NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP - Phần 2 potx

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG
HÔ HẤP
Phần 2

15/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐỂ BIẾT NỘI THÔNG KHÍ KHÓ ?
Bệnh sử nên chú ý đến sự dễ dàng của những lần nội thông khí quản
trước đây. Những bệnh nhân được gây mê tổng quát thường phải chịu nội
thông khí quản. Hồ sơ gây mê đối với thủ thuật nên ghi nhận sự dễ dàng của
nội thông và dụng cụ được sử dụng. Lúc thăm khám, ta phải đánh giá 4 đặc
điểm cơ thể học được nói trên đây.
1. Lỗ miệng (mouth opening). Nơi người trưởng thành, một lỗ miệng
bề rộng 2-3 ngón tay thường là đủ.
2. Khoang hầu (pharyngeal space). Một cach đo lường của khoang
hầu (pharyngeal space) là sự xếp loại Mallampati. Bệnh nhân được yêu cầu
ngồi thẳng người với đầu ở vị trí trung lập. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu
mở miệng càng rộng càng tốt và thè lưỡi ra càng xa càng tốt. Sự xếp loại
được căn cứ trên những cấu trúc hầu được trông thấy :
Class I : khẩu cái mềm (soft palate), họng (fauces), toàn bộ lưỡi gà,
các cột trụ hạnh nhân (tonsillar pillars).
Class II : khẩu cái mềm, họng, một phần lưỡi gà.
Class III : khẩu cái mềm, đáy lưỡi gà
Class IV : khẩu cái mềm không thấy rõ chút nào.
Những bệnh nhân với đường khí class I thường dễ nội thông hơn
những bệnh nhân với class IV.
3. Duỗi cổ (neck extension). Một người trưởng thành có độ duỗi
khoảng 35% ở khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint). Một sự giảm biên độ
duỗi cổ có thể làm cho việc nhìn thấy thanh quản không thể thực hiện được
với soi thanh quản trực tiếp.
4. Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular
compliance)
16/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT

INTUBATION) ?
3 loại kế hoạch phải được thực hiện khi xử trí một đường dẫn khí khó.
Thứ nhất là thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông khí quản. Thứ hai là
kế hoạch cho một đường dẫn khí cấp cứu không ngoại khoa (emergency
nonsurgical airway). Cuối cùng, nên có một kế hoạch cho một đường dẫn
khí ngoại khoa cấp cứu (emergency surgical airway).
Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kế hoạch xử trí đối với một đường dẫn
khí có tiềm năng khó. Những yếu tố này bao gồm chỉ định nội thông, mức
độ khẩn cấp của nội thông, sự túc trực của nhân viên lành nghề, và sự có sẵn
dụng cụ đặc biệt. Thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông gồm sự xét
đến những câu hỏi sau đây:
- Bệnh nhân hợp tác ra sao ?
- Thông khi mặt nạ (mask ventilation) có thể khó khăn không ?
- Thái độ xử trí ban đầu để làm an toàn đường dẫn khí nên là ngoai
khoa hay không ngoại khoa ?
- Nội thông nên được thực hiện với bệnh nhân thức hay ngủ ?
- Bệnh nhân có nên được cho phép thở tự nhiên trong khi nội thông
hay không ?
Bởi vì một bệnh nhân thức tỉnh, hợp tác, thở tự nhiên thường có một
đường dẫn khí thông suốt, nên một nội thông thức (awake intubation)
thường là an toàn nhất. Khi bệnh nhân được an thần hay được cho những
thuốc giãn cơ , thì kích thích hô hấp bị giảm và trương lực hầu bị mất. Nếu
nội thông hay thông khí mặt nạ không thành công, bệnh nhân có thể không
có khả năng thở tự nhiên và thuong tốn não do thiếu oxy-mô(anoxic brain
damage) có thể xảy ra.
17/ MỘT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN THỨC (AWAKE
INTUBATION) LÀ GÌ ?
Một thông khí thức (awake intubation) là một nội thông khí quản
được thực hiện khi bệnh nhân thức tỉnh. Thuật ngữ này được sử dụng bởi vì
hầu hết các nội thông khí quản được thực hiện trước khi mổ với bệnh nhân

đang ngủ dưới gây mê tổng quát. Tất cả các kỹ thuật được mô tả trên đây có
thể được thực hiện nơi bệnh nhân thức tỉnh. Các thuốc gây tê tại chỗ có thể
được sử dụng để làm giảm cảm giác đường dẫn khí và sự đau đớn của bệnh
nhân.
18/ NHỮNG CÁCH ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP
CỨU KHÔNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Nếu nội thông khí
quản và thông khí mặt nạ
(mask ventilation) không
thể thực hiện được và đường hô hấp không thông suốt, một đường dẫn khí
cấp cứu (emergency airway)phải được thực hiện. Những phương thức để
cung ứng một đường khí cấp cứu không ngoại khoa (an emergency
nonsurgical airway) gồm có thông khí mặt nạ thanh quản (laryngeal mask
ventilation), transtracheal jet ventilation, hay thông khí bằng combitude thực
quản-khí quản. Những phương thức này đòi hỏi thời gian và đào tạo đặc biệt
để thực hiện một cách thích hợp. Dụng cụ nên được chuẩn bị trước nếu có.
Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask) có lẽ là được sử dụng rộng rãi
nhất trong 3 phương pháp này. Ống được đưa vào hầu sau (posterior
pharynx) và nằm đối diện với thanh quản. Trong những trường hợp chọn
lọc, mặt nạ thanh quản có một tỷ lệ thành công trên 90%. Nó ít thành công
hơn trong những trường hợp cấp cứu, nhưng khả năng sẵn có để sử dụng và
giá tương đối thấp làm cho mặt nạ thanh quản là một phương pháp quý giá
trong việc xử trí đường dẫn khí khó (difficult airway). Những biến thể đặc
biệt của mặt nạ thanh quản đưa vào những tính chất nhằm làm dễ việc đưa
một ống nội thông vào khí quản mà không cần phải nhìn thấy.
19/ NHỮNG CÁCH NÀO ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ
CẤP CỨU NGOẠI KHOA ?
Một đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) có thể được thực
hiện bởi mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy).
Những thủ thuật này cũng đòi hỏi sự đào tạo và dụng cụ đặc biệt để thực

hiện. Dụng cụ cần thiết nên được sửa soạn trước nếu một đường dẫn khí
ngoại khoa được dự kiến. Một thầy thuốc thành thạo trong những thủ thuật
này nên có mặt ngay nếu một đường dẫn khí khó được dự kiến.
20/ PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT ĐƯỜNG DẪN
KHÍ KHÓ KHÔNG ĐƯỢC NGỜ ĐẾN ?
Bệnh nhân với đường dẫn khí khó không được ngờ đến, thường xảy ra
sau khi đã cho thuốc an thần, thuốc gây mê hay các thuốc giãn cơ. Những
tác nhân này gây ra vấn đề bởi vì chúng lấy đi khả năng thở tự nhiên của
bệnh nhân.
Tùy thuộc vào chức năng phổi của bệnh nhân và liệu pháp oxy trước
đây, độ bảo hòa oxy có thể sụt xuống trong chưa đầy một phút. Nếu giảm
oxy não (cerebral hypoxia) được duy trì trong hơn vài phút, các khả năng
thương tổn não do thiếu oxy-mô có thể gia tăng.
Nếu nội thông khí quản không thành công, nên thực hiện thông khí
mặt nạ (mask ventilation). Vào giai đoạn này anh nên tính đến chuyện kêu
cứu, đánh thức bệnh nhân dậy, hoặc cho phép thông khí tự nhiên trở lại. Nếu
thông khí mặt nạ thành công, có thể thử thực hiện những đường dẫn khí
ngoại khoa hay không ngoại khoa. Thông khí mặt nạ có thể cho phép bệnh
nhân có thời gian tỉnh dậy. Vào điểm này, một nội thông thức (awake
intubation) có thể được thực hiện. Nếu thông khí mặt nạ không thành công,
khi đó một đường dẫn khí cấp cứu là cần thiết. Đường dẫn khí không ngoại
khoa hay ngoại khoa nhanh nhất nên được thiết lập.
21/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC XÁC NHẬN NHƯ THỂ
NÀO ?
Có nhiều cách để xác nhận nội thông khí quản. Điều quan trọng là
hiểu rằng mọi phương pháp đều có những mặt hạn chế của nó. Nếu có nghi
ngờ về việc đặt đúng đắn, một phương pháp khác nên được sử dụng để xác
nhận.Sự thính chẩn để nghe tiếng thở hai bên và để xác nhận sự vắng mặt
của khí được thổi vào trong dạ dày, được thực hiện sau mỗi lần nội thông.
Lồng ngực phải được đưa lên một cách đối xứng. Tuy nhiên trong trường

hợp nội thông thực quản, những dấu hiệu này có thể vẫn còn hiện diện.
Một cách khác là thấy ống nội khí quản đi qua các dây thanh âm trong
khi soi thanh quản. Nếu một nhà lâm sàng kinh nghiệm thấy rõ ràng ống
nằm giữa các dây thanh âm, thì đây là một sự xác nhận dứt khoát. Tuy nhiên
trong nhiều trường hợp không thể nhìn thấy. Chính ống nội khí quản thường
che không cho thấy được các dây thanh âm, và những nhà lâm sàng không
có kinh nghiệm có thể đặt ống vào thực quản mặc dầu nhìn rõ thanh quản.
Những cách khác để đánh giá việc đặt đúng đắn là carbon dioxide
capnography và soi phế quản sợi quang học (fiberoptic bronchoscopy). C02
có thể được đo khi bệnh nhân thở ra (end-tidal capnography). Sự hiện diện
của end-tidal C02 được xem như là bằng cớ khẳng định của nội thông khí
quản.
Soi phế quản sợi quang học có thể cho thấy các vòng khí quản và các
phế quản. Đây cũng là dấu hiệu khẳng định của sự đặt ống thông thích đáng.
Tuy nhiên dụng cụ đắc tiền và phải có sẵn để sử dụng. Máu và các chất dịch
tiết làm khó nhận diện khí quản.
Pulse oximeter không phải là một cách đáng tin cậy để xác nhận nội
thông khí quản. Trong trường hợp nội thông thực quản, độ bảo hòa oxy sẽ
tụt xuống, nhưng điều này có thể cần vài phút. Chụp phim ngực tại giường là
một phương pháp xác nhận không đáng tin cậy, bởi chỉ hai kích thước được
nhìn thấy. Một ống nội thông trong thực quản có thể có vẻ như nằm trong
khí quản trên phim chụp ngực trước-sau.
22/ NHỮNG BIẾN CHỨNG TỨC THỜI, TRƯỚC MẮT CỦA
NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Những biến chứng tức thời gồm có thương tổn răng, chấn thương cột
sống cổ, chấn thương hầu, thương tổn thanh quản, hít dịch dạ dày, và vỡ khí
quản. Chảy máu mũi là một nguy cơ với đặt ông thông bằng đường mũi.
Những thương tổn thông thường nhất là chấn thương môi nhẹ bằng và
thương tổn răng.
23/ NHỮNG BIẾN CHỨNG LÂU ĐÀI CỦA NỘI THÔNG KHÍ

QUẢN ?
Những vấn đề có thể xảy ra gồm có tắc ống nội thông khí quản, rò
bóng nhỏ (cuff leak), ống nội thông bị xê dịch, và thương tổn thanh quản. Tỷ
lệ hẹp bằng khí quản (tracheal stenosis) đã giảm xuống với sự sử dụng rộng
rãi các bóng nhỏ (endotracheal tube cuff) với thể tích cao và áp suất thấp. Rò
khí-thực quản (tracheoesophageal fistula) là một biến chứng hiếm. Với nội
thông mũi (nasal intubation), viêm xoang là một nguy cơ đặc biệt, mặc dầu
biến chứng này cũng có thể xảy ra với nội thông miệng (oral intubation).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH