Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin ppt

Trường Hợp Lâm Sàng
Dùng Warfarin

Anyway, I have 2 cases of patients who are on long-term Coumadin
therapy. The INR results make us wonder about the use of multiple CYP2C9
inhibitors with wafarin
Patient #1: 75 yo caucasian male with afib. Warfarin dosed at 24
mg/wk, chronically on Amiodarone (> 10 years d/t hx of ventricular
arrhythmias). Started Bactrim DS x10 days on Jan 25th. He notified anticoag
clinic on Jan 29th and his dose was reduced by 50% for 2 days and INR
checked yesterday (day 6 of Bactrim). One would expect the INR to be
somewhat elevated considering Bactrim-warfarin interaction, but INR was
1.4 .
Patient #2: 77 yo african american male with Afib. Warfarin dosed at
40 mg/wk, on Amiodarone for past 4 months for afib. Started Bactrim DS x
7 days on Jan 25th. He notified anticoag clinic on Jan 25 and his dose was
reduced to 2.5 mg daily (little more than 50% dose reduction). INR check
yesterday (day 6 of Bactrim). INR was 1.8 maybe below therapeutic since
slightly greater than 50% dose reduction for ease in patient instructions.
Patient #1 is still presenting a challenge- after the 1/31 INR, the dose
of warfarin adjusted to only a 19% reduction from his maintenance dose
rather than the initial 50% reduction, but his INR continued to drop to 1.1.
He is now finished with bactrim so have now resumed his usual 24 mg/wk
with an INR scheduled later this week.
Patient #2 was pretty straightforward as he only had 3 doses of
bactrim remaining. His usual 40 mg/wk dosage was resumed and his INR on
2/14 was 2.3
After all, the prevailing theory is more related to interpersonal
differences in metabolism producing the varying response to bactrim.
Having said that no one could eliminate the chance that multiple 2C9
inhibitors made a difference.

Let's me know your thought on this subject!
Christina
Christina Cao, Pharm.D
Desert Valley Medical Center
16850 Bear Valley Road
Victorville, CA 92395
GIẢI THÍCH 2 CA DÙNG WARFARIN CHO DƯỢC SĨ TẠI
VIỆT-NAM
Ds Lê Văn Nhân
Lời nói đầu:
Tại Việt-nam các bác sĩ cũng không rõ trường hợp nào dùng thuốc
kháng tiểu cầu như aspirin và trường hợp nào dùng thuốc chống đông máu
hay đúng hơn là đối kháng vitamin K như warfarin hay coumadin. Việt-nam
cũng không có những trung tâm theo dõi mức độ đông máu tính bằng PT
((Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio) và được sĩ
cũng chưa bao giờ được giao phụ trách theo dõi và điều chỉnh liều lượng
thuốc chống đông máu cho hợp với nhu cầu. Đó là lý do câu hỏi của ds
Christina đưa lên hơn 1 tháng mà không có câu trả lời.
Trong trường hợp rung nhĩ (afib) và nếu bệnh nhân cao tuổi, thì phần
lớn đều dùng thuốc chống đông máu với mức độ động máu tính ra tỷ số INR
từ 2.0 đến 3.0. warfarin chuyển hóa bằng men gan CYP 2C9, nên chất nào
cũng chuyển hóa bằng 2C9 sẽ cạnh tranh và giảm chuyển hóa của 2C9 nên
tăng cao mức warfarin từ đó tăng cao mức chống đông.
Hai ca trên đều có tương tác với Bactrim DS với những cơ chế đề nghị
sau đây:
- sulfamid có thể ức chế chuyển hóa warfarin.
- sulfamid cũng có thể đẩy warfarin đang bám vào protein tạo ra
warfarin tự do nên tác dụng mạnh hơn.
- sulfamid cũng có thể giảm vi khuẩn tạo ra vitamin K trong ruột.
Vì những lý do trên, khi dùng thêm sulfamid, người ta đề nghị giảm

liều warfarin 50% để đề phòng mức chống đông tăng đến độ nguy hiểm. Sau
6 ngày giảm liều, mức INR của người này chỉ 1.4 tức là dước mức điều trị.
Liều warfarin được điều chỉnh chỉ giảm 19% liều bình thường thay vì giảm
50% như lúc đầu, nhưng INR lại tiếp tục giảm còn 1.1%. Christina giải thích
có sự thay đổi về chuyển hóa bactrim ở mỗi người khác nhau. Tôi cũng nghi
ngờ về cách ăn uống của bệnh nhân, càng ăn nhiều rau tười thì càng cung
cấp nhiều vitamin K nên sẽ giảm tác dụng của warfarin. Ngoài ra các ông bà
cụ ở Mỹ cũng thích dùng dược thảo và viên multivitamin như Centrum, mà
không cho bác sĩ biết, nên có thể làm giảm tác dụng của warfarin.
(Christina cũng có nghĩ tới rau quả có nhiều vit. K có thể làm giảm
level của INR, nhưng mà trong 2 trường hợp này, christina thấy diet không
có đáng kể đối với level của INR being consistently low, it gotta be
something else.)
Ca thứ hai, người bệnh uống warfarin và thuốc amiodarone từ lâu
trước khi dùng thêm Bactrim DS. Có lẽ cơ thể đã quen kết hợp giữa
amiodarone và warfarin nên không thấy vấn đề, nhưng khi mới bắt đầu dùng
chung, cũng sẽ tăng tác dụng chống đông của warfarin và tăng nguy cơ chảy
máu. Có thể phải dùng nhiều tuần trước khi thấy tương tác này xuất hiện.
Một cơ chế giải thích là amiodarone làm tăng hoạt động tuyến giáp, làm tăng
chuyển hóa một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, nên làm tăng tính
kháng đông.
Trong nhiều nghiên cứu và báo cáo ca bệnh, liều warfarin phải giảm
đến 70% để giữ mức chống đông ở mức thỏa đáng. Nhiều ca bệnh và tái xét
hồi cứu ghi nhận tương tác giữa amiodarone và acecoumarol. Cần phải giảm
liều acecoumarol để giữ mức hoạt động của prothrombin. Một báo cáo mô tả
một người đàn ông 66 tuổi có bệnh sử rung nhĩ. Trong khi dùng amiodarone
và warfarin liều thấp, PT kéo dài, tỷ số INR tăng cao và bệnh nhân bị xuất
huyết. Khi ngưng cả 2 thứ thuốc, tác dụng của tương tác vẫn tiếp tục thêm 1
thời gian nữa.
Một nghiên cứu đánh giá vai trò của desethylamiodarone, chất chuyển

hóa hoạt động của amiodarone, giữ 1 vai trò khi dùng chung amiodarone và
warfarin. Sau khi phân tích 25 bệnh nhân có bệnh cấu trúc tim và loạn nhịp
tim, người ta thấy nồng độ desethylamiodarone đóng vai trò chính trong việc
tăng INR, hơn là nồng độ chất mẹ amiodarone. Quan sát tiếp theo thấy
amiodarone ức chế các men CYP1A2, CYP3A4 trong khi
desethylamiodarone ức chế CYP2C9, chất đồng phân chịu trách nhiệm
chuyển hóa S-warfarin.
Một nghiên cứu khác xem lại tương tác của amiodarone và warfarin
trong thời gian ít nhất 1 năm, trong khi đánh giá điều chỉnh liều warfarin để
đạt INR giữa 2.0 và 3.0. Sau khi phân tích, điều trị warfarin lúc ban đầu phải
giảm liều 44% sau 7 tuần dùng chung với amiodarone. Có 5 người bị chảy
máu nhẹ. Với những bệnh nhân dùng liều amiodarone duy trì, liều warfarin
400 mg/ngày giảm 40%, liều 300 mg/ngày giảm 35%, liều 200 mg/ngày
giảm 30% và 100 mg/ngày giảm 25%. Nên nhớ là việc giảm liều đều dựa
vào ước đoán và đo INR chứ không có công thức giảm liều.
Ca thứ hai này sau khi trở lại dùng liều bình thường như trước là 40
mg/tuần, INR trở lại 2.3 tức là trong mức điều trị.
Theo ý kiến cá nhân chúng tôi, sulfamid thải qua đường tiểu và
warfarin chuyển hóa ở gan qua men CYP2C9. Nếu bệnh nhân uống Bactrim
DS buổi sáng, thuốc đã chuyển hóa và qua hết đường tiểu, đến tối uống
warfarin thì không còn sulfamid. Đó chỉ là ước đoán chứ chưa có thử
nghiệm chứng minh.
Các dược sĩ tại VN nên tập đọc mức INR có ở trong mức điều trị
không và tìm những tương tác nếu có báo cho bác sĩ điều trị nếu thấy INR
biến đổi.
Ds Lê Văn Nhân