NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ Phần 1 ppt

NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN
VÀ THUỐC NGỦ
Phần 1

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THUỐC AN THẦN VÀ
THUỐC NGỦ ?
- Thuốc an thần (sedatives) là thuốc chủ yếu gây thư giãn
(relaxation) và an thần (tranquilization).
- Thuốc ngủ (hypnotics) nói chung chỉ những thuốc làm cho giấc
ngủ được dễ dàng.
- Tất cả những thuốc này có khuynh hướng tác động bằng một cơ
chế tương tự nhau, và sự phân biệt giữa thuốc an thần và thuốc ngủ chỉ có
tính chất nhân tạo mà thôi.
- Chúng là những thuốc có tác dụng an thần (tranquilizing drugs) và
với liều lượng thích đáng, có thể gây giảm áp hệ thần kinh trung ương.
2/ NHỮNG THUỐC NÀO THUỘC LOẠI NÀY ?
- Benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, phenothiazines,
antihistamines, buspirone và zolpidem.
- những thuốc khác thuộc loai này nhưng bây giờ ít thấy hơn :
glutethimide, ethchorvyol, meprobamate, và methaqualone.
- Glutethimide có thể gây rối loạn hệ thần kinh trung ương xảy ra
từng hồi và các dấu chứng anticholinergic
- Ethchlorvynol phát sinh mùi vinyl và gây hôn mê kéo dài.
- có nhiều tác nhân, đặc biệt là ethanol, có tác dụng an thần/ngủ.
- tác dụng an thần/ngủ là tác dụng phụ của nhiều thuốc và độc tố khi
cho với liều lượng độc
3/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC AN
THẦN/NGỦ
- các tác dụng đặc hiệu có thể thay đổi tùy theo loại thuốc, nhưng
đặc điểm chung là làm giảm mức độ tri thức (a decreased level of
consciousness), giảm áp hô hấp với các mức độ khác nhau (respiratory

depression), làm giảm khả năng bảo vệ đường hô hấp (airway protection) và
đôi khi làm hạ huyết áp do tác dụng hủy giaó cảm ( sympatholysis)
4/ KHÔNG LẼ NHIỀU NGỘ ĐỘC CÓ CÙNG BỆNH CẢNH
LÂM SÀNG NHƯ VẬY SAO ?
- đúng vậy ! Bệnh cảnh lâm sàng này điển hình cho ethanol,
antihistamines, tricyclics và nhiều loại thuốc khác .
- thái độ xử trí trạng thái tâm thần bị biến đổi trong khung cảnh ngộ
độc nói chung là giống nhau, nhưng có nhiều bệnh lý cần phải chấn đoán
phân biệt.Vì vậy trong khi điều trị bệnh nhân phải tiếp tục tìm kiếm nguyên
nhân gây nên sự biến đổi của trạng thái tâm thần này.
- bởi vì tác dụng của những tác nhân này sẽ biến mất đi với thời
gian, điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến khi tình trạng bệnh nhân được
cải thiện thường cho thấy rằng bệnh nhân bị ngộ độc bởi một loại thuốc an
thần/ngủ nào đó, mặc dầu đôi khi có thể sẽ không bao giờ biết được đó là tác
nhân nàọ.
5/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC AN
THẦN/NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ MỨC ĐỘ TRI THỨC BỊ GIẢM
?
- sau khi điều trị ổn định bệnh nhân, khám để tìm nguyên nhân của
sự giảm tri thức.
- tùy trường hợp thử cho naloxone, glucose 50%, thiamine và
flumazenil.
- sự cải thiện trạng thái tâm thần sau khi cho một trong những thuốc
này giúp phân biệt nguyên nhân của sự biến đổi trạng thái tâm thần.
- khám bệnh nhân nhiều lần có thể cho một ý niệm là tình trạng
bệnh nhân đang tốt hoặc xấu hơn.
- đối với các bệnh nhân mà tình trạng dần dần cải thiện thì ít khi
cần phải can thiệp gì khác hơn là điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến
khi thuốc được thanh lọc khỏi cơ thể.
- đối với những bệnh nhân mà tình trạng trở nên xấu hơn thì có thể

cần điều trị tích cực hơn hoặc tìm kiếm tích cực hơn những nguyên nhân
khác gây biến đổi trạng thái tâm thần (ví dụ CT Scan đầu để loại bỏ một xuất
huyết nội sọ).
- phải giả định rằng tất cả những bệnh nhân được điều trị ngộ độc là
do tự tử cho đến khi có bằng cớ ngược lại và phải đảm bảo là họ được điều
trị thích hợp vì lý do đó.
6/ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM NHẬN DIỆN VÀ ĐỊNH
LƯỢNG NỒNG ĐỘ THUỐC ?
- Đối với bệnh nhân tỉnh táo, có thể trả lời đã uống loại thuốc nào,
hoặc tình trạng bệnh nhân không trở nên xấu hơn, thì không cần phải xét
nghiệm đo nồng độ thuốc.
- Ngoại trừ phénobarbital, điều trị ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ
là điều trị có tính cách hỗ trợ (supportive), và nếu tình trạng bệnh nhân cải
thiện trong quá trình theo dõi thì có thể tác dụng thuốc đang bắt đầu tan biến
dần.
- Nếu bệnh nhân hôn mê thì vai trò của xét nghiệm gây nhiều tranh
cải hơn. Nếu biết thuốc ngộ độc bệnh nhân đã uống và có thể điều trị hỗ trợ
bệnh nhân đầy đủ, thì xét nghiệm đo nồng độ thuốc chẳng lợi ích gì. Nếu
không biết ngộ độc thuốc loại gì, thì xét nghiệm nhận diện thuốc (drug
screen) có thể làm sáng tỏ tác nhân gây ngộ độc. Tuy nhiên nếu tình trạng
bệnh nhân cải thiện qua thăm khám, thì tìm biết loại thuốc an thần nào gây
biến đổi trạng thái tâm thần cũng không thay đổi gì điều trị. Nếu tình trạng
bệnh nhân không cải thiện hoặc đang xấu dần đi, thì xét nghiệm nhận diện
thuốc có thể giúp xác định một ngộ độc thuốc có phải là nguyên nhân của
tình trạng giảm tri thức hay không. Cần xét nghiệm định lượng nồng độ
acetaminophen trên tất cả các bệnh nhân ngộ độc thuốc và hôn mê.
- trong ngộ độc benzodiazepines, xét nghiệm nồng độ
benzodiazepine không hữu ích trên phương diện lâm sàng.
- xét nghiệm nồng độ barbiturates có thể giúp chẩn đoán và hữu ích
để phân biệt barbiturates có tác dụng kéo dài với barbiturates có tác dụng

ngắn
7/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC
THUỐC NGỦ
AIRWAY:
- đánh giá đường hô hấp và các phản xạ đường hô hấp. Ngừng hô
hấp (respiratory arrest) là nguyên nhân chính của tử vong sớm.
- Đường hô hấp có thông không ? Bệnh nhân có nuốt và ho
không? Có gag reflex không ?
- Những biện pháp xử trí thích đáng gồm có : cho oxygen bổ
sung, thực hiện thủ thuật head tilt-chin lift, thông nội khí quản và thông khí
hỗ trợ (assisted ventilation).
- nếu bệnh nhân không thể giữ thông đường hô hấp, cần phải
thông nội khí quản ngay để bảo vệ đường hô hấp khỏi bị các chất dịch hút
vào (aspiration)
BREATHING:
- đánh giá respiratory drive của bệnh nhân.
- Bệnh nhân có thở không ? Bệnh nhân có khó thở không ? Phổi
có thông không ? Độ bảo hoà oygen (Sa02) là bao nhiêu ?
- một bệnh nhân hầu như không thở có thể có respiratory drive
không đầy đủ do hậu quả của ngộ độc thuốc an thần.
- một bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp (respiratory distress) có thể đã
hút vào phổi chất dịch dạ dày và bây giờ bị thương tổn hô hấp do aspiration
pneumonia.
- nếu bệnh nhân không có thể thở đầy đủ, cần phải thông nội khí
quản để hỗ trợ hô hấp.
- thông nội khí quản thường cần thiết trong trường hợp ngộ độc
thuốc an thần/thuốc ngủ thể nặng.
CIRCULATION:
- đánh giá xem bệnh nhân có bị hạ huyết áp không.
- hạ huyết áp là do giảm trương lực mạch máu và do máu ứ đọng

ở các tĩnh mạch (venous pooling)
- capillary refill như thế nào ?
- bệnh nhân cảm thấy lạnh hay ấm ?
- huyết áp bao nhiêu ?
- bệnh nhân bị huyết áp hạ sau ngộ độc thuốc cần truyền dịch
muối đẳng trương để tăng thể tích (volume expansion).
- làm tăng thể tích (volume expansion) với muối đẳng trương là
điều trị chủ yếu trong trường hợp choc và hạ huyết áp do ngộ độc.
- ở người già hoặc những bệnh nhân bị suy tim hoặc suy thận có
thể tiêm truyền thận trọng 250 ml.
- đôi khi nếu không đáp ứng với truyền dịch hoặc có dấu hiệu quá
tải dịch (fluid overload) có thể sử dụng thuốc tăng áp mạch (pressors).
- bởi vì benzodiazepines có thể gây nên phù phổi, truyền dịch
thận trọng và cho thuốc tăng áp mạch (vasopressors) được chỉ định trong
trường hợp hạ huyết áp.
- dopamine và norepinephrine có thể cần thiết nếu hồi sức thể tích
(volume resuscitation) không có hiệu quả.
- tuy nhiên hạ huyết áp có thể do một nguyên nhân khác và ngộ
độc thuốc an thần/thuốc ngủ chỉ là một bộ phận của vấn đề.
DEFICIT:
- Xác định xem bệnh nhân bị an thần (sedated) đến mức độ nào.
- Nếu bệnh nhân thức tỉnh, xác định xem bệnh nhân có định
hướng (oriented) không? và bệnh nhân có bị lú lẩn (confused) không ?
- Nếu bệnh nhân không có vẻ thức tỉnh, hãy xét đoán xem bệnh
nhân bị an thần đến mức độ nào.
- việc đánh giá khởi đầu mức độ an thần do ngộ độc thuốc là quan
trọng vì nhờ thế trong lúc thăm khám nhiều lần (serial examination) sau đó,
người theo dõi có thể xác định là tình trạng bệnh nhân đang được cải thiện
hay trở nên xấu đi. Nhờ vậy có thể hướng dẫn thêm thái độ xử lý.
- bệnh nhân có mở mắt khi nghe một giọng nói bình thường, một

tiếng nói lớn hoặc một cú thúc nhẹ , hoặc một thủ thuật như cọ sát trên
xương ức (sternal rubbing) hoặc ép nhẹ dưới tai dọc bờ sau xương hàm dưới.
- bệnh nhân có phải hoàn toàn không thể đánh thức dậy được hay
không ?
- những dấu hiệu khác chỉ dẫn mức độ hôn mê như mức độ lơi
giãn (relaxation) ở các cơ mặt (hàm xệ xuống) và ở mắt (mắt mở hoặc sa mí
mắt ptosis hoặc mắt nhắm lại).
- theo dõi các dấu chứng này cho phép đánh giá tiến triển của tình
trạng hôn mê của bệnh nhân
8/ THEO DÕI CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC AN
THẦN/ THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO?
- các bệnh nhân cần được đánh giá thường xuyên để xác định
những thay đổi trạng thái tâm thần.
- tình trạng hô hấp có thể suy đồi trong lúc quan sát bởi vì hiệu quả
độc tính của thuốc tiến lên mức cao điểm hoặc do kích thích bị giảm sau khi
hoàn tất đánh giá sơ khởi.
- bệnh nhân có thể được theo dõi bằng pulse oxymetry liên tục.
- bệnh nhân có thể được theo dõi bằng end-tidal carbon dioxide, với
một nasal cannula probe.
- huyết áp cần được đánh giá thường xuyên và cardiac monitor cần
được sử dụng đối với những bệnh nhân uống thuốc có độc tính lên tim
(chloral hydrate và đôi khi phenobarbital ).
- Barbiturates có khả năng gây hôn mê và giảm áp cơ tim
(myocardial depresion) hơn là benzodiazepines.
- Chloral hydrate liên kết với rối loạn nhịp tim.
9/ PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ LÀM SẠCH BỘ MÁY TIÊU
HOÁ?
- cho than hoạt hóa phải được dự kiến trong trường hợp mới uống
thuốc vào
- than hoạt hóa (activated charcoal) có thể cho với liều lượng khởi

đầu 1g/kg, để ngăn ngừa thuốc hấp thụ thêm vào đường dạ dày ruột.
- các thuốc tẩy (cathartics) như sorbitol, magnesium sulfate,
magnesium citrate có thể cho cùng với than hoạt hóa.
- nếu mức độ tri thức của bệnh nhân bị giảm, phản xạ đường hô hấp
của bệnh nhân có thể bị giảm, do đó làm đầy dạ dày với than hoạt hóa có thể
dẫn tới viêm phổi do hít chất dịch (aspiration pneumonia), nghiêm trọng hơn
nhiều tác dụng độc tính của thuốc uống vào. Luôn luôn xét đến nhu cầu xử
lý đường hô hấp trước khi cho than hoạt hóa.
- rửa dạ dày có thể có một lợi ích nào đó nếu được thực hiện sớm.
- sau một giờ thuốc còn lại trong dạ dày chẳng bao nhiêu và rửa dạ
dày ít có lợi ích.
10/ CÓ CÁCH GÌ ĐỂ GIA TĂNG SỰ THANH LỌC CÁC
THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ ?
- bởi vì hầu hết các thuốc an thần/thuốc ngủ được thanh lọc qua
chuyển hóa gan, do đó ít khả năng làm được gì thêm ngoài điều trị hổ trợ
bệnh nhân và cho than hoạt hóa để ngăn ngừa sự hấp thụ thêm nữa của
thuốc.
- trường hợp ngoại lệ là phénobarbital, được thanh lọc chủ yếu qua
bài tiết nước tiểu, và sự thanh lọc này có thể được gia tăng bằng cách kiềm
hóa nước tiểu. Gia tăng PH nước tiểu hơn 7,3 có thể làm gia tăng 10 lần sự
thanh lọc phénobarbital. Gia tăng PH nước tiểu có thể thực hiện bằng cách
cho bằng đường tĩnh mạch 1 ampoule NaHC3 , sau đó cho 2-3 ampoules
NaHCO3 trong 1L Dextrose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 1-2ml/kg/h.
- thẩm tách máu ( hemodialysis) thường không hữu ích vì thể tích
phân bố (volume of distribution) lớn của thuốc an /thuốc ngủ. Trường hợp
ngoại lệ là phénobarbital và chloral hydrate có thể thanh lọc với số lượng
đáng kể bằng thẩm tách máu .
11/ CÓ THUỐC GIẢI ĐỘC (ANTIDOTE) ĐẶC HIỆU NÀO ĐÔI
VỚI NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/ THUỐC NGỦ KHÔNG ?
- Flumazénil (Anexate) được sử dụng trong ngộ độc

benzodiazepines và zolpidem.