Thiếu Máu đỏ - Anemia pdf

Thiếu Máu đỏ - Anemia

Chào qúy vị sáng thứ bảy. Ngoài trời 36 độ F (3 đô. C) Đang mưa lẫn
với tuyết, nhưng tuyết tan ngay Hôm nay sẽ ấm, khoảng 40 độ.
Ta lại nói chuyện tiếp tục về thiếu máu đỏ. Bình thường trên trại
bệnh, ta nói anemia tức là muốn ám chỉ thiếu máu đỏ (tức là nói tắt: thiếu
máu). Và nhắc lại định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghiã: Hematocrit ở đàn ông
duới 42 %, ở đàn bà dưới 38%.
Tôi đã được dịp khám khoảng bốn nghìn trường hợp thiếu máu trên
các giống dân (lấy và đọc tủy trên hơn hai nghìn năm trăm bệnh nhân),
nhưng ở vùng này, hơn 98% bnhân thuộc caucasians (da trắng). Thiếu máu
trên các giống dân không khác nhau gì lắm: chỉ nên để ý: sickle cells ở
người da đen.
Hoặc ở nguời người Cam Bốt, Việt Nam, Nam nước Tàu:
Thalassemias. Dĩ nhiên là ta cũng thấy Thalassemia trên tất cả các dân tộc.
Thalassemias là một chương rất lớn trong hematology, và sẽ chỉ đề cập
thoáng qua trong bài này mà thôi.
Khi nhận một bnhân thiếu máu, thì điều đầu tiên là phải hỏi bệnh sử
rất cẩn thận. Vì cũng như các ngành khác trong medicine: câu trả lời về
nguyên do bệnh tật ở ngay trong bệnh sử ("Just listen to your patient, they
will tell you the diagnosis": Cứ nghe bệnh nhân cho cẩn thận, họ sẽ bảo cho
bạn biết họ đang bị bệnh gì).
Sự khác biệt giữa kiến thức và huấn luyện cuả một y sĩ phản ảnh rất rõ
trong bệnh sử và phần khám bệnh nhân (history and physical examination -
ở Mỹ chỉ viết tắt "H&P"). Đọc một bệnh sử cẩu thả chỉ thêm bực bội và mất
thì giờ. Vì thế buổi đầu tiên khi xem thỉnh vấn (consultation) một bệnh nhân
thiếu máu, nên bỏ ra ít nhất một giờ đồng hồ, dù rằng những lần khám kế
tiếp chỉ cần 15-20 phút.
Trong bệnh sử cuả bnhân thiếu máu, phần hệ phả gia đình (family
tree, family history) rất quan trọng: tuy rằng Hkỳ là một xứ di dân, cho nên
thuờng chỉ biết bệnh sử của gia đình đến đời ông bà mà thôi. Tuy vậy, trong

family tree cũng nên vẽ ra được bệnh sử ít nhất 4-5 đời: 2-3 đời trước, 2-3
đời sau .
Ngay trong bệnh sử, ta có thể đoán là bnhân có bị Thalassemia hay
không. Bệnh sử các đời rất quan trọng trong việc truy tầm hypercoagulable
state (chứng đông máu quá thường). Bệnh sử thiếu máu đặc biệt chú trọng
đến chu kỳ kinh nguyệt, xem có menorrhagia (chảy máu kinh nguyệt quá
nhiều) hay không hoặc cả menometrorrhagia (chảy máu kinh nguyệt và tử
cung). Phân màu gì? Ăn uống ra sao Có muốn ăn những món kỳ lạ không
(nguời thiếu sắt muốn nhai nước đá lạnh chẳng hạn - gọi là "pica").
Đây chỉ nêu vài thí dụ thôi, và không thể vào chi tiết đuợc trong bài
ngắn ngủi này.
Sau khi hỏi bệnh sử, đến việc khám bệnh nhân rất cẩn thận kể cả
khám hậu môn, và lấy phân thử ngay bên giường bệnh xem có máu hay
không - mà mắt không nhìn thấy (occult blood in stool).
Sau đó nhìn báo cáo của phòng thí nghiệm. Khi nhìn một đếm máu
toàn diện (CBC- complete blood count) thì nên để ý ngay: (1) chỉ có thiếu
máu đỏ mà thôi, còn TB (tế bào) máu trắng và platelet (phiến huyết nhỏ) vẫn
bình thường và (2) Thể tích trung bình TB máu đỏ là bao nhiêu.
(1) Nếu cũng thiếu cả máu trắng lẫn platelet: nên nghĩ ngay đến tủy
xương, hoặc một tiến trình miễn nhiễm autoimmune, hay do thuốc gây ra.
(1a) Lấy tủy xương để xem có tăng blasts hay không (có ung thư
máu?), có megaloblasts (pernicious anemia), lượng sắt dự trữ trong tủy ra
sao, xem có thể myelodysplasia?, hoặc họa hiếm: thấy ung thư chạy đến
xương (metastatic solid tumors to the bone marrow) - có trường hợp cũng
nhuộm thấy lao (AFB - acid fast bacilli) đã thấm nhập tủy xương.
Dự trữ sắt trong tủy xương (iron stores in the bone marrow) rất quan
thiết, vì đây là thử nghiệm cuối cùng đoan chắc được rằng bnhân có bị thiếu
sắt hay không - tuy nhiên phải cẩn thận với phòng thí nghiệm, vì nhuộm
không đúng sẽ cho kết quả sai.
(1b) Tiến trình miễn nhiễm - autoimmune (lấy máu thử độ lắng máu

(Sedimentation rate) và serum Antinuclear antibodies ANA, nếu serum
ANA tăng, đi tìm ngay antiDNA, và anti-Sm: tìm SLE: Lupus), hoặc thiếu
máu chỉ do bệnh khớp, và thường không chữa thiếu máu này đuợc. Một số
autoimmune cũng gây ra tán máu (hemolysis) và những tests rất sensitive
cho trường hợp này là đo serum LDH - lactate dehydrogenase; indirect (hoặc
nonconjugated) bilirubin và Haptoglobin. Lượng tế bào lưới - Retics (viết tắt
reticulocyte counts) phải tăng.
(1c) thuốc gây ra: nói dễ làm khó: phải bỏ từng thứ thuốc một ra, rồi
cứ thế loại dần.
(2) nếu chỉ thiếu có máu đỏ (red cells) mà thôi: thì nhìn ngay sang
MCV - mean corpuscular volume - thể tích trung bình máu đỏ, và chia ngay
thiếu máu ra làm ba loại: microcytic anemia tế bào máu đỏ nhỏ: MCV
khoảng dưới 80 fL) - normocytic (tế bào máu đỏ bình thường - normocytic
anemia MCV từ 80-95 fL), và tb máu đỏ lớn (macrocytic anemia : MCV lớn
hơn 95-100 fL).
Thiếu máu TB nhỏ (microcytic): thì thường chỉ là Thiếu sắt (tức là
thiếu máu do chảy máu đường ruột: ung thư ruột già chẳng hạn; thiếu máu vì
chảy máu kinh nguyệt quá nhiều) hay Thalassemias.
Thiếu máu TB lớn Macrocytic: thường là thiếu B12, Folate và nên để
ý: myelodysplasia có thể macrocytic, và cũng có thể normocytic).
Còn Normocytic anemia thì là cái "thùng rác": thiếu máu chưa biết do
nguyên do gì thì nhét nó vào đây (myelodysplasia, suy thận trì tính - chronic
renal failure, thiếu máu vì các bệnh khớp - thiếu máu vì chemotherapy chẳng
hạn - thiếu máu vì nhiễm trùng (kể cả HIV!), thiếu máu vì ung thư ở đâu đó
- solid tumors : thường những bnhân này phải lấy tủy xương.
Trong hơn hai nghìn cases thiếu máu, thì có khoảng đâu 100 cases
không có cách gì tìm ra được là tại sao bnhân thiếu máu: những người này
thường đã lớn tuổi, và thường
(1) có bệnh kinh niên nào đó
(2) làm lại tủy xương 3-4 lần rồi thì sẽ thấy diagnosis: ung thư máu,

myelodysplasia, myeloma etc.
(3) cho đến chết cũng không biết tại sao thiếu máu: cứ thế phải truyền
máu.
Các bnhân này thường đã do 2-3 hematologists khám, nhưng không ai
tìm ra bệnh. Những bnhân này rất "nhức đầu" vì không thể biết rằng ở một
thời điểm nào đó, bệnh thật sự (tạo ra thiếu máu) sẽ tự nó hiện ra. Cho nên
chớ bao giờ "bỏ" những bnhân này, mà phải theo dõi họ rất cẩn thận: nói
thẳng với họ rằng mình không rõ tại sao họ thiếu máu, và yêu cầu theo dõi
dài hạn (có bnhân sau 3 năm, lấy 3 tủy xuơng, tìm ra myeloma). Những
bnhân này, không nên ngần ngại gửi đi hỏi ý kiến hematology lần nữa
(second, third hematology opinion): chớ lo: không ai tìm ra đâu, tất cả bnhân
rồi sẽ trở về với bạn (và rồi bạn sẽ tiếp tục nhức đầu).
Cũng nên nhớ rằng người già KHÔNG thiếu máu: đếm máu cuả họ
phải bình thuờng, cho nên không thể "đổ tội" cho là vì đã lớn tuổi mà thiếu
máu. Khi họ bị thiếu máu
thì phải truy tầm bệnh (work up) như mọi lứa tuổi khác (Sách
hematology cũ - 1980) có chữ "anemia of senescence" nhưng bây giờ ai
cũng biết là chữ này sai: cho nên không còn dùng nữa). Những người này
phải chứng minh cho bằng được là họ không có ung thư đang tiềm ẩn (occult
malignancies).
Một điểm đáng để ý: bnhân uống thuốc loãng máu (Warfarin) hoặc
antiplatelet (Aspirin): khi họ thiếu máu thì cứ "đổ" cho rằng thiếu máu vì
chảy máu kinh niên (do Warfarin, Aspirin): Không, những người này chớ
"đổ" như thế: vẫn phải gửi đi soi ruột, soi bao tử tìm ung thư ruột già (colon
cancer)
Thiếu máu đỏ (bài 19)
Tối chủ nhật 30 th 12, 2007, tối nay sẽ có tuyết, khoảng chừng 6
inches - 15 cm, từ giữa đêm đến sáng :
Nay viết tiếp về thiếu máu đỏ, và giảng giải rộng thêm ra một số điểm
có đề cập đến trong bài vừa viết:

(1)"định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghĩa: Hematocrit ở đàn ông dưới 42
%, ở đàn bà dưới 38%"
Về định nghĩa thiếu máu, thì có thể dùng Hematocrit (HCT) hay
Hemoglobin (HGB). HGB dĩ nhiên phải chính xác hơn HCT, vì không tùy
thuộc vào thể tích nước cơ thể -volemia- (tức là không tùy thuộc vào mức độ
thiếu nước (dehydration) cuả bnhân. Nhưng nói một cách chung chung, thì
HCT/3 = HGB. Vì thế Hct 33% thì Hemoglobin ở khoảng 11 gram/dL .
Như đã nói trong bài trước, các hematologists "già" hơn thường dùng
Hct vì hồi đó máy đo Hemoglobin chậm hơn: Hct chỉ cần một máy ly tâm
hạng xoàng, có kết quả ngaỵ. Con số bình thường để định nghiã thiếu máu,
nói ra thì có nguời sẽ "giận" bảo rằng y sĩ mà không biết con số normal hay
sao? Thế nhưng hồi 1985 gì đó, trong một báo y khoa, có một tác giả làm
một study rất tầm thường: họ đi trong hành lang nhà thương đại học, thấy ai
mặc áo trắng M.D. (M.D. đủ trình độ, đủ specialties) thì chỉ hỏi có một câu:
"xin cho biết Hct bình thường là bao nhiêu?" Ngạc nhiên: gần 30% y sĩ ngớ
ra, không biết con số đích xác này là bao nhiêu. Không biết bình thường thì
làm sao biết bất thuờng !!! (Bài này đọc ở đâu lâu quá quên rồi).
(2) về Thalassemia, có một "mẹo" (trick): khi đọc Hct thấy 34% chẳng
hạn (tức là thiếu máu), liếc sang MCV (mean corpuscular volume) thấy
MCV thấp (thấp hơn 80 fL) (tức là microcytic anemia - thiếu máu tế bào
nhỏ), vậy thì differential DX's chính sẽ gồm có thiếu sắt (iron deficiency
anemia) và thalassemias. Liếc sang RBC (red cell count) nếu thấy dưới 5
triệu RBC/mm3 thì thường là iron deficiency, nếu trên 5 triệu thì thường là
Thalassemia. Đây là mẹo trong nghề mà thôi, dĩ nhiên sau đó phải làm
Hemoglobin electrophoresis để xác nhận.
(3) Trong trường hợp thiếu máu tế bào nhỏ (microcytic anemia): đa số
phải là thiếu sắt, mà ở đàn bà đã tắt kinh hay đàn ông (không chảy máu đi
đâu được): thì bắt buộc phải đi tìm nguồn gốc chảy máu ở đường tiêu hoá
(Gastro-Intestinal tract – GI Tract), và dĩ nhiên ngại nhất là đang có ung thư
ruột già tiềm ẩn, và phải soi ruột. Trong trường hợp thiếu máu vì thiếu sắt

(chảy máu kinh niên ở đường tiêu hoá) thì Serum iron thường thấp, Khả
năng bão hoà sắt (TIBC - total iron binding capacity ) phải cao: tức là cơ thể
đang "đói" sắt lắm, và serum Ferritin phải rất thấp. Nhưng nên nhớ rằng iron
và Ferritin là acute phase reactants: tức là dù có thiếu sắt nặng, Ferritin vẫn
KHÔNG thấp (bởi vì Ferritin đang "reacts" - phản ứng với một tiến trình gì
đó trong cơ thể - nhiễm trùng chẳng hạn - cho nên trong truờng hợp ấy:
Ferritin FALSELY elevated (lẽ ra không tăng mà cứ tăng):
Cho nên nếu thấy microcytic anemia, TIBC tăng cao mà Ferritin lại
cũng CAO, thì bắt buộc phải lấy tủy xương để chứng minh rằng cơ thể đang
thiếu sắt. Nói thí dụ đã lấy tủy xương rồi, chứng minh được rõ rệt là trong
tủy xương không còn dự trữ sắt nữa (iron stores markedly depleted) (vậy thì
bắt buộc là bnhân phải mất máu theo đường tiêu hoá). Nhưng bên GI
(gastroenterology) họ thề sống thề chết là họ đã soi bao tử, soi ruột rồi,
không thấy chảy máu ở đâu cả, thì chỉ có 2 câu trả lời:
(1) họ đã không tìm ra nguồn chảy máu (ban đêm ngoài cửa sổ có con
nai, không thấy con nai, không có nghiã là không có con nai, chỉ có thể là
mắt cận thị). Trong trường hợp ấy: gửi bnhân đi một gastroenterologist khác,
yêu cầu soi bao tử và ruột già lại lần nưã (re-endoscope). Hoặc cho chụp
phim bao tử (Upper GI series), và chụp phim ruột già (double contrast
barium enema) (có hai truờng hợp tìm ra ung thư ở cecum theo lối này - kinh
nghiệm riêng)
(2) hoặc là -mà đây là đa số- khi GI service soi bao tử và ruột không
thấy gì cả : thì đây là AVM (arterio-venous malformations). Có rất nhiều
trường hợp rất khó chứng minh được AVM (may ra có khi thấy rất rất rõ ở
bao tử chẳng hạn - water melon stomach: màng nhầy bao tử nhìn giống hệt
vỏ trái dưa hấu: vằn song song: vằn đậm, vằn lợt). Nhưng đa số AVM's thấy
ở ruột già. Kinh nghiệm riêng: bnhân 76 tuổi, đi cầu ra máu đỏ tươi, thế mà
scoped mấy lần không tìm ra được nguồn gốc chảy máu (có lẽ là AVM -
không có trĩ): phải truyền máu và cho sắt.
Có khi AVM ở ruột non, và scopes không "với" tới được: những

trường hợp này, cho bệnh nhân nuốt một cái capsule trong có cái máy chụp
hình (camera), và có khi thấy được chỗ chảy máu Trường hợp chảy máu
AVM quá nhanh, có khi có thể làm nuclear red cell scan rồi dùng scanner
xem coi chỗ chảy máu ở đâu, nhưng tốc độ chảy máu phải nhanh, chứ chảy
chậm thì scan sẽ không thấy (missed). Sau khi đã chứng minh được là
KHÔNG CÓ ung thư đường tiêu hóa, và tủy xương rõ ràng chứng minh là
không còn dự trữ sắt nữa: thì lúc ấy bắt đầu cho bnhân uống sắt.
Uống sắt, nên dặn bnhân : (1) phân sẽ đen thui, đen hơn cả bã cà phê
(chớ lo), (2) có khi đau bụng, (3) 10 nguời thì có độ một (1) nguời iả chảy,
nhưng đa số táo bón (5-6 người), còn mấy nguời còn lại thì không than
phiền gì. Khi chỉ thị cho uống sắt, thì viết rõ: Ferrous Sulfate chẳng hạn: một
viên 325 mg cho ra 60-65 mg elemental iron. Chữa thiếu máu vì thiếu sắt
cần cho 200 mg elemental iron mỗi ngày: tức là phải uống 3 viên (độ 180
mg elemental iron) thì mới đủ, một hai viên không thấm gì. Bảo bnhân uống
một viên mỗi ngày trong 3 ngày, rồi lên hai viên, rồi 3 viên. Chớ uống ngay
3 viên rồi đau bụng, sẽ réo
Họ sẽ hỏi nên uống lúc bụng no hay bụng đói: bảo họ uống lúc no
(đúng theo absorption thì phải uống lúc bụng đói, nhưng uống thế, cồn cào
bao tử, rồi họ sẽ bỏ thuốc hoặc lại réo mình cho tới chết). Có nên uống
chung với Vitamin C hay không? - uống thêm vit C cũng được mà không
cũng chẳng chết ai: literature có nói là thêm Vit C vào thì tạo ra môi trường
acid, absorption tốt hơn một tí, có thế thôị
Có b.nhân, hễ đụng đến một viên sắt, là đi iả chảy ngày 8-9 lần
Những bnhân này thì đành phải cho sắt thẳng vào tĩnh mạch: nên cẩn thận,
vì có thể shock ngay cả với test dose (tức là liều sắt thử, rất thấp): cho nên
cho sắt vào tĩnh mạch thì hematologist phải có mặt bên giường.
Cho sắt bao lâu thì biết có hiệu quả: cho bằng tĩnh mạch thì có hiệu
quả khá nhanh (trong vòng 1-2 tuần đã thấy hematocrit tăng), nhưng cho
bằng miệng thì phải chờ 1 tháng, hay độ 60 ngày (bởi vì red cell survival là
120 ngày, 1/2 khoảng thời gian này là 60 ngày - cũng nên nhớ thêm: platelet

survival (đời sống platelet, khi sinh ra từ tủy cho đến khi chết ở ngọai biên)
là 7 ngày - cho nên những thuốc antiplatelet: Aspirin, Plavix phải ngưng 7
ngày truớc khi mổ chẳng hạn – còn neutrophils chỉ sống có 4 giờ (cho nên
truyền red cells, hoặc truyền platelets, chả ai truyền tế bào máu trắng: vưà
truyền xong nó đã sắp chết rồi, thì truyền làm gì).
Trên thị trường có thuốc sắt đuợc "bọc" (coated) rất kỹ (để tránh
bnhân khỏi bị đau bụng). Nhưng (hồi 1986 có hematologist ở Pennsylvania
viết) bảo rằng thuốc bọc kỹ quá: cứ thế tuốt ra phân, Không hấp thụ được
bao nhiêu, vả lại những thuốc này không "cho" (yields) ra 60 mg elemental
iron, mà chỉ "cho ra" có một nửa. Thành ra có khi đành phải cho Bnhân uống
sắt bằng thuốc nước (tức là si-rô cho con nít) (kinh nghiêm riêng: bnhân
caucasian, 55 tuổi, đàn bà, không còn kinh nguyệt nữa, thiếu máu vì thiếu
sắt rất nặng: Hct xuống 22%, bnhân cũng bị hypercoagulable state (bạn vừa
tìm ra DVT – deep venous thrombosis - cả hai chân - vì Factor II mutation -
G20201A- cho nên bạn cho chỉ thị uống Coumadin suốt đời. Bnhân cũng
vừa tìm ra Crohn's disease - terminal ileitis: và Coumadin làm cho chảy máu
ở đoạn ruột này. Bạn không thể ngưng Coumadin được, và Hct tiếp tục
xuống. Cho sắt bằng miệng: bnhân không chịu được - iả chảy ngày 10 lần -
Cho sắt bằng tĩnh mạch: bnhân tức thì đi vào shock (dù đã chuẩn bị, cho các
thuốc khác trước để chống shock), b.nhân gần bất tỉnh (presyncope), áp
huyết xuống còn 55-60 mm Hg. Trường hợp này (tôi) cho bnhân pha sắt si-
rô vào nước uống: nhắp mỗi lần một chút, uống như thế suốt ngày. Luợng
sắt trong sirô tương đương với 10 viên (!) Ferrous Sulfate 325 mg / mỗi viên
. Hct của bnhân từ từ tăng, nay ở khoảng 33% -
Note: bnhân này sau đó lại tìm ra ung thư vú, và đã chữa cho bà ấy
xong bằng chemotherapy bởi vì hạch ở nách positive- trong khi chữa chemo:
marrow suppression: Hct cũng xuống theo, may không phải truyền máu: tôi
chỉ cho Procrit (Khi Hct xuống đến độ 33%, HGB 11 gm/dL) - nay đã sống
được hơn 7 năm sau khi định bệnh ung thư vú – clinically NED 7 years after
the diagnosis - (NED: no evidence of disease) - Note: siro sắt uống như trên

làm răng xám đi: vài tháng một lần đi nha sĩ chà cho trắng ra - bảo bà ấy
dùng cái ống hút.
(còn tiếp)
Bs Nguyễn Tài Mai