Nghiên cứu biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và sau theo dõi một năm

1
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) đang ngày càng trở nên phổ biến và là
nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý về tim mạch. Sau giai
đoạn NMCT cấp, tỷ lệ tử vong trong những năm đầu 6 - 19%. Nguyên
nhân chính gây tử vong sau NMCT thường do NMCT tái phát, suy tim,
RLNT, đột tử. Rối loạn hoạt động hệ TKTC góp phần tăng nguy cơ RLNT
sau NMCT. BTNT là sự biến đổi thời khoảng R-R trên điện tim của các
chu chuyển tim kế tiếp nhau trong một khoảng thời gian nhất định, phản
ánh sự tác động của hệ TKTC trên tim. Các nghiên cứu trên thế giới cho
thấy giảm các chỉ số BTNT đặc trưng cho hoạt động TKPGC và/hoặc tăng
các chỉ số BTNT đặc trưng cho hoạt động TKGC góp phần làm tăng tỷ lệ
tử vong, tăng RLNT và đột tử ở BN sau NMCT. Ở Việt nam đã có một số
nghiên cứu về BTNT ở BN ĐTĐ, THA, suy tim, chưa có nghiên cứu tìm
hiểu toàn diện và chi tiết về BTNT sau NMCT, vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài với mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số BTNT bằng Holter điện tim 24 giờ
ở bệnh nhân sau NMCT cấp và sau theo dõi một năm.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số BTNT với một số đặc điểm
lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch và RLNT ở BN sau NMCT cấp.
* Những đóng góp mới của luận án: Đánh giá sự biến đổi các chỉ số
BTNT và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim
mạch và RLNT ở BN sau NMCT cấp và theo dõi sau 1 năm, góp phần làm
cơ sở đánh giá, tiên lượng và biện pháp điều trị đối với các BN sau
NMCT.
* Bố cục luận án: Luận án gồm 125 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang;
Chương 1. Tổng quan: 36 trang; Chương 2. Đối tượng phương pháp
nghiên cứu: 15 trang; Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 33 trang; Chương 4.
Bàn luận: 36 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Luận án có: 46
bảng, 11 hình, 18 biểu đồ và 1 sơ đồ; Tài liệu tham khảo: 149 tài liệu.

Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp.
1.1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của NMCT cấp: Nguyên nhân
thường gặp nhất (90%) do cục máu đông xảy ra ở vùng ĐMV đã bị xơ
vữa, làm tắc và giảm tưới máu mạch vành đột ngột.
1.1.2. Diễn biến sau nhồi máu cơ tim: Tái tưới máu sinh lý khó có hiệu
lực, dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, cơ thể huy động các khả năng để giải
quyết ổ hoại tử, sau đó tổ chức liên kết bắt đầu phát triển dần chuyển vùng
hoại tử thành tổ chức xơ sẹo.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ týp 2, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá,
nam giới, tuổi cao,…là những YTNC thường gặp ở các BN NMCT.
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp: Theo đồng thuận của Hội tim
mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn tim mạch thế giới năm 2007
dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (1991).
1.1.5. Biến chứng của NMCT: thông liên thất, hở van hai lá cấp, phình
hoặc vỡ thành tim, NMCT tái phát, suy chức năng thất trái và sốc tim,
RLNT,…
1.2. Thần kinh tự chủ và vai trò đièu hòa nhịp tim.
1.2.1. Hệ thần kinh tự chủ: gồm TKGC và TKPGC.
1.2.2. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ trong điều hoà nhịp tim.
Hoạt động của tim có tính chu kỳ nhờ tính tự động của tim và đặt dưới
sự kiểm soát của hệ TKTC.
- Tác động của TKPGC: Kích thích TKPGC làm giảm nhịp tim, giảm
dẫn truyền xung động trong tim, giảm hưng phấn và co bóp cơ tim.
- Tác động của TKGC: Kích thích TKGC gây tăng nhịp tim, tăng dẫn
truyền xung động trong tim, tăng hưng phấn và tăng co bóp cơ tim.
1.2.3. Các phương pháp đánh giá hoạt động hệ TKTC và BTNT.
- Định lượng Catecholamine và Acetylcholine trong máu và nước tiểu.
- Phương pháp sử dụng trắc nghiệm của Ewing (1985).

- Phân tích BTNT từ điện tim.
1.2.4. Phân tích BTNT từ Holter điện tim: là sự thay đổi thời khoảng R-
R trên điện tim giữa một chu chuyển tim với một chu chuyển tiếp theo
4
trong một khoảng thời gian nhất định, phản sánh sự tác động của hệ
TKTC trên tim. BTNT từ Holter điện tim gồm các chỉ số:
 Các chỉ số biến thiên theo thời gian (Đơn vị là miligiây), đặc trưng
cho trương lực hoạt động TKPGC.
- SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường
trên toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
- SDANN: Độ lệch chuẩn của số trung bình của tất cả các thời khoảng
R- R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ.
- rMSSD: Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa
các thời khoảng R-R bình thường kề nhau của Holter điện tim 24 giờ.
- SDNNi: Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R
bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ.
- pNN50: phần trăm khác biệt giữa các thời khoảng RR bình thường sát
nhau lớn hơn 50 ms tính trên toàn bộ Holter điện tim 24 giờ. Đơn vị: %.
 Các chỉ số phân tích phổ tần số (Đơn vị là ms
2)
- TP: tổng độ lớn của BTNT theo phổ tần số, từ 0-0,4 Hz.
- ULF: BTNT ở dải tần số cực thấp (0 - < 0,003 Hz).
- VLF: BTNT ở dải tần số rất thấp (0,003 - 0,04Hz).
- LF: vùng tần số thấp (0,04-0,15Hz), khi tăng LF thường tăng hoạt
động của TKGC.
- HF: vùng tần số cao (0,15- 0,40 Hz), biểu hiện hoạt động của TKPGC.
- Tỷ số LF/HF: đánh giá cân bằng hoạt động của TKGC và TKPGC.
1.2.5. Giá trị của BTNT trong lâm sàng: nhiều nghiên cứu cho thấy BTNT là
phương pháp đơn giản, có giá trị cao trong phát hiện rối loạn TKTC ở các trạng
thái sinh lý và bệnh lý khác nhau như: bệnh mạch vành, THA, ĐTĐ, đặc biệt

có giá trị trong tiên lượng RLNT và đột tử ở các BN sau NMCT.
1.3. Biến thiên nhịp tim sau nhồi máu cơ tim.
1.3.1. Biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT: Thiếu máu cục bộ cơ tim
làm hoạt hoá tận cùng những sợi hướng tâm TKGC và TKPGC tại tim.
Nhiều yếu tố khác như rối loạn vận động và giảm co bóp cơ tim, thay đổi
áp lực tại thành tim, các sản phẩm chuyển hoá từ tế bào cơ tim hoại tử
5
(bradykinin, prostaglandin, độ bão hoà ôxy máu,…) kích hoạt các thụ thể
áp lực, cơ học, hoá học,… tạo ra sự thay đổi hoạt động hệ TKTC trên tim
biểu hiện bằng biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT. Các chỉ số BTNT có
thể thay đổi sau NMCT và thay đổi theo thời gian sau NMCT theo xu
hướng về bình thường ngoại trừ có suy tim, NMCT tái phát,… Sự hồi
phục dần BTNT do có sự hồi phục của thiếu máu cơ tim, giảm các sản
phẩm chuyển hoá từ tế bào cơ tim bị tổn thương,…
1.3.2. BTNT ở BN sau NMCT có ĐTĐ týp 2: tổn thương TKTC trong
ĐTĐ týp 2 góp phần tăng biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT.
1.3.3. BTNT ở BN sau NMCT: THA thường tăng hoạt TKGC làm tăng
biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT.
1.3.4. BTNT và tái cấu trúc thất trái sau NMCT: suy tim, PĐTT, giảm
LVEF góp phần tăng biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT.
1.3.5. BTNT và RLNT ở BN sau NMCT: biến đổi các chỉ số BTNT với
xu hướng tăng hoạt TKGC/và hoặc giảm hoạt TKPGC là cơ chế sinh bệnh
học nổi bật của những RLNT, làm tăng khả năng xảy ra RLNT sau
NMCT. Đánh giá BTNT là một phương pháp không xâm có giá trị trong
tiên lượng nguy cơ RLNT, đột tử sau NMCT.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 241 đối tượng được khám, điều trị, theo
dõi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 5/2004 đến tháng 12/2010, ở 2
nhóm: - Nhóm chứng: 72 người bình thường.
- Nhóm bệnh: 169 BN sau NMCT cấp, các BN tiếp tục được theo

dõi trong vòng 1 năm đầu sau NMCT cấp.
2.1.1. Nhóm chứng: không có tiền sử bệnh lý tim mạch, nội tiết, ĐTĐ,
THA, xác định qua khám lâm sàng, các xét nghiệm.
2.1.2. Nhóm bệnh nhân sau NMCT.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận của
Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn tim mạch thế giới
năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (1991).
* Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm sau NMCT: BN không đồng ý tham gia
6
nghiên cứu hoặc có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính, bệnh phổi - phế quản
mạn tính, trong tiền sử hoặc hiện tại có các bệnh tim mạch khác như hẹp,
hở van tim, bệnh cơ tim nguyên phát, đã đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc
đang điều trị thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn bêta, digitalis,
Amiodaron mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị. Kết quả
Holter điện tim của BN có nhiều tín hiệu nhiễu, thời gian ghi dưới 20 giờ.
* Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm phân tích BTNT.
- Rung nhĩ, suy nút xoang, block nhĩ thất độ II, III.
* Thời gian tiến hành và theo dõi.
- Giai đoạn sau NMCT cấp: tại thời điểm 2-4 tuần sau NMCT cấp, ở
giai đoạn hồi phục, BN chuẩn bị ra viện.
- Tất cả các BN được theo dõi các tai biến tim mạch sau NMCT phải
nhập viện điều trị như: suy tim, NMCT tái phát, RLNT nặng, … và tử
vong sau 1 năm qua thăm khám định kỳ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có so sánh đối chứng, theo dõi dọc.
2.2.2. Các bước tiến hành.
* Nhóm chứng: Khám lâm sàng, làm các xét nghiệm máu thường quy,
điện tim thông thường, X-quang tim phổi. Lập phiếu nghiên cứu thống
nhất cho các đối tượng với nội dung: thủ tục hành chính, giới, chiều cao,

cân nặng, kết quả siêu âm tim, điện tim Holter,
* Nhóm bệnh:
- Thời điểm sau NMCT cấp: Khám lâm sàng, đăng ký vào phiếu nghiên
cứu gồm: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy cơ tim mạch, vị trí
NMCT, biến chứng,… Nếu BN có dùng các thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim
như: ức chế bêta, digitalis, các thuốc chống loạn nhịp (Amiodaron,…) sẽ
dừng với thời gian bằng 5 lần thời gian bán thải của thuốc đó trước khi ghi
Holter điện tim; siêu âm Doppler tim, ghi Holter điện tim (lần 1).
- Tiến hành theo dõi các tai biến phải nằm viện do suy tim, RLNT nặng,
đau ngực, NMCT tái phát,… tử vong trong 1 năm đầu sau NMCT cấp.
7
- Tại thời điểm sau 1 năm, BN được nhập viện, khám lâm sàng, làm các
xét nghiệm thường quy, siêu âm Doppler tim, ghi Holter điện tim (lần 2)
2.2.3. Ghi Holter điện tim 24 giờ.
Hệ thống máy ghi điện tim liên tục theo phương pháp Holter (máy
Philips Zymed Holter 2010 Plus) của hãng Phillip, tự động xử lý và phân
tích số liệu với kết quả gồm: RLNT, chỉ số BTNT theo thời gian (SDNN,
RMSSD, SDNNi) và chỉ số theo phổ tần số (TP, HF, LF, LF/HF).
2.3. Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê trong Y học với phần
mềm SPSS 15.0. Xác định giá trị giới hạn của chỉ số BTNT sau NMCT
bằng cách lấy giá trị trung bình cộng của chỉ số đó ở nhóm chứng cộng
hoặc trừ đến 2 lần độ lệch chuẩn.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
- Không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI và BSA giữa nhóm sau
NMCT cấp và nhóm chứng (p > 0,05). Nhóm sau NMCT cấp, tuổi trung
bình 64,2 ± 10,7 (năm) với nhóm tuổi ≥ 60 có 113 (66,9%) và nam 140
(82,9%).
- Các yếu tố nguy cơ và một số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT cấp:
ĐTĐ týp 2 38(22,5%), THA 97(57,4%), rối loạn lipid máu 101(59,8%),

NMCT thành trước cao nhất 91 (53,8%), EF% < 40 có 37 (21,4%),
PĐTT 56 (33,1%), 57 (33,7%) BN được can thiệp ĐMV thì đầu.
- Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở các BN NMCT
tái khám sau 1 năm: ĐTĐ týp 2 23 (26,7%), THA 45 (52,3%), Rối loạn
lipid máu 41 (47,6%), NMCT thành trước chiếm tỷ lệ cao nhất 48
(55,8%), EF% < 40 có 25 (29,1%).
Bảng 3.4: Đặc điểm RLNT từ Holter điện tim ở BN sau NMCT cấp
Nhóm
Các thông số
Nhóm chứng
(n = 72)
Sau NMCT cấp
(n = 169)
p
Rối loạn nhịp chung n (%) 46 (63,9) 161 (95,2) < 0,01
Có NTTTT n (%)
Số NTTTT/24 giờ
37 (51,4)
27,3 ± 68,4
128 (75,7)
268,4 ± 522,9
< 0,05
< 0,01
8
Có NTTT n (%)
Số NTTT/24 giờ
≥ 10 NTTT/giờ n (%)
NTTT Lown độ I, II n (%)
NTTT Lown độ III, IV, V n (%)
24 (33,3)

14,9 ± 32,8
2 (2,8)
17 (23,6)
7 (9,7)
148 (87,6)
443,1 ± 548,6
59 (34,9)
50 (29,6)
98 (57,9)
< 0,01
< 0,01
< 0,01
> 0,05
< 0,01
- Tỷ lệ xuất hiện và số lượng NTTTT, NTTT, NTTT dày, NTTT Lown độ
III, IV, V ở nhóm sau NMCT cấp cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.5: Đặc điểm RLNT từ Holter điện tim sau 1 năm NMCT cấp
Thời điểm
Các thông số
Sau NMCT
cấp (n = 86)
Sau 1 năm
NMCT (n = 86)
p
Rối loạn nhịp chung n (%) 81 (94,2) 76 (88,4) > 0,05
Có NTTTT n (%)
Số NTTTT/24 giờ
66 (76,7)
346,7 ± 671,7
69 (80,2)

435,3 ± 748,1
> 0,05
> 0,05
Có NTTT n(%)
Số NTTT/24 giờ
≥ 10 NTTT/giờ n(%)
NTTT Lown độ I, II n(%)
NTTT Lown độ III, IV, V n(%)
77 (89,5)
440,1 ± 513,3
25 (29,1)
33 (38,4)
44 (51,2)
71 (82,5)
372,0 ± 432,8
26 (30,2)
37 (43,1)
29 (33,7)
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
- Sự khác biệt không có ý nghĩa về tỷ lệ, số lượng NTTTT và NTTT
giữa 2 thời điểm.
9
3.2. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở BN sau NMCT
3.2.1. Đặc điểm BTNT ở BN sau NMCT cấp
Bảng 3.6: BTNT ở BN sau NMCT cấp và nhóm chứng
Chỉ số BTNT Nhóm chứng (n = 72) Sau NMCT cấp (n = 169) p

SDNN (ms) 124,6 ± 21,6
67,8 ± 17,0
< 0,001
RMSSD (ms) 29,0 ± 5,4
16,0 ± 3,8
< 0,01
SDNNi (ms) 45,9 ± 10,3
27,6 ± 5,4
< 0,001
TP (ms
2
) 3679,4 ± 559,8
2505,7 ± 332,8
< 0,001
HF (ms
2
) 612,0 ± 96,8
450,2 ± 36,5
< 0,001
LF (ms
2
) 1102,1 ± 120,8
1438,1 ± 154,1
< 0,001
LF/HF 1,9 ± 0,4
3,2
±
0,6
< 0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ ở BN sau NMCT cấp so với nhóm chứng.

* Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT cấp: SDNN < 81,4(ms)
có 126 (74,6%), RMSSD < 18,2 (ms): 120 (71,0%), SDNNi < 25,3 (ms):
61 (36,1%), TP < 2559,8 (ms
2:
): 105 (62,1%), HF < 418,4 (ms
2
): 37
(21,0%), LF > 1343,7 (ms
2
): 131 (77,5%), LF/HF > 2,7 : 129 (76,9%).
3.2.2. Đặc điểm BTNT ở BN sau NMCT cấp theo nhóm tuổi, THA, ĐTĐ
Bảng 3.9. BTNT ở BN tuổi > 60 sau NMCT cấp
Chỉ số BTNT ≤ 60 tuổi (n = 56) > 60 tuổi (n = 113) p
SDNN (ms) 73,1 ± 15,4
65,2 ± 17,2
< 0,01
RMSSD (ms) 16,9 ± 3,2
15,6 ± 15,4
< 0,05
SDNNi (ms) 28,6 ± 4,9
27,1 ± 5,5
> 0,05
TP (ms
2
) 2602,1 ± 296,2
2457,9 ± 340,8
< 0,01
HF (ms
2
) 459,8 ± 34,4

445,5 ± 36,6
< 0,05
LF (ms
2
) 1389,5 ± 139,4
1462,1 ± 155,8
< 0,01
LF/HF 3,0 ± 0,5
3,3
±
0,6
< 0,01
- SDNN, RMSSD, TP, HF thấp và LF, LF/HF cao hơn ở nhóm BN tuổi > 60.
Bảng 3.10. BTNT ở BN sau NMCT cấp có THA
Chỉ số BTNT Không THA (n = 72) Có THA (n = 97) P
SDNN (ms) 74,9 ± 14,9
62,6 ± 16,5
< 0,01
RMSSD (ms) 17,4 ± 4,0
15,0 ± 3,4
< 0,05
SDNNi (ms) 29,1 ± 5,2
26,3 ± 5,2
< 0,01
10
TP (ms
2
) 2609,1 ± 348,7
2428,9 ± 327,0
< 0,01

HF (ms
2
) 465,4 ± 31,4
438,9 ± 35,9
< 0,05
LF (ms
2
) 1381,8 ± 141,8
1479,8 ± 150,0
< 0,01
LF/HF 3,0 ± 0,5
3,4
±
0,6
< 0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ rệt ở nhóm có THA so với nhóm không THA.
Bảng 3.11. BTNT ở BN sau NMCT cấp có ĐTĐ
Chỉ số BTNT Không ĐTĐ (n = 131) Có ĐTĐ (n = 38) p
SDNN (ms) 71,1 ± 16,7
56,9 ± 12,8
< 0,001
RMSSD (ms) 16,6 ± 3,9
14,0 ± 3,0
< 0,001
SDNNi (ms) 28,4 ± 5,5
24,7 ± 3,7
< 0,001
TP (ms
2
) 2560,1 ± 335,0

2318,2 ± 249,1
< 0,001
HF (ms
2
) 456,1 ± 36,7
429,9 ± 27,2
< 0,001
LF (ms
2
) 1408,1 ± 137,3
1541,1 ± 165,2
< 0,001
LF/HF 3,1 ± 0,5
3,6
±
0,6
< 0,001
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ rệt ở nhóm có ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ.
3.2.3. BTNT sau NMCT cấp theo vị trí NMCT, LVEF , PĐTT, PTCA.
Bảng 3.12. BTNT theo vị trí NMCT sau NMCT cấp
Chỉ số BTNT Thành sau (n = 64) Thành trước (n = 91) p
SDNN (ms) 73,5 ± 16,9
64,4 ± 16,6
< 0,01
RMSSD (ms) 16,7 ± 3,3
15,7 ± 4,3
> 0,05
SDNNi (ms) 29,3 ± 5,8
26,5 ± 5,0
< 0,01

TP (ms
2
) 2615,9 ± 348,7
2435,4 ± 312,7
< 0,01
HF (ms
2
) 458,6 ± 36,4
445,5 ± 36,3
< 0,05
LF (ms
2
) 1390,6 ± 128,6
1463,4 ± 164,4
< 0,01
LF/HF 3,1 ± 0,5
3,3
±
0,6
< 0,05
- SDNN, SDNNi, TP, HF thấp và LF, LF/HF cao hơn ở NMCT thành trước.
Bảng 3.13. BTNT ở BN sau NMCT cấp có EF < 40%
Chỉ số BTNT EF ≥ 40% (n = 132) EF < 40% (n = 37) p
SDNN (ms) 69,8 ± 16,4 60,7 ± 17,4 < 0,01
RMSSD (ms) 16,4 ± 3,7 14,6 ± 3,9 < 0,05
SDNNi (ms) 28,1 ± 5,3 25,8 ± 5,4 < 0,05
TP (ms
2
) 2540,6 ± 322,9 2381,1 ± 342,2 < 0,05
HF (ms

2
) 453,9 ± 35,2 437,2 ± 38,2 < 0,05
LF (ms
2
) 1420,1 ± 145,5 1502,3 ± 168,2 < 0,01
11
LF/HF 3,1 ± 0,5 3,5 ± 0,7 < 0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ ở nhóm có EF< 40% so với nhóm có EF ≥40%
Bảng 3.14. BTNT ở BN sau NMCT cấp có phì đại thất trái (PĐTT)
Chỉ số BTNT Không PĐTT (n = 113) Có PĐTT (n = 56) p
SDNN (ms) 72,1 ± 16,2 59,3 ± 15,4 < 0,001
RMSSD (ms) 16,7 ± 3,8 14,6 ± 3,6 < 0,001
SDNNi (ms) 28,8 ± 5,3 25,0 ± 4,6 < 0,001
TP (ms
2
) 2590,8 ± 325,7 2333,8 ± 278,1 < 0,001
HF (ms
2
) 457,7 ± 35,1 435,0 ± 34,5 < 0,001
LF (ms
2
) 1410,9 ± 151,36 1492,8 ± 145,8 < 0,01
LF/HF 3,1 ± 0,54 3,5 ± 0,5 < 0,001
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ ở nhóm có PĐTT so với nhóm không PĐTT.
Bảng 3.15. BTNT ở BN sau NMCT cấp có can thiệp ĐMV thì đầu (PTCA)
Chỉ số BTNT Không PTCA (n = 112) Có PTCA (n = 57) p
SDNN (ms)
65,7 ± 15,9 71,9 ± 18,2
< 0,05
RMSSD (ms)

15,4 ± 3,3 17,2 ± 4,5
< 0,01
SDNNi (ms)
26,6 ± 4,6 29,5 ± 6,2
< 0,01
TP (ms
2
)
2465,6 ± 310,1 2584,3 ± 363,5
< 0,05
HF (ms
2
)
443,9 ± 35,8 462,6 ± 34,7
< 0,01
LF (ms
2
)
1463,7 ± 160,5 1387,6 ± 127,2
< 0,01
LF/HF
3,0
±
0,5 3,3
±
0,6
< 0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi ít hơn ở nhóm có PTCA so với không PTCA.
3.2.4. Đặc điểm BTNT với RLNT sau NMCT cấp
Bảng 3.16. BTNT ở BN sau NMCT cấp có NTTTT

Chỉ số BTNT Không NTTTT (n = 41) Có NTTTT (n = 128) p
SDNN (ms) 76,7 ± 16,8 65,0 ± 16,0 < 0,001
RMSSD (ms) 17,7 ± 3,9 15,5 ± 3,7 < 0,01
SDNNi (ms) 30,3 ± 5,5 26,7 ± 5,0 < 0,001
TP (ms
2
) 2685,4 ± 340,5 2448,1 ± 310,2 < 0,001
HF (ms
2
) 467,5 ± 35,5 444,7 ± 35,0 < 0,001
LF (ms
2
) 1368,3 ± 125,9 1469,4 ± 155,9 < 0,01
LF/HF 2,9 ± 0,5 3,3 ± 0,6 < 0,001
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ ở nhóm có NTTTT so với không NTTTT.
Bảng 3.17. BTNT ở BN sau NMCT cấp có NTTT
12
Chỉ số BTNT Không NTTT (n = 21) Có NTTT (n = 148) p
SDNN (ms) 84,7 ± 15,8 65,4 ± 15,7 < 0,001
RMSSD (ms) 20,0 ± 4,6 15,5 ± 3,3 < 0,001
SDNNi (ms) 32,1 ± 6,9 26,9 ± 4,8 < 0,001
TP (ms
2
) 2808,2 ± 320,1 2462,7 ± 312,6 < 0,001
HF (ms
2
) 485,7 ± 38,4 445,2 ± 33,3 < 0,001
LF (ms
2
) 1271,0 ± 131,5 1461,8 ± 142,1 < 0,001

LF/HF 2,6 ± 0,4 3,3 ± 0,5 < 0,001
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ ở nhóm có NTTT so với nhóm không NTTT.
3.2.5. Đặc điểm BTNT ở BN sau NMCT cấp tử vong trong vòng 1 năm đầu
Bảng 3.19. BTNT ở BN sau NMCT cấp tử vong trong vòng 1 năm đầu
Chỉ số BTNT Không TV (n = 86) TV (n = 12) p
SDNN (ms)
68,5 ± 16,3
59,0 ± 18,3 > 0,05
RMSSD (ms)
15,9 ± 3,1
13,8 ± 4,1 < 0,05
SDNNi (ms)
27,8 ± 5,2
25,3 ± 6,2 > 0,05
TP (ms
2
)
2523,0 ± 323,9
2311,4 ± 401,8 < 0,05
HF (ms
2
)
451,3 ± 33,3
429,8 ± 42,4 < 0,05
LF (ms
2
)
1435,7 ± 150,4
1527,3 ± 179,0 > 0,05
LF/HF

3,2
±
0,5
3,6 ± 0,7 < 0,05
- Giảm RMSSD, TP, HF và tăng LF, LF/HF ở nhóm BN tử vong .
3.2.6. Đặc điểm BTNT tại thời điểm sau 1 năm NMCT cấp
Bảng 3.20. Biến đổi các chỉ số BTNT sau 1 năm NMCT cấp
Chỉ số BTNT Nhóm chứng
(n = 72)
Sau NMCT cấp
(n = 86)
Sau 1 năm NMCT
cấp (n = 86)
SDNN (ms) 124,6 ± 21,6
65,5 ± 16,3
#
95,1
±
19,9 *
RMSSD(ms) 29,0 ± 5,4
15,9 ± 3,1
#
22,9
±
7,2
SDNNi (ms) 45,9 ± 10,3
27,8 ± 5,2
#
40,5
±

7,2
TP (ms
2
) 3679,4 ± 559,8
2523,0 ± 323,9
#
3098,5
±
461,3*
HF (ms
2
) 612,0 ± 96,8
451,3 ± 33,3
#
522,8
±
74,9*
LF (ms
2
) 1102,1 ± 120,8
1435,7 ± 150,4
#
1391,6
±
171,4*
LF/HF 1,9 ± 0,4
3,2
±
0,5
#

2,7
±
0,7 *
(p < 0,5:* giữa BN sau 1 năm NMCT và chứng;
#
giữa sau 1 NMCT và sau NMCT cấp)
13
Các chỉ số BTNT biến đổi ít hơn ở 1 năm sau NMCT so với sau
NMCT cấp (p < 0,05). So với nhóm chứng, BTNT ở BN 1 năm sau
NMCT có giảm SDNN, TP, HF và tăng LF, LF/HF (p < 0,05).
* Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT sau 1 năm NMCT cấp: Tỷ lệ SDNN
< 81,4 ms (20,9%), RMSSD < 18,2 ms (29,1%), SDNNi < 25,3 ms (2,3%),
TP < 2559,8 (16,3%) và LF > 1343,7 ms
2
(59,3%), LF/HF > 2,7 (40,7%)
sau 1 năm là thấp hơn so với sau NMCT cấp (77,9%, 72,1%, 34,9%,
61,6% và 77,9%, 77,9%) (p < 0,05).
Bảng 3.23. Biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau 1 năm NMCT có THA
Chỉ số BTNT Sau NMCT cấp (n = 45) Sau 1 năm NMCT (n = 45) p
SDNN (ms)
63,8 ± 15,7 92,3 ± 20,8
<
0,01
RMSSD(ms)
15,3 ± 3,1 22,6 ± 7,4
<
0,01
SDNNi (ms)
26,9 ± 4,9 39,8 ± 6,8
<

0,01
TP (ms
2
)
2465,4 ± 314,5 3040,9 ± 478,6
<
0,01
HF (ms
2
)
441,5 ± 33,7 515,8 ± 80,5
<
0,01
LF (ms
2
)
1480,8 ± 144,7 1416,0 ± 177,7
<
0,05
LF/HF
3,4
±
0,6 2,8
±
0,7
<
0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ hơn ở 1 năm sau NMCT cấp có THA.
* Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau 1 năm NMCT cấp có THA: Tỷ lệ
SDNN < 81,4ms (26,2%), RMSSD < 18,2ms (37,8%), SDNNi < 25,3ms

(6,7%), TP < 2559,8ms
2
(20,0%) và LF/HF > 2,7(46,7%) sau 1 năm thấp hơn so
với sau NMCT cấp (84,4%, 75,6%, 44,4%, 62,2% và 84,4%) (p < 0,01).
Bảng 3.26. Biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau 1 năm NMCT cấp có ĐTĐ
Chỉ số BTNT Sau NMCT cấp (n = 23) Sau 1 năm NMCT (n = 23) p
SDNN (ms)
59,3 ± 13,7 92,6 ± 20,3
< 0,01
RMSSD(ms)
14,5 ± 2,8 21,9 ± 7,2
< 0,01
SDNNi (ms)
25,3 ± 3,9 40,1 ± 6,7
< 0,01
14
TP (ms
2
)
2370,3 ± 267,2 3143,0 ± 412,1
< 0,01
HF (ms
2
)
433,9 ± 26,2 519,2 ± 80,4
< 0,01
LF (ms
2
)
1480,8 ± 144,7 1416,0 ± 177,7

< 0,05
LF/HF
3,4 ± 0,6 2,8 ± 0,7
< 0,01
Các chỉ số BTNT biến đổi rõ hơn ở 1 năm sau NMCT cấp có ĐTĐ.
* Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau 1 năm NMCT cấp có ĐTĐ:
Tỷ lệ SDNN < 81,4 ms (26,1%), RMSSD < 18,2 ms (39,1%), SDNNi <
25,3 ms (4,3%), TP < 2559,8 ms
2
(4,3%), LF > 1343,7 ms
2
(60,9%),
LF/HF > 2,7 (43,5%) sau 1 năm thấp hơn so với sau NMCT cấp (95,7%,
87,0%, 47,8%, 82,6%, 91,3%, 91,3%) (p < 0,01).
Bảng 3.29. Biến đổi các chỉ số BTNT sau 1 năm ở BN NMCT thành trước
Chỉ số BTNT
Sau NMCT cấp (n = 48) Sau 1 năm NMCT (n = 48)
p
SDNN (ms)
64,3 ± 15,6 88,8 ± 19,6
< 0,01
RMSSD(ms)
15,3 ± 3,0 20,4 ± 6,4
< 0,01
SDNNi (ms)
26,6 ± 4,6 39,8 ± 6,8
< 0,01
TP (ms
2
)

2433,6 ± 301,8 2930,9 ± 418,1
< 0,01
HF (ms
2
)
444,1 ± 32,7 498,4 ± 76,2
< 0,01
LF (ms
2
)
1472,9 ± 149,9 1449,5 ± 175,9
> 0,05
LF/HF
3,3 ± 0,6 3,0 ± 0,9
< 0,05
SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF cao và LF/HF thấp hơn sau 1 năm
NMCT cấp.
3.3. Mối liên quan BTNT v ới một số YTNC tim mạch, đặc điểm lâm
sàng và RLNT sau NMCT cấp
3.3.1. Một số YTNC tim mạch, đặc điểm lâm sàng và biến đổi của các
chỉ số BTNT ở BN sau NMCT cấp
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa THA và biến đổi BTNT sau NMCT cấp
THA
Chỉ số BTNT
THA
OR
95%(CI)
p
Có [n (%)] Không[n (%)]
SDNN < 81,4 (ms) 81/97 (83,5) 47/72 (65,3) 2,7 1,3 - 5,6 < 0,01

RMSSD < 18,2(ms) 77/97 (79,4) 43/72 (59,7) 2,6 1,3 - 5,1 < 0,01
SDNNi < 25,3 (ms) 47/97 (48,5) 14/72 (19,4) 3,9 1,9 - 7,9 < 0,01
TP < 2559,8 (ms
2
) 66/97 (68,0) 39/72 (54,2) 1,8 0,9 - 3,4 > 0,05
15
HF < 418,4 (ms
2
) 33/97 (34,0) 4/72 (5,6) 8,7 2,9 -26,1 < 0,01
LF > 1343,7 (ms
2
) 82/97 (84,5) 49/72 (68,1) 2,6 1,2- 5,4 < 0,05
LF/HF > 2,7 81/97 (83,5) 48/72 (66,7) 2,5 1,2 - 5,2 < 0,05
-THA liên quan đến giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, HF và tăng LF,
LF/HF ở BN sau NMCT cấp với OR từ 2,5 đến 8,7 (p < 0,05).
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa ĐTĐ và biến đổi BTNT sau NMCT cấp
ĐTĐ
Chỉ số BTNT
ĐTĐ
OR
95% (CI)
P
Có [n (%)] Không[n (%)]
SDNN < 81,4 (ms) 37/38 (97,4) 91/131 (69,5) 16,2 2,1-122,7 < 0,01
RMSSD < 18,2(ms) 34/38 (89,5) 86/131 (65,6) 4,4 1,5 - 13,3 < 0,01
SDNNi < 25,3 (ms) 21/38 (53,3) 40/131 (30,5) 2,8 1,3 - 5,9 < 0,01
TP < 2559,8 (ms
2
) 34/38 (89,5) 71/131 (54,2) 7,2 2,4 - 21,4 < 0,01
HF < 418,4 (ms

2
) 14/38 (36,8) 23131 (17,6) 2,7 1,2 - 6,1 < 0,05
LF > 1343,7 (ms
2
) 36/38 (94,7) 95/131 (72,5) 6,8 1,5- 29,8 < 0,01
LF/HF > 2,7 36/38 (94,7) 93/131 (71,0) 7,3 1,7 - 32,1 < 0,01
- ĐTĐ liên quan đến giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF và tăng
LF, LF/HF ở BN sau NMCT cấp với OR từ 2,7 đến 16,2 (p < 0,05).
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa LVEF < 40% và biến đổi BTNT
sau NMCT cấp
EF
Chỉ số BTNT
< 40%
OR
95% (CI)
p
Có [n (%)] Không[n (%)]
SDNN < 81,4 (ms) 35/37 (94,6) 91/132 (68,9) 7,9 1,9 –34,3 < 0,01
RMSSD < 18,2(ms) 30/37 (81,1) 90/132 (68,2) 2,0 0,8 – 4,9 > 0,05
SDNNi < 25,3 (ms) 24/37 (64,9) 37/132 (28,0) 4,7 2,2 –10,3 < 0,01
TP < 2559,8 (ms
2
) 30/37 (81,1) 75/132 (56,8) 3,2 1,3 – 7,9 < 0,01
HF < 418,4 (ms
2
) 17/37 (45,9) 20/132 (15,2) 4,7 2,1 –10,6 < 0,01
LF > 1343,7 (ms
2
) 35/37 (94,6) 96/132 (72,7) 6,5 1,5 –28,7 < 0,01
LF/HF > 2,7 33/37 (89,2) 96/132 (72,7) 3,1 1,1 – 9,3 < 0,05

- EF < 40% liên quan đến nguy cơ giảm SDNN, SDNNi, TP, HF và
tăng LF, LF/HF ở BN sau NMCT cấp với OR từ 3,1 đến 7,9 (p < 0,05).
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa PĐTT và biến đổi BTNT sau NMCT cấp
PĐTT
Chỉ số BTNT
PĐTT
OR
95% (CI)
P
Có [n (%)] Không[n (%)]
16
SDNN < 81,4 (ms) 50 (89,3) 76 (67,3) 4,0 1,6 –10,3 < 0,01
RMSSD <18,2(ms) 46 (82,1) 74 (65,5) 2,4 1,1 – 5,3 < 0,05
SDNNi < 25,3 (ms) 28 (50,0) 33 (29,2) 2,4 1,2 – 4,7 < 0,01
TP < 2559,8 (ms
2
) 46 (82,1) 59 (52,2) 4,2 1,9 - 9,1 < 0,01
HF < 418,4 (ms
2
) 16 (28,6) 21 (18,6) 1,7 0,8 – 3,7 > 0,05
LF > 1343,7 (ms
2
) 48 (85,7) 83 (73,5) 2,1 0,9 - 5,1 > 0,05
LF/HF > 2,7 49 (87,5) 80 (70,8) 2,9 1,2 – 7,0 < 0,05
- PĐTT sau NMCT cấp liên quan đến giảm SDNN, SDANN,
RMSSD, SDNNi, TP và tăng LF/HF với OR từ 2,4 đến 4,2 (p < 0,05)
17
3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số BTNT với RLNT ở BN sau NMCT
cấp
Bảng 3.35. Tương quan giữa các chỉ số BTNT với RLNT

ở sau BN NMCT cấp

Nhóm
NTTTT 24 giờ NTTT 24 giờ
r p r p
SDNN (ms) - 0,01 > 0,05 - 0,58 < 0,01
RMSSD (ms) - 0,06 > 0,05 - 0,45 < 0,001
SDNNi (ms) - 0,04 > 0,05 - 0,49 < 0,001
TP (ms
2
) - 0,01 > 0,05 - 0,56 < 0,001
HF (ms
2
) - 0,1 > 0,05 - 0,59 < 0,001
LF (ms
2
) 0,08 > 0,05 0,64 < 0,001
LF/HF 0,09 > 0,05 0,68 < 0,001
- SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF có tương quan nghịch và LF, LF/HF
tương quan thuận khá chặt với NTTT ở BN sau NMCT cấp (p < 0,001).
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa BTNT với NTTT ở BN sau NMCT cấp
Chỉ số BTNT
(ngưỡng nguy cơ)
NTTT OR
95% (CI)
P
Có [n (%)] Không [n (%)]
SDNN < 81,4 (ms) 120 (81,1) 6 (28,6) 10,7 3,8 - 30,1 < 0,01
RMSSD < 18,2(ms) 111 (75,0) 9 (42,5) 4,0 1,5 - 10,2 < 0,01
SDNNi < 25,3 (ms) 60 (40,5) 1 (4,8) 13,6 1,8 - 104,3 < 0,01

TP < 2559,8 (ms
2
) 99 (66,9) 6 (28,6) 5,0 1,8 - 13,8 < 0,01
HF < 418,4 (ms
2
) 36 (24,3) 1 (4,8) 6,4 1,1 - 49,6 < 0,05
LF > 1343,7 (ms
2
) 125 (84,5) 6 (28,6) 13,5 4,8 - 38,8 < 0,01
LF/HF > 2,7 122 (82,4) 7 (33,3) 9,4 3,4 - 25,5 < 0,01
- Giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF và tăng LF, LF/HF làm tăng
nguy cơ xuất hiện NTTT ở BN sau NMCT cấp, với OR từ 4,0 đến 13,6.
Bảng 3.38. Mối liên quan BTNT sau NMCT cấp với NTTT
sau 1 năm NMCT
Chỉ số BTNT (ngưỡng nguy cơ) RR
95% (CI)
χ
²
p
SDNN < 81,4 (ms) 6,3 2,1 - 19,5 11,8 < 0,01
18
RMSSD < 18,2 (ms) 6,7 2,2 - 20,1 13,3 < 0,001
SDNNi < 25,3 (ms) 2,6 0,7 - 8,6 2,5 > 0,05
TP < 2559,8 (ms
2
) 5,8 1,9 - 17,2 11,0 < 0,001
HF < 418,4 (ms
2
) 4,2 0,5 - 34,6 2,1 > 0,05
LF > 1343,7 (ms

2
) 4,6 1,5 - 13,9 7,9 < 0,01
LF/HF > 2,7 3,3 1,1 - 10,1 4,8 < 0,05
- Giảm SDNN, RMSSD, TP và tăng LF, LF/HF sau NMCT cấp làm
tăng nguy cơ NTTT sau 1 năm NMCT với RR từ 3,3 đến 6,7.
3.3.3. Mối liên quan giữa BTNT với nguy cơ tử vong trong vòng 1
năm đầu sau NMCT cấp
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa BTNT với tử vong trong vòng 1 năm
đầu sau NMCT cấp
Chỉ số BTNT (ngưỡng nguy cơ) RR
95% (CI)
χ
²
P
SDNN < 81,4 (ms) 4,0 0,5 - 32,0 2,0 > 0,05
RMSSD < 18,2 (ms) 4,8 0,6 - 38,5 2,7 > 0,05
SDNNi < 25,3 (ms) 3,9 1,1 - 13,6 5,2 < 0,05
TP < 2559,8 (ms
2
) 7,4 1,1 - 58,5 4,8 < 0,05
HF < 418,4 (ms
2
) 4,0 1,2 - 13,4 5,9 < 0,05
LF > 1343,7 (ms
2
) 3,4 0,4 - 27,1 1,4 > 0,05
LF/HF > 2,7 3,6 0,5 - 29,1 1,7 > 0,05
- Giảm SDNNi, TP, HF sau NMCT cấp liên quan đến nguy cơ TV ở BN
sau NMCT, trong đó giảm TP có nguy cơ cao nhất (RR = 7,4; p < 0,05).
Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi trung bình mắc
NMCT khá cao (64,2 ± 10,7) và chủ yếu nam giới (82,8%), phù hợp với báo
cáo của Lê Ngọc Hà (2002), Đặng Lịch (2003), Bùi Ngọc Minh (2008).
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN sau NMCT
19
Tỷ lệ ĐTĐ, THA ở BN sau NMCT cấp (22,5%; 57,4%) tương đương của
Bùi Ngọc Minh (2008) là 21,7%, và 53,8%. Rối loạn lipid máu sau 1 năm
(47,6%) thấp hơn sau NMCT cấp (59,3%) (p < 0,05). NMCT thành trước
(53,8%) cao hơn NMCT thành sau (37,9%), tương đương kết quả của
Smith N.(2000) và Đặng Lịch (2003). Kết quả nghiên cứu cho thấy 21,9%
BN sau NMCT cấp và 29,1% BN sau 1 năm theo dõi có EF < 40%. Chúng
tôi cũng gặp 33,1% BN có PĐTT sau NMCT cấp.
4.1.3. Đặc điểm RLNT ở BN sau NMCT: RLNT trên thất ở BN sau
NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 75,7% với số lượng NTTTT
trung bình là 268,4 ± 533,9 NTT/24h (p < 0,05). Rối loạn nhịp thất chiếm
87,6% với số lượng NTTT trung bình 443,1 ± 548,6 NTTT/24h, NTTT dày
chiếm 34,9%, đặc biệt NTTT Lown độ III, IV, V chiếm 62,7% cao hơn so với
nhóm chứng (p < 0,01). Tần suất và số lượng RLNT sau 1 năm là thấp hơn so
với sau NMCT cấp (p < 0,05).
4.2. Đặc điểm BTNT ở BN sau NMCT.
4.2.1. Đặc điểm BTNT ở BN sau NMCT cấp: SDNN, RMSSD, SDNNi,
TP, HF thấp và LF, LF/HF tăng hơn sau NMCT cấp so với chứng (p < 0,01).
Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT khá cao từ 21,0 - 77,5%. Kết quả của chúng
tôi tương tự với các kết quả của Bigger (1992) và Dong Luyan (2003).
4.2.2. Đặc điểm biến đổi các chỉ số BTNT ở BN 1 năm sau NMCT cấp:
Lombardi (1987) theo dõi 12 tháng đầu trên 70 BN sau NMCT cấp thấy ở
2 tuần có tăng LF và giảm HF so với nhóm chứng và ở 12 tháng sự khác
biệt ít có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Craelius (1994) trên 3 nhóm: nhóm A 2 - 6
tuần sau NMCT cấp, nhóm B > 1 năm sau NMCT cấp và nhóm C với

người bình thường thấy giảm HF và tăng LF/HF (p < 0,05) ở nhóm A so
với 2 nhóm kia, sự khác biệt của nhóm B so với 2 nhóm A và C không có
ý nghĩa. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy SDNN, RMSSD, SDNNi, TP,
HF tăng và LF, LF/HF giảm hơn sau 1 năm so với sau NMCT cấp (p <
0,01) và tỷ lệ giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF và tăng LF, LF/HF 1
năm sau là thấp hơn (p < 0,001).
20
4.2.3. Đặc điểm biến đổi BTNT và một số yếu tố nguy cơ tim mạch,
đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT
4.2.3.1. Biến đổi các chỉ số BTNT với nhóm tuổi ở BN sau NMCT
O’Brien thấy có sự suy giảm không tuyến tính của các chỉ số BTNT
đặc trưng cho hoạt động TKPGC theo chiều tăng của tuổi ở 310 người
bình thường tuổi từ 18 đến 85. Odemujiwa O. (1995) thấy các chỉ số
BTNT theo thời gian giảm dần theo tuổi sau NMCT, đặc biệt giảm nhiều
hơn ở các BN > 60 tuổi. Kết quả của chúng tôi thấy nhóm BN sau NMCT
tuổi > 60 có SDNN, RMSSD, TP thấp hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 (p < 0,05),
chứng tỏ có giảm trương lực TKPGC sau NMCT ở nhóm tuổi cao > 60.
4.2.3.2. THA và biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT
Những BN THA thường tăng hoạt TKGC kết hợp với giảm hoạt
TKPGC. Guzzetti thấy tăng LF và giảm HF ở những BN THA so với
những đối tượng bình thường. Phạm Thái Giang (2011) thấy LnSDNN,
LnSDANN, LnRMSSD thấp và LnVLF, LnLF cao hơn so với nhóm
chứng (p < 0,05). Nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm có THA đều có
giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF và tăng LF, LF/HF so với nhóm
không THA sau NMCT cấp (p < 0,05). Tỷ lệ giảm SDNN, RMSSD, TP,
HF và tăng LF, LF/HF cao hơn ở nhóm BN sau NMCT có THA so với
nhóm không THA và có sự biến đổi tại thời điểm sau 1 năm của các chỉ số
BTNT ở nhóm BN sau NMCT có THA. Điều đó càng chứng tỏ tình trạng
tăng hoạt TKGC tác động rất lớn đến sự biến đổi BTNT sau NMCT.
4.2.3.3. ĐTĐ và biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT: tổn thương đa

mạch vành và cơ tim, rối loạn chức năng TKTC là 3 yếu tố tạo nên lâm
sàng bệnh tim do ĐTĐ. Phân tích BTNT sau NMCT cấp, chúng tôi thấy
SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF giảm và LF, LF/HF tăng ở nhóm BN có
ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ (p < 0,01). Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT
ở nhóm có ĐTĐ là cao hơn so với nhóm không ĐTĐ (p < 0,05) tương tự
kết quả Viktor Stoičkov (2005), Whang W. (2003), Trương Đình Cẩm
(2005). Có sự phục hồi theo thời gian sau NMCT (tăng SDNN, RMSSD,
21
SDNNi, TP và giảm LF, LF/HF) ở nhóm có hoặc không ĐTĐ, nhưng sự
biến đổi này sau 1 năm NMCT có ĐTĐ kém hơn so với không ĐTĐ.
4.2.3.4. Vị trí NMCT và biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau NMCT:
Theo Zipes D. do ảnh hưởng tổn thương ĐMV thủ phạm và vùng cơ tim
bị tổn thương làm gián đoạn các phản xạ hệ TKTC tim. Kết quả của chúng
tôi thấy BTNT sau NMCT cấp thành trước có SDNN, RMSSD, SDNNi, TP,
HF giảm; LF, LF/HF tăng cao so với NMCT thành sau (p < 0,05) tương tự
kết quả Ulrich Lotze và Lakusic(2001). Sự biến đổi các chỉ số BTNT sau 1
năm NMCT cấp ở NMCT thành trước rõ hơn so với NMCT thành sau.
4.2.3.5. EF < 40% và biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT: Heikki
(2009) thấy LnSDNN, LnHF giảm và LnVLF, LnLF tăng ở 312 BN có
giảm LVEF so với nhóm không giảm LVEF trong số 5869 BN sau NMCT
(p < 0,05). Phân tích BTNT tại thời điểm sau NMCT cấp và sau 1 năm ở
BN sau NMCT EF < 40% , chúng tôi nhận thấy SDNN, RMSSD, SDNNi,
TP, HF giảm và LF, LF/HF tăng hơn so với có EF ≥ 40% (p < 0,05) và tỷ
lệ biến đổi các chỉ số BTNT cao hơn ở nhóm BN có EF < 40% (p < 0,05),
tương tự kết quả của Agata Musialik-Lydka và Nguyễn Huy Thông (2008).
4.2.3.6. PĐTT và biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT: Cùng với
những thay đổi điện học của tế bào cơ tim, quá trình TCTT diễn ra ngay
sau NMCT đã làm thay đổi cấu trúc cũng như chức năng cơ tim sau nhồi
máu. Phân tích BTNT ở BN sau NMCT cấp, chúng tôi thấy giá trị SDNN,
RMSSD, SDNNi, TP, HF giảm hơn và LF, LF/HF tăng hơn so với nhóm

không có PĐTT (p < 0,05). Tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT cao hơn ở
nhóm BN có PĐTT sau NMCT cấp so với nhóm không có PĐTT.
4.2.3.7. BTNT ở BN sau NMCT được PTCA: PTCA làm giảm thiếu
máu cục bộ cơ tim, giảm quá trình hoại tử và TCTTT,…và tiên lượng là
khả quan hơn. Ulrich Lotze (1999) trên 64 BN sau NMCT được PTCA
thấy các chỉ số BTNT theo thời gian tăng có ý nghĩa so với trước điều trị.
Nenad Lakusic (2008) trên 128 BN sau NMCT cấp thấy các chỉ số BTNT
biến đổi ít nhất ở nhóm có PTCA so với nhóm điều trị nội khoa (p < 0,05).
22
Kết quả của chúng tôi cho thấy các chỉ số BTNT biến đổi ít hơn ở nhóm
PTCA so với nhóm điều trị bảo tồn (p < 0,05).
4.2.4. Biến đổi các chỉ số BTNT và RLNT ở BN sau NMCT: rối loạn TKTC
đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh RLNT. Billman G. (2006) thấy đáp
ứng “nhạy cảm” với rung thất được dự báo bằng theo dõi biến đổi các chỉ số
BTNT theo thời gian. Chen S. (2006) thấy tăng LF/HF trước khi xảy ra cơn
nhịp nhanh thất thoáng qua trên Holter điện tim đồ. Trong nghiên cứu này,
nhóm có NTTT sau NMCT cấp có SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF thấp
hơn; LF, LF/HF tăng cao hơn và tỷ lệ biến đổi các chỉ số BTNT cao hơn so
với nhóm không NTTT (p < 0,05) và sự biến đổi rõ rệt hơn ở nhóm NTTT
Lown III, IV, V (p < 0,01). Kết quả tương tự với các BN sau 1 năm NMCT.
Như vậy, đã có mất cân bằng hệ TKTC biểu hiện tăng trương lực TKGC và
giảm trương lực TKPGC làm tăng RLNT sau NMCT.
4.2.5. Đặc điểm biến đổi các chỉ số BTNT ở BN tử vong sau NMCT:
Rối loạn chức năng hệ TKTC liên quan mật thiết với tăng nguy cơ tử
vong, đột tử tim sau NMCT. Chúng tôi thấy SDNN, RMSSD, SDNNi, TP,
HF giảm sau NMCT cấp của các BN tử vong so với các BN sống sót 1
năm sau NMCT (p < 0,05). Kết quả này cho thấy các BN tử vong sau
NMCT có giảm trương lực TKPGC làm tăng nguy cơ xuất hiện RLNT
nguy hiểm, dẫn đến tăng tử vong sau NMCT.
4.3. Mối liên quan giữa BTNT với một số yếu tố nguy cơ tim mạch,

đặc điểm lâm sàng và RLNT ở BN sau NMCT cấp.
4.3.1. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng liên quan
đến biến đổi các chỉ số BNTN sau NMCT
- THA với tăng hoạt TKGC và giảm trương lực TKPGC liên quan chặt
chẽ với biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT. Kết quả của chúng tôi cho
thấy THA làm giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF với OR từ 2,6 đến
8,7, trong đó nguy cơ gây giảm HF cao nhất (OR = 8,7; 95% CI: 2,9 -
26,1, p < 0,001) và làm tăng LF, LF/HF với OR từ 2,5 đến 2,6 (p < 0,05).
- ĐTĐ với biến chứng tổn thương hệ TKTC làm cho diễn biến trở nên
xấu hơn ở các BN sau NMCT cấp. Kết quả của chúng tôi thấy ĐTĐ làm
23
giảm SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF với OR từ 2,7 đến 16,2; trong đó
làm giảm SDNN cao nhất (OR = 16,2; 95% CI: 2,1 - 122,7; p < 0,001) và
làm tăng LF, LF/HF với OR từ 6,8 đến 7,3 (95% CI: 1,7 - 32,1; p < 0,01).
- LVEF < 40%: Nhiều nghiên cứu ở BN suy tim thấy EF% liên quan
chặt chẽ với rối loạn BTNT. Dragan (2003) thấy giảm EF% liên quan có ý
nghĩa với rối loạn BTNT ở 66 BN sau NMCT (SDNN: r = 0,322; p < 0,05;
SDANN: r = 0,318; p < 0,05; RMSSD: r = 0,266; p < 0,05). Chúng tôi thấy
EF < 40% làm tăng biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT cấp với OR từ 3,1
đến 7,9 (p < 0,01), nguy cơ giảm SDNN cao nhất (OR= 7,9; p < 0,01).
- PĐTT: liên quan cao biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT. Alter P.
(2006) thấy SDNN giảm nhiều ở 86 BN có PĐTT và gợi ý rằng chỉ số
khối lượng cơ thất trái là yếu tố dự báo độc lập với giảm SDNN. Chúng tôi
thấy PĐTT làm tăng biến đổi các chỉ số BTNT sau NMCT cấp với OR từ 2,4
đến 4,2 (p < 0,05), với nguy cơ tăng LF/HF là cao nhất (OR: 4,2; p < 0,01).
4.3.2. BTNT liên quan đến RLNT ở BN sau NMCT
4.3.2.1. BTNT liên quan đến nguy cơ RLNT sau NMCT cấp
BTNT có liên quan mật thiết với RLNT sau NMCT. Stefan H. (1999)
thấy SDNN ≤ 70ms liên quan cao với RLNT, đặc biệt là với nhịp nhanh
thất thoảng qua sau NMCT cấp (OR = 5,5; 95% CI: 2,8-10,8; p < 0,01).

Từ kết quả ở BN sau NMCT cấp, chúng tôi thấy SDNN, RMSSD, SDNNi,
TP, HF có tương quan nghịch mức vừa với NTTT/24h, trong đó HF có tương
quan cao nhất (r = - 0,59; p < 0,001), còn LF, LF/HF tương quan thuận mức
vừa, với LF/HF có tương quan cao (r = 0,65; p < 0,001). Sự biến đổi các
chỉ số BTNT làm tăng xuất hiện NTTT với OR từ 4,0 đến 13,6(p < 0,05).
4.3.2.2. BTNT sau NMCT cấp liên quan đến nguy cơ RLNT sau 1
năm NMCT: Stefan H. thấy SDNN ≤ 70ms liên quan cao với nhịp nhanh
thất thoảng qua tại thời điểm cuối (RR: 4,1; p < 0,01) ở 325 BN sau NMCT
với thời gian theo dõi trung bình 30 ± 22 tháng. Kleiger theo dõi 2 - 4 năm
trên 808 BN sau NMCT thấy SDNN < 50 ms liên quan cao với các rối
loạn nhịp thất phức tạp ở BN sau NMCT. Nghiên cứu của chúng tôi ở các
BN sau NMCT cấp có SDNN, RMSSD, TP giảm và tăng LF, LF/HF liên
24
quan cao với NTTT sau 1 năm NMCT với RR từ 3,3 đến 6,7; trong đó
RMSSD < 18,2 ms có liên quan cao nhất (RR = 6,7; 95% CI: 2,2 - 20,1; p
< 0,01).
4.3.4. BTNT liên quan đến nguy cơ tử vong sau NMCT: Biến đổi các
chỉ số BTNT là yếu tố rất có giá trị trong tiên lượng tử vong và đột tử sau
NMCT. Kleiger (1987) thấy những BN sau NMCT có SDNN < 50 ms
nguy cơ tử vong tăng gấp 5,3 lần so với những BN có SDNN > 100 ms.
Bilchick K. (2002) phân tích 179 trường hợp tử vong ở bệnh mạch vành
thấy SDNN < 65,3 ms tăng nguy cơ đột tử (OR: 4,0; p < 0,01). Ping –Yen
Liu (2003) theo dõi thời gian 67 tháng ở 307 BN sau NMCT thấy SDNNi
< 30ms có ý nghĩa nhất liên quan tử vong sau NMCT. Kết quả của chúng
tôi phân tích BTNT trên 12 BN tử vong sau NMCT cho thấy SDNNi <
25,3ms; TP < 2559,8ms
2
; HF < 418,4ms
2
liên quan có ý nghĩa với tử vong

sau NMCT với RR lần lượt 5,2; 4,8; và 5,9 (p < 0,05).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu BTNT bằng Holter điện tim 24 giờ ở 169 BN sau NMCT cấp
và sau theo dõi 1 năm và 72 người bình thường, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Biến đổi các chỉ số BTNT ở BN sau NMCT
Giảm các chỉ số BTNT đặc trưng cho trương lực hoạt động TKPGC và
tăng các chỉ số BTNT đặc trưng cho trương lực hoạt động TKGC, biểu hiện:
- Các chỉ số SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF giảm và LF, tỷ lệ LF/HF
tăng ở bệnh nhân sau NMCT cấp và sau một năm theo dõi so với nhóm
chứng với p < 0,01.
- Các chỉ số SDNN, RMSSD, SDNNi, TP, HF tăng và LF, LF/HF giảm
ở thời điểm sau 1 năm so với sau NMCT cấp với p < 0,05.
- Sau NMCT cấp tỷ lệ giảm SDNN, rMSSD, SDNNi, TP, HF (77,9%;
72,1%; 34,9%; 61,6%; 15,1% ) và tăng LF, LF/HF (77,9; 77,9%) cao hơn
so với sau một năm NMCT (20,9%; 29,1%; 2,3%; 16,3%, 12,8% và
59,3%; 40,7%) với p < 0,05.
25