HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME) - Phần 2 ppt

HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN
(SEPSIS SYNDROME)
Phần 2

11/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NÀO
KHIẾN NGHI NGỜ SIRS, SEPSIS, VÀ LOẠN NĂNG CƠ QUAN ?
Hô hấp : xanh tía, nhịp thở nhanh (tachypnea), khó thở nằm
(orthpnea), tăng tiết đờm (vàng hay lục, có bọt), giảm oxy-huyết
(Pa02/Fi02< 300), độ bảo hòa oxy <90%
Tim mạch : đau ngực, phù phổi, loạn nhịp tim, cần thuốc tăng áp
(pressor), chỉ số tim (cardiac index) < 2,5, tần số tim > 100 /phút, sức cản
mạch máu toàn thân giảm, lưu lượng tim tăng.
Thận : lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, BUN tăng, creatinine
tăng, suy thận cấp, nhiễm toan (acidosis), thiếu hụt base tăng, nhiễm toan
chuyển hóa (metabolic acidosis) (thường là lactate).
Gan : gia tăng SGOT, SGPT, hay gamma GT, thời gian chảy máu kéo
dài ; asterixis ; bệnh não ; bilirubin tăng cao.
Miễn dịch : sốt > 38 độ C hay hạ thân nhiệt, ớn lạnh, đếm bạch cầu
tăng cao hay chuyển trái, giảm bạch cầu trung tính.
Huyết học : yếu ớt, xanh tái, capillary refill tồi, dễ bầm tím, xuất
huyết ngẫu nhiên, thiếu máu, prothrombin hay partial thromboplastin time
gia tăng, giảm fibrinogen, đông máu rải rác trong lòng mạch (D-dimers tăng
cao).
Dạ dày-ruột : chán ăn, liệt ruột (ileus), không chịu được cho ăn bằng
ống thông, nôn, mửa, giảm albumine-huyết.
Nội tiết : tăng glucose-huyết, giảm glucose-huyết, suy thượng thận,
mất cân.
Thần kinh : yếu người, lú lẫn, mê sảng, loạn tâm thần, co giật.
12/ NHỮNG MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG NÀO ĐỂ HỐI SỨC
BỆNH NHÂN BỊ SEPSIS NẶNG HAY CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ?
Các mục tiêu huyết động (hemodynamic goals) thường được sử dụng

nhất bao gồm sau đây :
- Áp lực thông máu (perfusion pressure) (áp lực động mạch trung bình
: MAP > 65 mmHg).
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8-13 mmHg.
- Chỉ số tim (cardiac index) > 2,5 L/phut/m2.
- PAOP (pulmonary artery occlusion pressure) : 12-19 mm Hg
- Lưu lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
13/ DỊCH TRUYỀN, THUỐC TĂNG ÁP, VÀ CÁC SẢN PHẨM
MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG MỤC
TIÊU NÀY ?
1. Liệu pháp ban đầu quan trọng nhất là hồi sức dịch sớm và đầy đủ.
Không có dữ kiện cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ tử vong với sự sử
dụng colloids so với crytalloids.
2. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch vẫn còn hạ huyết áp, điều trị
thuốc tăng áp (pressor therapy) nên được khởi đầu để đạt một MAP 60-65
mmHg. Một công trình nghiên cứu mới đây đã báo cáo sự cải thiện đáng kể
những tỷ lệ tử vong khi norepinephrine được sử dụng thay vì dopamine với
liều lượng cao nơi những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn ; do đó
norepinephrine có lẽ là thuốc tăng áp được chọn lựa. Không có dữ kiện nào
cho thấy rằng dopamine (với liều lượng cao hay thấp) mang lại tác dụng bảo
vệ thận hay cải thiện tỷ lệ tử vong. Vasopressin được chấp thuận bởi FDA
chỉ để sử dụng trong algorithm ACLS và hiện nay không có vai trò trong
điều trị choáng nhiễm khuẩn. Vài bệnh nhân có thể đòi hỏi thêm dobutamine
nếu lưu lượng tim là rất thấp.
3. Các thử nghiệm nhiều trung tâm đã cho thấy rằng tiên lượng không
xấu hơn nơi những bệnh nhân với những nồng độ hemoglobin 7 đến 9 g/dl,
so với những bệnh nhân được truyền máu để giữ các nồng độ hemoglobin
giữa 10 và 12 g/dl. Ngoại lệ đối với những khuyến nghị này nơi những bệnh
nhân với bệnh động mạch vành ; ở những bệnh nhân này một nồng độ
hemoglobin tối ưu có lẽ gần 10 g/dL.

14/ BÀN VỀ NHỮNG MỤC TIÊU CỦA OXYGENATION NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS
Phần lớn bằng cớ từ nhiều công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự vận
chuyển (oxygen delivery) hơn bình thường với inotrope không cải thiện
cũng không làm xấu đi tiên lượng. Một thử nghiệm mới đây báo cáo sự cải
thiện đáng kể khi cố đạt một cân bằng giữa cung và cầu, đuợc xác định bởi
độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (central venous oxygen saturation).
Các mục tiêu đối với oxygenation gồm có độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung
ương > 70% và độ bảo hòa oxy động mạch >90%. Các nhà nghiên cứu đã
truyền máu để đạt một hematocrit không cao hơn > 30% và hỗ trợ bằng
thuốc tăng áp để đạt một chỉ số tim (cardiac index) 2,5 L/phút/m2 với
dobutamine và dopamine liều thấp. Liệu pháp này được bắt đầu khi bệnh
nhân đến phòng cấp cứu, trong khi hầu hết các trung tâm bắt đầu điều trị
huyết động tích cực sau khi bệnh nhân vào ICU. Công trình nghiên cứu này
và những công trình khác có thể đặt ra những câu hỏi mới về sự lựa chọn
thuốc tăng áp và hematocrit tối ưu đối với những bệnh nhân sepsis.
15/ MỘT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỐI CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ
DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS ?
Vẫn còn được bàn cãi. Những phân tích meta mới đây không nhận
thấy một sự gia tăng hay giảm tỷ lệ tử vong liên kết với việc sử dụng các
catheter động mạch phổi. Những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, lưu
lượng tim được dự kiến là cao và sức cản mạch máu toàn thân được dự kiến
là thấp. Hầu hết các nhà lâm sàng và các trung tâm sử dụng catheter động
mạch phổi để theo dõi một khuynh hướng đặc hiệu (độ bảo hòa oxy tĩnh
mạch trộn hay sự tương quan của wedge pressure với chỉ số tim hay xuất
lượng nước tiểu) hay để trả lời câu hỏi đặc hiệu :
- Bệnh nhân có bị loạn năng có tim bên trái hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy thận hay một đáp ứng bất thường đối với một
fluid challenge hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy tim phải hay tăng áp động mạch phổi hay

không ?
Nên ghi nhớ rằng catheter động mạch chỉ là một monitor, chứ không
phải là một điều trị. Nếu không có thể có lợi ích đáng kể được mang lại từ
catheter, bệnh nhân bị các nguy cơ do thông catheter vì những lý do không
đúng đắn.
16/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ XỬ TRÍ HÔ HẤP NÀO CÓ THẾ
CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN SEPSIS ?
Phổi là hệ cơ quan quan trọng nhất bị suy nơi những bệnh nhân sepsis,
nhiều người trong số những bệnh nhân này nhiên hậu cần đến thông khí cơ
học. Phổi là nguồn nhiễm trùng ban đầu khả dĩ nhất, và bệnh nhân có nguy
cơ lớn bị viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) hay viêm phổi gây
nên bởi máy thở (ventilator associated pneumonia). Vệ sinh phổi và chú ý
nghiêm chỉnh vào sự điều trị viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng
phổi, và những bệnh phổi khác là thiết yếu để cải thiện tiên lượng.
Các định nghĩa và các guideline mới đây để xử trí thương tổn phổi cấp
tính (ALI : acute lung injury) và hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS :
acute respiratory distress syndrome) đã có một ảnh hưởng đáng kể lên việc
nhận diện những bệnh nhân với những rối loạn này. Chẩn đoán ALI và
ARDS được căn cứ trên những tiêu chuẩn sau đây : các thâm nhiễm xảy ra
hai bên (bilateral infiltrates), Pa02/Fi02 <300 (ALI) hay < 200 (ARDS), và
không có bằng cớ của một nguyên nhân do tim (ví dụ tăng áp tâm nhĩ trái)
đối với suy hô hấp. Chấn thương do thể tích (volutrauma) gây nên bởi thể
tích sinh hoạt (tidal volume) lớn không những đưa đến sự phóng thích các
chất trung gian viêm (thí dụ IL-6), có thể gây nên đáp ứng sepsis nhưng
cũng cho phép chuyển vị (translocation) vi khuẩn qua các màng phế nang bị
thương tổn. ARDS Network (một tổ chức nhiều trung tâm nhằm điều trị
ARDS) đã xác định một chiến lược thông khí bảo vệ (a protective
ventilation strategy), dựa trên các thể tích sinh hoạt thấp hơn và sử dụng
PEEP (positive end-expiratory pressure : áp lực dương cuối thời kỳ thở ra),
làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân với ARDS.

Theo công trình nghiên cứu của họ, các bệnh nhân với ALI hay ARDS nên
được thông khí với một thể tích sinh hoạt 6ml/kg thể trọng.
Một kỹ thuật khác để làm giảm số ngày phải dùng máy thở
(ventilator) và tỷ lệ viêm phổi và sepsis là thử cho thở tự nhiên mỗi ngày
(đối lại với hỗ trợ thông khí hay thông khí cách quãng) để cai bệnh nhân
khỏi bị phụ thuộc máy thở. Gần như tất cả các bệnh nhân với suy hô hấp nên
có những lần thử như thế ; nếu những lần thử này thành công bệnh nhân nên
được rút ống nội khí quản.
17/ NHỮNG GUIDELINE ĐỐI VỚI DINH DƯỠNG VÀ XỬ TRÍ
DẠ DÀY-RUỘT NÀO CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ ?
Nhiều trong số các khuyến nghị đối với dinh dưỡng và dự phòng dạ
dày-ruột nơi các bệnh nhân ở ICU cũng áp dụng cho những bệnh nhân
sepsis. Các bệnh nhân sepsis ở trong một trạng thái tăng dị hóa
(hypercatabolic state) và thường có khó khăn trong việc sử dụng các dự trữ
glucose. Ngoài ra, vài trường hợp sepsis gây nên một liệt ruột (ileus), lại
được làm gia tăng do sử dụng các thuốc an thần và các narcotic. Nuôi dưỡng
bằng đường ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch, so với bắt
nhịn đói hay nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường ngoài ruột (total parenteral
nutrition). Một ống nuôi ăn (feeding tube) nên được sử dụng sớm trong thời
gian bệnh nhân được đưa vào ICU. Những công trình nghiên cứu mới đây đã
cho thấy một nguy cơ thấp hơn đối với hít dịch (aspiration) và một tỷ lệ thấp
hơn mắc phải viêm phổi và viêm xoang khi cho ăn qua hổng tràng (jejunal
feedings) (so với đặt ống nuôi ăn dạ dày) và giảm đặt ống thông mũi-dạ dày.
Để làm giảm tỷ lệ mắc phải loét do stress (stress ulceration), xuất huyết dạ
dày-ruột, và chuyển vị vi khuẩn (bacterial translocation), H2 blocker, proton
pump inhibitor, và sucralfate (một mình hay phối hợp) bây giờ là những điều
trị thông thường nơi những bệnh nhân ICU, mặc dầu tác nhân tối ưu không
được biết đến.
18/ BÀN VỀ NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI-
NGHẼN TĨNH MẠCH (VENOUS THROMBOEMBOLISM)

Sự tương tác của các đường viêm, đông máu, và tan sợi huyết trong
sepsis dẫn đến huyết khối (thrombosis) (huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn
mạch phổi, đông máu rải rác trong lòng mạch). Khi nào có thể được, phòng
ngừa nên bao gồm tiêm héparine dưới da, compression stocking, hay sử
dụng lọc tĩnh mạch chủ dưới (ICV filter). Một mức độ nghi ngờ cao quá
trình sinh huyết khối là thiết yếu để cải thiện điều trị bệnh nhân.
19/ NHỮNG LIỆU PHÁP MỚI NÀO ĐÃ XUẤT HIỆN ? CÓ
NHỮNG LIỆU PHÁP NHẰM VÀO ĐÔNG MÁU ĐÃ TỎ RA HỮU
ÍCH KHÔNG ?
Activated protein C (APC) là chất chống đông phụ thuộc vitamin K,
được hoạt hóa bởi phức hợp thrombin và thrombomodulin. APC làm bất
hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (với sự giúp đỡ của protein S) trong
chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade), làm giảm plasmin-
activating inhibitor 1 để làm gia tăng sự tan sợi huyết (fibrinolysis), và làm
giảm TNF alpha (tumor necrosis factor alpha) và sự dính kết nội mô của các
tiểu cầu trong các đường viêm. Các nồng độ protein C và S được nhận thấy
bị giảm trong sepsis, và sự thiếu hụt của APC đã được nhận thấy tương quan
với mức độ nghiêm trọng của hội chứng sepsis. Một công trình nghiên cứu
rộng rãi mới đây về sự sử dụng APC nơi những bệnh nhân với sepsis nặng
và choáng nhiễm khuẩn chứng minh một sự giảm đáng kể các cytokine
viêm, D-dimer, và các tỷ lệ tử vong. APC mới đây đã được chấp thuận bởi
FDA để sử dụng trong lâm sàng. Những tác dụng phụ đáng kể gồm có một
tỷ lệ 3-5% bị xuất huyết do những tác dụng giống kháng đông
(anticoagulant-like effects).
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) và antithrombin III đã cho thấy
hứa hẹn trong những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II như là những chiến
lược để điều biến đường đông máu (coagulation pathway) nhưng đã không
thành công trong những thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn giai đoạn III.
Continuos venovenous hemofiltration (CVVH) đã được xem như là
một chiến lược để loại bỏ các yếu tố huyết thanh có hại đối các bệnh nhân bị

sepsis. Hiện nay, những khuyến nghị sử dụng thẩm tích máu (hemodialysis)
và CVVH đã không được mở rộng để bao gồm sepsis, và cả hai đều có
những nguy cơ và những tác dụng phụ. Tuy nhiên CVVH hữu ích để điều trị
suy thận trong những bệnh nhân bị hạ huyết áp với choáng nhiễm khuẩn.
20/ TẠI SAO LIỆU PHÁP NHẰM NỐI KẾT VỚI CÁC CHẤT
TRUNG GIAN VIÊM ĐÃ KHÔNG THÀNH CÔNG ?
Nhiều sản phẩm đã được thử để phong bế hay làm gia tăng nhiều
trong số các cytokine làm dễ và kháng viêm (pro-and antiinflammatory) có
liên quan trong sepsis. Đến nay, không có sản phẩm nào đã thành công làm
giảm tỷ lệ tử vong nếu được cho sau khi bị nhiễm trùng, mặc dầu vài chất đã
cho thấy những kết quả dương tính nếu được cho trước khi một tác nhân gây
nhiễm được biết ở phòng xét nghiệm. Hiện nay có hai nhận thức của vấn đề
cơ bản: (1) quá trình viêm có thể quá phức tạp để có thể kiểm soát được bởi
một thuốc kháng viêm duy nhất, và (2) sự hiện diện của tất cả các cytokine
lưu thông trong máu và hoạt động, ở một mức độ nào đó, có thể quan trọng
đối với hệ miễn dịch.
21/ STEROIDS CÓ MỘT VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ SEPSIS
KHÔNG ?
Những công trình nghiên cứu khác nhau đã đánh giá vai trò của
steroids và những liệu pháp làm suy giảm miễn dịch khác trong điều trị
sepsis. Cho đến nay, ít dữ kiện chỉ rõ một lợi ích đáng kể do sử dụng
steroids. Hầu hết các nhóm được khảo sát đã không đủ tầm cỡ để xác nhận
những báo cáo về những hiệu quả có lợi. Một thiểu số đáng kể các bệnh
nhân sepsis, đề kháng với sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch bởi vì suy
thượng thận, có thể có lợi do sử dụng steroids, nếu các bệnh nhân này có thể
được nhận diện để điều trị. Sự mô tả cổ điển là một bệnh nhân có huyết động
bất ổn, đề kháng voi tất các các thuốc tăng áp mạch. Những bệnh nhân này
cho thấy một đáp ứng mang lại ổn định rõ rệt khi được cho steroids.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH