ÁP XE GAN DO AMIP ppsx

ÁP XE GAN DO AMIP
1.TRI U CH NG L M S NGỆ Ứ Â À 6
1.1. Th i n hìnhể đ ể 6
1.1. Th i n hìnhể đ ể 6
1.1.1. Tam ch ng Fontanứ 6
1.1.1. Tam ch ng Fontanứ 6
1.1.2. M t tri u ch ng âm tính c n l u ýộ ệ ứ ầ ư 7
1.1.2. M t tri u ch ng âm tính c n l u ýộ ệ ứ ầ ư 7
1.1.3. M t s tri u ch ng lâm s ng ít g p h nộ ố ệ ứ à ặ ơ 7
1.1.3. M t s tri u ch ng lâm s ng ít g p h nộ ố ệ ứ à ặ ơ 7
1.2. Th lâm s ng không i n hìnhể à đ ể 7
1.2. Th lâm s ng không i n hìnhể à đ ể 7
1.2.1. Th không s tể ố 7
1.2.1. Th không s tể ố 7
1.2.2. Th s t kéo d iể ố à 7
1.2.2. Th s t kéo d iể ố à 7
1.2.3. Th không auể đ 8
1.2.3. Th không auể đ 8
1.2.4. Th có v ng daể à 8
1.2.4. Th có v ng daể à 8
1.2.5. Th có suy gan ể 8
1.2.5. Th có suy gan ể 8
1.2.6. Th theo kích th c ganể ướ 8
1.2.6. Th theo kích th c ganể ướ 8
1.2.7. Th áp xe gan tráiể 8
1.2.7. Th áp xe gan tráiể 8
1.2.8. Th gi ung th ganể ả ư 8
1.2.8. Th gi ung th ganể ả ư 8
1.2.9. Th ph i m ng ph iể ổ à ổ 8
1.2.9. Th ph i m ng ph iể ổ à ổ 8
1.2.10. Th tr n d ch m ng ngo i timể à ị à à 8

1.2.10. Th tr n d ch m ng ngo i timể à ị à à 8
1
2.BI N CH NGẾ Ứ 9
2.1. Bi n ch ng do v áp xeế ứ ỡ ổ 9
2.1. Bi n ch ng do v áp xeế ứ ỡ ổ 9
2.1.1. V v o ph iỡ à ổ 9
2.1.1. V v o ph iỡ à ổ 9
2.1.2. V v o m ng ph i: gây tr n d ch m ng ph i.ỡ à à ổ à ị à ổ 9
2.1.2. V v o m ng ph i: gây tr n d ch m ng ph i.ỡ à à ổ à ị à ổ 9
2.1.3. V v o m ng ngo i tim ỡ à à à 9
2.1.3. V v o m ng ngo i tim ỡ à à à 9
2.1.4. Áp xe d i c ho nh ướ ơ à 10
2.1.4. Áp xe d i c ho nh ướ ơ à 10
2.1.5. V v o b ng gây viêm phúc m c to n thỡ à ổ ụ ạ à ể 10
2.1.5. V v o b ng gây viêm phúc m c to n thỡ à ổ ụ ạ à ể 10
2.1.6. V v o b ng gây viêm phúc m c khu trú ỡ à ổ ụ ạ 10
2.1.6. V v o b ng gây viêm phúc m c khu trú ỡ à ổ ụ ạ 10
2.1.7. V v o ng tiêu hoá ỡ à ố 10
2.1.7. V v o ng tiêu hoá ỡ à ố 10
2.1.8. V v o th nh b ng gây áp xe th nh b ng ỡ à à ụ à ụ 10
2.1.8. V v o th nh b ng gây áp xe th nh b ng ỡ à à ụ à ụ 10
2.1.9. Rò ra ngo ià 10
2.1.9. Rò ra ngo ià 10
2.2. Bi n ch ng do nung m lâu kéo d iế ứ ủ à 11
2.2. Bi n ch ng do nung m lâu kéo d iế ứ ủ à 11
2.3. Bi n ch ng b i nhi m áp xeế ứ ộ ễ 11
2.3. Bi n ch ng b i nhi m áp xeế ứ ộ ễ 11
3.TRI U CH NG C N L M S NGỆ Ứ Ậ Â À 11
3.1. Huy t h c: bi u hi n tình tr ng viêm.ế ọ ể ệ ạ 11
3.1. Huy t h c: bi u hi n tình tr ng viêm.ế ọ ể ệ ạ 11

3.2. Các ph n ng huy t thanh ả ứ ế 11
3.2. Các ph n ng huy t thanh ả ứ ế 11
3.3. X quang ph iổ 11
3.3. X quang ph iổ 11
2
3.4. Soi b ngổ ụ 11
3.4. Soi b ngổ ụ 11
3.5. Ch c dò apxeọ ổ 12
3.5. Ch c dò apxeọ ổ 12
3.6. Siêu âm gan 12
3.6. Siêu âm gan 12
3.7. Ch p c t l p vi tính (CT Scanner), ch p c ng h ng t (MRI)ụ ắ ớ ụ ộ ưở ừ 12
3.7. Ch p c t l p vi tính (CT Scanner), ch p c ng h ng t (MRI)ụ ắ ớ ụ ộ ưở ừ 12
3.8. ng v phóng x ghi hình ganĐồ ị ạ 12
3.8. ng v phóng x ghi hình ganĐồ ị ạ 12
3.9. Ch p m ch máu: ít dùng.ụ ạ 13
3.9. Ch p m ch máu: ít dùng.ụ ạ 13
4.CH N O NẨ Đ Á 13
4.1. Ch n oán xác nh áp xe ganẩ đ đị 13
4.1. Ch n oán xác nh áp xe ganẩ đ đị 13
4.2. Ch n oán nguyên nhân amipẩ đ 13
4.2. Ch n oán nguyên nhân amipẩ đ 13
4.2.1. Tìm amip trong mủ 13
4.2.1. Tìm amip trong mủ 13
4.2.2. Ph n ng huy t thanh c hi u v i amip t ch cả ứ ế đặ ệ ớ ổ ứ 14
4.2.2. Ph n ng huy t thanh c hi u v i amip t ch cả ứ ế đặ ệ ớ ổ ứ 14
4.2.3. Các d u hi u gián ti p g i ý do amipấ ệ ế ợ 14
4.2.3. Các d u hi u gián ti p g i ý do amipấ ệ ế ợ 14
4.3. Ch n oán gi i ph u áp xeẩ đ ả ẫ ổ 14
4.3. Ch n oán gi i ph u áp xeẩ đ ả ẫ ổ 14

5.CH N O N PH N BI TẨ Đ Á Â Ệ 14
5.1. V i ung th ganớ ư 14
5.1. V i ung th ganớ ư 14
5.2. V i áp xe ng m t do s i ho c giun aớ đườ ậ ỏ ặ đũ 16
5.2. V i áp xe ng m t do s i ho c giun aớ đườ ậ ỏ ặ đũ 16
5.3. V i viêm túi m tớ ậ 17
3
5.3. V i viêm túi m tớ ậ 17
5.4. Apxe gan amip b i nhi mộ ễ 17
5.4. Apxe gan amip b i nhi mộ ễ 17
5.5. U nang gan 17
5.5. U nang gan 17
5.6. V i tr n d ch m ng ph i do b nh ph iớ à ị à ổ ệ ổ 18
5.6. V i tr n d ch m ng ph i do b nh ph iớ à ị à ổ ệ ổ 18
5.7. V i tr n m m ng ngo i timớ à ủ à à 18
5.7. V i tr n m m ng ngo i timớ à ủ à à 18
5.8. pxe do VK theo ng máuÁ đườ 19
5.8. pxe do VK theo ng máuÁ đườ 19
6. I U TRĐ Ề Ị 19
6.1. Nguyên t c i u trắ đ ề ị 19
6.1. Nguyên t c i u trắ đ ề ị 19
6.2. Dùng thu c ch ng amip n thu nố ố đơ ầ 19
6.2. Dùng thu c ch ng amip n thu nố ố đơ ầ 19
6.2.1. Ch nhỉ đị 19
6.2.1. Ch nhỉ đị 19
6.2.2. Ch ng ch nhố ỉ đị 19
6.2.2. Ch ng ch nhố ỉ đị 19
6.2.3. Nguyên t c ắ 19
6.2.3. Nguyên t c ắ 19
6.2.4. Các thu c di t amip th ho t ngố ệ ể ạ độ 20

6.2.4. Các thu c di t amip th ho t ngố ệ ể ạ độ 20
a) Nhóm 5-Metronidazole 20
b) Emetin v dehydroemetinà 20
c) Chloroquin (DELAGYL) 20
d) Cách s d ngử ụ 20
6.3. Ch c hút m ph i h p v i thu c ch ng amipọ ủ ố ợ ớ ố ố 21
6.3. Ch c hút m ph i h p v i thu c ch ng amipọ ủ ố ợ ớ ố ố 21
6.4. M ph i h p dùng thu cổ ố ợ ố 21
4
6.4. M ph i h p dùng thu cổ ố ợ ố 21
6.4.1. Ch nhỉ đị 21
6.4.1. Ch nhỉ đị 21
6.4.2. Bi n phápệ 22
6.4.2. Bi n phápệ 22
6.5. i u tr khácĐ ề ị 22
6.5. i u tr khácĐ ề ị 22
6.6. i u tr bi n ch ngĐ ề ị ế ứ 22
6.6. i u tr bi n ch ngĐ ề ị ế ứ 22
ÁP XE GAN DO AMIP
1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip
2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip
3.Chẩn đoán các trường hợp áp xe gan amip điển hình
4.Mô tả các biến chứng của áp xe gan amip
5.Nêu nguyên tắc điều trị áp xe gan amip
5
ĐỊNH NGHĨA
- Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác.
- Nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng.
- Trong đó, áp xe gan do amip chiếm 80% áp xe gan.
- Áp xe gan do amip thường xảy ra ở những bệnh nhân có viêm đại tràng

mạn tính do amip.
1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.1. Thể điển hình
Là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu
họp thành tam chứng Fontan: Sốt, đau hạ sườn phải, gan to.
1.1.1. Tam chứng Fontan
- Sốt:
+ Không có đặc trưng riêng cho áp xe gan amip.
+ Nhiệt độ: Có thể sốt cao 39-40
0
C, có khi sốt âm ỉ kéo dài 37-38
0
C.
+ Thời điểm: Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, sốt trước 3-4 ngày sau mới
đau hạ sườn phải và gan to, nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời.
+ Thời gian kéo dài: Có khi sốt ít nhất 5-7 ngày có khi sốt kéo dài vài tháng
hoặc sốt ngắt quãng.
- Đau hạ sườn phải và vùng gan:
+ Mức độ đau khác nhau tuỳ từng trường hợp mức độ:
. Nhẹ là cảm giác nặng nề, căn cắn từng lúc một.
. Nặng là đau dữ dội làm người bệnh khó chịu không dám cử động, đau
xuyên lên vai, tăng lên khi cử động hoặc ho.
+ Đặc điểm đau: không đau thành cơn, đau quặn như trong sỏi mật, mà đau có
tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm.
- Gan to và đau:
+ Trong thể điển hình, gan không to nhiều, 3-4cm dưới bờ sườn, mềm, nhẵn,
bờ tù.
6
+ Ấn đau, điểm đau tương ứng với ổ áp xe. Ấn kẽ liên sườn thấy một điểm
đau chói hay đau trội ở kẽ sườn hoặc rung gan (+). Đây là một dấu hiệu có

giá trị để chẩn đoán áp xe gan.
+ Trong trường hợp điển hình hơn da vùng gan nóng hơn bình thường, có khi
da đỏ lên, phù nề, có khi có tuần hoàn bàng hệ. Tất nhiên những triệu chứng
này hiếm gặp nhưng là triệu chứng rất điển hình của áp xe gan.
1.1.2. Một triệu chứng âm tính cần lưu ý
- Không có hoàng đảm.
- Nếu có thì cần thận trọng chẩn đoán phân biệt với áp xe đường mật.
1.1.3. Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn
- Rối loạn tiêu hoá:
+ Ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu mũi giống lị, xảy ra đồng thời với sốt, trước hoặc
sau sốt vài ngày.
+ Xét nghiệm phân có thể tìm thấy amip.
- Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng chứ không phải vì khó tiêu, chướng
bụng.
- Gầy: có khi gầy nhiều và nhanh làm cho dễ chẩn đoán nhầm là K.
- Phù: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protid máu
- Cổ chướng: đi đôi với phù, hậu quả của suy dinh dưỡng, không có THBH.
- Tràn dịch màng phổi: thường là áp xe ở trên cao gần sát cơ hoành gây phản
ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều, thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm
với các bệnh ở phổi.
- Tràn dịch màng tim.
- Lách to: rất hiếm có khi lách to ít 1- 2cm dưới bờ sườn.
1.2. Thể lâm sàng không điển hình
1.2.1. Thể không sốt
- Chiếm khoảng 9,3% trường hợp.
- Có thể sốt nhẹ mà người bệnh không chú ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy
sút…
1.2.2. Thể sốt kéo dài
7
- Sốt kéo dài hàng tháng trở lên.

- Sốt liên tục hoặc ngắt quãng.
- Gan không to, thậm chí cũng không đau.
1.2.3. Thể không đau
- Chiếm khoảng 1,9%.
- Gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở trong sâu hoặc ổ áp xe nhỏ.
1.2.4. Thể có vàng da
- Chiếm khoảng 3% trường hợp.
- Thể này bao giờ cũng nặng và dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư
gan, ung thư đường mật.
1.2.5. Thể có suy gan
- Do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan.
- Ngoài phù, cổ chướng, thăm dò chức năng gan thấy bị rối loạn.
- Người bệnh có thể chết vì hôn mê gan.
1.2.6. Thể theo kích thước gan
- Gan không to do ổ áp xe nhỏ.
- Hoặc ngược lại gan quá to (quá rốn) có khi tới hố chậu.
1.2.7. Thể áp xe gan trái
- Rất ít gặp, chiếm khoảng 3-5% trường hợp.
- Chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim.
1.2.8. Thể giả ung thư gan
- Gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gày nhanh nhiều.
1.2.9. Thể phổi màng phổi
- Do viêm nhiễm ở gan lan lên, gây phản ứng màng phổi hay vỡ ổ áp xe ở
gan lên, rất dễ nhầm với một số bệnh ở màng phổi.
- Thể này rất ít gặp, phần lớn các triệu chứng ở phổi và màng phổi là chủ yếu,
triệu chứng về áp xe gan không có hoặc lu mờ, chẩn đoán rất khó.
1.2.10. Thể tràn dịch màng ngoài tim
8
- Ngay từ đầu khi hình thành ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài
tim, triệu chứng về tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp, dễ bị lạc

hướng chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim.
- Đứng trước một trường hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng phải tìm
căn nguyên ở gan.
2. BIẾN CHỨNG
- Áp xe gan do amip có thể dẫn đến nhiều biến chứng, có những trường hợp
người bệnh đến khám vì các biến chứng đó.
- Phần lớn do chẩn đoán nhầm kô được điều trị kịp thời ngay từ đầu để bệnh
kéo dài.
- Một phần nhỏ là do áp xe quá to, hoặc ổ áp xe nông, dù được điều trị kịp
thời cũng có biến chứng, biến chứng xảy ra ngay khi đang điều trị.
2.1. Biến chứng do vỡ ổ áp xe
- Là loại biến chứng hay gặp nhất và nguy hiểm nhất.
- Có thể vỡ tự nhiên hoặc nhân tạo do thăm khám thô bạo, chấn thương, do
chọc dò.
- Đại đa số là vỡ tự nhiên.
2.1.1. Vỡ vào phổi
- Do ổ áp xe thủng trực tiếp vào nhu mô phổi và thông với một phế quản làm
cho bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ.
- Nói chung biến chứng này là một biến chứng may mắn cho BN, bởi vì đó
cũng là một hình thức dẫn lưu ổ mủ giúp cho ổ mủ chóng lành, có nhiều trường
hợp nhờ có biến chứng này mà BN không cần chọc hút mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe
gan.
- Trường hợp này cần phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ áp xe phổi.
2.1.2. Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi.
2.1.3. Vỡ vào màng ngoài tim
- Hay xảy ra với áp xe phân thuỳ 7, 8 hoặc áp xe gan trái.
- Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim sẽ thấy các dấu hiệu
của tràn dịch màng ngoài tim về lâm sàng cũng như điện tim.
9
- Phải chọc hút màng tim cấp cứu, nếu không bệnh nhân sẽ chết vì ép tim

cấp, trong trường hợp cấp cứu như vậy không nên chờ đợi có đầy đủ triệu chứng
mới chọc dò ngoài màng tim.
2.1.4. Áp xe dưới cơ hoành
- Do ổ áp xe ở đỉnh vỡ ra và các màng dính và dây chằng chéo dần dần khu
trú lại.
- Cơ hoành thường bị đẩy lên cao, kém di động.
2.1.5. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể
- Biến chứng này rất hay gặp.
- Biểu hiện:
+ Đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên.
+ Khám: bụng cứng, đau toàn bụng, khám bụng thấy có dịch ở vùng thấp, có
phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
+ Siêu âm: có dịch trong ổ bụng
+ Chọc dò hút được mủ.
- Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng, nếu không BN sẽ chết vì sốc nhiễm khuẩn.
2.1.6. Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú
- Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng ngay lập tức bị các mạc nối và các tạng bao
vây tạo nên ổ mủ khu trú trong ổ bụng.
- Rất khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận.
2.1.7. Vỡ vào ống tiêu hoá
- Như vỡ vào dạ dày, đại tràng làm cho bệnh nhân nôn ra mủ, ỉa ra máu.
2.1.8. Vỡ vào thành bụng gây áp xe thành bụng
- Thường xảy ra do áp xe gan trái.
- Dễ chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng. Đứng trước viêm cơ thành
bụng và thượng vị và hạ sườn phải, phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ.
2.1.9. Rò ra ngoài
- Ổ áp xe dính với thành bụng hoặc thành ngực rồi ăn thủng ra ngoài tạo
thành một lỗ rò chảy mủ.
- Dễ chẩn đoán nhầm là viêm xương sườn hoặc viêm cơ
10

2.2. Biến chứng do nung mủ lâu kéo dài
- Thường gặp là sẽ dẫn đến cơ thể ngày càng suy kiệt.
- Biến chứng Amylose rất hiếm gặp ở nước ta.
2.3. Biến chứng bội nhiễm áp xe
- Biến chứng này cũng hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1%.
- Ổ áp xe amip thường vô khuẩn, nhưng nếu để lâu sẽ bị nhiễm khuẩn thêm
vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram (-).
3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
3.1. Huyết học: biểu hiện tình trạng viêm.
- Bạch cầu tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
3.2. Các phản ứng huyết thanh
- Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng thể >
1/160.
- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200.
- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ
thể.
3.3. X quang phổi
- Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, di động kém.
- Tràn dịch màng phổi.
- Các thay đổi này rất thường gặp, trong 80% các trường hợp.
3.4. Soi ổ bụng
- Ngày nay ít làm do siêu âm đã được áp dụng phổ biến.
- Qua soi ổ bụng có thể nhìn thấy trực tiếp ổ áp xe: một khối lồi lên mặt trên
hoặc mặt dưới gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như sung huyết, phù, dày
dính, hạt fibrin.
- Hoặc chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp của áp xe như gan to và những biểu
hiện của viêm nhiễm trên đây.
- Cần lưu ý những triệu chứng đó chỉ chiếm từng phần của gan mà không
chiếm toàn bộ gan vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan.

11
- Những trường hợp còn lại không biểu lộ ra bên ngoài hoặc ở vùng mà soi ổ
bụng không thấy được.
3.5. Chọc dò ổ apxe
- Chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Chỉ cần chọc dò những trường hợp:
+ Khi không đủ biện pháp thăm dò để chẩn đoán khẳng định như siêu âm,
đồng vị phóng xạ, soi ổ bụng
+ Có đầy đủ biện pháp ch/đoán nhưng không khẳng định được còn nghi ngờ.
- Hút ra mủ có màu chocolate, sánh, không mùi. Nếu mủ có mùi: apxe gan vi
khuẩn hoặc apxe gan amip có bội nhiễm.
- Cấy VK (-), xét nghiệm tế bào: viêm không đặc hiệu.
- Trường hợp không hút ra mủ cũng không loại trừ được chẩn đoán apxe do:
+ Chọc không trúng ổ apxe.
+ Mủ quá đặc không hút ra được.
3.6. Siêu âm gan
- Là một XN hiện đại rất tốt để chẩn đoán các tổn thương có giới hạn của
gan.
- Hình ảnh điển hình có một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng.
- Siêu âm còn cho biết số lượng và kích thước của ổ áp xe.
- Thực ra nó chỉ cho biết một vùng loãng âm, còn vùng đó có phải là áp xe
hay không thì siêu âm khó khẳng định được vì vùng loãng âm đó có thể là một
nang nước v.v…
- Siêu âm Doppler: không có tăng sinh mạch  phân biệt với K gan.
3.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Có độ nhạy và độ chính xác cao hơn siêu âm, chỉ sử dụng trong trường hợp
siêu âm nghi ngờ.
- Cũng như siêu âm, CT Scanner và MRI chỉ thấy có ổ giảm tỷ trọng trong
nhu mô gan, không khẳng định được apxe gan.
3.8. Đồng vị phóng xạ ghi hình gan

- Cũng là một xét nghiệm hiện đại có thể giúp phát hiện những tổn thương có
giới hạn ở gan, hình ảnh cũng tương tự như siêu âm.
12
- Chất đồng vị phóng xạ thường dùng là Rose bengan I
131
, BSB-
I
131
,Au
198
,TC
99m
.
- Hiện nay ít làm vì chỉ cho thấy một vùng khuyết mao mạch.
3.9. Chụp mạch máu: ít dùng.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định áp xe gan
- Lâm sàng:
+ Nam giới nhiều hơn nữ giới tới 3 - 4 lần.
+ Tuổi mắc nhiều nhất là 30 - 50 tuổi.
- Tiền sử lị amip không quan trọng, không có tính chất quyết định để chẩn
đoán áp xe gan do amip:
+ Đa số bệnh nhân có tiền sử lị amip, hầu hết không thấy có kén amip trong
phân.
+ Nếu có tiền sử lị amip, thì càng tốt, nhất là hiện tại đang có rối loạn phân
của lị amip thì càng tốt nữa, nhưng nếu không có những tiền sử lị như vậy,
cũng không thể loại trừ chẩn đoán.
- Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau.
- Công thức máu: biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: BC tăng, máu lắng tăng.
- Phản ứng huyết thanh với amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ.

- XQ: di động cơ hoành kém, tràn dịch màng phổi.
- Siêu âm bụng phát hiện ổ loãng âm.
- Chọc dò ra mủ màu sôcola, không mùi, nuôi cấy vi khuẩn (-).
- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng KS thấy có kết
quả tốt.
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân amip
4.2.1. Tìm amip trong mủ
- Tốt nhất là tìm amip trong mủ chọc hút ra, nhưng rất khó tìm thấy vì amip
thường nằm cạnh ổ áp xe, mủ hút ra được thường là mủ chết ứ đọng lâu ngày.
- Với phòng XN có kinh nghiệm cũng chỉ tìm thấy amip trong 1- 5% trường
hợp.
13
4.2.2. Phản ứng huyết thanh đặc hiệu với amip tổ chức
- Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng thể >
1/160.
- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200.
- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ
thể.
+ Đối với amip ruột thì phản ứng này cũng (+) nhưng hiệu giá thấp hơn và tồn
tại thời gian ngắn hơn.
+ Nhưng nếu bị amip ở phổi thì các phản ứng đó cũng (+) với hiệu giá cao,
kéo dài.
4.2.3. Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý do amip
Nếu không có điều kiện thực hiện các phản ứng đặc hiệu trên ta có thể dựa vào
các dấu hiệu gián tiếp như:
- Lâm sàng: không có vàng ra, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.
- Mủ không có mùi thối, nuôi cấy không có vi khuẩn.
- XQ ổ áp xe khi bơm thuốc cản quang thấy ổ áp xe đơn độc, thành không
nhẵn.
- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng kháng sinh thấy

có kết quả tốt. Cần nhớ rằng thuốc chống amip không có kết quả thì cũng không
thể loại trừ nguyên nhân amip được, vì ổ mủ to quá chẳng hạn, dùng thuốc đơn
độc không đủ làm mất áp xe.
4.3. Chẩn đoán giải phẫu ổ áp xe
- Muốn biết khối lượng, số lượng, vị trí áp xe cần căn cứ vào lâm sàng và các
biện pháp chẩn đoán thăm dò hình thái.
- Cần chú ý áp xe ở gan trái thì siêu âm và đồng vị phóng xạ cũng dễ bỏ sót,
nếu ổ áp xe nhỏ.
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh cảnh lâm sàng của áp xe gan amip rất phong phú dễ nhầm với một số
bệnh khác, nhất là nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng.
5.1. Với ung thư gan
14
Giống: Dễ nhầm nhất, vì hai bệnh này có cùng một triệu chứng rất giống nhau
trong một số trường hợp: áp xe gan có thể giả ung thư và ung thư gan có thể giả áp
xe.
Khác:
Áp xe gan do amip Ung thư gan
Lâm sàng
Chán ăn vì mệt, ăn không ngon
miệng
Chán ăn vì chướng bụng, khó
tiêu, âm ạch
Không có
Thay đổi da và niêm mạc: da
sạm, giãn mạch, sao mạch, lòng
bàn tay son, môi tím,
• Gan to không nhiều, mềm
nhẵn, bờ tù.
• Ấn kẽ sườn, rung gan (+)

Gan to chắc, bờ gồ ghề
Hiếm khi gặp lách to Lách to
Chức năng
gan
Không có rối loạn, trừ khi ổ apxe
quá to
Thường có rối loạn: Tăng GOT,
GPT, GGT, LDH. Prothrombin
giảm
αFP
< 500 ng/ml > 500 ng/ml
Huyết thanh
chẩn đoán
amip
Dương tính Âm tính
XQ phổi
• Cơ hoành đẩy cao, di động
kém.
• Có tràn dịch màng phổi
• Cơ hoành phải có thể bị đẩy
lên cao nhưng di động vẫn
bình thường.
• Rất ít có tràn dịch màng phổi.
Siêu âm
• Một vùng khuyết, loãng âm
dạng dịch lỏng.
• Doppler: ko tăng sinh mạch.
• Hình ảnh khuyết âm có thể
đặc hay lỏng
• Doppler: tăng sinh mạch

CT có thuốc
cản quang
• Không ngấm thuốc.
• Ngấm thuốc mạnh, thoát
thuốc nhanh.
Soi ổ bụng
• Gan lành, không có viêm hoặc
xơ.
• Một vùng lồi lên ở mặt trên
hoặc dưới của gan với biểu
• Gan xơ hay viêm mạn tính.
• Có thể thấy khối ung thư màu
trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới rõ
15
hiện của viêm nhiễm, xung
huyết, phù dày dính, hạt fibrin
có một khối hoặc nhiều khối.
Chọc dò
Mủ có màu chocolate, sánh,
không mùi
Không có mủ
Giải phẫu
bệnh
Tế bào viêm không đặc hiệu Có tế bào ung thư
Điều trị thử
bằng thuốc
chống amip
Có kết quả Không có kết quả
Mổ thăm dò Apxe gan Tổn thương ung thư gan
5.2. Với áp xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa

Áp xe đường mật do sỏi hoặc
giun đũa
Áp xe gan do amip
Tiền sử
Tiền sử đau hạ sườn phải (do sỏi
mật hoặc giun)
Không có
Lâm sàng
• Thường có hoàng đảm
• Hoàng đảm có thể nhẹ hoặc
đậm
• Rất hiếm khi có hoàng đảm
• Nếu có thì hoàng đảm nhẹ,
không bao giờ vàng đậm
Chọc dò
• Mủ màu sữa, cà phê sữa, có
ánh vàng lẫn mật.
• Đặc biệt bao giờ cũng có mùi
thối, rất thối.
• Nuôi cấy có vi khuẩn mọc,
thường là vi khuẩn Gram (-),
vi khuẩn yếm khí.
• Có thể tìm thấy trứng giun
đũa
• Mủ có màu chocolate, sánh.
• Không mùi
• Nuôi cấy vi khuẩn (-).
Giải phẫu
• Ổ áp xe có thành tròn nhẵn, • Ổ áp xe thành không nhẵn.
16

bệnh
mỏng.
• Nhiều ổ thông nhau hoặc rời
nhau.
• Khối lượng cũng không quá
to.
• Ổ áp xe đơn độc.
Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ
Mổ thăm dò Giúp ra quyết định chẩn đoán
5.3. Với viêm túi mật
Viêm túi mật Áp xe gan do amip
Tiền sử Tiền sử sốt và đau hạ sườn phải Không có
Cơ năng
• Đột ngột sốt cao và đau dữ
đội hạ sườn phải.
• Đau thành cơn, có tính chất
đau quặn
• Đau có tính chất triền miên
kéo dài suốt ngày đêm
Thực thể
• Túi mật to.
• Thành bụng cứng.
• Vùng hạ sườn phải có phản
ứng rõ rệt, Murphy (+)
Không có
Siêu âm
• Túi mật thành dầy, dịch mật
không đồng nhất.
• Có thể có sỏi.
• Một vùng khuyết, loãng âm

dạng dịch lỏng.
Soi ổ bụng
• Túi mật viêm • Áp xe gan.
Điều trị thử Bằng kháng sinh: có kết quả Bằng thuốc chống amip: có KQ
5.4. Apxe gan amip bội nhiễm
- Lâm sàng tương tự apxe gan amip.
- Có hội chứng nhiễm trùng máu.
- Phản ứng huyết thanh tìm amip (+), thấy amip trong mủ.
- Nuôi cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn yếm khí.
5.5. U nang gan
- Nếu nang gan không bội nhiễm:
+ Toàn trạng hoàn toàn bình thường.
+ Siêu âm: nang gan thành mỏng, dịch đồng nhất, tồn tại theo thời gian. Có
thể kèm nang thận do nằm trong bệnh cảnh gan thận đa nang.
17
- Nếu nang gan bội nhiễm:
+ Lâm sàng có hội chứng nhiễm khuẩn, có thể đau tức vùng gan.
+ Siêu âm: dịch không đồng nhất.
+ Điều trị khỏi nang gan vẫn tồn tại.
5.6. Với tràn dịch màng phổi do bệnh phổi
- Chẩn đoán phân biệt khi apxe gan có TDMP.
- Trong trường hợp áp xe gan vỡ lên màng phổi, khám gan thường thấy gan
không đau vì ổ áp xe ở trên cao, mặt khác rất khó phân biệt đó là gan xa do tràn
dịch màng phổi đẩy xuống hay gan to do áp xe. Do đó rất khó phân biệt giữa áp xe
gan vỡ lên màng phổi hay tràn dịch màng phổi do bệnh tại phổi.
Tràn dịch màng phổi
do bệnh phổi
Áp xe gan amip
vỡ lên màng phổi
Cơ năng

• Ho, đau tức ngực.
• Các triệu chứng bệnh nguyên
ở phổi.
• Không có các triệu chứng
bệnh nguyên ở phổi.
XQ
Tràn dịch màng phổi đẩy gan
xuống thấp
Bơm hơi ổ bụng rồi chụp XQ
thấy gan bị đẩy lên cao và có
dính với cơ hoành
Siêu âm Không có tổn thương tại gan
Tại gan: một vùng khuyết, loãng
âm dạng dịch lỏng.
CT, MRI Không thấy tổn thương tại gan Áp xe gan
Soi ổ bụng Bình thường Áp xe gan
Chọc dò dịch
màng phổi
XN tìm thấy các nguyên nhân
khác không phải do amip
XN do amip
Huyết thanh
chẩn đoán
amip
Âm tính Dương tính
Điều trị thử
bằng thuốc
chống amip
Không có kết quả Có kết quả
5.7. Với tràn mủ màng ngoài tim

- Với chẩn đoán phân biệt này cũng rất khó phân biệt gan to là hậu quả của
tràn dịch màng ngoài tim hay gan to thực sự do áp xe.
- Khác:
18
+ Siêu âm gan: không có ổ apxe.
+ Siêu âm tim giúp xác định nguyên nhân tràn dịch màng tim.
+ Chọc dịch màng tim: làm xét nghiệm tìm nguyên nhân.
5.8. Ápxe do VK theo đường máu
- Các TCLS, CLS và chẩn đoán hình ảnh giống hệt apxe gan amip.
- Đặc điểm khác:
+ Các phản ứng huyết thanh tìm amip (-).
+ Nuôi cấy có VK mọc.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Phát hiện sớm, điều trị sớm.
- Điều trị nội khoa trước, nếu không kết quả mới phẫu thuật. Nếu phải mổ,
vẫn phải dùng thuốc triệt để.
- Điều trị triệt để, tiêu diệt amip và kén ở gan và cả ở ruột để dự phòng tái
phát.
- Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip.
- Điều trị biến chứng nếu có.
6.2. Dùng thuốc chống amip đơn thuần
6.2.1. Chỉ định
- Các thể nhẹ, vừa phải hoặc nặng.
- Bệnh nhân đến sớm (trước 1 tháng).
- Ổ áp xe không quá lớn (<10cm).
6.2.2. Chống chỉ định
- Dị ứng thuốc.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Cẩn trọng khi dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh tim, gan, thận, thần kinh cơ,

thể trạng chung quá yếu hoặc trẻ em (< 2 tuổi)
6.2.3. Nguyên tắc
- Phải tiêu diệt amip ở gan, nhưng cũng phải tiêu diệt amip kể cả kén ở ruột
nữa để tránh tái phát.
19
6.2.4. Các thuốc diệt amip thể hoạt động
a) Nhóm 5-Metronidazole
- Cơ chế:
+ Diệt amip do làm đứt các sợi ADN và ức chế tổng hợp acid nhân của amip.
+ Thuốc tác dụng lên cả thể hoạt động và ko hoạt động, ít tác dụng lên kén.
- Metronidazole (KLION, FLAGYL,…) dùng đường uống hoặc tiêm: 30-40
mg/kg thể trọng hoặc 1,5-2g/ngày trong 8-10 ngày.
b) Emetin và dehydroemetin
- Cơ chế:
+ Diệt amip do gây thoái hoá nhân và tế bào chất của amip làm mất khả năng
hấp thu chất dinh dưỡng của amip.
+ Thuốc diệt amip ở cả ruột và tổ chức, không diệt được kén.
- Thuốc:
+ Emetin: Hiện nay không dùng nữa do thải trừ chậm, tích tũy lâu và nhiều
tác dụng phụ.
+ Dehydroemetin:
. Liều dùng 1-2mg/kg/ngày hoặc 0,08g/ngày trong 8-10 ngày.
. Tác dụng phụ giống Emetin nhưng ít độc hơn: phản ứng tại chỗ: đau tại
vùng tiêm; Tim: hạ HA, rối loạn nhịp tim; Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau
bụng, tiêu chảy; Thần kinh cơ: mệt mỏi, đau cơ.
. Thời gian bán thải kéo dài nên các đợt điều trị cách nhau ít nhất 6 tuần.
c) Chloroquin (DELAGYL)
- Liều 0,4g/ngày x 8-10ngày.
- Có hiệu quả tốt với amip gan.
d) Cách sử dụng

- Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và sự đáp ứng tốt của thuốc mà có thể
dùng lần lượt ba loại thuốc trên hoặc một trong hai loại Dehydroemetin và 5
Metronidazol rồi kết thúc bằng một đợt chloroquin cuối cùng.
- Sau khi đã tiêu diệt hết amip ở gan, phải tiêu diệt hết amip ở ruột nhất là
kén. Ta dùng các dẫn xuất của iode: Intetrix viên 300mg x 4 viên/ngày x 10 ngày,
nhưng không bắt buộc.
20
- Điều trị bằng thuốc là điều trị cơ bản. Dù có chọc hút mủ hay mỗ dẫn lưu,
cắt gan, cũng phải dùng thuốc đầy đủ và đúng cách như trên mới tránh được tái
phát.
6.3. Chọc hút mủ phối hợp với thuốc chống amip
- Chỉ định:
+ Điều trị bằng thuốc không khỏi.
+ Đến muộn > 3 tháng.
+ Có thể có biến chứng.
+ Ổ áp xe to > 10cm (đo dưới siêu âm).
- Có thể chọc sớm nếu áp xe quá to, hoặc chọc muộn hơn - ít nhất cũng nên
dùng thuốc 2 đến 5 ngày để làm nguội ổ áp xe.
- Kỹ thuật:
+ Chọc mù: xác định ổ áp xe trên LS (vùng gan nổi gồ lên cao nhất, đau và
phù nề). Tuy nhiên hiện nay ít làm.
+ Chọc qua soi ổ bụng: ít dùng
+ Chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
- Số lần chọc: đa số chỉ cần hút một lần là đủ, có một số ít trường hợp phải
chọc 2 lần, thậm trí tới 3 lần. Các lần cách nhau 5-7 ngày.
- Chú ý vẫn phải điều trị thuốc diệt amíp như trên trước và sau khi chọc theo
đúng phác đồ.
6.4. Mổ phối hợp dùng thuốc
6.4.1. Chỉ định
Chỉ định ngoại khoa ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp

sau đây:
- Khi có biến chứng vỡ nguy hiểm (trừ vỡ vào phổi, không nhất thiết phải
mổ).
- Doạ biến chứng:
+ Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, có thể chọc hút mủ ngay bằng: chọc
mò, chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng.
21
+ Nếu vì lý do nào đó, không thể tiến hành được các thủ thuật đó mới tiến
hành phẫu thuật.
- Bệnh nhân đến quá muộn: Theo kinh nghiệm thực tế, khi bệnh kéo dài > 4
tháng, điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc không có tác dụng.
- Ổ áp xe:
+ Quá to, gan to quá rốn, tới hố chậu.
+ Phồng lên sờ vào thấy căng như một bọc nước, thành mỏng.
+ Ở vị trí nguy hiểm (gan trái, ở vị trí mặt dưới gan)
 Chọc hút mủ sẽ gây vỡ.
- Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có
KQ.
6.4.2. Biện pháp
- Dẫn lưu ổ apxe.
- Cắt chỏm ổ apxe.
- Cắt bỏ phần gan bị apxe.
- Lưu ý: dù điều trị ngoại nhưng vẫn duy trì điều trị nội khoa là cơ bản.
6.5. Điều trị khác
- Hạ sốt:
+ Khi nhiệt độ > 39
0
C.
+ Paracetamol viên nén, viên sủi 500mg, dùng 1 viên/lần, cách nhau từ 4-6h.
- Giảm đau: theo phác đồ 3 bậc.

- Dùng kháng sinh nếu bội nhiễm: Hay dùng Cephalosporin thế hệ III như
Ceftriazone, Cefotaxim liều 1g/ngày. Chú ý không dùng các KS độc với gan.
- Chế độ ăn nhiều đạm, bù nước điện giải đủ.
6.6. Điều trị biến chứng
- Vỡ vào phổi:
+ Làm thông thoáng đường thở.
+ Dẫn lưu tư thế.
+ Tránh bội nhiễm.
- Vỡ vào màng tim: là 1 cấp cứu, chọc hút màng tim cấp.
22
- Vỡ vào ổ bụng: mổ cấp cứu, dẫn lưu ổ áp xe.
23