HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP - Phần 1 pps

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP
Phần 1

CHƯƠNG 1
ADVANCED LIFE SUPPORT : ĐẠI CƯƠNG

I /NHẬP ĐỀ
Các bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây tử
vong trên thế giới. Ở Châu Âu, những bệnh tim mạch này chiếm khoảng
40% của tất cả các tử vong của những người dưới 75 tuổi. Ngừng tim đột
ngột chịu trách nhiệm hơn 60% những trường hợp tử vong người lớn do
bệnh động mạch vành. Các dữ kiện gom lại của 37 nước châu Âu chỉ rõ rằng
tỷ lệ bị ngừng tim- hô hấp ngoài bệnh viện đối với những người trưởng
thành được xử trí bởi những service de secours d’urgence là 38 đối với
100.000. Theo các dữ kiện này, tỷ lệ hàng năm ngừng tim do rung thất là 17
đối với 100.000. Tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện là 10,7% đối với những ngừng
tim do các loại nhịp khác nhau và 21,2% đối với những ngừng tim do rung
thất.
Một phần ba trong số những người phát triển một nhồi máu cơ tim,
chết trước khi đến được bệnh viện; phần lớn những người này chết trong giờ
sau khi xuất hiện những triệu chứng cấp tính. Đối với phần lớn những
trường hợp tử vong này, nhịp ban đầu là một rung thất (FV : fibrillation
ventriculaire) hay một tim nhịp nhanh thất không mạch (TV: Tachycardie
ventriculaire sans pouls). Điều trị duy nhất có hiệu quả đối với loạn nhịp này
là một khử rung (défibrillation ), và với mỗi phút trì hoãn, những cơ may của
một tiên lượng thuận lợi sụt khoảng 7 đến 10%. Một khi bệnh nhân được
nhập viện, tỷ lệ rung thất sau nhồi máu cơ tim khoảng 5%.
Tỷ lệ ngừng tim trong bệnh viện (arrêt cardiaque intra-hospitalier) khó
đánh giá được bởi vì tỷ lệ này bị ảnh hưởng nhiều bởi những yếu tố như
những tiêu chuẩn nhập viện và sự thiết đặt những khuyến nghị thuộc loại
DNAR (do not attempt resuscitation). Tỷ lệ ngừng tim nguyên phát (arrêt

cardiaque primaire) ở bệnh viện là khoảng 1,5-3 đối với mỗi 1000 trường
hợp nhập viện. Đối với 2/3 trong số những trường hợp ngừng tim này, nhịp
đầu tiên được ghi thuộc loại không phải FV/TV : đó là một vô tâm thu
(asytolie) hay một hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls).
Phần lớn những bệnh nhân này có một bệnh kèm theo (comorbidité) quan
trọng, ảnh hưởng lên nhịp ban đầu và trong những trường hợp này, những
chiến lược ngăn ngừa ngừng tim có một tầm quan trọng căn bản.
II/ DÂY XÍCH SINH TỒN (CHAINE DE SURVIE)
Những can thiệp góp phần cho tiên lượng thuận lợi vào lúc xảy ra một
trường hợp ngừng tim có thể được quan niệm như là được cấu tạo bởi những
mắt xích khác nhau của một dây xích : dây xích sinh tồn (chaine de survie).
Sự vững chắc của dây xích này phụ thuộc vào mắt xích yếu nhất của nó; tất
cả 4 mắt xích của dây xích sinh tồn phải vững chắc.
Những mắt xích khác nhau này là :
- Một sự nhận biết sớm và kêu cứu nhanh.
- Một hồi sức tim-phổi (RCP : réanimation cardio-pulmonaire) sớm.
- Một sự khử rung sớm.
- Một điều trị sau hồi sinh.
1/ NHẬN BIẾT SỚM VÀ GỌI CỨU
Ngoài bệnh viện, một sự nhận biết sớm về mức độ nghiêm trọng của
một cơn đau ngực sẽ cho phép nạn nhân và người thân gọi service de
secours và nhận một điều trị thích đáng để ngăn ngừa sự phát triển của một
ngừng tim. Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự tiếp cận tức thời với các
service de secours là vấn đề sinh tử. Trong phần lớn các nước, sự tiếp cận
với service de secours được thực hiện bởi số điện thoại duy nhất.
Trong bệnh viện, một sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình
trạng nghiêm trọng và có nguy cơ phát triển một ngừng tim sẽ cho phép gọi
một kíp hồi sức hay MET (medical emergency team), nhằm cố gắng tránh sự
xuất hiện của một ngừng tim. Một số điện thoại phổ quát (numéro universel)
để gọi kíp ARCA nội bộ hay MET phải được thông qua bởi tất cả các bệnh

viện. Nếu ngừng tim xuất hiện, không nên trì hoãn sự khử rung cho đến khi
kíp hồi sức đến : nhân viên hiện diện phải được huấn luyện sử dụng một
máy khử rung.
2/ HỒI SỨC TIM PHỔI SỚM (RCP PRECOCE)
Những đè ép ngực và sự thông khí phổi nạn nhân sẽ cho phép làm
chậm lại tốc độ suy thoái của não bộ và của tim. Sau một ngừng tim ngoài
bệnh viện, RCP bởi một nhân chứng sẽ kéo dài thời kỳ, trong đó ta có thể hy
vọng một hồi sinh thành công và có lẽ làm tăng gấp đôi các khả năng sống
sót. Dầu thế, trong phần lớn các nước châu Âu, một hồi sinh bởi nhân chứng
chỉ được thực hiện trong một số ít các trường hợp. Sau một ngừng tìm trong
bệnh viện, xoa bóp tim và thông khí phải được thực hiện tức thời nhưng điều
đó không được gây nên một kỳ hạn đối với sự khử rung những bệnh nhân
trong tình trạng FV/TV. Những gián đoạn trong xoa bóp ngực phải được
giảm thiểu tối đa và chỉ xảy ra rất ngắn ngủi trong khi cố thực hiện khử rung
và trong khi xác định nhịp.
3/ KHỬ RUNG SỚM
Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, mục đích là gây nên một sốc điện
(nếu được chỉ định) trong vòng 5 phút, là lúc hệ thống cấp cứu đã nhận kêu
cứu. Trong nhiều vùng, để đạt mục tiêu này sẽ cần đưa vào một chương trình
khử rung đại chúng (PAD : public access defibrillation), sử dụng những máy
khử rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé). Trong các
bệnh viện, trong số các nhân viên y tế, một số phải được huấn luyện và cho
phép sử dụng máy khử rung để cho phép người can thiệp đầu tiên, trong một
ngừng tim, thực hiện một khử rung nếu được chỉ định, không trì hoãn, trong
hầu hết các trường hợp.
4/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH
Sự trở lại tuần hoàn tự nhiên là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi
kế tục của điều trị ngừng tim ; tuy nhiên, mục đích tối hậu là bệnh nhân trở
lại một tình trạng chức năng não bình thường, với một nhịp tim ổn định và
một chức năng huyết động bình thường, để cho phép bệnh nhân giã từ bệnh

viện trong một tình trạng sức khỏe thỏa mãn và với một nguy cơ tối thiểu tái
phát một ngừng tim mới. Chất lượng điều trị cao cấp (ALS) trong thời kỳ
sau hồi sinh ảnh hưởng tương lai sau này của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi
sức bắt đầu ngay lúc và ngay nơi có được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. Các
sơ cứu đầu tiên phải có khả năng cho những điều trị sau hồi sinh có chất
lượng cao cho đến khi bệnh nhân được chuyển vào trong một đơn vị điều trị
tăng cường thích hợp.
III/ KHOA HỌC VÀ CÁC CHỈ THỊ (SCIENCE ET
GUIDELINES)
Sự công bố của hội nghị nhất trí quốc tế 2005 về hồi sinh tim-phổi và
việc điều trị tim-mạch cấp cứu, với những khuyến nghị về điều trị, đã là
point d’orgue của một thời kỳ hợp tác lâu dài giữa các chuyên gia về vấn đề
này trên thế giới. Các chỉ thị (guideline) của ERC 2005 phát xuất từ sự nhất
trí này và nội dung của cuốn sách ALS provider phù hợp với những
guideline này. Hầu hết các cơ quan hồi sức châu Âu đã phê chuẩn và theo
các guideline của Hội đồng hồi sức châu Âu (ERC : European Resuscitation
Council).
IV/ ALGORITHME ALS
Algorithme ALS là nền tảng của cours ALS và có thể áp dụng trong
phần lớn các tình huống hồi sức tim-phổi. Vài biến đổi có thể cần thiết khi
người ta điều trị một ngừng tim trong những trường hợp đặc biệt.
V/ ĐÀO TẠO ALS
Lớp Hồi sức tim cao cấp (cours ALS) mang lại một phương pháp
được tiêu chuẩn hóa đối với sự hồi sức tim-phổi của người lớn. Sự đào tạo
được dành cho các bác sĩ, y tá cũng như những nhân viên y tế khác, buộc
phải thực hiện ALS trong hay ngoài bệnh viện. Tính chất đa khoa của lớp
đào tạo này khuyến khích một lối làm việc theo kíp có hiệu quả. Do được
học tập chung, tất cả các ALS provider có cơ hội nhận được một kinh
nghiệm bổ sung đồng thời với tư cách là thành viên của kíp hồi sức (team de
réanimation) cũng như là với tư cách lãnh đạo kíp.

Lớp học ALS bao gồm các buổi biểu diễn (workshop), các atelier thực
hành và các buổi thực tập những trường hợp ngừng tim giả (simulation
d’arrêt cardiaque) cũng như vài bài thuyết trình. Kiến thức của các ứng viên
được đánh giá qua một bảng câu hỏi có nhiều chọn lựa. Các năng lực kỹ
thuật trong xử trí đường hô hấp và trong phương thức ban đầu của một bệnh
nhân ngã qụy (bao gồm cả một khử rung nếu cần thiết) được đánh giá một
cách liên tục. Cũng có một sự đánh giá một ngừng tim giả (arrêt cardiaque
simulé) (cas test). Các ứng viên đạt trình độ mong muốn sẽ nhận một chứng
chỉ ALS provider. Người ta đã chứng tỏ rằng các kiến thức lý thuyết và năng
lực thực hành trong các động tác hồi sức suy giảm với thời gian và chính vì
vậy một sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) là cần thiết đối
những người đã không theo một lớp học ALS trong thời gian gần đây. Sự tái
đánh giá này mang lại cơ hội ôn lại kiến thức về các động tác thực hành hồi
sức và nhận những chỉ thị mới nhất và điều đó có thể thực hiện bằng cách
tham dự một lớp học ALS provider hay một lớp học mà sự cấp chứng chỉ
(certification) được công nhận. Tất cả các provider ALS có trách nhiệm duy
trì các năng lực hồi sức của mình và theo sát những biến đổi mới nhất trong
các chỉ thị cũng nhưng trong những điều khuyến nghị ; sự cần thiết của một
sự tái đánh giá và cấp lại chứng chỉ (recertification) phải được xem như một
nhu cầu tối thiểu tuyệt đối để ôn lại kiến thức và những năng lực kỹ thuật.
HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC
ĐƯỢC
- Giảm oxy mô
- Giảm thể tích máu
- Giảm/tăng kali-huyết
- Giảm thân nhiệt
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực
- Chèn ép tim

- Độc chất
- Huyết khối (mạch vành hay phổi)
Reference : Advanced Life Support. European Resuscitation 2009
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(28/12/2010)
TAGS : Rung thất (FV : fibrillation ventriculaire), Tim nhịp nhanh
thất không mạch (TV : Tachycardie ventriculaire sans pouls), Khử rung
(Défibrillation), Ngừng tim trong bệnh viện (Arrêt cardiaque intra-
hospitalier), Hoạt động điện vô mạch (Activité électrique sans pouls), MET
(Medical emergency team), PAD (Public access defibrillation), DEA
(Défibrillateur externe automatisé), DEA (défibrillateur externe automatisé),
Nguyen Van Thinh