CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT ÁP pps

CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN
CAO HUYẾT ÁP
Phần 1

1/ ĐỊNH NGHĨA CAO HUYẾT ÁP
- Định nghĩa của các sách giáo khoa là huyết áp cao hơn 160/95
mmHg
- Cao huyết áp giới hạn (borderline hypertension) khi huyết áp thu
tâm từ 140 đến 159 mmHg và huyết áp trương tâm từ 90 đến 95 mmHg
- Giới hạn trên bình thường (upper limit of normal) là 140/90 mmHg
- Bệnh nhân có thể có cao huyết áp thu tâm riêng lẻ (isolated systolic
hypertension) với huyết áp thu tâm lớn hơn 160mmHg nhưng huyết áp
trương tâm bình thường. Tình trạng này thường thấy ở những người già do
chứng vữa xơ phát triển dần dần ở các động mạch lớn xảy ra với quá trình
lão hóa.
- Để được gọi là cao huyết áp, một bệnh nhân phải có ít nhất 3 trị số
huyết áp cao được đo trong 3 lần khám khác nhau
2/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA CAO
HUYẾT ÁP NƠI MỘT BỆNH NHÂN KHÔNG BỊ CHỨNG CAO HUYẾT
ÁP THỰC SỰ
Sự lo âu, đau đớn, drug use (cocaine, amphetamine, PCP, LSD), các
thuốc chứa sympathomimetics và hợp chứng cai rượu (alcohol withdrawal)
3/ KỂ 2 XẾP LOẠI TỔNG QUÁT CỦA CAO HUYẾT ÁP?
CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT và THỨ PHÁT. Hơn 90% bệnh
nhân bị chứng cao huyết áp nguyên phát, và nguyên nhân thường không
được biết đến. Các yếu tố góp phần làm cao huyết áp gồm có tuổi tác, chủng
tộc, chứng béo phì, di truyền, hút thuốc hoặc ăn nhiều muối. Trái với cao
huyết áp nguyên phát, cao huyết áp thứ phát có một nguyên nhân có thể xác
định được. Có thể là do bất bình thường của hệ thần kinh, hormone, thận hay
mạch máu. Các nguyên nhân thông thường nhất là bệnh mạch máu thận,
bệnh nhu mô thận và các bất thường nội tiết (bệnh Addison,

pheochromocytome).
4/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN XÉT NGHIỆM
THĂM DÒ TÌM NGUYÊN NHÂN CAO HUYẾT ÁP THỨ PHÁT?
- khi bệnh cảnh khởi đầu với cao huyết áp ác tính (đặc biệt nếu bệnh
nhân da trắng, tuổi dưới 30 hoặc trên 60).
- gia tăng nồng độ créatinine sau khi sử dụng ACE inhibitors.
- ở những bệnh nhân tuy tuân thủ đúng đắn điều trị nhưng huyết áp
vẫn khó kiểm soát được mặc dầu được điều trị đầy đủ bằng kết hợp thuốc
giãn mạch có tác dụng mạnh, beta-blocker và thuốc lợi tiểu.
5/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH KHÔNG
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ?
- Các nghiên cứu từ năm 1950 và 1960 cho biết rằng tỷ lệ tử vong của
cao huyết áp ác tính không được điều trị là 80-90%.
- Hầu hết các trường hợp tử vong là do suy thận cấp tính
- Nếu được điều trị chống cao áp sớm và thấm tách (dialysis) cấp thời
(nếu cần thiết) thì tỷ lệ bệnh và tử vong chủ yếu là do bệnh tim mạch (đột
quy, nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết).
6/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CẤP THỜI CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH?
- Điều trị cấp thời được lựa chọn là sử dụng sodium nitroprusside
bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng khởi đầu là 0,5mcg/kg/min và cứ 2-3
phút gia tăng 0,5mcg/kg/mn cho đến khi huyết áp trương tâm đạt được
110mmHg. Hạ huyết áp thêm nữa có thể dẫn tới hypoperfusion các cơ quan
quan trọng bởi vì sự điều hoà tự trị lưu lượng máu để thích nghi với tình
trạng cao áp mãn tính có thể bị biến đổi.
- Những thuốc hạ huyết áp khác ít lý tưởng hơn nhưng có thể được
chấp thuận để điều trị cao huyết áp ác tính là diazoxide, trimetaphan và
labétalol.
- Huyết áp nên được theo dõi liên tục suốt trong thời gian điều trị.
7/ TẠI SAO CLONIDINE, BETA-BLOCKERS VÀ LỢI TIỂU
KHÔNG NÊN ĐƯỢC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH?

- các thuốc này tác dụng một phần là do làm giảm lưu lượng tim
(cardiac output). Mặc dầu tác dụng này có thể làm giảm huyết áp cấp thời,
nhưng cũng có thể làm gia tăng thêm nữa sức đề kháng mạch máu toàn thân.
Do đó điều trị bằng thuốc giãn mạch (vasodilators) là một lựa chọn tốt hơn
trong điều trị cao huyết áp ác tính.
8/ MÔ TẢ NHỮNG THAY ĐỔI BỆNH LÝ NƠI BỆNH NHÂN BỊ
CAO HUYẾT ẤP KÉO DÀI
- điều được biết rõ là tính chất co rút của cơ trơn nơi thành động mạch
bị biến đổi ở bệnh nhân cao huyết áp. Nhưng không biết đây có phải là
nguyên nhân nguyên phát của cao huyết áp hay là đáp ứng của thành mạch
đối với áp lực tăng cao mãn tính do cơ chế điều hoà tự trị bị rối loạn.
- sức đề kháng ngoại biên tăng cao kinh niên đưa đến phì đại tâm thất
trái và sau đó gia tăng nguy cơ suy tim sung huyết (congestive heart failure),
đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim
- cao huyết áp mãn tính cũng làm gia tăng nguy cơ đột quy (stroke),
bệnh võng mạc và bệnh thận
9 /KỂ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CÓ THỂ TÌM
THẤY Ở BỆNH NHÂN BỊ CAO HUYẾT ÁP MÃN TÍNH VÀ CÁC
THƯƠNG TỔN NỘI TẠNG?
a/ TIM:
- Khó thở lúc gắng sức
- Khó thở kịch phát về đêm
- Tiểu đêm (nocturia)
- Ho
- Khó thở
- Đau vùng hạ sườn phải do sung huyết thụ động của gan
- Khám vật lý có thể tìm thấy PMI (point of maximal impulse) bị xê
dịch ra ngoài, S3 hay S4, phồng tĩnh mạch cổ (jugular venous distention),
rales, phù vùng thấp và to gan
b/ BIẾN ĐỔI VÕNG MẠC:

- thị trường bị cụt (visual field cuts)
- nhìn mờ (blurred vision)
- soi đáy mắt có thể phát hiện:
- co thắt mạch máu võng mạc với arteriovenous-nicking
- copper-wiring
- xuất huyết, xuất tiết và phù mắt
c/ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:
- đau đầu vùng chẫm lúc sáng dậy (morning occipital headaches)
- chóng mặt (dizziness)
- cảm giác đầu trống rỗng (lightheadedness)
- ù tai
- các dấu chứng của thương tổn thần kinh trung ương thay đổi tùy
theo
mạch máu bị thương tổn.
d/ THẬN:
- suy nhược toàn thân (generalized weakness)
- khó chịu (malaise)
- buồn nôn
- tiểu ít
- tiếng thổi bụng (abdominal bruits) có thể nghe nếu có teo hẹp động
mạch thận
10/ CÓ XÉT NGHIỆM NÀO CẦN THIẾT PHẢI THỰC HIỆN Ở
PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG?
- Ở Phòng cấp cứu đối với các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng
có huyết áp cao không cần phải làm những xét nghiệm đặc hiệu để loại trừ
thương tổn các cơ quan quan trọng.
- các xét nghiệm thăm dò có thể được thực hiện ngoại trú, gồm có
điện tâm đồ (để tìm dấu chứng phì đại tâm thất trái, thiếu máu cơ tim, di
chứng nhồi máu cơ tim), xét nghiệm nước tiểu (để tìm proteinuria, hematuria
và glycosuria), xét nghiệm sinh hóa (các chất điện giải, BUN và créatinine).

- nếu nghi ngờ huyết áp cao do nguyên nhân thứ phát, cần làm những
xét nghiệm sâu rộng hơn
11/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP:
- nếu không có chỉ định giảm huyết áp tức thời, tuyến đầu (BS gia
đình) là nơi tốt nhất để khởi đầu điều trị.
- điều trị thường bắt đầu bằng tiết thực (diet), thể dục, giảm cân,giảm
stress và thay đổi lối sống.
- nếu có chỉ định dùng thuốc thì thuốc lợi tiếu thường được cho đầu
tiên (first-line agent).
- các thuốc chống cao áp đặc hiệu thường được lựa chọn trên cơ sở
bệnh nhân và các bệnh kết hợp (comorbidity).
- các thuốc chống cao áp thường được sử dụng là:
- các thuộc lợi tiểu kết hợp với potassium-sparing agents
- central alpha-agonists
- alpha-blockers
- beta-blockers
- thuốc giãn mạch (vasodilators)
- calcium channel blockers
- angiotensin-converting enzyme inhibitors
- sự thành công của một loại thuốc có thể thay đổi tùy theo chủng tộc
của bệnh nhân, liều lượng có thể cần phải điều chỉnh và với thời gian các
thuốc mới có thể cần phải thêm vào.
12/ ĐỊNH NGHĨA CƠN CAO HUYẾT ÁP:
- Cơn cao huyết áp (hypertensive crisis) là một cấp cứu nội khoa thật
sự. Đó là sự cao huyết áp đột ngột đưa đến thương tổn cấp tính các cơ quan
sinh tử (acute end-organ damage), đặc biệt là não bộ, hệ tim mạch và thận.
- huyết áp trong trường hợp này cần phải hạ giảm trong vòng 1 giờ, lý
tưởng nhất là làm giảm 20-25% huyết áp động mạch trung bình ( Mean
Arterial Pressure : MAP).
- những biến chứng đáng sợ của cơn cao huyết áp gồm có bệnh não do

cao huyết áp ( hypertensive encephalopathy), hợp chứng động mach vành
cấp tính (acute coronary syndrome), suy tâm thất trái cấp tính, aortic
dissection , đột quy (stroke syndrome) và suy thận cấp tính.
13/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ACCELERATED HYPERTENSION
VÀ MALIGNANT HYPERTENSION?
- Accelerated Hypertension bao gồm cao huyết áp (huyết áp tâm
trương thường trên 120mmHg) và những biến đổi lúc khám soi đáy mắt :
xuất huyết và xuất tiết võng mạc (flame hemorrhages và cotton-wool spots).
- Malignant Hypertension (cao huyết áp ác tính) là accelerated
hypertension và phù gai mắt (papilledema).
14/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA
CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH?
- Mặc dầu 95% những bệnh nhân cao huyết áp là nguyên phát
(essential hypertension), nhưng cao huyết áp nguyên phát chỉ chiếm 50% số
bệnh nhân với cao huyết áp ác tính. Bởi vì huyết áp thứ phát (secondary
hypertension) là nguyên nhân của 50% số bệnh nhân cao áp ác tính còn lại,
nên thuờng cần phải xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân thứ phát.
- Các nguyên nhân thứ phát thông thường nhất của cao huyết áp ác
tính là hẹp động mạch thận (renal artery stenosis), u tế bào ưa chrome
(pheochromocytoma) ngộ độc cocaine và aldosteronism nguyên phát.
15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA HYPERTENSIVE EMERGENCY và
HYPERTENSIVE URGENCY?
- Hypertensive emergency được định nghĩa không phải bởi trị số đặc
hiệu của huyết áp mà bởi thương tổn của các cơ quan sinh tử sắp xảy ra do
cao huyết áp.
- Trị số tuyệt đối của huyết áp không phải là yếu tố quyết định trong
định nghĩa hypertensive emergency hoặc trong quyết định điều trị.Thương
tổn chức năng các cơ quan sinh tử là yếu tố quyết định chủ yếu. Vài bệnh
nhân có thể chịu được những trị số huyết áp rất cao với ít hoặc không có
triệu chứng nào, trong khi đó những bệnh nhân khác có thể thể hiện các triệu

chứng và dấu chứng do thương tổn cơ quan với trị số huyết áp thấp hơn.
- Hypertensive urgency có huyết áp cao nhưng không có thương tổn
cơ quan kết hợp.
- Hypertensive urgency thường được xem là một tình trạng trong đó
huyết áp thu tâm lớn hơn 12mmHg nhưng không có dấu hiệu thương tổn nội
tang.
- Trong trường hợp hypertensive urgencies, sự giảm huyết áp có thể
được thực hiện trong vòng 24 giờ. Thật vậy,sự giảm huyết áp vội vàng trong
trường hợp này có thể có hại và cần nên tránh.
- Hypertensive urgencies thường được gặp nhiều hơn hypertensive
emergencies và thường được phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu
chứng lúc thăm khám vì một nguyên nhân khác
16/ CÁC NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG KHÁC CỦA
HYPERTENSIVE EMERGENCY CẦN PHẢI XÉT ĐẾN Ở NHỮNG
BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TIỀN SỬ CAO HUYẾT ẮP NGUYÊN PHÁT?
- bất cứ tình trạng nào dẫn đến sự tăng cao catécholamine trong máu
đều có thể dẫn tới một hypertensive crisis (catecholamine-induced-
hypertensive emergency)
- các thí dụ gồm có:
- u tế bào ưa chrome (pheochromocytoma).
- bệnh nhân được điều trị bởi thuốc chống trầm cảm monoamine
oxidase, ăn vào những hợp chất chứa tyramine .
- sử dụng sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamine, PCP, LSD,
và diet pills)
17/ ĐIỀU GÌ CẦN PHẢI XÉT ĐẾN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN
CÓ BỆNH SỬ CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT VÀ BỊ
HYPERTENSIVE EMERGENCY?
- Hỏi xem bệnh nhân có dùng thuốc chống cao áp loại sympathetic
blockers có thời gian tác dụng ngắn như clonidine hay -blockers hay không?
- Hỏi xem bệnh nhân có dừng điều trị đột ngột hoặc hết thuốc sử dụng

hay không bởi vì ngưng thuốc clonidine và beta-blockers có thể gây nên cao
huyết áp dội ngược ( rebound hypertension ) quan trọng.