D-Dimer doc

D-Dimer

D-dimer là một test mà bây giờ hầu như ngày nào cũng làm trên trại
bệnh. Và đa số y sĩ toàn khoa không hiểu rõ d-dimer cho nên tạo ra lẫn lộn
(confusion) trong việc giải thích ý nghĩa cuả thử nghiệm này.
Thường thường y sĩ cho thử d-dimer là có ý đi tìm xem có cục huyết
hay không: thí dụ bnhân vào khu khẩn cấp vì khó thở, có cục huyết ở phổi
không?
Trong định bệnh gián biệt (differential diagnosis) cuả khó thở thì dĩ
nhiên là phải đi tìm pulmonary emboli (PE) (thuyên huyết tắc phổi). PE là
một trong những định bệnh khó nhất trong medicine - và không tìm ra PE để
chữa ngay thì b.nhân có thể chết - Định bệnh khó như vậy bởi vì cho đến
gần đây không có MỘT test nào có thể xác quyết được (rule it IN) hoặc phủ
nhận hẳn (rule it OUT) là bệnh nhân đang CÓ hay là KHÔNG có PE.
Vì thế phải làm nhiều tests một lúc, rồi theo xác suất mà "đoán" như
thế, sau đó theo cái "đóan" đó: nín thở mà cho thuốc - hy vọng là định bệnh
đúng thì b.nhân sống -Vì nếu không cho thuốc loãng máu - Heparin, mà thật
sự b.nhân đang có PE, thì bnhân rất có thể chết. Nói "theo xác suất mà
"đoán" "vì trong bình dân có câu nói đuà "it walks like a duck, it quacks like
a ducks, then it must be a duck" (nó khệnh khạng, bành bạch như con vịt, nó
quang quác như con vịt thì chính nó phải là con vịt chứ còn là con gì ).
Việc định bệnh khó như thế, và tử vong cao như thế, cho nên literature
trong medicine trong suốt ba mươi năm - 1975-2005 - ngay cả đến bây giờ -
dĩ nhiên - có hàng nghìn , hàng chục nghìn bài trên thế giới viết v/v này, cãi
nhau như mổ bò, ông nói gà, bà nói vịt Cho đến gần đây, để định bệnh
huyết tắc phổi (Pulm Emboli) (Embolus là số ít, Emboli là số nhiều)
(Embolus: MỘT cục máu), thì y sĩ chỉ có mấy cách: (1) nghe bệnh sử (chả
có gì đặc thù), (2) khám bệnh nhân - (thường không tìm ra gì -chỉ có thở
nhanh -tachypnea- là cùng) - (3) chụp phim phổi - thường chả thấy gì - (4)
Arterial blood gases - khí động mạch: có khi chỉ thấy hơi thấp độ bão hoà
oxygen - O2 saturation. (5) các tests khác: đếm máu, thử gan thận (vô ích -

tất cả sẽ bình thường) (6) Làm V/Q lung scan - scan tìm sai trái (không
tương hợp - mismatch) - giữa khí và máu ở phổi: test này chỉ cho biết: "có lẽ
là" (high probability), "có lẽ không là" (low probability) hoặc "tùy bạn "
(neutral).
Một bệnh chết sống như thế mà "tùy bạn" Tóm lại cho đến gần đây,
chỉ đoán, mà phải đoán một bệnh chết người - Nếu đoán là phải chưã: tức là
phải cho Heparin cho loãng máu ra, để cứu bnhân ngay, mà sau này bệnh
nhân chết vì side effects cuả heparin - rối loạn đông máu: chẳng hạn chảy
máu ở não rồi chết, mà mổ tử thi không tìm thấy pulmonary emboli (khó thở
vì lý do khác, định bệnh sai) - hoặc đáng lẽ phải cho Heparin tức thì, mà lại
không cho - vì nghĩ rằng không phải emboli- , mổ tử thi ra thấy đích thực
bnhân chết vì pulmonary emboli (trước khi chết - pre-mortem - đã định
bệnh sai). Cho nên cho đến gần đây: thật là một vấn đề sống chết cho b.nhân
và y sĩ. Y sĩ luôn luôn phải nhìn vào một tương lai mù mờ, rồi quyết định,
trong một tình thế tiến không được, lui chả xong (tiến thoái lưỡng nan) và
bnhân thường đang rất nguy kịch - mười chết môt. sống (thập tử nhất sinh)
(lối nói này cũng có cái gì sai về statistics: thập tử - 10 cộng với nhất sinh -
1: thành 11; tại sao không nói chin chết một sống: 9+1 = 10, tức là nói về
"raw data" (dữ kiện tiên khởi) thì probability để chết là 1/10 - dễ tính nhẩm
hơn 1/11)
Nhưng gần đây có hai tests đã thay đổi hẳn câu chuyện và y sĩ ngày
nay có thể đeo kính vào và nói nó rõ ràng là con vịt, chứ không phải "trông
gà hoá quốc" (nói "đeo kính" vì thêm hai tests này vào thì "chắc" hơn một
chút , chứ trong medicine, chả có cái gì 100%).
Hai tests đó là gì - hẹn kỳ sau: (CT angiogram và D-dimer)
NTM
Xin dẫn một bài điển hình (trong rất nhiều bài ) nói về D-dimer, để
qúy vị "liếc" qua trước khi viết tiếp: "Evaluation of dĐimer in the Diagnosis
of suspected Deep Venous thrombosis" by Phillip S. Wells et al
NEngJnlMed Sept 25, 2003 Vol 349:13, 1227-1235 (Bài này từ Canada).

Xin bấm vào "www.nejm.org" rồi vào "past issues", tìm số báo Sept 25,
2003 thì sẽ thấy ngay.
NTM
Kính thưa BS đàn anh NDL: Xin cảm ơn BS NDL đã cho lời bàn.
Việc định bệnh Pulm Emboli là một việc rất khó. Diagnosis đã khó rồi
(literature cho thấy số missed diagnosis ở khoảng 60-70%, nhưng đó là số cũ
- 2-3 năm qua - bây giờ có lẽ khá hơn). Cái khó của pulmonary emboli ở
chỗ: bnhân thường chỉ khó thở mà không có triệu chứng gì khác cả, các tests
lúc đầu đều bình thường cả (cho đến khi nghĩ đến làm CT angiogram chẳng
hạn, lúc đó mới positive).
Cái khó là bệnh này nhìn qua "chả có gì lạ cả" mà sau này rồi bệnh
nhân có thể chết. Khó là ở chỗ đó . Dĩ nhiên có những bệnh mới nhìn "chả
có gì cả", nhưng ít nhất những bệnh này cũng có môt cái gì đó để báo hiệu
Sưng phổi thì bnhân không để cho mình yên: sẽ sốt, sẽ tim đập nhanh, v.v.
Trái lại bệnh thuyên huyết tắc phổi không có gì báo hiệu hồi còn làm
Chief Resident về internal medicine, khi đi rounds, có hỏi một professor tốt
nghiệp ở New York City hồi 1945, hỏi ông ta rằng những bệnh nhân bị
PulmEmboli thì họ có "cảm thấy cái gì không?" Ông ta trả lời: cùng lắm thì
họ bảo là chỉ có một "doom feeling" (có cảm tưởng như có cái gì nguy hiểm
đang xảy ra) Nhưng bệnh nào thì chả thế: cứ báo cho bnhân biết họ mới bị
ung thư phổi thì ai chả bấn xúc xích lên
Còn: "Tôi có ông BS Cardiac Surgeon 46 tuổi về thăm gia đình. Quê
ông ta là Ấn Độ. Không có bịnh chứng nào đáng kể cho tới ngày đó. Tầu
bay gần đáp xuống Calcutta thì ông phát chứng khó thở. Chết trong vòng 1
giờ. Autopsy xác nhận PE". Case này thì bệnh sử đã báo ngay là bệnh nhân
có thể bị Pulmonary emboli, vì bay ngồi lâu qúa: sẽ có thể có cục huyết đóng
ở mạch máu duới chân. vì đó là một trong Virchow triad: (3 yếu tố cuả
Virchow) (Latin: "Trias": group of three) tạo nên cục huyết : (1) sai hỏng về
máu (abnormalities of the blood), (2) sai hỏng về mức độ chảy cuả máu
trong mạch (abnormalities of blood flow), (3) sai hỏng về cách cuả mạch

máu (Abnormalities of vessel wall). Nói cho dễ nhớ (1) hypercoagulable
state (2) stasis (máu không thông - ngồi lâu qúa) (3) endothelial injury (cậu
bé chơi banh, trái banh đập mạnh vào chân, hoặc giải phẫu xương đùi:
trauma).
Chính vì thế mà có lời khuyên travellers: khi trên máy bay: mỗi 1-2
giờ nên ra khỏi ghế, đi bộ trên hành làng máy bay (để tránh stasis). Có một
anh bạn truớc hành nghề ở London: các travellers đến Heathrow airport mà
khó thở thì họ làm ngay ultrasound dưới chân và nghi ngay pulmonary
emboli.
Ông BS này bay từ Mỹ về Ấn Độ, bao nhiêu tiếng đồng hồ ngồi trên
máy bay ăn bánh uống ruợu, khó thở thì phải đi tìm ngay P.E., và
myocardial infarction cái đã Không có P.E., không có M.I. lúc đó mới vào
các diagnoses khác (bởi vì PE và MI giết b. nhân ngay ).
Chính vì thế, khi bnhân đến trước mặt y sĩ (policy cuả riêng tôi thôi),
y sĩ phải tự hỏi ngay: "sự than phiền (hoặc lý do bnhân đến y sĩ: chief
complaint) có báo cho mình biết đây là biểu hiệu của một bệnh chết người
mà mình chưa nghĩ ra? " - rồi theo mức độ khẩn cấp mà từ đó tính. Chẳng
hạn bnhân cách đây 2 hôm đến office: caucasian female, 67 tuổi chỉ uống
Lisinopril, đến lần đầu tiên (cách đây 2 tháng, bà ấy năn nỉ mãi mới nhận, vì
không nhận bệnh nhân mới nữa, và BS của bà ấy vừa mất - 20 năm qua chữa
cho con bà ấy)(chưa khám lần đầu, thì bà ấy xin đến ngay vì emergency). Bà
ấy than: hai lần trong 7 ngày qua, tự nhiên tôi toát mồ hôi lạnh, xây xẩm
nhưng không bao giờ ngã, không sốt, không tê không yếu tay chân, nói bình
thường, mắt vẫn bình thưòng, không đau ngực, không khó thở , không đau
bụng, không đi tiêu chảy, không bị cúm, đái không buốt, không phải đi đái
thường xuyên. Một trong hai lần nói trên, tôi ngồi đợi ở một văn phòng BS,
vì lúc đó đang đưa con tôi vào khám BS đó. May mà có y tá , họ đo áp
huyết: systolic 90 (bình thường tôi 112-115 mmHg, họ trích ngón tay lấy
máu, đường trong máu 120 mg/dL (bình thường khoảng 80-110). Còn hai
tuần nữa tôi sẽ đi du lịch trên tàu biển (cruise) với hai đứa con trai. Doctor,

what is your advice?
Dĩ nhiên phải tách ngay ra cái gì sẽ có thể giết bnhân, phải làm ngay,
rồi sau sẽ nhẩn nha. (khám cơ thể hoàn toàn bình thường, kể cả không có
orthostatic hypotension, không sốt, không tachycardia). Vậy thì phải làm (đã
làm) tức thì: EKG, stress test (xem có coronary art. disease?), Holter's
monitor (xem có arrhrythmia), d-dimer, CT angiogram (xem có Pulm.
Emboli?), CT head (hoặc MRI), carotid ultrasound (xem có stroke?), CT
angio gram ở đầu (xem có basilar artery stenosis?) đếm máu complete blood
count - CBC - (xem có thiếu máu đỏ đột ngột vì chảy máu ruột - hoặc thiếu
máu vì ung thư máu). Bnhân uống Lisinopril - thì có phải angioedema?
Tất cả những tests này làm trong 24 giờ (và đã nói chuyện với ông
bạn cardio: yêu cầu ông ấy khám trong vòng 24 giờ, và cho ý kiến) (Xin
đừng cười: cardio nào mà khám ngay trong 24 giờ cho mình?: đó là bí mật
nghề nghiệp: (1) vì mình cũng đã khám cho hắn trong vòng 24 giờ nếu hắn
gọi mình khi hắn có emergency về ngành cuả mình (2) anh cardio đó cũng
hiểu: anh chị đồng nghiệp ấy - tương đối cẩn thận - mà họ đã phải đòi mình
khám trong vòng 24 giờ, thì không phải chuyện đùa.
Kể chuyện này ra chỉ cho thấy: ngay lúc đầu nên tách ngay ra: (1)
chết, (2) không chết. Nếu chết, thì differential diagnosis của "chết " gồm
những bệnh gì, và trong những bệnh ấy phải nhớ: có thể có PE không? (tức
là phải "đi qua" cái CDROM trong đầu: thiên kinh vạn quyển ở đây –
computer vẫn chưa đánh lại được bộ óc). Trở lại câu chuyện bnhân nói trên,
sẽ có người than: "Anh M. à, anh ở cái xứ giàu, cho nên bnhân ho là anh đòi
CT angiogram" (có vẻ anh chả nghĩ gì, chỉ chĩa vào bụi rậm rồi bắn tự động
- (xứ này nói: "spit in the dark" : nhổ nuớc miếng vào giưã đêm đen)
Không không phải thế Y sĩ đuợc trained nghĩ theo xác suất (probability),
và bất cứ ngành nào (quân đội chẳng hạn, một ngành chết nguời), thì cái gì
cũng phải có ưu tiên Mặt khác, y sĩ xứ này được trained "how do you
know? " (sao mà biết được nó KHÔNG phải là bệnh ấy?) nếu đã NGHĨ như
thế rồi, thì phải đi lùng cho bằng được, chứng minh rằng bnhân không có

bệnh ấy Có nguời sẽ bảo đó là môt. lối hành nghề đắt tiền Nhưng y sĩ là
y sĩ , kinh tế gia là kinh tế gia; y sĩ không nên nghĩ như economists mà rồi
bảo là làm như thế tốn tiền. Đây không phải là suy nghĩ "vô trách nhiệm"
nhưng "rừng nào cọp đó" chuyện cuả mình thì mình lo, mà lo cho xong
còn chuyện tiền bạc, thì lại dính líu đến toàn xã hội, đến fianancial system,
economics, politics etc để cho các chuyên viên ấy người ta lo rồi đại
diện các ngành nghề (kể cả y khoa) sẽ ngồi vào đó mà bàn bạc, tìm phương
cách tạo ưu tiên cho xã hội. Nói cách khác, mình phải biết giới hạn của
mình, biết cái khiêm tốn cuả mình: mình chỉ là y sĩ. Kiến thức cuả loài người
qúa rộng, mình chỉ biết đến đấy
Disclaimer (chạy làng): bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không
cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài
Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 16, 17, và 18, tháng 3, năm 2008 (tôi
không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn
chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy
thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
D-Dimer, viết tiếp-
Vụ D-Dimer chắc có lẽ còn phải viết dài dài, vì phải đi ngược lại cơ
chế đông máu cuả cơ thể theo dòng thác bên ngoài và bên trong (internal and
external cascades, hay cũng gọi là "lối bên ngoài à bên trong" internal and
external pathways of coagulation) (có sách cũng gọi là lối chính và phụ
(Primary and accessory pathways).
Các thác này là một chuỗi dây chuyền dính tới các yếu tố đông máu,
đưa tới sự thành lập cục máu với sự xúc tác cuả Thrombin.
Thrombin là một enzyme cuối cùng trong dòng thác procoagulant.
Thrombin tách fibrinopeptides A và B ra khỏi fibrinogen, tạo ra fibrin
monomers. Các fibrin monomers này sẽ tạo ra fibrin không tan được -
(insoluble fibrin - còn gọi là cục fibrin)(fibrin clot).

PLASMINOGEN phá fibrin clot và nhả ra FIBRIN DEGRADATION
PRODUCTS (thường chỉ viết tắt FDP's - có khi cùng gọi là Fibrin Split
products).
Khi cục Fibrin (Fibrin clot) tan ra, mới tạo thành các FDP's (DD, DY,
YY, XD, XY, DXD, YXD etc.)
Trong đám này, phân tử nhỏ nhất cuả FDP là đoạn 2 chữ D (DD)
(double - D) và cũng gọi là D-DIMER.
VÌ THẾ ĐO D-Dimer TỨC LÀ ĐO TÁC ĐỘNG TÁN FIBRIN
(FIBRINOLYSIS)
NTM
Lối đo D-Dimer theo immuno-assys dùng monoclonal antibody chống
lại DD neoantigen, vì thế đo được các FDP giao chéo (cross-linked Fibrin
Degradation Products). Do đó lượng D-Dimer thực sự phản ảnh việc tạo
thành cuả thrombin và plasmin, tức là cho thấy có sự hiện hữu cuả PHẢN
ỨNG PROCOAGULANT CUẢ MÁU VÀ ĐANG PHÁ HỦY (tán) FIBRIN
(fibrinolysis). Lượng D-Dimer (đọc trong tiếng Anh: "điđdai-mơ) tăng trong
trường hợp DIC (disseminated intravascular coagulation) (đông máu lan tràn
trong mạch) (thấy trong trường hợp nhiễm trùng nặng chẳng hạn), ICF
(intravascular coagulation and fibrinolysis), chấn thương (trauma)(như giải
phẫu), có cục huyết (hematoma), huyết thuyên tắc (thromboembolism), có
thai (pregnancy), bệnh gan (liver disease), ung thư, viêm (inflammation),
tình trạng dễ đông máu (hypercoagulable state).
Để ý :
(1) vì D-Dimer tăng trong nhiều "bệnh" (diseases, disorders) "điều
kiện" (conditions), "trạng thái" (states) như thế cho nên tăng D-Dimer thấy
rất thường . Đáng để ý là nếu test này positive (tức là lượng D-Dimer tăng):
sẽ giúp ích cho việc xác nhận DIC (disseminated intravascular coagulation -
ở Mỹ chỉ nói tắt "DIC" ("đi-ai-xi"). DIC thường thấy trong ICU - intensive
care units).
Nhưng trong DIC thì cũng phải đi tìm những yếu tố định bệnh

(diagnostic tests) khác: chẳng hạn cả Prothrombin Time (PT) lẫn activated
partial thromboplastin time (PTT) đều tăng, và rất thường: platelet phải giảm
(sẽ viết về DIC trong tương lai). DIC thì bệnh nhân thường rất nguy kịch.
(2) Test D-Dimer có vai trò quan trọng trong huyết thuyên tắc
(THROMBOEMBOLI) ở chỗ "NEGATIVE predictive value" có nghiã là
nếu test này "negative" (D-Dimer DƯỚI mức bình thường, "a negative test"
) thì 90 - 95 % (chín mươi – chín mươi lăm %) KHÔNG PHẢI LÀ
THUYÊN TẮC CỤC HUYẾT Ở PHỔI, HOẶC KHÔNG PHẢI CỤC
HUYẾT TRONG TĨNH MẠCH SÂU Ở CHÂN - thường ở bắp chuối chân
rồi cục huyết lan ngược lên đùi, bụng chạy lên phổi) (90-95 % loại -
exclude - diagnosis này ra).
Ở MỨC ĐO NÀO SẼ BẢO LÀ NEGATIVE HAY POSITIVE: ĐÓ
LÀ MỘT VẤN ĐỀ RẤT QUAN TRỌNG - tức là mức "cut off" - mức cắt
ngang, trên đó gọi là positive, dưới đó gọi là negative. Mức này ảnh huởng
tới sự quyết định cuả y sĩ trên trại bệnh: (nếu "negative" thì 90-95 % thường
KHÔNG phải là PE (pulmonary emboli).
Một truy tầm (survey) cuả College of American Pathologists (CAP) -
tức là hiệp hội chuyên về phòng thí nghiệm ở HKỳ năm 2005: CAP đặt câu
hỏi cho 4857 labs cuả nhà thương: 2232 lab nói rằng lab cuả họ có báo cáo
cho y sĩ về D-Dimer, trong số 2232 labs này, có 2018 labs này trả lời survey
(42 % cuả 4857 labs):
1506 labs bảo là họ dùng D-Dimer để loại Venous thrombo embolism.
1506 labs này dùng 11 cách:
1460 labs dùng quantitative method
29 lab dùng semiquantitative method
17 lab dùng cách khác (whole blood point of care)
Các labs dùng các đơn vị sau đây để báo cáo kết quả :
nanogram/mL FEU,
nanogram/mL DDU,
microgram/L FEU,

microgram/L DDU,
microgram/mL FEU
microgram/mL DDU
microgram/L FEU
microgram/L DDU
126 labs không biết họ báo cáo bằng units gì.
Quan trọng: 488 labs (39%) dùng một điểm cắt ngang (D-Dimer cut
off value) cao hơn mức do nhà chế tạo các tests này khuyến cáo nên dùng:
tức là khiến cho y sĩ sẽ "đọc" là negative: tức là loại Thromboembolism ra
(sai). Cho nên y sĩ nên xuống labs, nói chuyện với pathologists để hiểu rõ
lab ở nhà thương cuả mình, thì mới interpret D-Dimer được cho đúng.
(Note: ở Mỹ: trưởng các labs trong nhà thương là pathologists, tức là
sau khi tốt nghiệp M.D. degree, học thêm 4 năm residency: 2 năm anatomic
pathology, 2 năm clinical pathologỵ. Clinical pathology chính là lab trong
nhà thương).
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai