là thấp (≤50%). Các bệnh ung thư phát triển trong phạm vi của xoang và
thường không có triệu chứng cho đến khi chúng ăn mòn và xâm lấn các cấu
trúc lân cận [28],[29],[30]. Di căn hạch của các ung thư khoang mũi là không

thường xuyên, tỷ lệ di căn xa được phát hiện trong 20% đến 40% bệnh nhân
không đáp ứng với điều trị, sự tái phát vùng chiếm phần lớn số ca tử vong do
ung thư vì hầu hết bệnh nhân tử vong do sự gia tăng trực tiếp các khu vực
quan trọng của hộp sọ hoặc các bệnh vùng đang tái phát nhanh chóng [31].
2.1. Chẩn đoán lâm sàng
Thông thường, các bệnh nhân ung thư mũi xoang được phát hiện bệnh ở
giai đoạn muộn vì hầu hết các triệu chứng ở giai đoạn đầu giống triệu chứng
của nhiều bệnh mũi xoang lành tính khác, đồng thời những triệu chứng gây ra
bởi các u ác tính mũi xoang là không đặc hiệu. Các xoang mặt có liên quan
mật thiết với nhau về giải phẫu học nên các triệu chứng lâm sàng tuy đa dạng
nhưng có thể qui vào 5 hội chứng sau:
- Hội chứng mũi: Hay gặp nhất, biểu hiện tắc ngạt mũi một bên, chảy
mũi nhày lẫn chảy mủ hay lẫn máu, chảy máu cam.


18

- Hội chứng mắt: Đau vùng hố mắt, nhãn cầu, chảy nước mắt, viêm túi lệ.
- Hội chứng biến dạng: Mắt bị đẩy lồi, má bị đẩy phồng, rễ mũi bị dãn
rộng, mất rãnh mũi má, cứng hàm..., mức độ biểu hiện tùy thuộc vị trí và độ
lan rộng của u.
-Hội chứng răng hàm mặt: Phồng rãnh lợi môi, sùi phồng hàm ếch, đẩy
phồng hàm ếch, lung lay răng.

Hình 5: Khối ung thư biểu mô vảy
Hình 6: Khối ung thư biểu mô
sừng hóa ở xoang hàm giai đoạn
vảy xoang hàm và khoang mũi
muộn [32]
gây biến dạng mặt [31]

- Hội chứng thần kinh: Đau đầu, đau vùng trán mũi, tê bì vùng da mặt,
mất/giảm khứu giác, giảm thị lực, mù...
- Hạch cổ: Thường xuất hiện giai đoạn muộn, khi có di căn.
+ Phân loại ung thư các xoang mặt: Dựa trên cơ sở giải phẫu, phôi thai
học và quá trình phát sinh u, người ta chia làm 3 loại: Ung thư tầng trên, ung
thư tầng giữa và ung thư tầng dưới.
*Ung thư tầng trên
+ Giai đoạn sớm: Giống như viêm mũi xoang thông thường. Về cơ năng
người bệnh có chảy máu mũi, có thể xì mũi thấy máu, đau trong hốc mắt hoặc
dưới ổ mắt hoặc đau nửa đầu. Về mắt thường thấy chảy nước mắt, nhìn đôi,
nhiễm khuẩn ở mi mắt, tuyến lệ. Khám mũi không có gì đặc biệt, đôi khi có thể
thấy polyp một bên mũi.


19

+ Giai đoạn toàn phát:
♦ Các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu, chảy
nước mắt, nhìn đôi, nhìn mờ, lồi mắt, sưng nề ổ mắt. Biểu hiện đau trong hốc
mắt, hốc mũi rõ rệt hơn, đau nửa đầu, đau vùng trán, đau âm ỉ không thành
cơn. Khám có thể thấy u sùi ở khe giữa hoặc choán đầy hốc mũi có màu đỏ
hoặc tím, có thể thấy giả mạc, dễ chảy máu khi chạm phải.
♦ Biểu hiện ở mắt rõ rệt: Biến dạng vùng trong hốc mắt, có thể thấy một
khối đẩy lồi góc trong mắt ranh giới không rõ, ấn hơi đau, mật độ chắc không
đều. Mi mắt sưng nề đỏ, nhất là mi dưới, có thể thấy xung huyết kết mạc mi.
Mắt đầy lồi ra ngoài và ra trước. Liệt vận nhãn hoặc nhìn đôi. Ấn nhãn cầu
hơi đau. Mất cảm giác đau hoặc tê bì dưới ổ mắt.
+ Giai đoạn lan tràn: U có thể lan tràn vào ổ mắt, hốc mũi, não.
♦ Lan tràn vào ổ mắt: U phá vỡ thành trong ổ mắt, gây đẩy lồi mắt, chèn
ép cơ thẳng trong gây liệt vận nhãn, thấy phồng góc trong mắt nhiều, gây sụp

mi. Những trường hợp nặng hơn thấy thị lực giảm, thậm chí có thể mù.
♦ Lan tràn vào não: U có thể lan tràn theo 3 đường: qua trần xoang sàng,
qua thành sau xoang trán, qua trần hốc mắt. Bệnh nhân thường có biểu hiện
của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn ...
♦ U xâm lấn vào các xoang khác.
* U tầng giữa
+ Giai đoạn sớm
♦ Cơ năng: Ngạt mũi một bên, chảy máu mũi hoặc ra nhầy máu, đôi khi
có những cơn đau ở dưới ổ mắt hoặc tê bì nửa mặt hoặc nửa mặt bị sưng nề.
♦ Thực thể: Ở mũi có thể chỉ thấy biểu hiện giống viêm mũi xoang mạn
tính thông thường một bên hoặc polyp mũi một bên hoặc polyp khe giữa.
+ Giai đoạn toàn phát
♦ Cơ năng: Các triệu chứng biểu hiện như ở giai đoạn sớm nhưng rõ
hơn: Đau nhức xung quanh ổ mắt và má, xì mũi ra máu.


20

♦Thực thể: Các triệu chứng ở mũi nổi trội và rõ hơn.Có thể quan sát thấy
u ở khe giữa màu đỏ tím hoặc sùi, đụng vào dễ chảy máu. Một số trường hợp
thấy vách ngăn mũi xoang bên đó bị đẩy phồng ép cuốn dưới vào vách ngăn mũi
làm hẹp hốc mũi.
♦ Các triệu chứng mặt: Một nửa mặt sưng nề, sưng làm mất rãnh mũi
má hoặc bè cánh mũi. Ấn thần kinh dưới ổ mắt thấy tê bì nửa mặt cùng bên.
+ Giai đoạn lan tràn
Các u tầng giữa và dưới lan tràn tương đối giống nhau.
♦ U lan tràn vào hốc mũi: U lan vào hốc mũi choán toàn bộ hốc mũi
hoặc thâm nhiễm vào niêm mạc hốc mũi, niêm mạc vách ngăn. Một số trường
hợp u ăn thủng vách ngăn mũi lan sang bên đối diện.
♦ U lan vào hố chân bướm hàm: Thâm nhiễm vào cơ chân bướm gây co

thắt nửa mặt, khít hàm, đau răng nửa hàm trên.
♦ U có thể lan vào ổ mắt, phá vỡ sàn ổ mắt, lan tràn phần mềm ngoài
mặt, dính vào da, thâm nhiễm gây co kéo biến dạng, có hình sần giống vỏ
cam sành.
* U tầng dưới
+ Giai đoạn sớm
Ngoài các dấu hiệu gợi ý ở mũi giống như các triệu chứng của u tầng
giữa, còn có các dấu hiệu răng miệng như sưng nề chân răng 6, 7 lung lay
răng do nhổ răng chỗ nhổ không liền, dễ chảy máu hoặc có những nụ sùi,
viêm tấy lợi quanh răng, phồng vòm khẩu cái cứng hoặc phồng rãnh tiền đình
lợi môi hoặc có lỗ thủng hàm ếch nhỏ, xung quanh thâm nhiễm.
+ Giai đoạn toàn phát
Nổi bật là dấu hiệu răng, hàm ếch.
♦ Hố răng đầy nụ sùi, bẩn, giả mạc, dễ chảy máu. Răng bên cạnh lung
lay có thể rụng tự nhiên. Bờ lợi xung quanh loét hôi thối và chảy máu.


21

♦ U đẩy phồng hàm ếch rãnh tiền đình lợi môi một cách rõ rệt, gây biến
dạng hàm ếch và cung răng, sờ thấy mật độ không đều, ấn hơi đau, u có thể
loét, ăn lan ra vùng lợi và chân răng lân cận gây một ổ loét lớn.
+ Giai đoạn lan tràn
Có thể lan tràn giống như u tầng giữa như vào hốc mũi, hố chân bướm
hàm, ra ngoài mặt ...Ngoài ra còn có thể thấy.
♦ Lan tràn ra phía sau về vòm khẩu cái mềm, gây đẩy phồng màu hầu.
♦ Lan tràn tới vùng răng số 8 hàm trên, hố chân bướm hàm gây khít hàm.
Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng. Ngoài ra u
còn có thể di căn xa tới hạch và các tạng khác trong cơ thể.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh

2.2.1. Nội soi mũi:
Các hình ảnh trên nội soi có khi chỉ là khối polyp, hoặc nhiều hình thái sùi
ở khe giữa, hoặc u sùi, mủn nát chiếm toàn bộ hốc mũi chạm vào dễ chảy máu.

Hình 7: a. Hình ảnh u sùi, mủn nát, dễ chảy máu trên nội soi mũi [33]


22

2.2.2. Chẩn đoán CT Scan và cộng hưởng từ
Hiện nay CT Scan được coi như là một sự lựa chọn cần thiết để đánh giá
hệ thống mũi xoang và các cấu trúc lân cận trong khối xương mặt đồng thời
giúp đánh giá được các tổn thương xương, phần mềm và sự lan rộng của bệnh
tích vùng này. Tư thế chụp tuỳ theo mặt phẳng cắt, bệnh nhân sẽ nằm 2 tư thế
khác nhau.
+ Chụp tư thế mặt phẳng trán (Coronal): Bệnh nhân nằm sấp trên bàn,
hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn hoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi
theo người, cổ ngửa tối đa, đầu đặt trên giá đỡ, các lát cắt đặt vuông góc với
đường ống tai - ổ mắt.
+ Chụp tư thế trục (Axial): Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, hai tay buông
xuôi theo người, đầu dựa trên giá đỡ, các lát cắt được đặt song song đường
ống tai - ổ mắt.
Chụp CT Scan có thể đánh giá khá chính xác hình ảnh tổn thương dựa
trên tỷ trọng phần mềm trong xoang sàng, hàm, ranh giới không rõ, kèm theo
có hình ảnh phá huỷ thành xoang. Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được sử
dụng trong chụp CT Scan giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất
ngấm thuốc cản quang của u, mức độ xâm lấn của u sang tổ chức lân cận như:
hốc mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau, vòm họng, đặc biệt có giá trị trong chẩn
đoán u xâm lấn nội sọ. Ngoài ra, chụp CT Scan trong chẩn đoán ung thư mũi
xoang giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra kế hoạch xạ trị trước mổ và đưa ra

phương pháp phẫu thuật tối ưu.
Các thông tin trên phim CT trong u mũi xoang:
+ Đám mô mềm

+ Tổn thương hạch

+ Xâm lấn vách ngăn/phá hủy

+ Độ tương phản tăng cao

+ Lan rộng vào khoang mũi/xoang

+ Một phần xoang bị mờ đi

+ Lan rộng vào mặt

+ Hình thành xương mới


23

Hình 8: Hình ảnh trong mổ (a) và trên CT Scan (b, c) của ung thư xoang [34]

Hình 9: A. Chụp CT thấy vùng phá hủy rộng ở xoang hàm phải, lan vào
hốc mũi. B. Hình ảnh MRI làm rõ thành phần mô mềm của vùng tổn
thương [32]
III. CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA
UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY MŨI XOANG
3.1. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC THEO TCYTTG NĂM 2017
Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô mũi xoang nói

chung, chẩn đoán ung thư biểu mô vảy mũi xoang nói riêng, chẩn đoán mô
bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ
có ý nghĩa của chẩn đoán xác định mà còn có ý nghĩa tiên lượng thông qua các
typ và/hoặc thứ typ hay biến thể của u đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa


24

chọn phương pháp điều trị thích hợp. Đặc biệt, trong vài năm trở lại đây với sự
ra đời của các kháng thể đơn dòng (gefitinib,erlotinib…) đã giúp thực hiện việc
điều trị trúng đích (targeted therapy) cho riêng typ UTBMV. Vì những lý do
trên, đã có nhiều phân loại mô bệnh học các ung thư mũi xoang được công bố
trên y văn và TCYTTG cũng đã có 4 lần phân loại mô học các u đầu & cổ vào
các năm 1978, 1998, 2005 và 2017. Trong các bảng phân loại này, phân loại
mô học năm 2017 được coi là cập nhật nhất, hiện đã được ứng dụng rộng rãi ở
các nước phát triển như Hoa Kỳ, các nước ở châu Âu và Nhật Bản, Hàn Quốc...
[35]. Theo phân loại mô bệnh học về các u đầu cổ của Tổ chức y tế thế giới
(TCYTTG) năm 2017, các ung thư vùng mũi xoang bao gồm các typ sau:
- Ung thư biểu mô vảy sừng hóa (Keratinizing squamous cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa (Non-keratinizing squamous
cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy tế bào hình thoi (Spindle cell squamous cell
carcinoma).
- Ung thư biểu mô dạng lympho biểu mô (Lymphoepithelial
carcinoma).
- Ung thư biểu mô mũi xoang không biệt hóa (Sinonasal
undifferentiated carcinoma).
- Ung thư biểu mô NUT (NUT carcinoma).
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (Neuroendocrine carcinomas).
- Ung thư biểu mô tuyến.

Trong giới hạn của chuyên đề, chúng tôi mô tả một số đặc điểm chính
của các typ/thứ typ ung thư biểu mô vảy mũi xoang.
3.1.1. Ung thư biểu mô vảy sừng hóa
- Định nghĩa: Ung thư biểu mô vảy sừng hóa mũi xoang là u các tính
xuất phát từ biểu mô phủ khoang mũi và các xoang cạnh mũi có bộc lộ biệt hóa
vảy.


25

- Dịch tễ: Ung thư biểu mô vảy sừng hóa ở mũi là hiếm, nó là ung thư
vảy ít gặp ở vùng đầu cổ. Bệnh thường gặp ở thập niên 60-70 của đời người
với tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ [35].
- Vị trí: Ung thư tại xoang hàm trên là thường gặp nhất, tiếp theo là
khoang mũi và xoang sàng.Ung thư nguyên phát của xoang bướm và xoang
trán là rất hiếm.
- Đại thể: Khối u có dạng khối lồi lên trên hoặc xâm nh ập xuống
mô đệm, có thể thấy loét, hoại tử và chảy máu ở các mức độ khác nhau.

Hình10: Đại thể ung thư vảy khoang
mũi sừng hóa [36]

Hình11: Đại thể ung thư vảy
xoang hàm sừng hóa [36]
- Tế bào học: Chọc hút các ổ di căn ung thư cho thấy các đám tế bào

hoặc các cụm nhỏ tế bào với hình ảnh các tế bào vảy ác tính th ể hi ện
cầu nối gian bào và sừng hóa xen lẫn hỗn hợp các tế bào viêm, mô ho ại
tử.
- Mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy sừng hóa mũi xoang có hình ảnh

vi thể tương tự các ung thư biểu mô vảy sừng hóa ở các vị trí khác ở đầu
và cổ với hình thái là các ổ, dây hay đám tế bào với các tế bào có bào
tương ưa toan, sừng hóa và mô đệm phản ứng xơ. Ung th ư này có th ể có
các mức độ biệt hóa tốt, vừa và kém.