Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của
nhu mô gan bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư tế bào ống mật
trong gan. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan là phổ biến nhất chiếm tỷ lệ
90% ung thư gan nguyên phát [31]. Đây là loại ung thư phổ biến trên thế giới,
xếp thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới [31]. Ở Việt
Nam, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một bệnh lý khá phổ biến và có xu
hướng tăng cao. Ở Hà Nội, một nghiên cứu thống kê từ 1996 – 1999 cho thấy
ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới [1].
Nếu tính riêng trong các loại ung thư tiêu hóa ở Hà Nội từ 1988 – 1992 thì
ung thư gan chiếm 35,9% ở nam và 20,6% ở nữ [16]. Ở Thành phố Hồ Chí
Minh, cũng như ở các tỉnh phía nam, ung thư gan nguyên phát chiếm hàng
đầu trong các loại ung thư ở nam và là một trong hai loại ung thư phổ biến
nhất tính chung cho cả hai giới [18].
Ở Bệnh viện Trung Ương Huế, ung thư biểu mô tế bào gan cũng là một
loại ung thư phổi biến trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau
ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới. Ngoài
ra, một tổng kết gần đây cho thấy tần suất của ung thư biểu mô tế bào gan ở
Huế có xu hướng gia tăng qua các thời điểm 1990 đến 1995 và 2000 [9].
Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư gan vẫn
chưa được biết hết, người ta chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây ung thư
gan nguyên phát như: xơ gan, nhiễm virus viêm gan B mạn tính, nhiễm virus
viêm gan C mạn tính, aflatoxin, throtrast, tyrosinemia,… [31], [42]. Do đó, tỷ
lệ ung thư gan nguyên phát khác nhau ở các vùng khác nhau liên quan tới yếu
tố nguy cơ. Trước đây, ung thư gan nguyên phát chiếm tỷ lệ cao ở các nước
đang phát triển và tỷ lệ thấp ở các nước phát triển. Tuy nhiên, trong vòng 40
2

năm trở lại đây, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày một tăng ở nước ta và các
nước trên thế giới [31].
Ung thư gan nguyên phát là một loại ung thư tiến triển nhanh, tiên
lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đến 3%. Thời gian sống trung bình
của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ở giai đoạn không phẫu thuật được
là 8 - 10 tuần ở Châu Á so với 6 tháng ở Châu Âu và Hoa Kì. Đây là một
bệnh thường có tiên lượng rất nặng và tiên lượng này càng nặng hơn khi phát
hiện bệnh ở các giai đoạn muộn.
Mặc dù, hiện nay có nhiều phương pháp điều trị có hiệu quả để hy vọng
kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân
nhập viện ở vào giai đoạn muộn với khối u lớn và lan rộng do nhận thức về
bệnh rất thấp, dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế.
Hiện nay, siêu âm là một xét nghiệm rất phổ biến, có giá thành thấp
nhưng lại cho nhiều thông số giúp phát hiện và chẩn đoán ung thư gan. Do
bệnh ung thư gan có tần suất mắc cao, tiên lượng nặng, điều trị kém hiệu quả
nên việc kết hợp thăm khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh siêu âm
giúp phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất cấp thiết. Với những lý do trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và
hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục
tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng,sinh hóa và hình ảnh siêu âm
gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đánh giá mối liên quan, tương quan giữa một số đặc điểm lâm
sàng, Alpha foetoprotein và hình ảnh siêu âm gan ở bệnh nhân ung
thư biểu mô tế bào gan.
3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học của ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong 10 loại ung thư phổ
biến trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì
UTGNP xếp hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới
[43]. Số lượng bệnh nhân UTGNP mắc mới trên thế giới ước tính trong một
năm là 564000, bao gồm 398000 trường hợp là nam giới và 166000 trường
hợp là nữ giới [31]. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG)
chiếm đến 90 - 95% các loại UTGNP ở người lớn và chiếm 18,9% UTGNP ở
trẻ em [24], [48].
Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng trong vòng hai thập niên qua và
ngày càng liên quan đến nhóm tuổi trẻ hơn. UTBMTBG chiếm đến 6% trong
các loại ung thư và hàng năm trên thế giới có khoảng 0,5 - 1 triệu người tử
vong vì căn bệnh nguy hiểm này [35].
1.1.1. Tần suất UTBMTBG theo các vùng địa dư khác nhau
Vùng có tỷ lệ mắc mới cao, tức là trên 30 trường hợp/100000 dân /năm,
bao gồm Đông Á như Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, châu Phi (trừ Bắc
Phi) như Mozambique, Zimbabwe, Ethiopia, Congo…, Đông Nam Á như
Thái Lan, Singapore, Hong Kong… Ở một vùng đông nam Trung Quốc, tỷ lệ
mắc mới lên đến 120/100000 dân/năm. Ở Mozambique, bệnh gặp với tần suất
cao ở nhóm người dưới 40 tuổi, tuần suất đến 103,8/100000 dân/năm. Cũng ở
Mozambique, UTBMTBG chiếm đến 65,5% các ung thư ở nam giới và 31%
các ung thư ở nữ giới.
Vùng có tỷ lệ mắc mới trung bình, tức là từ 03 - 30 trường hợp/100000
dân/năm, thường gặp ở Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mỹ, Ấn Độ, Alaska. Ở Pháp
4

là 2 - 4 trường hợp/100000 dân/năm, thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ
là 5 - 10/1. Những người đàn ông Eskimo ở Alaska có tần suất UTBMTBG là
14,7/100000 dân/năm, so với nữ là 2,7/100000 dân/năm.
Vùng có tỷ lệ mắc mới thấp, tức là dưới 03/100000 dân/năm thường

được gặp ở Bắc Âu, Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh Quốc. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ
mắc mới là 2,8/100000 dân/năm [15], [31].
1.1.2. Phân bố theo tuổi
Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo nước. Những bệnh nhân
UTBMTBG ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao như châu Á, châu Phi có
tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc bệnh
thấp như Bắc Mỹ, châu Âu [15]. Ở các nước Đông Nam Á, tuổi mắc bệnh
khoảng 40 tuổi. Ở các nước khu vực Bắc Mỹ, Tây Âu, tuổi mắc bệnh trung
bình là khoảng 60 tuổi [24].
1.1.3. Phân bố theo giới
Nam giới mắc bệnh ung thư gan (UTG) nhiều hơn nữ giới, thường từ 2
đến 10 lần. Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao so với
các nước có tỷ lệ thấp. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nam/nữ là 2,14/1, còn ở các nước châu
Á như Trung Quốc, Nhật Bản, tỷ lệ này là khoảng 3,64/1 [47]. Nguyên nhân
nam bị bệnh nhiều hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, có thể là do vai trò của nội
tiết tố nam testosteron và các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện
rượu… phổ biến ở nam hơn [24].
1.1.4. Dịch tễ học UTBMTBG ở Việt Nam
Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh ung thư trên
toàn quốc. Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện, các khu vực cũng cho
thấy UTG là một ung thư phổ biến trên cả nước. Theo Nguyễn Khánh Trạch,
Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao nhất ở khu vực Đông Nam Á.
UTG ở nước ta chiếm khoảng 5 - 6% tổng số ung thư, đứng thứ 3 ở nam giới
5

và thứ 6 ở nữ giới [27]. Ở bệnh viện Trung ương Huế, UTBMTBG là một loại
ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 2 sau
ung thư dạ dày nhưng là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số
bệnh nhân nhập viện vì UTG ngày một tăng cao trong 10 năm qua [11]. Ở
Thành phố Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh miền nam, UTBMTBG chiếm

hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và là một trong hai loại ung thư
phổ biến nhất cho cả hai giới [18].
Qua các nghiên cứu trong nước thì nhiễm vius viêm gan B (HBV) có
vai trò quan trọng trong UTGNP. Theo Trần Văn Huy, tần suất mang kháng
nguyên virus viêm gan B (HBsAg) ở bệnh nhân UTGNP là 82,5% (1995) và
90,5% (2000) [9]. Bên cạnh đó, vai trò của rượu cũng được nói đến trong
bệnh nguyên của UTGNP, rượu cũng có thể có vai trò phối hợp với HBV
trong bệnh sinh của UTGNP. Mặt khác, vai trò của nhiễm virus viêm gan C
(HCV) ngày càng được quan tâm [10]. Xơ gan cũng có mối liên hệ chặt chẽ
với UTGNP, tỷ lệ UTGNP trên nền xơ gan khoảng 60% - 90%, tỷ lệ này theo
ghi nhận của Nguyễn Văn Tần là 55% [21], [24].
1.2. Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ của UTBMTBG
Nguyên nhân gây bệnh của UTBMTBG chưa được khẳng định [31].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của nhiều yếu tố môi
trường và yếu tố di truyền trong bệnh sinh của UTBMTBG. Các yếu tố nguy
cơ thường được nhắc đến là virus viêm gan B, virus viêm gan C, Aflatoxin
B1, nghiện rượu, xơ gan và các bệnh gan mạn tính, Dioxin, tiếp xúc các chất
độc cho gan (throtrast, polyvinyl chloride, carbon tetra chloride), các loại kí
sinh trùng (Echinococcus, Schistosoma)…
Trong các yêu tố nguy cơ trên, nhiễm HBV, HCV và tình trạng nghiện
rượu được xem là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTBMTBG.

6

1.2.1. Virus viêm gan B
Đây là yếu tố đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của
UTBMTBG. Trên thế giới hiện nay, người ta ước tính có khoảng 360 triệu
người bị nhiễm HBV mạn tính, trong đó khoảng 25% có thể sẽ bị
UTBMTBG. Một bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có tỷ lệ cao tiến triển
thành xơ gan, từ đó tiến triển thành UTG trên nền xơ gan. Ở châu Á và châu

Phi, phần lớn bị nhiễm HBV là bị nhiễm từ mẹ hoặc từ lúc nhỏ nên tỷ lệ trở
thành viêm gan B mạn tính cao, từ đó tỷ lệ mắc bệnh UTG cũng cao hơn các
nước có tỷ lệ nhiễm HBV thấp. Để đánh giá vai trò của HBV đối với
UTBMTBG, người ta dựa vào các chứng cứ về dịch tễ học, tế bào học, xét
nghiệm sinh học phân tử [20].
Về dịch tễ học, sự phân bố giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tỷ lệ mắc bệnh
UTBMTBG là khá tương đồng. Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV mạn rất cao
(6% - 15%) đồng thời cũng có tỷ lệ mắc bệnh UTG cao nhất, trong khi các
nước phương Tây có tỷ lệ nhiễm HBV mạn thấp (dưới 1%), UTG cũng hiếm
gặp. Theo Phạm Song, những người mang HBsAg đều có khả năng mắc UTG
cao gấp 20 - 30 lần so với người không mang HBsAg [20]. Nghiên cứu của
Beasley R.P và cộng sự tiến hành tại Đài Loan năm 1981 đã tìm thấy 90% số
bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) mạn, tỷ lệ này cao gấp 100 lần so với
người không có HBsAg [30].
Về tế bào học, từ trước đến nay, việc phân lập được HBsAg trong huyết
thanh và trên màng tế bào gan bình thường ở người UTGNP chiếm tỷ lệ rất
cao. Đến năm 1981, Mc. Nob phân lập được một tế bào UTGNP thường
xuyên sản xuất ra HBsAg [20].
Về sinh học phân tử, việc sử dụng kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) càng
chứng tỏ thêm vai trò gây bệnh của HBV. Desoxyribonucleic acid của virus
viêm gan B (HBV DNA) trong huyết thanh và trong mô gan được tìm thấy
7

trong 82% và 91% của những trường hợp UTG có HBsAg (+) và trong 33%
và 47% của những trường hợp UTG mà HBsAg (-) [15].
Một chứng cứ mới góp phần khẳng định vai trò của virus viêm gan B
trong việc gây ra UTBMTBG là kết quả bước đầu của việc tiêm phòng viêm
gan B. Ở Đài Loan, việc áp dụng tiêm phòng cho tất cả trẻ em từ năm 1986
đến nay đã giảm tỷ lệ mang HBV mạn ở trẻ em xuống 10 lần và tỷ lệ tử vong
hàng năm của thanh thiếu niên do UTBMTBG xuống 50% [15], [47].

1.2.2. Virus viêm gan C
Đây là yếu tố nguy cơ thứ 2 của UTBMTBG sau nhiễm HBV. Nhiễm
HCV mạn là nguyên nhân chính của UTBMTBG ở các nước phương Tây và
Nhật Bản. Trên thế giới, khoảng 170 triệu người bị nhiễm HCV mạn, thường
lây truyền bằng đường tình dục và đường tiêm chích. Sử dụng phương pháp
PCR, người ta thấy số người bị nhiễm HCV mạn còn cao hơn. Người ta tìm
thấy Ribonucleic acid của virus viêm gan C (HCV RNA) ở 7% huyết thanh và
26% mô gan của những người có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-
HCV) âm tính [32].
Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HCV là khoảng 4,31% ở người bình thường
tại thành phố Hồ Chí Minh (1995), ở nhóm những người chích ma túy là
90%, nhóm người truyền máu nhiều lần và chạy thận nhân tạo là 55%, ở bệnh
nhân ưa chảy máu là 50%. Về sự liên quan giữa UTBMTBG với HCV, một
số nghiên cứu bước đầu thấy tỷ lệ anti-HCV(+) là 13,2% và 34,3% [18].
1.2.3. Sự đồng nhiễm HBV - HCV
Sự đồng nhiễm HBV và HCV có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện
UTBMTBG. Chỉ số nguy cơ tương đối của UTBMTBG là 4,06 trong trường
hợp chỉ có HBsAg (+), là 3,74 trong trường hợp chỉ có anti-HCV (+) nhưng là
6,41 trong trường hợp đồng nhiễm. Một nghiên cứu ở Hy Lạp cho thấy nguy
8

cơ xuất hiện UTG là 6,3 - 13,7 ở người chỉ nhiễm HCV mạn, nguy cơ này
tăng cao đến 20,0 khi có đồng nhiễm HBV và HCV [15].
1.2.4. Rượu
Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của UTBMTBG. Tuy
rượu không có tác dụng gây ung thư trực tiếp nhưng được xem là có tác dụng
gián tiếp kích thích phát triển ung thư [5]. Nghiện rượu và thời gian nghiện
rượu có liên quan với viêm gan mạn và xơ gan. Ở những người uống rượu
nhiều (> 80g/ngày) có tỷ lệ UTG cao gấp 4 - 5 lần bình thường [24]. Ở người
xơ gan rượu, tỷ lệ ung thư hóa sau 5 năm là 19,4%, sau 10 năm là 44,3%, sau

15 năm là 58,2%. Ở Mỹ, nơi có tỷ lệ nhiễm HBV thấp thì tỷ lệ UTG ở người
uống rượu tăng 40% [5]. Rượu có thể tương tác với HBV và HCV để tăng
nguy cơ bị UTG. Rượu cũng có khả năng gây ra UTG khi không có cả HBV
và HCV, nhưng có lẽ lượng rượu uống phải nhiều hơn khi không có viêm gan
virus kèm theo [47].
1.2.5. Aflatoxin
Aflatoxin là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc
Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus thường mọc trên lạc và các hạt ngũ
cốc ẩm ướt, đã được chứng minh từ lâu là có thể gây UTG thực nghiệm trên
súc vật. Đây là một chất gây ung thư tương tác với HBV để tăng đáng kể
nguy cơ gây UTBMTBG. Loại độc nhất trong các Aflatoxin là Aflatoxin B1.
Aflatoxin thường được tìm thấy trong thực phẩm của những người dân
da đen ở Mozambique, nơi có tần suất UTG rất cao. Theo Van Renzburg, có
một sự tương quan chặt chẽ giữa tần suất UTG và nồng độ Aflatoxin trong
thực phẩm.
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện được Aflatoxin
B1 trong mẫu nước tiểu của bệnh nhân UTGNP là 26,9% [26] và trong nhu
mô gan là 86,8% [7].
9

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
Dioxin là chất 2,3,7,8-Tetrachloro-Dibenzo-p-dioxin. Đây là một hóa
chất gặp trong công nghiệp, rất độc hại, có tính gây ung thư mạnh. Chất này
là một trong những tạp chất có trong chất diệt cỏ màu da cam mà Mỹ đã dùng
nhiều trong chiến tranh ở Việt Nam trong những năm 1965 - 1968. Trong các
bệnh mà Dioxin, chất độc màu da cam gây ra, có bệnh xơ gan và UTG [4].
Ngoài ra, sự xuất hiện bệnh UTBMTBG còn có thể bị ảnh hưởng bởi
một số yếu tố khác như nội tiết tố nam, chệ độ dinh dưỡng, các loại ký sinh
trùng như Echinococcus, Schistosoma, chất cản quang Thorotrast, tiếp xúc
với các chất độc cho gan như Benzopyrin, P-dimethyl-amino-azobenzen…

1.3. Giải phẫu học của gan
1.3.1. Hình thể ngoài
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng. Về mặt sinh lý,
gan là một tuyến vừa ngoại tiết, vừa nội tiết, tham dự nhiều chức phận điều
hòa đường huyết, chống nhiễm độc. Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng.
Gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước sau trung bình 18cm và bề
cao trung bình 8cm [19].
1.3.2. Vị trí
Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, đối chiếu lên thành ngực thì
bờ trên của gan nằm ở khoảng gian sườn IV trên đường trung đòn phải, bờ
dưới chạy dọc bờ sườn phải.
1.3.3. Sự phân thùy của gan
1.3.3.1. Theo hình thể ngoài
Theo các nhà giải phẫu học cổ điển, gan có 4 thùy:
Ở mặt hoành ta thấy được thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi
dây chằng liềm. Ở mặt tạng hai rãnh dọc và rãnh ngang chia gan thành 4 thùy.
10

Thùy phải ở bên phải rãnh dọc phải và thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái. Giữa
hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi.
1.3.3.2. Theo đường mạch mật
Theo Nguyễn Quang Quyền [19] mô tả sự phân chia gan theo đường
mạch mật của Tôn Thất Tùng như sau:
- Khe giữa gan (khe chính): chứa tĩnh mạch gan giữa và chia gan thành
nửa gan phải và nửa gan trái.
- Khe liên phân thùy phải (khe bên phải): chia gan phải thành 2 phân
thùy: phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe liên phân thùy trái (khe bên trái): chia gan trái thành 2 phân thùy:
phân thùy giữa và phân thùy bên.
- Khe phụ giữa thùy phải: thường không rõ rệt, nằm ngang qua giữa

gan phải và chia phân thùy trước thành hạ phân thùy V, VIII, chia phân thùy
sau thành hạ phân thùy VI, VII.
- Khe phụ giữa thùy trái: chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và
III.
Tóm lại, gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái, mỗi nửa gan
lại được chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ
phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ phân thùy.

Hình 1.1. Giải phẫu gan.
11

1.4. Giải phẫu bệnh
1.4.1. Đại thể
Gan có kích thước lớn (chiếm 90%), một số có kích thước bình thường
hoặc nhỏ (chiếm 10%). Các ổ ung thư có màu vàng nhạt, trắng xám hoặc
xanh nổi cao trên mặt gan mật độ rắn. UTG có thể biểu hiện bởi một khối lớn
dưới dạng một nốt đơn độc, hoặc là nhiều nốt rải rác, hoặc là thể thâm nhiễm.
Có lúc biểu hiện bởi một khối lớn gọi là thể khối. Xung quanh tổ chức ung
thư có nhiều mạch máu tập trung giãn to, chủ yếu do máu của động mạch gan.
Ngoài các ổ UTG, ở nhu mô còn thấy tổn thương của xơ gan. UTG có thể di
căn đến các cơ quan lân cận (cuống gan, phúc mạc) hoặc xa hơn (phổi,
xương, dạ dày, tụy…) [5], [24].
1.4.2. Vi thể
Hình ảnh vi thể của UTGNP: tế bào thường có kích thước to nhỏ khác
nhau, đứng riêng lẻ, đứng thành từng đám hoặc từng bè giống cấu trúc bè gan,
có thể xuất hiện các giọt mật đặc hiệu của UTG trong tế bào. Nhân tế bào lớn,
có thể có nhân quái, nhân chia hoặc nhiều hạt nhân [5], [24].
UTGNP có thể chia làm các loại [24]:
- UTBMTBG: là phổ biến nhất (80%), các tế bào ung thư rất biệt hóa, ít
biệt hóa trung gian hợp thành từng đám hoặc từng bè.

- Ung thư biểu mô ống mật phát sinh từ những tế bào ống mật trong
gan có hình xếp thành tuyến (10%).
- Ung thư hỗn hợp biểu mô gan và ống mật (6%).
- Ung thư trung mô gan: hiếm gặp gồm các u sarcoma mạch máu…
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Về mặt triệu chứng lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân UTBMTBG
thường không có triệu chứng rõ cho đến khi gan đã lớn nhiều hoặc thậm chí
đã di căn [12], [20], [24], [27], [38].
12

1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Cảm giác đau hoặc nặng tức hạ sườn phải hoặc thượng vị là triệu
chứng thường gặp nhất, gặp trong khoảng 50% bệnh nhân. Một số trường hợp
có đau thượng vị chếch trái hoặc hạ sườn trái. Có thể có những cơn đau trội
lên do đợt hoại tử hoặc xuất huyết ổ bụng. Đau thường không kèm sốt, nếu
sốt kéo dài có thể là triệu chứng khởi đầu của UTG [41]. Một số trường hợp
có sốt phải nghĩ đến bội nhiễm hoặc hoại tử [12], [24].
- Thay đổi tổng trạng: trong giai đoạn đầu thường chưa có thay đổi tổng
trạng khi ung thư còn nhỏ, bệnh nhân vẫn ăn uống ngon miệng, sau 2 - 3
tháng có thể suy sụp nhanh với mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và tiến nhanh đến
giai đoạn cuối. Sụt cân, chán ăn chiếm tỷ lệ từ 30 - 95% các trường hợp [38].
- Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp
khoảng 50%. Cổ trướng có thể là cổ trướng dịch thấm do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, đôi khi là cổ trướng viêm hoặc máu là do khối ung thư tiến triển
nhanh ở bề mặt gan gây viêm, loét, chảy máu.
- Vàng da, vàng mắt: thường trong UTG ít khi có tắc mật, chỉ trừ khi
khối u ở tế bào gan, hoặc di căn hạch cuống gan, chèn ép vào đường dẫn mật
chính, hoặc rối loạn chức năng tế bào gan.
- Đau xương do di căn xương thường khu trú ở đốt sống, xương cùng,
xương sườn, xương đùi hoặc cả xương hộp sọ.

- Khó thở được mô tả trong một số trường hợp có tràn dịch hoặc tràn
máu màng phổi [34], hiếm hơn là do khối ung thư quá lớn đội lên cơ hoành
phải hoặc do di căn lan tràn ở phổi.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Các triệu chứng thực thể của UTBMTBG thay đổi tùy theo giai đoạn
của bệnh [12], [20], [21], [24], [38].
13

- Gan lớn là triệu chứng thường gặp nhất. Gan thường có tính chất như
bề mặt không đều, lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng hoặc chắc, ấn không
đau hoặc đau tức nhẹ, hiếm khi đau dữ dội. Triệu chứng gan lớn ở thời điểm
chẩn đoán gặp ở hơn 90% các bệnh nhân UTBMTBG ở châu Phi và châu Á.
Tiếng thổi trên bề mặt gan được mô tả ở 5 - 25% bệnh nhân, phản ánh tình
trạng tăng sinh mạch máu của khối u [12], [38].
- Tràn dịch màng bụng gặp ở 60% các bệnh nhân phương Tây và 35 -
50% các bệnh nhân ở châu Phi và phương Đông. Một số trường hợp có triệu
chứng tràn máu màng bụng, thường là do vỡ khối u gan [12].
- Lách lớn là một triệu chứng liên quan với hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, tỷ lệ lách to trong UTBMTBG thay đổi từ 15 - 48% [12], [21].
- Các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan như hồng ban lòng bàn
tay gặp trong 19%, nốt giãn mạch hình sao gặp trong 34,5% số trường hợp
[38].
Như vậy, các triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG rất đa dạng và có
sự khác biệt giữa các vùng dịch tễ khác nhau.
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.1. Huyết học
Thiếu máu gặp trong gần 50% các bệnh nhân UTG. Thiếu máu nặng
thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết phúc mạc [38]. Triệu chứng đa hồng
cầu trong bối cảnh hội chứng cận ung thư, gặp trong 3 - 12% trường hợp do tế
bào ung thư tiết ra chất giống erythropoietin [24].

1.6.2. Các biến đổi hóa sinh
Các biến đổi của các thông số hóa sinh thay đổi tùy theo các giai đoạn
của bệnh UTBMTBG và của bệnh gan trước đó. Ở các bệnh nhân xơ gan tiến
triển, nồng độ albumin huyết thanh, phức hệ prothrombin giảm. Nồng độ
14

bilirubin máu có thể bình thường ở giai đoạn sớm nhưng thường tăng nhẹ ở
các giai đoạn tiến triển [38].
Các men transaminase có sự tăng cao vừa phải trong trường hợp
UTBMTBG tiến triển, trong đó, Serum glutamic oxaloacetic transaminase
(SGOT) thường tăng cao hơn so với Serum glutamic pyruvic transaminase
(SGPT) và sự khác biệt giữa SGOT và SGPT có thể tương quan với mức độ
tiến triển của ung thư. Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) gia tăng trong
70 - 100% trường hợp UTG nhưng không hoàn toàn đặc hiệu [24].
1.6.3. Các chất chỉ điểm ung thư trong UTBMTBG
1.6.3.1. Alpha foetoprotein
Alpha foetoprotein (AFP) là chất chỉ điểm UTBMTBG rất thường được
sử dụng. Đây là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 69000Da, được
Bergstrand và Czar tìm thấy vào năm 1956 trong huyết thanh của thai nhi, nó
chỉ hiện diện trong huyết thanh ở thai kỳ và một thời gian ngắn sau sinh. Tuy
nhiên, nó có thể được tái tổng hợp trong một khối u có bản chất phôi thai.
Năm 1964, Tatarinov lần đầu tiên phát hiện AFP ở một bệnh nhân UTGNP,
từ đó AFP được sử dụng như một dấu ấn giúp sàng lọc, phát hiện sớm, chẩn
đoán UTBMTBG, đồng thời giúp theo dõi và tiên lượng [22], [44].
Có nhiều phương pháp khảo sát AFP, có thể định lượng bằng kỹ thuật
của Ouchterlony hoặc Kohm cho đến các phương pháp định tính bằng kỹ
thuật miễn dịch enzyme hoặc miễn dịch phóng xạ [8].
Giá trị bình thường của AFP trong huyết thanh người lớn là dưới 15 -
20ng/ml, trong đó ở nữ là 3,00 ± 2,29 ng/ml, ở nam là 3,08 ± 1,60 ng/ml [39].
Bất thường khi >100 ng/ml, nồng độ từ 100 - 500 ng/ml có thể gặp trong có

thai những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn
hoặc vòi trứng. Trong UTG, khoảng 75% trường hợp là >500 ng/ml là rất gợi
ý, nếu >1000 ng/ml là hầu như chắc chắn. Trong bệnh gan mạn, theo dõi AFP
15

thấy tăng cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1 - 2 tuần thì
rất gợi ý ung thư hóa [22], [24].
Gần đây, Kobata và cộng sự đã nghiên cứu cấu trúc glucid của AFP và
chứng minh rằng AFP được tổng hợp bởi UTBMTBG thường mang một gốc
fucosyl ở vị trí N-acetyl-Glucosamine, khác với AFP được tạo ra từ túi noãn
hoàng, từ đó có thể phân biệt được AFP trong UTBMTBG với các bệnh gan
lành tính [37].
1.6.3.2. Des-gamma-cacboxyl Prothrombin
Des-gamma-cacboxyl Prothrombin (DCP) là một protein bất thường
được tế bào ung thư tiết ra, có độ nhạy tương đương với AFP và rất đặc hiệu,
nếu không thiếu vitamin K. Bình thường DCP <16 mUI/ml, trong UTG
DCP >200 mUI/ml ở 75% trường hợp. Phương pháp định lượng kháng thể
đơn dòng gắn kết men ELISA ngoài để chẩn đoán còn được dùng để theo dõi
điều trị sau phẫu thuật, sau gây tắc động mạch gan riêng để điều trị khối u
[40].
1.6.3.3. Alpha L-fructosidase
Alpha L-fructosidase (AFU) là một men do lyzosom tiết ra lớn hơn 400
mmol/ml/giờ, enzyme này tăng cao trong UTGNP với độ đặc hiệu 90%, độ
nhạy khoảng 65%, nó cũng tăng trong u lành tính [24].
1.6.4. Siêu âm gan trong phát hiện và chẩn đoán UTBMTBG
Siêu âm là một phương pháp vô hại, không xâm lấn, rẻ tiền, có độ tin
cậy cao, có thể làm lại nhiều lần, không những để chẩn đoán mà còn để theo
dõi u gan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan.
Siêu âm gan có thể thấy các loại hình ảnh:
- Tăng âm: khối âm đặc trên siêu âm, có màu trắng sáng, có bờ, ranh

giới rõ so với nhu mô xung quanh.
16

- Giảm âm: khối ít âm hay âm thưa trên siêu âm, có màu tối, có bờ viền
hoặc không có bờ viền, ranh giới rõ.
- Đồng âm: có bờ giảm âm, khối âm giống như xung quanh nhưng
được phân biệt bởi một bờ giảm âm xung quanh.
- Hỗn hợp âm: khối u vừa đặc, vừa thưa, âm xen kẽ nhau [5], [17].
Về kích thước của khối u, siêu âm có thể phát hiện nhưng thương tổn
có đường kính khoảng 1 cm, tuy nhiên sự hiện diện của xơ gan nốt lớn làm
cản trở cho việc phát hiện các thương tổn nhỏ này [45]. Đối với những u có
đường kính dưới 3 cm, có thể biểu hiện trên siêu âm dưới dạng một tổn
thương tròn, bên trong là vùng giảm âm, có thể được bao quanh hoặc không
bởi một viền do nhu mô gan bị chèn ép. Đối với khối u có đường kính trên
5 cm, hình ảnh siêu âm đôi khi khó phân biệt giữa tổn thương UTBMTBG với
hình ảnh di căn. Ayman A Abdo, Huda Al Abdul Karim và cộng sự nhận thấy
rằng, trong UTBMTBG, siêu âm có thể phát hiện được các khối u từ 1 – 2cm
với tỷ lệ 13%, còn lại phần lớn là các u có kích thước >2cm [49].
Một số nghiên cứu áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler màu cho thấy các
tín hiệu mạch trong khối u, các hình ảnh dấu mắt bò, xô đẩy mạch máu, cắt
cụt mạch máu, huyết khối tĩnh mạch cửa…, và giúp phân biệt UTBMTBG với
các tổn thương tăng sinh tuyến ở bệnh nhân xơ gan.
Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các dấu hiệu khác kèm theo như
hình ảnh lách lớn, tràn dịch màng bụng, hạch ở ổ bụng, các nhánh tuần hoàn
bàng hệ ngoài gan, các huyết khối trong các nhánh tĩnh mạch cửa và hoặc tĩnh
mạch gan [6], [17], [33].
Do những ưu điểm của nó, siêu âm bụng cùng với AFP đã được nhiều
tác giả trên thế giới và trong nước sử dụng làm phương tiện để tầm soát, theo
dõi những bệnh nhân có nguy cơ cao để chẩn đoán UTBMTBG ở giai đoạn
sớm.

17


1.6.5. Các xét nghiệm hình ảnh khác
1.6.5.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện
đại, mới ra đời trong vài thập niên trở lại đây. CLVT cho thấy tổn thương
UTBMTBG có tính chất giảm tỷ trọng so với nhu mô gan. Ngoài việc phát
hiện được khối u với các đặc điểm về vị trí, kích thước, số lượng, tính chất,…
CLVT có thể phát hiện được các triệu chứng đi kèm như xơ gan, tràn
dịch màng bụng, lách lớn, phát hiện các tổn thương di căn. Nguyễn Mạnh
Tường và một số tác giả đã chứng minh tỷ lệ phát hiện UTBMTBG của
CLVT là 90%, hình ảnh thường gặp nhất trên phim khi chưa tiêm thuốc cản
quang là giảm tỷ trọng hỗn hợp (91,67%), sau tiêm thuốc cản quang là thể
khảm và thể giảm tỷ trọng hỗn hợp [28].
1.6.5.2. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn
đoán UTBMTBG. Soi ổ bụng có thể chẩn đoán được 70% trường hợp u gan.
Soi ổ bụng có thể đánh giá màu sắc, vị trí, kích thước khối u gan ở bề mặt, sự
lan tỏa và di căn trong ổ phúc mạc, xác định tình trạng cổ trướng. Nó có thể
kết hợp chọc sinh thiết u ở bề mặt. Tuy nhiên, soi ổ bụng gây chảy máu, có
thể gây tai biến, không thể phát hiện tổn thương nằm ở sâu [2], [29].
1.6.5.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt nhất
theo không gian ba chiều trong chẩn đoán UTBMTBG. CHT mô tả chi tiết
các tổn thường của UTBMTBG, bao gồm cả sự hiện diện của bao giả, các nốt
nhỏ xung quanh, tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan. CHT
còn có khả năng phân biệt UTBMTBG với các u mạch thể xoang hang. Tuy
nhiên, giá thành của chụp CHT còn đắt nên chưa phổ biến ở Việt Nam [2].
18

1.6.5.4. Chụp mạch
Trong UTBMTBG, chụp động mạch gan cho thấy thương tổn điển hình
là tăng sinh mạch máu kèm theo dấu hiệu xô đẩy, cắt cụt mạch máu. Chụp
động mạch còn giúp xác định mức độ xâm lấn của thương tổn. Ngoài ra, nó
còn hỗ trợ cho việc chỉ định điều trị bơm thuốc trực tiếp vào động mạch hoặc
làm thuyên tắc bằng hóa học. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi kỹ
thuật viên phải thuần thục, có thể có tai biến [2].
1.6.6. Các xét nghiệm mô học và tế bào học
1.6.6.1. Chọc hút tế bào
Chọc hút u gan làm tế bào học có lịch sử từ năm 1985, khi Lucattello -
nhà nghiên cứu người Ý dùng một bơm kim và một troca lấy mảnh gan ra
ghép mô học. Ngày nay, nhờ sự phát triển của siêu âm, chọc hút gan làm tế
bào học dưới sự hướng dẫn của siêu âm cho phép tiến hành thủ thuật an toàn,
chính xác, có giá trị chẩn đoán cao [27]. Theo các tác giả trong và ngoài nước,
chọc hút tế bào gan làm tế bào học có độ đặc hiệu 100%, không có dương tính
giả [27], [36], [46]. Đặc trưng của UTG trên phiến đồ tế bào học là tế bào có
kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng lẻ, từng đám hoặc thành bè, nhân
lớn, nhân quái, nhân chia.
1.6.6.2. Mô bệnh học
Mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất trong các
phương pháp chẩn đoán [10]. Với sự phát triển của các kỹ thuật thăm dò hình
ảnh, hiện nay người ta thường tiến hành sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu
âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí chính xác, tránh chọc vào tổ
chức ngoài u gan.
Mô bệnh học có thể có các thể sau: ung thư gan thể bè, ung thư gan thể
ống tuyến, ông thư gan thể đảo, ung thư gan thể nhú, ung thư gan thể không
điển hình.
19

1.7. Chẩn đoán
Khi phát hiện khối u qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thì phải
nghĩ đến ung thư gan. Tôn Thất Tùng viết: “Một khối u gan vùng nhiệt đới,
trước hết phải nghĩ đến ung thư, ở nước ta những u lành tính của gan rất
hiếm”.
Chẩn đoán xác định UTGNP sử dụng hai mô hình [29]:
- Khối u gan + AFP (+) = Ung thư gan
- Khối u gan + sinh thiết gan (+) = Ung thư gan
Như vậy, bằng siêu âm và lâm sàng có thể giúp xác định khối u gan,
còn xác định bản chất có thể bằng AFP (+) hoặc nếu AFP (-) thì xác định qua
sinh thiết bằng kim Menghini.
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về UTBMTBG
1.8.1. Trong nước
Hoàng Trọng Thảng (2004) [23] nghiên cứu trên 234 bệnh nhân mắc
UTBMTBG cho thấy độ tuổi 41 – 60 tuổi chiếm 52,55%, các triệu chứng lâm
sàng vàng da chiếm 27,77%, thiếu máu chiếm 43,55%, hồng ban chiếm
35,04%, nốt nhện 32,05%, phù 52,99%. Khi khám gan phát hiện gan lớn
chiếm 95,57%, trong đó mật độ gan chắc chiếm 85,3%. Về hình ảnh siêu âm
gan, thể khối đơn độc chiếm 33,58%, thể thâm nhiễm toàn bộ chiếm 15,38%,
kích thước u gan phần lớn >3cm, chiếm tỷ lệ 87,17%.
Trần Văn Huy (2003) [11] nghiên cứu trên 100 bệnh nhân UTBMTBG
cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,6±12,5. Các triệu chứng lâm
sàng chính là đau hạ sườn phải (chiếm 90%), gan lớn (chiếm 95%), hồng ban
(chiếm 32%), nốt nhện (chiếm 28%). Về hình ảnh siêu âm gan, phần lớn bệnh
nhân chỉ có một khối u, chiếm 56%, thể tăng âm không đồng nhất là dạng
thường gặp nhất (chiếm 36%), cấu trúc âm liên quan thường gặp là viền giảm
âm quanh u (chiếm 45%).
20

Trần Đình Bình, Phan Ngọc Hải, Phùng Phướng và cộng sự (2012) [50]

nghiên cứu trên 95 bệnh nhân UTGNP cho thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp
là đau tức hạ sườn phải (62,1%), ăn uống kém (47,4%), gan lớn (41,1%), gầy
sút (36,8%), mệt mỏi (30,5%). Đa số các u gan nằm ở gan phải (74,8%) và
thường có từ 2 khối u trở lên (91,6%). Kích thước khối u lớn chủ yếu >6cm
(48,4%), 43,2% bệnh nhân có kích thước khối u từ 3-6cm.
1.8.2. Nước ngoài
Okuda K, Obata H và cộng sự (1985) [41] nghiên cứu về bệnh
UTBMTBG ở Nhật Bản cho thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau
hạ sườn phải (46,2%), tràn dịch màng bụng (26,5%), sờ được khối u (23,3%),
phù (16,8%), vàng da (16,7%), sút cân 28,9%.
Reuss J và cộng sự (1993) [51] nghiên cứu trên 50 bệnh nhân
UTBMTBG cho thấy 82% khối u xuất hiện trên nền xơ gan, 58% bệnh nhân
có một khối u. Mức độ hồi âm chủ yếu là tăng âm, chiếm 48%, trong đó 28%
có vòng giảm âm quanh u. Mức độ hồi âm là giảm âm chiếm 28%, 24% số
bệnh nhân có mức độ hồi âm là hỗn hợp âm.
Ignee A, Weiper D và cộng sự (2005) [52] nghiên cứu trên 100 bệnh
nhân UTBMTBG cho thấy các khối u giảm âm chiếm 48%, đồng âm chiếm
9%, tăng âm chiếm 19% và 25% là hỗn hợp âm.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 62 bệnh nhân nghi ngờ UTBMTBG vào điều trị tại Khoa Nội
Tiêu Hóa - Gan Mật, Bệnh viện Trung Ương Huế từ 07/2012 đến 04/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả những bệnh nhân có:
- Lâm sàng nghi ngờ UTBMTBG: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, khám
thực thể có gan lớn, ấn đau, mật độ chắc…
- Siêu âm xác định khối u gan dựa theo lâm sàng hoặc làm siêu âm do
các bệnh lý khác.
- Xét nghiệm định lượng AFP trong trường hợp lâm sàng và siêu âm
nghi ngờ.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân sau không được chọn vào nghiên cứu:
- Bệnh nhân UTG không phải là UTBMTBG: ung thư tế bào biểu mô
ống mật trong gan, u máu gan, các sarcome mạch máu của gan,u nguyên bào
gan,…
- Bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ UTBMTBG nhưng chưa làm xét
nghiệm định lượng AFP.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
(ở đây em có tìm một số tài liệu liên quan nhưng không biết nên để tên tài
liệu nào cho chính xác với tiêu chuẩn). Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu
mô tế bào gan, theo APASL 2009 là :
- Mô bệnh học có tê bào ung thư biểu mô gan hoặc
22

- AFP >400 ng/ml + Hình ảnh học điển hình ung thư gan cho u >2cm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.2.1. Đặc điểm chung
2.2.1.1. Tuổi
2.2.1.2. Giới
2.2.1.3. Địa chỉ
- Thành thị (thành phố, thị xã, thị trấn).
- Nông thôn (từ xã trở xuống).

2.2.1.4. Nghề nghiệp
- Cán bộ.
- Nông dân, ngư dân.
- Hưu trí, mất sức lao động.
- Buôn bán.
- Khác: lái xe, thợ mộc…
2.2.2. Tiền sử
2.2.2.1. Uống rượu
Đối với nam giới,mức độ uống rượu được chia làm 3 mức độ:
+ Uống rượu ít: bao gồm không uống và uống dưới 40 g/ngày.
+ Uống rượu vừa : uống từ 40 - <60 g/ngày.
+ Uống rượu nhiều: uống ≥60 g/ngày.
Đối với nữ giới, các tiêu chuẩn bằng một nửa so với nam giới.
2.2.2.2. Viêm gan siêu vi
- Hỏi bệnh nhân có tiền sử viêm gan virus B, viêm gan virus C phối
hợp với xét nghiêm huyết thanh học HBV và HCV dương tính.
2.2.2.3. Tiền sử gia đình
23

- Hỏi bệnh nhân trong gia đình có người bị nhiễm HBV hoặc UTG
không?
2.2.3. Triệu chứng lâm sàng
2.2.3.1. Lý do vào viện
- Đau vùng hạ sườn phải.
- Đau vùng thượng vị.
- Mệt mỏi, chán ăn.
- Bụng báng.
- Nôn ra máu, đi cầu phân đen.
- Lý do khác: phù, chảy máu răng kéo dài, phát hiện tình cờ…
2.2.3.2. Triệu chứng cơ năng

- Mệt mỏi, chán ăn.
- Vàng mắt, vàng da, nước tiểu vàng đậm.
- Sụt cân: được chia làm 2 mức độ:
+ Sụt cân ít: sụt cân ≤3 kg/tháng.
+ Sụt cân rõ: sụt cân >3 kg/tháng.
- Sốt.
- Đau vùng gan.
2.2.3.3. Triệu chứng thực thể
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Vàng da, vàng mắt: được chia làm 4 mức độ: không vàng, vàng nhẹ,
vàng vừa, vàng đậm.
- Hồng ban, giãn mạch, xuất huyết dưới da.
- Phù, báng.
- Lách lớn.
- Dấu thiếu máu: da, niêm mạc nhạt màu.
- Khám gan:
24

+ Độ lớn của gan: không lớn, lớn ít (≤3 cm dưới bờ sườn), lớn
vừa (3 - <6 cm dưới bờ sườn), lớn nhiều (≥6 cm dưới bờ sườn).
+ Đau vùng gan khi khám: đau nhiều, đau ít hay không đau.
+ Mật độ gan: mềm, chắc hay không rõ (do gan không lớn hoặc
bụng báng nhiều).
+ Bờ gan: sắc hoặc tù.
- Khám u gan:
+ Nhìn thấy được khối u hay không?
+ Sờ được u hay không?
+ Nếu sờ được u, ranh giới u rõ hay không?
+ Tiếng thổi trên vùng gan.
2.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.4.1. Công thức máu
Các thông số số lượng hồng cầu, bạch cầu, HB.
2.2.4.2. Các men gan
- SGOT, SGPT, tỷ SGOT/SGPT.
- GGT.
2.2.4.3. Các marker viêm gan
- HBsAg, HBeAg.
- Anti-HCV.
2.2.4.4. Bilirubin máu
Bilirubin toàn phần, trực tiếp và gián tiếp.
2.2.4.5. Tỷ Prothrombin
- Được chia làm các mức độ: bình thường (≥70%), giảm nhẹ (40 -
<70%), giảm nhiều (<40%).
2.2.4.6. AFP
25

Được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch enzyme, ngưỡng cắt bình
thường là 20ng/ml. Nồng độ AFP được chia làm các mức độ <100 ng/ml, 100
- <500 ng/ml, 500 - <1000 ng/ml, ≥1000ng/ml.
2.2.5. Siêu âm gan
Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Siemens G50 và máy Kontron Sigma
330 với đầu dò convex tần số 3,5 MHz. Siêu âm xác định các đặc điểm sau:

2.2.5.1. Độ lớn gan trên siêu âm
Thường dùng là chiều cao của gan phải đo bằng cách xác định bờ dưới
của gan, trên mặt cắt trung đòn, rồi kẻ đường song song với trục dài của phần
thiết diện thận phải đến gặp cơ hoành. Độ lớn gan trên siêu âm được chia làm
4 mức độ: <12 cm, 12 - <15 cm, 15 - <18 cm, ≥18cm.
2.2.5.2. U gan
- Vị trí u gan: ở gan trái hay gan phải.

- Số lượng, kích thước u.
- Mức độ hồi âm: tăng âm, giảm âm, đồng âm, hỗn hợp.
- Mẫu hồi âm: đồng nhất hay không đồng nhất.
- Giới hạn: rõ hay không rõ.
- Viềm giảm âm xung quanh khối u.
2.2.5.3. Các dấu hiệu kèm theo
- Thuyên tắc tĩnh mạch cửa.
- Dịch ổ bụng: lượng nhiều, lượng vừa, lượng ít hoặc không có dịch.
- Hạch ổ bụng.
- Xơ gan.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ
trợ của phần mềm Excel 2010, Medcalc 12.2.1.0.