Chuẩn đoán và xử trí tình trạng sốc ppt

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG SỐC
BS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tình
trạng sốc nói chung, và của sóc nhiễm khuẩn, sốc do tim, sốc do
giảm thể tích tuần hoàn, sốc phản vệ.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán của mỗi loại sốc.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của tình trạng sốc.
1. Đại cương:
1.1.Định nghĩa :
Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do tình trạng giảm tưới
máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào.
Tỷ lệ tử vong của sốc khoảng xung quanh 50%. Việc phát hiện
sớm và điều trị đúng , kịp thời có vai trò rất quan trọng.
1.2.Phân loại sốc:
Sốc do giảm thể tích tuần hoàn :
- Sốc do mất máu
- Sốc do mất nước (mất nước ra ngoài cơ thể hoặc mất vào
khoang thứ 3)
Sốc do tim :
- Do tổn thương cơ tim (nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn,
bệnh cơ tim do chuyển hoá, do miễn dịch, do ngộ độc, viêm
cơ tim)
- Do cơ học (hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp van
động mạch chủ nặng)
- Loạn nhịp tim
- Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp
- Nhồi máu phổi nặng
Sốc do phân bố (rối loạn nặng phân bố máu trong hệ thống
mạch) :
- Sốc nhiễm khuẩn

- Sốc phản vệ
- Sốc do thần kinh
- Sốc do nội tiết
- Sốc do ngộ độc
Nhắc lại sinh lý bệnh :
Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lượng tim và sức
cản mạch hệ thống. Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể
tích nhát bóp, và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào thể tích tuần
hoànsức bóp cơ tim và khả năng tâm trương. Như vậy, khi một hoặc
nhiều yếu tố trên thay đổi, huyết áp động mạch sẽ bị ảnh hưởng.
Trong sốc phản vệ, hiện tượng kết hợp giữa dị nguyên và
kháng thể trong cơ thể sẽ giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá
học, gây giãn mạch rất mạnh (giảm sức cản mạch hệ thống) và thoát
quản do giảm tính thấm thành mạch, dẫn tới tụt huyết áp.
Trong sốc nhiễm khuẩn, việc giải phóng các chất trung gian
hoá học của quá trình viêm sẽ gây giãn động mạch và tĩnh mạch,
đồng thời có hiện tượng giảm tính thấm thành mạch gây thoát quản
và ứ đọng thể tích tuần hoàn tại tĩnh mạch và tại các vùng mao
mạch dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn.
Trong sốc tim, vòng xoắn bệnh lý bắt đầu từ giảm nặng cung
lượng tim do giảm sức bóp cơ tim (tổn thương cơ tim), do nhịp tim
quá nhanh hoặc quá chậm (loạn nhịp), do cản trở tâm trương (ép tim
cấp), hoặc do tắc nghẽn đường ra của tuần hoàn (tắc mạch phổi
nặng) gây tụt huyết áp. Trong sốc do giảm thể tích tuần hoàn, cung
lượng tim giảm do giảm thể tích tuần hoàn.
Người ta thấy rằng trong sốc nhiễm khuẩn cũng có hiện
tượng giảm sức co bóp cơ tim. Có nhiều yếu tố giải thích cho suy
giảm chức năng cơ tim : thiếu máu cục bộ do giảm tưới máu mạch
vành; sự sản xuất ra yếu tố ức chế cơ tim trong sốc (gây giãn và
giảm chức năng thất trái); chuyển hoá yếm khí (gây tăng lactat,

phosphat máu, K
+
ra ngoài và Na
+
đi vào TB); cơ chế viêm (các
chất trung gian hoá học của quá trình viêm tác động lên cơ tim).
Khi huyết áp tụt, sẽ có hiện tượng tái phân bố lưu lượng máu
trong cơ thể : máu được ưu tiên cho mạch vành, mạch não, trong
khi đó lưu lượng máu tới da - cơ, thận, lách giảm.
Đặc điểm sinh lý bệnh của sốc
Loại sốc CVP và
PCWP
Cung
lượng tim
Sức cản
mạch hệ
thống
Bão hoà oxy
máu tĩnh mạch
Giảm thể tích
↓ ↓ ↑ ↓
Do tim
↑ ↓ ↑ ↓
Nhiễm khuẩn
Tăng động
↓↑ ↑ ↓ ↑
Giảm động
↓↑ ↓ ↑ ↑↓
Chấn thương
↓ ↓↑ ↑↓ ↓

Do thần kinh
↓ ↓ ↓ ↓
Suy thượng
thận
↓↑ ↓ =↓ ↓
Ghi chú : CVP : áp lực tĩnh mạch trung tâm - PCWP : áp lực mao mạch phổi bít
2. Triệu chứng :
2.1. Lâm sàng
- HA tụt : khi huyết áp tối đa dưới 90 mmHg (ở người không
có tiền sử tăng huyết áp) hoặc huyết áp tối đa giảm trên 30
mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân.
- Thiểu niệu : lưu lượng giảm dưới 20 ml/giờ
- Nhịp tim nhanh, thở nhanh.
- Đầu chi lạnh, có thể tím, nổi vân tím trên da.
- Có thể có lú lẫn, rối loạn ý thức.
- Sự xuất hiện các dấu hiệu LS còn phụ thuộc vào tuổi, cơ địa,
nguyên nhân sốc và độ nặng của sốc.
-
- Khám lâm sàng còn cho thấy các triệu chứng liên quan đến
nguyên nhân gây ra sốc.
2.2. Cận lâm sàng
- Tăng lactat máu là dấu hiệu quan trọng nhất, phản ánh mức
độ thiếu oxy tổ chức.
- pH giảm, PaCO
2
tăng trong máu tĩnh mạch pha trộn.
- Đường máu lúc đầu giảm, về sau tăng.
- Khoảng 30% số bệnh nhân sốc có biểu hiện của đông máu
nôi mạch rải rác (DIC).
- Hay gặp rối loạn chức năng thận.

- Các biểu hiện cận lâm sàng khác tuỳ theo nguyên nhân gây
sốc.
2.3. Các rối loạn huyết động trong sốc :
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm thường giảm trong sốc nhiễm
khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, tăng trong sốc do tim.
- Áp lực động mao mạch phổi bít tăng cao trong sốc tim, giảm
trong các sốc khác.
- Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim, giảm ít
trong các sốc khác.
2. Chẩn đoán
- Huyết áp tụt.
- Nhịp tim nhanh, thở nhanh.
- Các dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức : lưu lượng
nước tiểu dưới 20 ml/giờ, đầu chi lanh, vân tím trên da.
- Tăng lactat máu.
3. Chẩn đoán nguyên nhân của sốc :
- Sốc nhiễm khuẩn :
 Hội chứng nhiễm khuẩn : nhiệt độ tăng trên 38
0
C hoặc
giảm dưới 36
0
C, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng,
máu lắng tăng, protein C phản ứng tăng.
 Đường vào của vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch cơ thể (nơi
nghi ngờ nhiễm khuẩn)
- Sốc tim :
 Áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tăng cao, chỉ số tim giảm < 2,2 lít/phút/m
2

diện tích da.
 Tìm thấy các triệu chứng của nguyên nhân gây sốc tim.
- Sốc giảm thể tích tuần hoàn :
 Biểu hiện của mất máu hoặc mất nước nặng
 Tìm nơi chảy máu hoặc nguyên nhân mất nước (cần lưu
ý tìm kỹ trong trường hợp chảy máu trong hoặc mất
nước vào khoang thứ 3).
 Có thể sốc giảm thể tích xuất hiện do mất huyết tương
nặng (bỏng rộng, viêm tuỵ cấp, )
- Sốc phản vệ :
 Có tiếp xúc với dị nguyên (đường tiêm, uống, qua da,
đôi khi do hít phải)
 Sốc thường xuất hiện khá đột ngột, ngoài các biểu hiện
của sốc, hay gặp các biểu hiện dị ứng ngoài da, có thể có
co thắt phế quản, co thắt thanh quản.
4. Biến chứng
- Suy thận : tình trạng tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn tới giảm lw
lượng máu tới thận, gây nên một tình trạng suy thận cấp chức
năng. Nếu thiếu máu thận kéo dài, tổn thương thận sẽ trở
thành thực thể.
- Suy hô hấp : tình trạng sốc là nguyên nhân hay gặp gây nên
tổn thương phổi cấp (ALI), thậm chí hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển (ARDS).
- Rối loạn đông máu : khoảng 30% số bệnh nhân sốc có tình
trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC), sự xuất hiện của DIC
cũng báo động tiên lượng nặng của sốc.
5. Điều trị
6.1. Các biện pháp xử trí ban đầu :
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Thở oxy qua ống thông mũi, kính oxy hoặc mặt nạ oxy.

Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp nặng.
- Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn, sau
đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể.
- Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu.
- Truyền dịch nhanh nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp
(hoặc nếu loại trừ sốc tim, trong trường hợp chưa đo được
áp lực tĩnh mạch trung tâm).
- Truyền máu nếu sốc do mất máu cấp.
- Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác
định nguyên nhân gây sốc.
6.2. Xử trí sốc phản vệ :
- Tiêm adrenalin :
 Nếu sốc mức độ trung bình (huyết áp tối đa > 70 mmHg)
: tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần, nhắc lại 10
- 15 phuta một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình
thường.
 Trong trường hợp sốc nặng cần tiêm adrenalin tĩnh mạch
trực tiếp 0,3 mg/lần, nhắc lại 10 phút một lần cho tới khi
huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg, sau đó chuyển sang
truyền adrenalin tĩnh mạch để duy trì huyết áp (tốc độ
truyền tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, bắt đầu là
0,1 µg/kg/phút).
- Truyền dịch : truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril
6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9%, tốc độ
truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm
về bình thường.
- Corrticoit : methyl prednisolon 1 mg/kg/4 giờ, hoặc
hemisuccinat hydrocortison 5 mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch,
liều dùng có thể cao hơn gấp 2 - 5 lần nếu sốc nặng.
- Điều trị các triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản,

suy hô hấp ).
6.3. Xử trí sốc nhiễm khuẩn :
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn :
 Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes-
steril) trong 20’. Có thể truyền nhanh 500 - 1000 ml
dung dịch natri chlorua 0,9%, nhưng hiệu quả không
bằng.
 Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm không về bình thường:
truyền tiếp 500 ml Haes-steril.
 Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình thư-
ờng: loại trừ chẩn đoán sốc, tiếp tục truyền dịch duy trì,
theo dõi diễn biến.
 Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường nhưng
huyết áp không lên : chỉ định dùng thuốc vận mạch.
- Dùng thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn :
 Truyền dopamin, bắt đầu với tốc độ 5 µg/kg/ph, nếu
huyết áp chua lên tăng tốc độ truyền mỗi lần 5 µg/kg/ph,
đến 20 µg/kg/ph.
 Khi đã dùng liều cao dopamin, bệnh nhân vẫn chưa đáp
ứng tốt : thêm noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục bắt
đầu với tốc độ 0,1µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần
0,1 µg/kg/ph (đến 0,5 – 5 µg/kg/ph). Khi đã cho
noradrenalin có thể giảm dần dopamin về tới liều có tác
dụng trên thận (3 - 4 µg/kg/ph).
 Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ áp lực tĩnh mạch trung
tâm ổn định.
- Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện : phối hợp thêm
dobutamin với tốc độ truyền 5 - 15 µg/kg/ph. Nếu điều kiện
cho phép có thể tiến hành thăm dò huyết động bằng ống
thông Swan Ganz để xác định tình trạng chức năng thất trái

và từ đó hướng dẫn cho điều trị.
- Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn không cải thiện được tình
trạng bệnh nhân, có thể chuyển sang dùng adrenalin với tốc
độ truyền bắt đầu từ 0,1 µg/kg/ph, và tăng dần cho đến khi
có đáp ứng.
- Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn : cần thực hiện song song
với điều trị sốc; điều trị sốc không thể thành công nếu
không giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn.
 Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đường tĩnh
mạch, nếu chưa xác định được đường vào của vi khuẩn
cần dùng kháng sinh phổ rộng.
 Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm nếu có chỉ
định.
6.4. Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn :
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn :
 Truyền dịch trong trường hợp sốc do mất nước, truyền
máu và dung dịch cao phân tử (hoặc dung dịch keo) nếu
sốc mất máu.
 Truyền nhanh lúc đầu để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm
và huyết áp về bình thường, sau đó duy trì tốc độ truyền
đủ để duy trì huyết áp.
- Giải quyết nguyên nhân, đặc biệt chú ý cần cầm máu
khẩn trương trong sốc mất máu.
6.5. Xử trí sốc do tim :
- Cho bệnh nhân thở oxy, nếu suy hô hấp nặng cần xem xét
chỉ định thông khí nhân tạo.
- Hạn chế truyền dịch. Nếu có kèm theo mất nước, áp lực
tĩnh mạch trung tâm thấp cần truyền dịch thận trọng để
đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường.
- Trong sốc do tổn thương cơ tim hoặc do nhồi máu phổi

nặng : cho dobutamin truyền tĩnh mạch với tốc độ 5 - 15
µg/kg/ph. Khi huyết áp giảm nặng cần cho thêm dopamin
(liều lượng như trong sốc nhiễm khuẩn). Nếu phối hợp 2
thuốc trên không có hiệu quả nên cho thêm noradrenalin
và giảm liều dopamin về tới liều có tác dụng trên thận.
Trong trường hợp các thuốc vận mạch không có tác dụng,
có thể chỉ định dùng bóng động mạch chủ để cải thiện
tưới máu mạch vành.
- Quan trọng hơn cả là điều trị nguyên nhân dẫn tới sốc
tim.
6.6. Xử trí các biến chứng của sốc :
- Chỉ định thông khí nhân tạo nếu bệnh nhân có tình trạng
tổn thương phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển.
- Theo dõi lượng nước tiểu. Nếu huyết áp lên nhưng bệnh
nhân vẫn thiểu niệu cần cho lasix sớm, với liều cao để
tăng bài niệu. Nếu để huyết áp tụt kéo dài, hoặc để thiểu
niệu kéo dài, không dùng lasix khi huyết áp đã lên, suy
thận từ chức năng có thể trở thành thực thể. Khi đã xuất
hiện suy thận thực thể cần chỉ định chạy thận nhân tạo
sớm.
- Rối loạn đông máu : cần theo dõi sát để phát hiện đông
máu nội mạch rải rác (chủ yếu là theo dõi số lượng tiểu
cầu), sử dụng heparin nếu xuất hiện DIC.