THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (NONINVASIVE VENTILATION) ppsx

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP
(NONINVASIVE VENTILATION)

1/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP LÀ GÌ ?
Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) là thông khí cơ
học không sử dụng ống nội khí quản (endotracheal tube) hay mở khí quản
(tracheotomy).
2/ CÁC LOẠI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CHÍNH ?
Hai loại chính là thông khí không xâm nhập áp lực dương và áp lực
âm. Với thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation), áp lực
dương được áp vào đường dẫn khí để thổi phồng phổi lên một cách trực tiếp.
Với thông khí áp lực âm (negative-pressure ventilation), áp lực âm được áp
vào bụng và ngực để kéo không khí vào phổi qua đường hô hấp trên.
3/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ĐƯỢC MÔ TẢ ĐẦU
TIÊN KHI NÀO ?
“Máy thở thùng” (tank respirator) đầu tiên được mô tả vào năm 1832
bởi thầy thuốc Tô Cách Lan John Dalziel. Máy hô hấp là một thùng kín khí
với bệnh nhân ngồi bên trong. Đầu và cổ được đặt ra ngoài thùng, và ống
thổi (bellows) và piston được sử dụng để tạo áp lực dương bên trong thùng.
4/ KHI NÀO THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP ĐÃ TRỞ
THÀNH ĐƯỢC SỬ DỤNG RỘNG RÃI LẦN ĐẦU TIÊN ? CHO CĂN
BỆNH GÌ ?
Thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation) đã trở nên được
sử dụng rộng rãi trong thời kỳ dịch bệnh bại liệt từ những năm 1920 đến
những năm 1950. Các máy thông khí (ventilator) được sử dụng gồm có
giuong luc lac (rocking bed), những loại máy thở thùng (tank respirator)
khác nhau hay những phổi sắt (iron lungs), và những máy thở “ áo giáp ”
(cuirass respirators) bọc lấy cơ thể. Các bệnh nhân với suy hô hấp mãn tính
sau khi bị bệnh bại liệt có thể được hỗ trợ trong nhiều năm với những dạng
thông khí không xâm nhập áp lực âm này.
5/ TẠI SAO VIỆC SỬ DỤNG THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM

NHẬP GIẢM TRONG NHỮNG NĂM 1950 VÀ 1960 ?
Sự thành công của các vaccin chống bệnh bại liệt đã dẫn đến sự kiểm
soát dịch bệnh. Ngoài ra sự sử dụng thông khí áp lực dương (positive-
pressure ventilation) được sử dụng rộng rãi hơn. Sự thành công của dạng
thông khí áp lực dương “xâm nhập” này đã được mô tả trong trận dịch bại
liệt Copenhagen năm 1952.Vào lúc đầu dịch bệnh, Blegdam Hospital đã chỉ
có 7 máy thở, tuy nhiên có đến 70 bệnh nhân đồng thời đòi hỏi hỗ trợ thông
khí. Lassen và Ibsen đã phát triển kỹ thuật mở khí quản (tracheotomy) và
thông khí áp lực dương bằng tay từng hồi (maual intermittent positive-
pressure ventilation) và đã mô tả sự thành công của họ vào năm 1953.
6/ TẠI SAO VIỆC SỬ DỤNG THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG
KHÔNG XÂM NHẬP (NIPPV) GIA TĂNG TRONG VÀI NĂM QUA ?
Vài diễn biến đã dẫn đến sự sử dụng gia tăng của thông khi áp lực
dương không xâm nhập (NIPPV : noninvasive positive-pressure ventilation).
Sự sử dụng áp lực dương liên tục trong đường dẫn khí để điều trị bệnh
ngừng thở do tắc lúc ngủ (obstructive sleep apnea) đã được mô tả vào đầu
những năm 1980. Việc phát triển của một mặt nạ mũi (nasal mask) là quan
trọng cho sự thành công của liệu pháp này. Những mặt nạ này trở nên có để
sử dụng rộng rãi vào những năm 1980 và được nhận thấy là có hiệu quả
trong sự phát thông khí áp lực dương không xâm nhập. Gần đây, những máy
thở có thể mang theo (portable ventilator) và không tốn kém đã được phát
triển, đặc biệt dành cho thông khí áp lực dương không xâm nhập. Khi các
thầy thuốc có được kinh nghiệm với kiểu thông khí này, nó đã được sử dụng
trong nhiều dạng khác nhau của suy hô hấp cấp tính và mãn tính.
7/ NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG
KHÔNG XÂM NHẬP (NIPPV) SO VỚI THÔNG KHÍ CƠ HỌC QUY
ƯỚC VỚI ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN
Lợi ích chính là tránh đuợc các biến chứng gây nên do đường dẫn khí
nhân tạo (artificial airway). Những biến chứng này gồm có nhiễm trùng
(viêm phổi bệnh viện, viêm xoang), thương tổn thanh quản, và thương tổn

khí quản. Ngoài ra, thông khí quy ước (conventional ventilation) đòi hỏi cho
thuốc an thần.
8/ NHỮNG KHUYẾT ĐIỂM CỦA NIPPV LÀ GÌ ?
Việc chọn lựa bệnh nhân là quan trọng hơn để đảm bảo thông khí
không xâm nhập được thành công. Những bệnh nhân không hợp tác, cần nội
thông khí quản ngay, có bệnh lý đường hô hấp trên, không ổn định huyết
động, hầu có quá nhiều dịch tiết, đều không thể thành công. Ngoài ra, với
những máy thông khí không xâm nhập, có những hạn chế đối với lượng oxy
có thể được cho.
9/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ ĐƯỢC SỬ DỤNG
ĐỐI VỚI SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH HAY KHÔNG ? ĐỐI VỚI
NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ?
Như đã mô tả trên đây đối với các dịch bệnh bại liệt (polio), thông khí
áp lực âm (negative-pressure ventilation) có một lịch sử thành công dài lâu
đối với suy hô hấp mãn tính. Những bệnh lý mà thông khí không xâm nhập
đã được sử dụng gồm có bệnh ngực hạn chế (thoracic restrictive disease), thí
dụ gù vẹo (kyphoscoliosis), những biến dạng thành ngực, các rối loạn giảm
thông khí trung ương (central hypoventilatory disorders), và những bệnh
thần kinh có tiến triển chậm, ví dụ xơ cứng bên teo cơ (amyotrophic lateral
sclerosis), loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy). Nếu bệnh nhân chỉ có thể
duy trì những thời kỳ thở tự nhiên ngắn ngủi, thì mở khí quản (tracheotomy)
với thông khí áp lực duơng thường là một lựa chọn tốt hơn. Nếu không,
thông khí không xâm nhập từng lúc (thường vào ban đêm) có thể thành công
trong việc kiểm soát tăng thán khí (hypercapnia) và mang lại sự độc lập ban
ngày.
Những kết quả của NIPPV đối với bệnh phổi tắc mãn tính (COPD) thể
nặng còn được bàn cãi, nhưng hầu hết những thử nghiệm lâm sàng đã chứng
tỏ không có lợi cho sự sống còn. NIPPV có thể có một vai trò trong sự cải
thiện độ dung nạp thể dục trong sự phục hồi chức năng phổi (pulmonary
rehabilitation).

10/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ
DỤNG ĐỐI VỚI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH HAY KHÔNG ? ĐỐI VỚI
NHỮNG BỆNH LÝ NÀO ?
Thông khi không xâm nhập đã được sử dụng đối với suy hô hấp cấp
tính do những nguyên nhân khác nhau. Hầu hết những thử nghiệm lâm sàng
đã nghiên cứu những bệnh nhân với những cơn kịch phát cấp tính của bệnh
phổi tắc mãn tính (COPD). NIPPD đã được chứng tỏ cải thiện những dấu
hiệu sinh tồn và làm giảm sự cần thiết phải nội thông khí quản. Các chứng
cớ cũng gợi ý một sự cải thiện những tỷ lệ tử vong. Cần ghi nhận, hầu hết
các công trình nghiên cứu loại bỏ những bệnh nhân cần nội thông khí quản
tức thời (những bệnh nhân với ngừng thở).
Bởi vì thành công nơi những bệnh nhân với những cơn kịch phát của
bệnh phổi tắc mãn tính (COPD), nên NIPPV đã được thử nghiệm với nhiều
bệnh nhân khác với suy hô hấp cấp tính. Những thí dụ gồm có hen phế quản
cấp tính, bệnh nhầy nhớt (cystic fibrosis hay mucoviscidose), suy hô hấp
giảm oxy-huyết (hypoxemic respiratory failure), suy giảm miễn dịch
(immune compromise), và thất bại trong việc rút ống nội thông khí quản.
Mặc dầu bằng cớ hỗ trợ lợi ích nơi những bệnh nhân như thế không lớn như
thế, nhưng NPPV có thể giúp giảm sự cần thiết phải nội thông khí quản.
11/ VAI TRÒ CỦA NIPPV TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP
CẤP TÍNH ? NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH
NÀO NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP
?
Một cách rõ ràng, NIPPV có một vai trò trong điều trị những bệnh
nhân với suy hô hấp cấp tính, đặc biệt là khi do cơn bộc phát của bệnh phổi
tắc mãn tính (COPD). Tuy nhiên, điều quan trọng cần phải ghi nhớ là hầu
hết các công trình nghiên cứu cho thấy những lợi ích của NIPPV đã loại trừ
những bệnh nhân cần được nội thông khí quản tức thời. Nói chung, các bệnh
nhân nên hội đủ các tiêu chuẩn sau đây :
- Suy hô hấp mà không cần nội thông khí quản tức thời.

- Thái độ có động cơ và hợp tác.
- Ổn định huyết động mà không có loạn nhịp hay thiếu máu cục bộ
tim.
- Dịch tiết tối thiểu hay ho thích đáng.
- Đường hô hấp trên bình thường.
- Được đưa vào một một giường bệnh với monitoring sát.
12/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM
NHẬP ?
Biến chứng chính của thông khí áp lực âm (negative-pressure
ventilation) là gây nên tắc đường hô hấp trên và giảm oxy-huyết trong lúc
ngủ. Biến chứng này có thể gây nên bởi những thay đổi trong sự hoạt động
của cơ đường hô hấp trên khi thở bằng máy.
Những biến chứng của NIPPV gồm có hoại tử da do áp lực, nuốt hơi
(aerophagia), và không chịu được mặt nạ. Tỷ lệ không dung nạp mặt nạ có
thể lên cao đến 25%.
13/ CÁC ĐIỀU CHỈNH NÀO NƠI MÁY THỞ ĐỐI VỚI NIPPV ?
Một số các điều chỉnh máy thở (ventilator settings) đã được sử dụng.
Các điều chỉnh (settings) thật sự tùy thuộc vào những yêu cầu của người
bệnh và các khả năng của máy thở được dùng. Hầu hết các máy thở sử dụng
thông khí hỗ trợ áp lực thở vào (inspiratory pressure support
ventilation).Trong dạng thông khí được hạn chế bởi áp suất này, bệnh nhân
phải khởi động tất cả các hơi thở. Khi một cố gắng thở vào được cảm thấy,
máy thở phát ra đủ lượng khí để duy trì áp suất thở ra mong muốn. Một điều
chỉnh tiêu biểu đối với một bệnh nhân với cơn kịch phát của bệnh phổi tắc
mãn tính (COPD) là áp lực thở vào 10-20 cmH20 và áp lực thở ra 0-2
cmH20. Vài máy thông khí đưa vào một tần số thông khí cứu (a backup
ventilator rate) để cho khi tần số hô hấp dưới một tần số được mong muốn
thì bệnh nhân được cho một hơi thở hỗ trợ. Mức áp suất được điều chỉnh tùy
theo sự thoải mái của bệnh nhân hay tùy theo trị số đo được của thể tích tidal
được thở ra. Một thể tích tidal thở ra 7-10 cc/kg là thích hợp đối với hầu hết

các bệnh nhân. Phương pháp làm giàu oxy (oxygen enrichment) tùy thuộc
vào loại máy thông khí đặc hiệu. Vài loại máy thông khí bị giới hạn số lượng
oxy phụ mà chúng có thể phát ra.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH