Bài giảng chuẩn đoán và điệu trị nhức đầu

Chẩn đoán và điều trị nhức đầu
Chẩn đoán và điều trị nhức đầu
BS TRẦN QUANG THẮNNG
BS LÊ VĂN NAM
Đại cương
Đại cương
•
Nhức đầu là triệu chứng thường gặp trong rất
nhiều loại bệnh lý nhưng lại là triệu chứng không
đặc hiệu
•
Theo phân loại của IHS có hai nhóm bệnh nhức
đầu
•
Nhức đầu nguyên phát
•
Nhức đầu Migraine
•
Nhức đầu co cơ (Tension type headache)
•
Nhức đầu từng cụm (Cluster headache)
•
Nhức đầu thứ phát
•
Là một triệu chứng của một bệnh lý nội sọ hay toàn thể
Dịch tễ học
Dịch tễ học
•
60-75% người trưởng thành có ít nhất 1 lần bị
nhức đầu/1 năm
•

5-10% bệnh nhân nhức đầu có đi khám bệnh
•
2.8 triệu bệnh nhân/năm vào khám tại khoa cấp
cứu vì nhức đầu
•
10% các bệnh nhân nhức đầu là các trường hợp
cần điều trị cấp cứu
Dịch tễ học
Dịch tễ học
Loại nhức đầu Tỷ lệ lưu hành
(Lifetime Prevalence)
Nhức đầu nguyên phát

Nhức đầu co cơ

Nhức đầu migraine

Nhức đầu từng cụm
69%
15%
0.1%
Nhức đầu thứ phát

Lạm dụng rượu

Sốt

Bệnh biến dưỡng

Bệnh mũi xoang


Chấn thương sọ não

Bệnh mắt

Bệnh lý mạch máu
72%
63%
22%
15%
4%
3%
1%
Tiếp cận chẩn đoán nhức đầu
Tiếp cận chẩn đoán nhức đầu
Triệu chứng nhức đầu
Có các dấu hiệu báo động
Có bằng chứng các bệnh nặng trong bệnh sử
hay lâm sàng
Không Có
Chẩn đoán nhức đầu nguyên phát Theo dõi chẩn đoán nhức đầu thứ phát
Điều trị nhức đầu nguyên phát
Có Không
Tiếp tục theo dõi nhức đầu thứ phát
Các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác
Các cấu trúc nhạy cảm với cảm giác
đau ở vùng đầu
đau ở vùng đầu
•
Nhạy cảm

•
Các xoang tĩnh mạch
•
Các động mạch nền sọ và
các nhánh chính
•
Động mạch màng cứng
•
Màng cứng vùng nền sọ
•
Tất cả cấu trúc ngoài sọ
•
Không nhạy cảm
•
Nhu mô não
•
Mạng màng mạch
•
Màng nuôi
•
Màng nhện
•
Màng cứng vòm sọ
•
Xương sọ
Bệnh sử
Bệnh sử
•
Vì sao bệnh nhân phải đi khám bệnh
•

Đau đầu lần đầu tiên hay đau dữ dội
•
Nhức đầu kèm theo các triệu chứng lạ
•
Khởi phát của triệu chứng nhức đầu
•
Đột ngột
•
Từ từ
•
Bệnh nhân đã bao giờ bị nhức đầu như vậy chưa,
nếu có thì bệnh khởi phát và diễn tiến như thế nào
•
Đau ở đâu ?
•
Một bên/hai bên
•
Trán/chẩm/vùng mặt
•
Đặc tính cơn đau ?
•
Theo nhịp mạch, đau ngầm ngầm, đau như điện
giật, đau xoắn vặn, đau như dao đâm
•
Cường độ cơn đau ?
•
Nhẹ, trung bình, nặng
•
Các triệu chứng kèm theo ?
•

Buồn nôn, ói, mất ý thức,chảy nước mắt, cứng gáy,
sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt …
Bệnh sử
Bệnh sử
•
Yếu tố khởi phát cơn hay làm tăng cơn
•
Chấn thương, gắng sức, tư thế, thức ăn, thuốc, thời
tiết, lo lắng, chu kỳ kinh nguyệt
•
Yếu tố làm giảm cơn
•
Phòng tối, tư thế, đè trên vùng đầu, thuốc
•
Tiền căn nội khoa
•
HIV,ung thư, chấn thương sọ não
•
Chọc dò dịch não tủy
•
Thay đổi thuốc điều trị
Bệnh sử
Bệnh sử
•
Tiền căn gia đình
•
Nhức đầu migraine
•
Xuất huyết màng não
•

Môi trường
•
Carbon monoxide
•
Nghề nghiệp
•
Tư thế
•
Thời gian
•
Tính chất công việc
Bệnh sử
Bệnh sử
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
•
Dấu sinh tồn
•
Sốt, tăng huyết áp
•
Đầu mặt cổ
•
Chấn thương, âm thổi,
điểm đau
•
Mắt
•
Kết mạc, giác mạc,
đồng tử, đáy mắt (phù
gai thị)

•
Tai
•
Viêm tai giữa
•
Miệng
•
Răng, khớp thái dương-
hàm
•
Đầu mặt cổ
•
Đau, cứng gáy
•
Âm thổi động mạch
•
Da
•
Tử ban
•
Thần kinh
•
Nhận thức
•
Đồng tử, PXAS, thị
trường
•
Dấu định vị
•
Hội chứng Horner

•
Thất điều
Các triệu chứng báo động
Các triệu chứng báo động
•
Nhức đầu khởi phát sau 50
tuổi hay dưới 5 tuổi
•
Nhức đầu khởi phát đột ngột
•
Nhức đầu với tần suất và
cường độ tăng dần
•
Bệnh nhân có nguy cơ cao:
HIV, ung thư, thai kỳ
•
Có triệu chứng toàn thân
(sốt, dấu màng não, tử ban)
•
Rối loạn tri giác hay có các
triệu chứng định vị
•
Phù gai thị
•
Chấn thương sọ não
Nhức đầu co cơ
Nhức đầu co cơ
b
Thời gian
ủ

30 phút tới 7 ngày
à
Đặc tính cơn đau (có ít nhất 2 đặc tính)
ặ
Cảm giác đau nặng đầu
g
Cường độ nhẹ tới trung bình

Đau hai bên

Không tăng khi hoạt động
o
Triệu chứng kèm theo (phải có tất cả)
)
Không nôn ói
t
Chỉ có một trong các triệu chứng: buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng
động

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý
khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society
Migraine không tiền triệu
Migraine không tiền triệu
i
Thời gian
G
Kéo dài từ 4-72 giờ nếu không điều trị
g
Đặc tính cơn đau (ít nhất 2 đặc tính)

t
Đau một bên
t
Đau theo nhịp mạch
c
Cường độ trung bình tới nặng
ì
Tăng khi hoạt động
n
Triệu chứng kèm theo (ít nhất 1 triệu chứng)
u
Buồn nôn, ói
u
Sợ ánh sáng, sợ tiếng động
t
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiện bệnh lý
khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society
Migraine có tiền triệu
Migraine có tiền triệu

Đặc tính của aura ( ít nhất 3 đặc tính )

Một hay nhiều triệu chứng chứng tỏ có rối loạn cục bộ tại
bán cầu hay thân não, xuất hiện và biến mất hoàn toàn

Có ít nhất 1 triệu chứng aura xuất hiện trên 4 phút hoặc
nhiều triệu chứng xuất hiện lần lượt
g
Không có aura kéo dài > 60 phút

o
Nhức đầu xuất hiện trong vòng 60 phút sau khi có aura
ệ
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát
hiện bệnh lý khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society
Nhức đầu từng cụm
Nhức đầu từng cụm
m
Thời gian
ặ
Cơn đau kéo dài 15 tới 180 phút nếu không điều trị
1
Đặc tính cơn đau
1
Đau dữ dội một bên hốc mắt, trên hốc mắt hay vùng thái dương
ê
Triệu chứng kèm theo (có ít nhất 1 triệu chứng, cùng bên đau)
r
Xung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt
ạ
Nghẹt mũi, chảy nước mũi
n
Phù nề vùng da đầu hay mặt
ầ
Phù mi mắt
ầ
Hội chứng Horner
ầ
Tần số

ầ
1 tới 8 cơn mỗi ngày
Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society
Nhức đầu thứ phát
Nhức đầu thứ phát
t
Xuất huyết trong sọ
–
Xuất huyết màng não
–
Xuất huyết não
–
Tụ máu ngoài/dưới màng cứng
i
Viêm màng não/viêm não
ê
Bệnh não do cao huyết áp
h
Nhồi máu não
h
Huyết khối tĩnh mạch não
m
Thiếu oxy, tăng CO
2
, ngộ độc CO
Nhức đầu thứ phát
Nhức đầu thứ phát
t
Viêm động mạch thái dương
h

Tổn thương chiếm chỗ

U não, áp xe não

Bệnh độ cao

Bệnh biến dưỡng

Hạ đường huyết, sốt, nhược giáp, thiếu máu
s
Tăng nhãn áp
s
Tăng áp lực nội sọ giả u
Nhức đầu thứ phát
Nhức đầu thứ phát
t
Đau thần kinh V vô căn
v
Nhức đầu sau chấn thương
n
Viêm xoang
n
Nhức đầu sau chọc dò dịch não tủy
c
Nhức đầu do thuốc
c
Nhức đầu sau hoạt động gắng sức
Các thuốc có thể gây nhức đầu
Các thuốc có thể gây nhức đầu
•

Amantadine
•
Captopril
•
Cimetidine
•
Dipyridamol
•
Estrogen
•
Nifedipine
•
Nitroglycerin
•
Ranitidine
•
Tetracyclines
•
Theophyllines
•
Trimethoprim-
Sulfamethoxazole
•
Vitamin A
•
Prazocin
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng
â
Đa số các trường hợp nhức đầu không cần làm các xét

nghiệm cận lâm sàng
à
Nếu thực hiện CT scan cho mọi trường hợp nhức đầu thì
phát hiện bất thường 0.8% trường hợp
ư
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
ậ
Hình ảnh học
ậ
Xét nghiệm tổng quát
q
EEG
q
Dịch não tủy
Xét nghiệm hình ảnh học
Xét nghiệm hình ảnh học
ả
Chỉ định trong trường hợp nhức đầu có triệu chứng báo
động
•
Khởi phát sau 50 tuổi hay
dưới 5 tuổi
•
Khởi phát đột ngột
•
Cường độ tăng dần
•
Bệnh nhân có nguy cơ cao
HIV, ung thư, thai kỳ
•

Có triệu chứng toàn thân
(sốt, dấu màng não, tử ban)
•
Rối loạn tri giác hay có triệu
chứng định vị
•
Phù gai thị
•
Tiền căn chấn thương sọ
não
Xét nghiệm hình ảnh học
Xét nghiệm hình ảnh học
ả
CT không cản quang
n
Xuất huyết trong sọ

CT có cản quang

U não, áp xe não, dị dạng mạch máu não
,
CT scan multislices
c
Dị dạng mạch máu não

Phình động mạch não
n
MRI, MRA
n
Tổn thương chiếm chỗ hố sau

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
m
Dị dạng mạch máu não
Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm khác
h
X Quang sọ
S
Rất ít giá trị chẩn đoán trừ khi nghi ngờ có tổn thương xương sọ trong
các trường hợp chấn thương sọ não
h
Tư thế Hirtz: rất khó đánh giá
t
Điện não đồ
t
Chỉ thực hiện trong trường hợp trên lâm sàng có cơn động kinh hay
nghi ngờ động kinh
n
Trên người bình thường và trên bệnh nhân migraine có thể phát hiện
sóng động kinh trên điện não đồ
r
Dịch não tủy
r
Viêm màng não
r
Xuất huyết màng não
Điều trị migraine: Tổng quát
Điều trị migraine: Tổng quát
•

Các guidelines về điều trị migraine
•
BASH Guidelines for the Management of Headache. The British
Association for the Study of Headache. 2007
•
EFNS guideline on the drug treatment of migraine. European
Federation of Neurological Societies. 2006
•
American Academy of Neurology Practice Guidelines
•
Evidence-based guidelines for migraine headache. 2000
•
Pharmacological treatment of migraine headache in children and
adolescents. 2004
•
Treatment Guidelines: Drugs for Migraine. The Medical Letter. 2008