Thái Độ Xử Trí Bệnh Nhân Hung Bạo doc

Thái Độ Xử Trí Bệnh Nhân Hung Bạo
(MANAGEMENT OF THE VIOLENT PATIENT )


1/ PHẢI CHĂNG SỰ HUNG BẠO LÀ MỘT VẤN ĐỀ CỦA
PHÒNG CẤP CỨU ?
Vâng. Những hành động hung bạo dẫn đến tử vong, đã xảy ra nơi 7%
các bệnh viện giảng dạy lớn.
2/ CÁC BỆNH VIỆN PHẢI LÀM GÌ ĐỂ LÀM GIẢM BỚT CÁC
NGUY CƠ BẠO LỰC ?
- Tất cả các cánh cửa không cần thiết nên được khóa lại và lối vào
bệnh viện nên được hạn chế ở một vài cổng ra vào có tuần tra.
- Các máy dò kim loại nên được sử dụng để kiểm tra xem bệnh nhân
hay người thăm viếng có mang theo vũ khí hay không.
- Máy theo dõi truyền hình, mạch kín và giám sát liên tục, giúp đảm
bảo sự an toàn ở bãi đậu xe và các khu đất sát ngay bệnh viện.
- Nhiều phương pháp để gọi cảnh sát hay nhân viên an ninh đến, phải
có thể thực hiện được ở phòng cấp cứu, mà không phải gọi qua người coi
tổng đài của bệnh viện (hospital operator).
- Cảnh sát hay nhân viên an ninh nên được huấn luyện và trang bị
thích đáng.
3/ PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA MỘT CƠN HUNG BẠO ?
- Nhận biết các dấu hiệu sớm của hành vi hung bạo sắp xảy ra, như
kích động, chửi bới, và thách thức uy quyền.
- Cởi hoàn toàn quần áo các nạn nhân bị chấn thương nặng càng sớm
càng tốt, lấy đi bất cứ vũ khí nào trên người của họ.
- Đừng để bất cứ dụng cụ nào, có thể được sử dụng làm vũ khí, gần
một bệnh nhân có khả năng trở nên hung bạo.
4/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU NÀO MỘT NGƯỜI THẦY
THUỐC CÓ THỂ THỰC HIỆN ĐỂ CHẾ NGỰ MỘT BỆNH NHÂN
KÍCH ĐỘNG HAY HUNG BẠO ?

Thái độ đầu tiên đối với bất cứ một bệnh nhân kích động nào, phải là
giảm leo thang lời nói (verbal deescalation). Khi tiếp xúc với bệnh nhân,
người thầy thuốc phải tỏ ra trầm tỉnh và tự kiềm chế, dùng một giọng nói
thanh thản và đồng cảm, và bày tỏ mối quan tâm của mình đối với tình trạng
sức khỏe của bệnh nhân. Người thầy thuốc nên nhắc nhở bệnh nhân là, ông
hoặc bà ta, đang ở trong một môi trường an toàn và rằng nhân viên phòng
cấp cứu có mặt ở đây để giúp đỡ họ. Việc cải thiện sự thoải mái của người
bệnh (như cho uống cái gì đó hoặc trao một cái mền ấm) có thể thành công
làm dịu bớt sự kích động của bệnh nhân. Bệnh nhân cần được nói một cách
đồng cảm, rằng nhân viên sẽ duy trì sự kềm giữ để ngăn ngừa cho bệnh nhân
và những người khác khỏi bị hại. Các nhân viên an ninh đứng canh chừng
trước bệnh nhân có thể ngăn cản những hành vi không thích đáng xảy ra
thêm nữa. Quan trọng nhất, nhân viên y tế phải kềm chế những cảm xúc
riêng trong khi xử lý với các bệnh nhân kích động hoặc hung bạo. Quát tháo
trở lại hoặc trao đổi những lời đe dọa với bệnh nhân chỉ làm leo thang tình
hình thêm nữa mà thôi.
5/ NẾU VIỆC GIẢM LEO THANG LỜI NÓI VẪN KHÔNG
XONG, PHẢI LÀM GÌ ?
Trong trường hợp sự kích động vẫn tiếp tục leo thang và bệnh nhân
càng ngày càng trở nên một mối nguy cơ bạo lực hoặc trốn chạy, thì nhiều
kỹ thuật kềm giữ (restraint techniques) khác nhau có thể được sử dụng. Đối
với những bệnh nhân mất định hướng (disorientated) và kéo giật lên các dây
truyền dịch và các ống hút dạ dày hay thông tiểu, các phương tiện kềm giữ
mềm (soft restraints) có thể được sử dụng để trói tay vào cạnh thân người
bệnh nhân.
Phương tiện kềm giữ hai chỗ (two-point restraints), trong đó chỉ một
chi trên và chi dưới được đặt trong một xích tay chân bằng da khóa lại, có
thể thích hợp hơn đối với các bệnh nhân không hung bạo nhưng mất định
hướng hoặc những bệnh nhân bị ngộ độc có nguy cơ cao té ra khỏi giường
hoặc tự gây thương tổn.Trong trường hợp những bệnh nhân hung bạo, một

phương tiện kềm giữ 4 chỗ (four-point locking restraint) nên được sử dụng.
Các phương tiện kềm giữ này nên được thiết đặt bởi một toán nhân viên ít
nhất 5 người : mỗi người phụ trách mỗi chi còn người thứ 5 thì giám sát
động tác và giải thích với bệnh nhân về những gì đang xảy ra và tại sao. Tốt
hơn là người thầy thuốc không nên can dự vào động tác này bởi vì mối quan
hệ điều trị đối với bệnh nhân có thể bị phương hại về sau.
6/ NHỮNG GÌ CẦN PHẢI GHI NHỚ KHI KỀM GIỮ VẬT LÝ
MỘT BỆNH NHÂN ?
Vài nguyên tắc áp dụng cho tất các các bệnh nhân được kềm giữ, dầu
cho loại sử dụng là loại nào. Các kềm giữ chỉ hơi đủ chặt để duy trì sự kềm
kẹp nhưng không làm trở ngại sự lưu thông máu. Các thanh giường bên phải
luôn luôn được đặt cao đối với những bệnh nhân bị kềm giữ, để làm giảm
thiểu nguy cơ té ngã ra khỏi giường. Các bệnh nhân bị kềm giữ không bao
giờ được đặt nằm sấp trên giường, do nguy cơ tỷ lệ tử vong gia tăng. Các
bệnh nhân có nguy cơ hít dịch gia tăng, nên được đặt nằm nghiêng. Một khi
các phương tiện kềm giữ đã được thiết đặt, chúng phải được theo dõi xem có
cần được tiếp tục sử dụng hay không. Những đánh giá lại sau đó có thể cho
thấy rằng các biện pháp kềm giữ có thể được giảm mức hay thôi không dùng
nữa. Những hành vi của bệnh nhân, những toan tính dùng những biện pháp ít
hạn chế hơn, và những đánh giá lại về trạng thái tâm thần của bệnh nhân và
những dấu hiệu sinh tồn sau khi bệnh nhân được kềm giữ, tất cả phải được
ghi vào hồ sơ.
7/ CÓ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH NÀO KHÁC THAY THẾ
NHỮNG BIỆN PHÁP KỀM GIỮ ?
Lý tưởng là một phòng cấp cứu nên có một phòng cách ly (isolation
room), trong đó có thể đặt một bệnh nhân bị kích động, để làm giảm thiểu sự
kích thích. Những phòng cách ly này cần được theo dõi một cách dễ dàng (ví
dụ qua các cửa sổ hay qua video camera) và bất cứ đồ vật nào có thể được sử
dụng làm vũ khí phải được lấy đi. Những bệnh nhân cần phải được săn sóc y
tế tức thời không phải là ứng viên của loại can thiệp này.

8/ LÚC NÀO DÙNG THUỐC ĐỂ KỀM GIỮ MỘT BỆNH NHÂN
?
Nếu những cố gắng tiếp tục để làm giảm leo thang lời nói không
thành công, và bệnh nhân vẫn kích động hay hung bạo mặc dầu các biện
pháp kềm giữ cơ học (mechanical restraints), khi đó an thần bằng thuốc
(chemical sedation) được chỉ định. Các biện pháp kềm giữ vật lý thường có
thể làm gia tăng tình trạng kích động của bệnh nhân mặc dầu làm giảm mối
nguy cơ cho chính họ và những người khác. Càng ngày, việc kềm giữ bằng
thuốc (chemical restraint) được xem là nhân đạo và có hiệu quả hơn sự kềm
giữ vật lý. Đôi khỏi cả hai đều cần thiết.
9/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ĐỂ KỀM
GIỮ BỆNH NHÂN ?
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên sự kích động (agitation). Hai loại
thuốc thường được sử dụng để kềm giữ hóa học (chemical restraint) :
(1) butyrophenones, như haloperidol (Haldol) và droperidol (DHBP),
và
(2) benzodiazepines, như lorazepam (Témesta) và diazepam (Valium).
BUTEROPHENONES : Droperidol (Dehydrobenzperidol : DHBP) đã
được sử dụng rộng rãi nhưng do những cảnh cáo của Cơ Quan Quản Trị
Thực Phẩm và Dược Phẩm nên không còn được khuyên dùng nữa.
Haloperidol (Haldol), 5-10 mg tiêm tĩnh mạch, là thuốc được ưa thích hơn
để kềm chế hóa học.
BENZODIAZEPINES : trong kích động gây nên bởi chất hưng phấn
thần kinh giao cảm (sympathomimetic-induced agitation) (ví dụ :
amphetamine, PCP, và cocaine) và nghi ngờ đối kháng phó giáo cảm
(anticholinergic), benzodiazepines được ưa thích hơn bởi vì chúng làm giảm
sự sản xuất catecholamines của hệ thần kinh trung ương. Có thể cho
lorazepam (Témesta) với liều lượng khởi đầu từ 1 đến 4mg, tiêm mông hoặc
tiêm tĩnh mạch. Ngoại trừ các trường hợp bệnh gan, diazepam (Valium)
thuờng được ưa thích hơn lorazepam bởi vì diazepam rẻ tiền hơn và không

có tác dụng kéo dài như lorazepam, điều này cho phép đánh giá lại bệnh
nhân thường xuyên hơn. Diazepam có thể được cho như sau : Liều đầu tiên
5-10 mg và các liều nhắc lại 2-10mg mỗi 20-30 phút nếu cần.
10/ NẾU HAI LIỀU HALOPERIDOL ĐÃ ĐƯỢC CHO NHƯNG
KHÔNG LÀM DỊU ĐƯỢC BỆNH NHÂN HUNG BẠO. PHẢI LÀM GÌ
?
Đừng cho liều thứ ba. Để tránh độc tính do leo thang liều lượng thuốc
này, hãy chuyển qua một benzodiazepine như diazepam nhưng với liều
lượng thấp hơn với liều khi thuốc này được sử dụng đơn độc.
11/ TÓM TẮT CÁC TÁC DỤNG PHỤ CHÍNH CẦN THEO DÕI
ĐỐI VỚI HAI DƯỢC PHẨM NÀY ?
- Tất cả các benzodiazepines có thể gây nên hạ huyết áp và giảm áp
hô hấp. Butyrophenones (Haldol, DHBP) có thể gây nên hạ huyết áp và
những phản ứng ngoại tháp (extrapyramidal) hay loạn trương lực (dystonic)
khác. Hạ huyết áp hiếm khi xảy ra nhưng các phản ứng loạn trương lực thì
tương đối thông thường. Vì lý do này, hãy tính đến việc dự phòng với
diphenidramine hoặc benztropine mesylate (Cogentin) trong 2-3 ngày sau
khi cho haloperidol (Haldol).
- Rối loạn nhịp tim đưa đến ngừng tim đã được mô tả với haloperidol
khi thuốc này được sử dụng nơi một bệnh nhân có khoảng QT kéo dài
(prolonged T interval) trên điện tâm đồ hay bị ngộ độc bởi thuốc hưng phấn
thần kinh giao cảm (sympathomimetic intoxication).
12/ TẠI SAO BỆNH NHÂN TRỞ NÊN HUNG BẠO ?
Sau khi đã kềm giữ được bệnh nhân, hãy xác định nguyên nhân gây
nên sự hung bạo này. Hãy xác định xem bệnh nhân có một trong những vấn
đề sau đây hay không :
- Ngộ độc cấp tính.
- Rối loạn chuyển hóa (metabolic disorder).
- Bệnh nhiễm trùng.
- Rối loạn tim mạch.

- Rối loạn nội sọ.
- Hội chứng cai cấp tính ( acute withdrawal )
- Chấn thương.
- Thương tổn do môi trường.
- Các rối loạn tâm thần.
- Giảm oxy mô (hypoxia).
13/ NHỮNG CÔNG TÁC HÀNH CHÍNH CẦN CÓ SAU KHI
KỀM GIỮ VẬT LÝ HAY BẰNG THUỐC ?
Sự dẫn chứng bằng tài liệu rõ ràng trong hồ sơ bệnh án nên bao gồm
việc giải thích vì sao dùng những biện pháp kềm giữ, việc cho thuốc trên
bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân, và một kế hoạch để loại bỏ những phương
tiện kềm giữ. Việc quan sát theo dõi những bệnh nhân bị kềm giữ nên được
ghi vào hồ sơ.
14/ NHÂN VIÊN PHÒNG CẤP CỨU CÓ CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
GÌ KHÔNG ?
Hậu quả của những bạo hành quan trọng và không tiên đoán được và
việc gây thương tật lên các nhân viên phòng cấp cứu có thể có tính chất hủy
hoại. Chấn thương vật lý và tâm thần chỉ là một phần của những hậu quả kéo
dài. Những đợt chấn thương như thế có thể ảnh hưởng lên hiệu năng việc
làm tương lai. Một chương trình toàn diện lấy khuôn mẫu của stress
debriefing sau một biến cố nguy kịch, nên được thiết lập để cung ứng tức
thời và lâu dài sự hỗ trợ tâm lý.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH