Chuyên đề bụng chấn thương.doc

Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
Vỡ tạng rỗng
I. Đại cơng:
1. Chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp và xuất hiện
với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân
chấn thơng). Chấn thơng có thể gây tổn thơng từ thành bụng vào đến các
tạng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do
lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động.
2. Vỡ tạng rỗng là một thơng tổn thờng gặp trong chấn thơng bụng kín, chỉ
đứng sau vỡ tạng đặc.
3. Cơ chế gây vỡ tạng rỗng:
- Tác động trực tiếp :đánh, tai nạn
- Do chấn thơng gián tiếp vào ổ bụng.
Lực tác động càng mạnh thì tổn thơng càng nặng.
4. Chấn thơng bụng kín gây vỡ tạng rỗng thờng xuất hiện sau một chấn th-
ơng mạnh vào vùng bụng nên đa phần thờng kèm các thơng tổn phối hợp
ngoài ổ bụng, nh chấn thơng ngực, chấn thơng sọ não gây nên bệnh cảnh
lâm sàng đa dạng, gây khó khăn cho chẩn đoán và xử trí nên tỉ lệ tử vong còn
cao.
5. Vỡ tạng rỗng có thể là vỡ dạ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng
Hậu quả thờng gặp là viêm phúc mạc toàn thể/khu trú tức thì/thì 2 cần đợc
chẩn đoán sớm và xử trí sớm. Đôi khi vỡ tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc.
6. Đứng trớc 1 bệnh nhân ngh ngờ vỡ tạng rỗng, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:
1) Có cần phải mổ không và khi nào mổ.
2) Xử trí các tổn thơng nh thế nào.
II. Lâm sàng và cận lâm sàng:
1. Lâm sàng:
1) Hỏi bệnh:
- Hoàn cảnh chấn thơng: Nguyên nhân, thời gian, tác nhân chấn thơng:
cờng độ, hớng và vùng tiếp xúc.T thế bệnh nhân khi bị chấn thơng.
- Diễn biến kể từ khi chấn thơng cho đến khi nhập viện:

+ Ngất xỉu khi thay đổi t thế.
+ Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu.
+ Đau bụng, hớng lan, tiến triển của đau.
+ Đái máu, bí đái.
1
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Máu chảy qua hậu môn.
+ Từ khi bị thơng đã xử trí gì.
- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn
+ Tiền sử nội ngoại khoa.
+ Lúc tai nạn là lúc đói hay no.
+ Đái lần cuối cùng trớc khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hớng
đợc vị trí tổn thơng, diễn biến tổn thơng giúp ích cho việc khám lâm
sàng.
- Cơ năng:
+ Đau bụng dữ dội nh dao đâm (giống nh thủng dạ dày).
+ Bí trung đại tiện.
2) Toàn thân:
- Sau tai nạn giai đoạn đầu không có gì đặc biệt.
- Shock do nhiễm độc-nhiễm khuẩn:
+ Sốt cao dao động 39 - 40C. Môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi.
+ Khát nớc, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, vật vã hoặc li bì.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph.
- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trờng hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp
không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhng mạch thờng xuyên
tăng cao.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,
thở hôi.
3) Thực thể:
- Nhìn:

+ Vết xây xớc, bầm tím trên thành bụng
+ Bụng chớng, mức độ chớng.
+ bụng không di động theo nhịp thở.
- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:
+ Bụng cứng nh gỗ.
+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những
dấu hiệu hay gặp trong chấn thơng tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này
khó đánh giá khi thành bụng có tổn thơng.
+ Cảm ứng phúc mạc(+)
- Nghe:
2
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Bụng: im lặng, không có nhu động ruột.
+ Ngực: có tràn máu tràn khí màng phổi phối hợp.
+ Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành.
- Gõ:
+ Đục vùng thấp: có dịch trong bụng.
+ Mất vùng đục trớc gan: tổn thơng tạng rỗng.
- Thăm trực tràng âm đạo:
+ Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có
viêm phúc mạc.
+ Phân có máu/có máu theo tay
4) Khám các tổn thơng phối hợp:
- Ngực:
+ Mảng sờn di động
+ Gãy xơng sờn.
+ Tràn máu tràn khí màng phổi.
Chấn thơng ngực thờng gây ra co cứng / phản ứng dới sờn.
- Chấn thơng sọ não : thang điểm Glasgow.
- Chấn thơng thận: tụ máu hố thắt lng, đái máu.

- Vỡ xơng chậu: ép 2 bên cánh chậu đau.
- Chấn thơng cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến
dạng.
*Vỡ xơng chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng ch-
ớng đau tơng tự những trờng hợp chảy máu trong ổ bụng.
Nh vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn
thơng bụng kín vỡ tạng rỗng và đa ra các chỉ định xét nghiệm.
2. Cận lâm sàng:
1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thơng và cho việc hồi sức).
- Nhóm máu.
- Thời gian máu chảy, máu đông.
- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000. Xét nghiệm này phải làm đi làm lại
nhiều lần để so sánh và phát hiện những thay đổi.
2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
- 2 phim thẳng và nghiêng ở t thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào
vòm hoành.
3
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Hình ảnh liềm hơi:
+ Dới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũng
không loại trừ đợc thủng tạng rỗng.
+ Sau phúc mạc: vỡ tá tràng.
- Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực
- Các tổn thơng của xơng sờn cuối, xơng chậu và cột sống.
3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thơng phối hợp
4) Siêu âm: Trờng hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá.
5) Chọc dò ổ bụng:
- Vị trí: ở các chỗ thấp.
- Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.
- Nếu bạch cầu = 1000 500: Làm lại sau 2h.

- Nếu bạch cầu < 100: âm tính.
- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ vỡ tạng
rỗng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-
ơng, không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến
thủng ruột.
6) Chọc rửa ổ bụng:
- Độ chính xác cao, thờng đợc sử dụng khi triệu chứng lâm sàng cha rõ
ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thơng sọ não. lồng ngực, đa chấn
thơng. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến
thủng ruột.
- Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.
- Bạch cầu = 1000 500: Rửa lại sau 2h.
- Bạch cầu < 100: âm tính.
7) CTscanner:
- Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thơng là cơ sở cho việc
chẩn đoán và xử trí.
8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thơng trong ổ
bụng.
III. Chẩn đoán hội chứng vỡ tạng rỗng:
1. Cơ năng: đau nh dao đâm, nôn, bí trung đại tiện.
2. Thực thể:
4
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng nh trong thủng dạ dày.
- Phản ứng, cảm ứng phúc mạc
- Mất vùng đục trớc gan.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau.
3. Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi. Khi đến muộn: vẻ
mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 39.

Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng
rỗng. Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ. Nếu bệnh nhân không có
shock thì làm thêm các xét nghiệm:
4. Cận lâm sàng:
- Chụp bụng không chuẩn bị: nếu có liềm hơi là chắc chắn có, nếu
không có thì cũng không loại trừ thủng tạng rỗng.
- Siêu âm: dịch trong ổ bụng.
- Chọc rửa:
+ Nớc đục, dịch tiêu hoá, nớc phân: chẩn đoán xác định.
+ Nớc trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng.
- Xét nghiệm: bạch cầu tăng.
IV. Chẩn đoán thể lâm sàng:
1. Viêm phúc mạc khu trú: Dịch do tạng rỗng vỡ đợc các tạng khác và mạc
nối lớn đến bao bọc lại. Thờng gặp là áp xe dới cơ hoành. Trong trờng hợp
này bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ nh viêm phúc mạc toàn thể:
1) Lâm sàng:
- Đau ở 1 vùng nhất định.
- Sốt nhẹ hoặc không sốt.
- Thành bụng có phản ứng hoặc co cứng chỉ ở 1 vùng nhất định (dới sờn
phải, trái, giữa bụng ) các phần còn lại của ổ bụng mềm, không đau. Vẫn
có trung tiện
2) Cận lâm sàng:
- Bạch cầu tăng cao > 10000/ml.
- Xquang: không có liềm hơi, có thể thấy hình mức nớc hơi của ap xe d-
ới cơ hoành.
- Siêu âm: Thấy khối loãng âm (dịch) + hơi.
2. Thể theo diễn biến:
1) Thể cấp diễn
5
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi

- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng.
- Tử vong sau 2 3h nếu không đợc xử trí kịp thời.
2) Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng thì 2):
- Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra.
- Thơng tổn dới thanh mạc nay bị vỡ ra.
- Tổn thơng mạc treo ruột: ruột hoại tử dần.
Sau giai đoạn ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ,
sau 1 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội
chứng viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú).
3. Thể phối hợp:
1) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng sọ não:
- Trong chấn thơng sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnh
nhân chấn thơng sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thơng
bụng, ngực.
- Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng.
2) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng ngực: Thờng những triệu chứng của chấn th-
ơng ngực che lấp những triệu chứng của chấn thơng bụng. Để tránh bỏ sót
nên:
- Dẫn lu ngực có hệ thống.
- Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thơng.
3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại
toàn bộ các tổn thơng trong đó có tổn thơng ổ bụng.
4) Vỡ tạng rỗng + chấn thơng cột sống:
- Lu ý tổn thơng tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm,
UIV.
- Đôi khi chấn thơng cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng
có bệnh cảnh lâm sàng tơng tự chấn thơng bụng.
5) Vỡ tạng rỗng + vỡ xơng chậu:
- Tổn thơng bàng quang, niệu đạo sau.
- Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nớc tiểu, đặt sonde niệu đạo

V. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
1) Chẩn đoán sớm và xử trí sớm các tổn thơng.
6
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Hồi sức tích cực phải đợc tiến hành ngay khi bệnh nhân tới viện, trớc
trong và sau khi mổ.
- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn sau
chấn thơng với các dấu hiệu điển hình của chấn thơng tạng rỗng thì tiến
hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các xét nghiệm đợc làm trong nhà mổ.
- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để
chẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng là phải mổ cấp
cứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi
mê.
- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng rỗng cho
bệnh nhân vào viện theo dõi 3 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:
+ Nhiệt độ tăng cao, mạch nhanh, hạ huyết áp.
+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần.
+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ
thử liên tiếp.
Thì phải nghĩ đến vỡ tạng rỗng.
- Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hết
tổn thơng.
- Mở bụng rộng rãi đờng giữa trên và dới rốn. Nếu có máu thì tìm ngay
vào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời.
- Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất
định. Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng mỗi khi tìm thấy, tiếp
tục tìm cho đến khi xem hết các tạng. Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng,
sau đó mới chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp chảy máu dữ
dội phải u tiên xử trí trớc).

- Tình trạng tổn thơng càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trớc mắt
là để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống.
2. Cụ thể
1) Hồi sức:
- Đặt ít nhất 1 đờng truyền để:
+ Bồi phụ nớc điện giải, máu
+ Theo dõi lợng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và l-
ợng nớc tiểu theo dõi sau mỗi giờ.
- Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.
7
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngợc dịch.
- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lợng, màu sắc nớc tiểu.
- Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thơng tạng rỗng.
2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ.
3) Đờng mổ: giữa trên và dới rốn.
4) Thăm dò:
- Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lợng máu trong ổ bụng và vị
trí chảy máu.
- Cầm máu.
- Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thơng khi xử trí.
5) Xử trí các tổn thơng:
- Dạ dày: Khâu là chủ yếu.
- Nếu mặt trớc dạ dày không có thơng tổn phải mở hậu cung mạc nối
thăm khám, tránh bỏ sót tổn thơng mặt sau dạ dày.
- Ruột non:
+ Khâu lỗ thủng đơn thuần.
+ Cắt đoạn ruột và nối thì đầu (bên bên, tận tận).
+ dẫn lu lỗ thủng ra ngoài trong trờng hợp nối sợ bục, khâu sợ hẹp.
- Tá tràng:

+ Là chấn thơng nặng, hay ở đoạn cố định của tá tràng, kỹ thuật xử trí khó.
+ Khâu lỗ thủng đơn thuần.
+ Dẫn lu tá tràng qua lỗ thủng.
+ Khâu tá tràng + cắt dạ dày bán phần.
+ Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị.
+ Cắt khối tá tuỵ nếu kèm theo chấn thơng tuỵ.
- Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu.
+ Chủ yếu là đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời, nối
thì 2.
+ Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm: nối ngay thì một sau đó khâu
chỗ nối vào mép vết mổ hoặc đa luôn chỗ nối ra ngoài ổ bụng chăm sóc,
sau 3 5 ngày không bục đa đại tràng trở lại.
+ Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: đợc bảo vệ bằng hậu môn nhân tạo ở trên
- Trực tràng:
+ Khâu kín.
8
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên.
+ Nối lại thì 2.
- Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang.
3. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:
- Hồi sức tích cực.
- Kháng sinh toàn thân.
- Rút dẫn lu.
- Theo dõi.
- Cắt chỉ.
Vỡ tạng đặc
I. Đại cơng
7. Chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp và xuất hiện
với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân

chấn thơng). Chấn thơng có thể gây tổn thơng từ thành bụng vào đến các
tạng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do
lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động.
8. Cơ chế gây chấn thơng rất đa dạng, có thể:
- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thơng bị ép giữa cột
sống và nguyên nhân.
- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp,
ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé.
- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng.
Lực tác động càng mạnh thì tổn thơng càng nặng.
9. Chấn thơng bụng kín thờng xảy ra sau các chấn thơng nặng và đa số các
trờng hợp có kèm theo những tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là
chấn thơng sọ não, chấn thơng ngực Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa
dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thơng trong ổ bụng còn
rất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 25%).
10. Trong chấn thơng bụng kín tất cả các tạng đều có nguy cơ tổn thơng nh-
ng tạng đặc có tỉ lệ tổn thơng nhiều hơn tạng rỗng.
9
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
11. Trong chấn thơng tạng đặc thì tỉ lệ gặp nh sau: Lách (45%) > Gan (33%)
> thận > tuỵ với các dạng tổn thơng chung là : tụ máu dới bao, vỡ, rách nhu
mô, tổn thơng mạch máu.
12. Hậu quả của các tổn thơng tạng đặc là hội chứng chảy máu trong ổ bụng,
cần đợc chẩn đoán sớm và xử trí sớm.Có khi tổn thơng cả ở tạng đặc lẫn tạng
rỗng.
13. Đứng trớc 1 bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:
3) Tổn thơng có cần phải mổ không và khi nào mổ.
4) Xử trí các tổn thơng nh thế nào.
II. Lâm sàng:
3. Lâm sàng:

2) Hỏi bệnh:
- Hoàn cảnh chấn thơng:
+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thơng.
+ Tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng và vùng tiếp xúc.
+ T thế bệnh nhân khi bị chấn thơng.
- Diễn biến kể từ khi chấn thơng cho đến khi nhập viện:
+ Ngất xỉu khi thay đổi t thế.
+ Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu.
+ Đau bụng, hớng lan, tiến triển của đau.
+ Đái máu, bí đái.
+ Máu chảy qua hậu môn.
+ Từ khi bị thơng đã xử trí gì.
- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn.
+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to.
+ Lúc tai nạn là lúc đói hay no.
+ Đái lần cuối cùng trớc khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hớng
đợc vị trí tổn thơng, diễn biến tổn thơng giúp ích cho việc khám lâm
sàng.
- Cơ năng:
+ Đau, nôn, bí trung đại tiện.
+ Đau ở vị trí tạng tổn thơng.
+ Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống.
5) Toàn thân:
10
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Phải trả lời đợc câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau
hay shock do mất máu/nhiễm khuẩn.
- Shock: khát nớc, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật
vã hoặc nằm lịm đi.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph.

- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trờng hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp
không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhng mạch thờng xuyên
tăng cao.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,
thở hôi.
6) Thực thể:
- Nhìn:
+ Vết xây xớc, bầm tím trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn th-
ơng.
+ Bụng chớng, mức độ chớng.
+ Bụng có di động theo nhịp thở không
- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:
+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những
dấu hiệu hay gặp trong chấn thơng tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này
khó đánh giá khi thành bụng có tổn thơng.
+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thơng tạng đặc.
+ Thăm khám hố thắt lng bằng 2 tay thấy hố thắt lng đầy đau: tụ máu
quanh thận.
- Nghe:
+ Bụng: im lặng, không có nhu động ruột.
+ Ngực: có tràn máu tràn khí màng phổi phối hợp.
+ Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành.
- Gõ:
+ Đục vùng thấp: có dịch trong bụng.
+ Mất vùng đục trớc gan: tổn thơng tạng rỗng.
- Thăm trực tràng âm đạo:
+ Túi cùng Douglas phồng: ấn đau.
II. Khi bệnh nhân đến với ta sau khi tai nạn với 1 tình trạng shock và có
các dấu hiệu của vỡ tạng đặc gây hội chứng chảy máu trong.
11

Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
1. Shock:
- Da xanh tái, lạnh, đầu chi lạnh.
- Khát nớc, môi khô.
- Vật vã hoặc li bì.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph.
- Huyết áp có thể hạ < 100mmHg.
2. Đau dữ dội vùng gan, lách trên rốn.
3. Bí trung đại tiện.
4. Có vết xây sát ở thành bụng vùng hạ sờn phải, hạ sờn trái, trên rốn.
5. Bụng chớng.
6. Cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng.
7. Gõ đục vùng thấp.
8. Thăm trực tràng : Douglas phồng đau.
9. Không có thơng tổn khác lí giải đợc tình trạng này (không đa chấn thơng,
không chấn thơng ngực).
Những triệu chứng trên là đủ để chẩn đoán có hội chứng chảy máu trong do
vỡ tạng đặc, lúc này cần chuyển bệnh nhân vào nhà mổ ngay, vừa mổ vừa hồi
sức mới mong cứu sống đợc bệnh nhân, các xét nghiệm làm tại nhà mổ.
III. Nếu bệnh nhân đến không có tình trạng shock, mạch nhanh nhỏ (>100
l/ph), nhng huyết áp > 100mmHg, nghĩ đến vỡ tạng đặc khi:
4. Có vết sây xát vùng hạ sờn phải, hạ sờn trái, trên rốn.
5. Đau dữ dội vùng gan, lách, trên rốn, hạ sờn phải, hạ sờn trái.
Thì tiến hành các thăm khám cận lâm sàng sau:
IV. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm máu (có giá trị chẩn đoán xác định tổn thơng, tiên lợng, theo
dõi và hồi sức).
- Nhóm máu.
- Thời gian máu chảy, máu đông.
- Số lợng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu

- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000. Là dấu hiệu đặc trng khi tổn thơng
tạng.
- Hematocrite: Giảm < 30%.
- Transaminse tăng trong trờng hợp có tổn thơng gan.
- Amylase tăng trong trờng hợp thơng tổn tuỵ.
12
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện
những thay đổi.
2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
- Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc):
+ ổ bụng mờ.
+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột).
+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu).
+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ
của lách to. Nếu kèm theo gãy xơng IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ
lách.
- Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực
- Các tổn thơng của xơng sờn cuối, xơng chậu và cột sống.
3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thơng phối hợp.
- Ưu:
+ Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi
sự tổn thơng.
+ Độ chính xác cao 90 97%.
- Xác định hình tổn thơng các tạng, dịch trong ổ bụng.
4) Siêu âm:
- Là phơng pháp tốt để chẩn đoán, theo dõi dấu hiệu lâm sàng do không
nguy hiểm, có thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao.
- Hình ảnh:
+ Tụ máu dới bao/ khối máu tụ trong nhu mô

+ Đờng vỡ tạng, mảnh vỡ tạng.
+ Hình ảnh rốn gan, rốn lách
+ Dịch trong ổ bụng: số lợng dịch đo đợc qua siêu âm thờng ít hơn số lợng
dịch thực tế. Dịch trong khoang Morrison, rãnh thành đại tràng, quanh
lách, tuỵ, Douglas.
- Nhợc: khó phát hiện thơng tổn trong trờng hợp bụng chớng nhiều, tràn
khí dới da, có kèm vỡ tạng rỗng, thơng tổn tuỵ.
5) Chọc dò ổ bụng:
- Vị trí: ở các chỗ thấp.
- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc.
- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao
13
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Nếu: hồng cầu = 5000 10000, bạch cầu = 1000 500: Làm lại sau
2h.
- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính.
- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thơng
tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-
ơng: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới đợc chọc dò
6) Chọc rửa ổ bụng:
- Độ chính xác cao, thờng đợc sử dụng khi triệu chứng lâm sàng cha rõ
ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thơng sọ não. lồng ngực, đa chấn
thơng. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến
thủng ruột.
- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc.
- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao.
- Nếu: hồng cầu = 5000 10000, bạch cầu = 1000 500: Rửa lại sau
2h.
- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính.
7) CTscanner:

- Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thơng là cơ sở cho việc
chẩn đoán và xử trí.
8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thơng trong ổ
bụng.
V. Chẩn đoán các thể lâm sàng:
1. Thể theo diễn biến:
3) Thể cấp diễn
- Chảy máu ồ ạt thờng do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở
cuống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan.
- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng.
- Tử vong sau 2 3h nếu không đợc xử trí kịp thời.
4) Thể diễn biến chậm (thơng tổn tạng thì 2):Chảy máu do tụ máu dới bao
của tạng đặc. Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng không rõ, sau 1 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu
chứng điển hình của hội chứng chảy máu trong.
2. Thể phối hợp:
14
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
5) Chấn thơng tạng đặc + chấn thơng sọ não:
- Trong chấn thơng sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnh
nhân chấn thơng sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thơng
tạng đặc.
- Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng.
6) Chấn thơng tạng đặc + chấn thơng ngực: Thờng những triệu chứng của
chấn thơng ngực che lấp những triệu chứng của chấn thơng bụng. Để tránh
bỏ sót nên:
- Dẫn lu ngực có hệ thống.
- Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thơng.
3) Chấn thơng tạng đặc + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá

lại toàn bộ các tổn thơng trong đó có tổn thơng ổ bụng.
4) Chấn thơng tạng đặc + chấn thơng cột sống:
- Lu ý tổn thơng tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm,
UIV.
- Đôi khi chấn thơng cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng
có bệnh cảnh lâm sàng tơng tự chấn thơng bụng.
5) Chấn tạng đặc + vỡ xơng chậu:
- Tổn thơng bàng quang, niệu đạo sau.
- Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nớc tiểu, đặt sonde niệu đạo
3. Thể theo tổn thơng tạng đặc:
1) Vỡ lách:
- Sau chấn thơng trực tiếp vào hạ sờn trái nhất là đối với lách bệnh lí.
- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa.
- Đau hạ sờn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống
hố chậu.
- Xquang.
2) Vỡ gan:
- Đau nhiều hạ sờn phải, lan lên vai phải.
- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng.
3) Vỡ tuỵ:
- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ.
- Thờng kèm vỡ lách và tá tràng.
- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ.
15
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Xét nghiệm: amylase máu tăng.
4) Vỡ thận: Đau thắt lng, đái máu, sng nề hố thắt lng, hội chứng sau phúc
mạc (bụng chớng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thơng
tổn).
6) Máu tụ sau phúc mạc:

- Đau bụng, đau vùng thắt lng.
- Dấu hiệu mất máu.
- Bụng chớng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu
tụ vùng thắt lng.
VI. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
2) Chẩn đoán sớm và xử trí sớm các tổn thơng.
- Hồi sức tích cực phải đợc tiến hành ngay khi bệnh nhân tới viện, trớc
trong và sau khi mổ.
- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thơng với các dấu
hiệu điển hình của vỡ tạng đặc thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các
xét nghiệm đợc làm trong nhà mổ.
- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để
chẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thơng tạng đặc là phải mổ
cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc
khởi mê.
- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng đặc thì cho
bệnh nhân vào viện theo dõi 3 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:
+ Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi t thế kèm theo sây sẩm, choáng váng.
+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần.
+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ
thử liên tiếp.
Thì phải nghĩ đến vỡ tạng đặc. Nếu không có gì đặc biệt: chuyển về tuyến
trớc, cho ra viện.
- Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hết
tổn thơng.
- Mở bụng rộng rãi đờng giữa trên và dới rốn. Nếu có máu thì tìm ngay
vào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời.
16
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi

- Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất
định. Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng mỗi khi tìm thấy, tiếp
tục tìm cho đến khi xem hết các tạng. Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng,
sau đó mới chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp vỡ tạng chảy
máu dữ phải u tiên xử trí trớc).
- Tình trạng tổn thơng càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trớc mắt
là để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống.
2. Cụ thể
1) Hồi sức:
- Đặt ít nhất 1 đờng truyền để:
+ Bồi phụ nớc điện giải, máu
+ Theo dõi lợng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và l-
ợng nớc tiểu theo dõi sau mỗi giờ.
- Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.
- Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngợc dịch.
- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lợng, màu sắc nớc tiểu.
- Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thơng tạng rỗng.
2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ.
3) Đờng mổ: giữa trên và dới rốn.
4) Thăm dò:
- Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lợng máu trong ổ bụng và vị
trí chảy máu.
- Cầm máu.
- Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thơng khi xử trí.
5) Xử trí các tổn thơng:
- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật. Có nhiều phơng pháp:
+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên.
+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn. Tốt nhất là khâu từng mép
vết thơng.
+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát,

cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lu thật tốt.
+ Cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lu đờng mật để
làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng.
- Lách:
17
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Cắt lách toàn bộ:
Chỉ định: -Trờng hợp tổn thơng rộng, tổn thơng cuống lách.
-ở những nơi không có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên ít kinh
nghiệm thì nên cắt lách toàn bộ dù tổn thơng ở mức độ nào.
+ Bảo tồn:
-Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng
và đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác đợc đặt ra:
-Cắt bán phần lách nếu tổn thơng khu trú ở 1 thuỳ.
-Khâu / bọc lách bằng lới tự tiêu.
-Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lu hố lách
- Tuỵ:
+ Khâu cầm máu và dẫn lu ổ bụng.
+ Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng.
+ Chèn gạc + dẫn lu.
- Thận:
+ Bảo tồn tối đa nếu có thể đợc.
+ Nếu đứt đờng bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận.
6) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:
- Cơ sở của việc bảo tồn:
+ Tổn thơng gan lách không còn chảy máu khi mở bụng.
+ những trờng hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra.
+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và
mức độ truyền máu ít hơn.
- Chỉ định:

+ Tình trạng huyết động ổn định.
+ Không có tổn thơng phối hợp phải mổ.
+ Nhu cầu truyền máu thấp < 1l.
+ Tổn thơng trên phim chụp cắt lớp ở độ 1,2.
+ Tuổi < 55.
+ Phải đợc theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại
CTscanner để đánh giá.
3. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:
- Hồi sức tích cực.
- Kháng sinh toàn thân.
18
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Rút dẫn lu.
- Theo dõi.
- Cắt chỉ.
Chấn thơng bụng kín
VII. Đại cơng:
1. Chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp và xuất hiện
với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân
chấn thơng). Chấn thơng có thể gây tổn thơng từ thành bụng vào đến các
tạng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do
lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động.
2. Cơ chế gây chấn thơng rất đa dạng, có thể:
- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thơng bị ép giữa cột
sống và nguyên nhân.
- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp,
ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé.
- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng.
Lực tác động càng mạnh thì tổn thơng càng nặng.
3. Chấn thơng bụng kín thờng xảy ra sau các chấn thơng nặng và đa số các

trờng hợp có kèm theo những tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là
chấn thơng sọ não, chấn thơng ngực Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa
dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thơng trong ổ bụng còn
rất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 25%).
4. Tổn thơng trong chấn thơng bụng kín rất phức tạp và hậu quả thờng gặp
là:
1) Vỡ tạng đặc (gan, lách, ) gây hội chứng chảy máu trong tức thì hoặc
thì 2.
2) Vỡ tạng rỗng (dạ dày, bàng quang, ruột ) gây nên viêm phúc mạc
toàn thể hoặc khu trú tức thì hoặc trờng hợp đụng dập, vỡ không hoàn
toàn gây thủng thứ phát.
3) Có khi tổn thơng cả ở tạng đặc lẫn tạng rỗng.
*Tất cả các trờng hợp đều đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và mổ sớm. Thờng
thì tỉ lệ vỡ tạng đặc nhiều hơn vỡ tạng rỗng.
19
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
5. Đứng trớc 1 bệnh nhân có chấn thơng bụng kín, 2 vấn đề cần phải đặt ra
là:
5) Có tổn thơng trong ổ bụng cần phải mổ không và khi nào mổ.
6) Xử trí các tổn thơng trong ổ bụng nh thế nào.
VIII. Nguyên nhân, cơ chế, giải phẫu bệnh.
1. Nguyên nhân
+ Tai nạn giao thông (70%).
+ Tai nại sinh hoạt và lao động.
2. Tuổi và giới: Hay gặp ở nam giới độ tuổi lao động.
3. Cơ chế:
+ Chấn thơng trực tiếp: các tạng bị ép giữa tác nhân gây chấn thơng và các
thành phần khác của vùng bụng (cột sống, xơng sờn ) gây những tổn th -
ơng nặng và phức.
+ Giằng xé do gia tốc khi đang di động dừng lại đột ngột.

4. Giải phẫu bệnh:
1) Thành bụng: xây sát, đứt / rách cân cơ.
2) Tổn thơng tạng đặc:
- Gan:
+ Tụ máu: dới bao/ trong nhu mô gan.
+ Rách gan: rách bao và nhu mô.
+ Vỡ gan: dập nát từng hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vỡ làm nhiều mảnh, đứt
các mạch máu, đờng mật, chảy mật.
+ Đứt các dây chằng của gan, tĩnh mạch trên gan gây chảy máu nặng (cơ
chế do giằng xé).
- Lách:
+ Là tạng dễ bị tổn thơng, đặc biệt là lách bệnh lí (sốt rét, xơ gan).
+ Hình thái tổn thơng giống nh gan + đôi khi có đứt rời cuống lách.
- Tuỵ:
+ Tổn thơng mạnh, tổn thơng phần tuỵ vắt ngang cột sống (rách/vỡ).
+ Đứt ống Wirsung
+ Hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ.
- Thận:
+ Vỡ thận trái hay đi kèm vỡ lách.
+ Tụ máu dới bao.
20
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Đứt rời cuống thận.
4) Tổn thơng tạng rỗng:
- Các hình thái chung của tổn thơng tạng rỗng.
+ Tổn thơng dới thanh mạc gây hoại tử, viêm phúc mạc.
+ Vết thơng bên
+ Đứt rời 2 đầu ruột.
- Dạ dày:
+ Hay bị đứt rời sau khi ăn no, phình vị lớn hay bị bỏ sót.

+ Do cơ chế ấn ép.
- Tá tràng:
+ Đoạn cố dịnh hay bị tổn thơng gây tràn khí và hậu cung mạc nối, sau
phúc mạc.
+ Dịch tá tràng chảy ra tạo 1 vùng phù nề, ngấm mật vàng.
- Ruột non: Góc Treizt gần góc hồi manh tràng.
- Ruột già:
+ Gây viêm phúc mạc nặng do có phân.
+ Đoạn đại tràng xích ma hay gặp.
- Mạc treo ruột:
+ Đơn độc/phối hợp các tạng.
+ Cơ chế giằng giật gây tụ máu mạc treo: nếu đứt mạch máu sẽ gây nguy
hiểm vì đoạn ruột tơng ứng bị hoại tử.
- Bàng quang: vỡ, rách gây viêm phúc mạc nớc tiểu, tràn vào khoang
Reitzius.
- Cơ hoành: do đè ép vào bụng.
IX. Chẩn đoán:
- Điều quan trọng nhất đối với 1 trờng hợp chấn thơng bụng kín là phải
phát hiện các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thơng tạng để có thái độ xử trí kịp
thời, không nhất thiết phải biết tạng nào tổn thơng.
- Trong trờng hợp điển hình sau 1 chấn thơng bệnh nhân vào viện trong
bệnh cảnh shock nặng do mất máu hoặc do viêm phúc mạc nặng, nhiễm
khuẩn nhiễm độc đòi hỏi 1 can thiệp ngoại khoa cấp cứu, không cần thăm
khám gì thêm mất thời gian, mà vừa hồi sức vừa mổ mới hy vọng cứu sống
đợc bệnh nhân.
21
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Trong trờng hợp bệnh nhân không có tình trạng shock nặng tiến hành
thăm khám một cách cẩn thận và tỉ mỉ lặp đi lặp lại nhiều lần nhằm tìm ra
các dấu hiệu tổn thơng tạng để có hớng xử trí.

1. Lâm sàng:
3) Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp bệnh nhân và ngời đi theo.
- Hoàn cảnh chấn thơng:
+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thơng.
+ Tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng và vùng tiếp xúc.
+ T thế bệnh nhân khi bị chấn thơng.
- Diễn biến kể từ khi chấn thơng cho đến khi nhập viện:
+ Ngất xỉu khi thay đổi t thế.
+ Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu.
+ Đau bụng, hớng lan, tiến triển của đau.
+ Đái máu, bí đái.
+ Máu chảy qua hậu môn.
+ Từ khi bị thơng đã xử trí gì.
- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn
+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to.
+ Lúc tai nạn là lúc đói hay no.
+ Đái lần cuối cùng trớc khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hớng
đợc vị trí tổn thơng, diễn biến tổn thơng giúp ích cho việc khám lâm
sàng.
- Cơ năng:
+ Đau, nôn, bí trung đại tiện.
+ Đau ở vị trí tạng tổn thơng.
+ Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống.
7) Toàn thân:
- Phải trả lời đợc câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau
hay shock do mất máu/nhiễm khuẩn.
- Shock: khát nớc, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật
vã hoặc nằm lịm đi.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph.
22

Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trờng hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp
không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhng mạch thờng xuyên
tăng cao.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,
thở hôi.
8) Thực thể:
- Nhìn:
+ Vết xây xớc, bâm ftims trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn
thơng.
+ Bụng chớng, mức độ chớng.
+ Bụng có di động theo nhịp thở không
- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:
+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những
dấu hiệu hay gặp trong chấn thơng tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này
khó đánh giá khi thành bụng có tổn thơng.
+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thơng tạng đặc.
+ Thăm khám hố thắt lng bằng 2 tay thấy hố thắt lng đầy đau: tụ máu
quanh thận.
- Nghe:
+ Bụng: im lặng, không có nhu động ruột.
+ Ngực: có tràn máu tràn khí màng phổi phối hợp.
+ Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành.
- Gõ:
+ Đục vùng thấp: có dịch trong bụng.
+ Mất vùng đục trớc gan: tổn thơng tạng rỗng.
- Thăm trực tràng âm đạo:
+ Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có
viêm phúc mạc.
+ Phân có máu/có máu theo tay

9) Khám các tổn thơng phối hợp:
- Ngực:
+ Mảng sờn di động
+ Gãy xơng sờn.
+ Tràn máu tràn khí màng phổi.
23
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
Chấn thơng ngực thờng gây ra co cứng / phản ứng dới sờn.
- Chấn thơng sọ não : thang điểm Glasgow.
- Chấn thơng thận: tụ máu hố thắt lng, đái máu.
- Vỡ xơng chậu: ép 2 bên cánh chậu đau.
- Chấn thơng cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến
dạng.
*Vỡ xơng chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng ch-
ớng đau tơng tự những trờng hợp chảy máu trong ổ bụng.
Nh vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn
thơng bụng kín và đa ra các chỉ định xét nghiệm.
2. Cận lâm sàng:
2) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thơng và cho việc hồi sức).
- Nhóm máu.
- Thời gian máu chảy, máu đông.
- Số lợng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu
- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000. Là dấu hiệu đặc trng khi tổn thơng
tạng.
- Hematocrite: Giảm < 30%.
- Transaminse tăng trong trờng hợp có tổn thơng gan.
- Amylase tăng trong trờng hợp thơng tổn tuỵ.
*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện
những thay đổi.
9) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:

- 2 phim thẳng và nghiêng ở t thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào
vòm hoành.
- Hình ảnh liềm hơi:
+ Dới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũng
không loại trừ đợc thủng tạng rỗng.
+ Sau phúc mạc: vỡ tá tràng.
- Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc):
+ ổ bụng mờ.
+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột).
+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu).
24
Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi
+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ
của lách to. Nếu kèm theo gãy xơng IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ
lách.
- Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực
- Các tổn thơng của xơng sờn cuối, xơng chậu và cột sống.
10) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thơng phối hợp
- Ưu:
+ Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi
sự tổn thơng.
+ Độ chính xác cao 90 97%.
- Xác định hình tổn thơng các tạng, dịch trong ổ bụng.
- Trờng hợp có tràn khí dới da, bụng chớng, tổn thơng tạng rỗng, tổn th-
ơng tuỵ : siêu âm khó phát hiện.
11) Siêu âm:
- Là phơng pháp tốt để chẩn đoán, theo dõi dấu hiệu lâm sàng do không
nguy hiểm, có thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao.
- Cho biết: Hình ảnh các tạng vỡ, khối máu tụ trong nhu mô, dới bao,
hình ảnh dịch trong ổ bụng: số lợng dịch đo đợc qua siêu âm thờng ít hơn

số lợng dịch thực tế.
- Trờng hợp vỡ tạng rỗng, tràn khí dới da, bụng chớng, chấn thơng tuỵ ở
sâu siêu âm khó đánh giá.
12) Chọc dò ổ bụng:
- Vị trí: ở các chỗ thấp.
- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc.
- Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.
- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao
- Nếu: hồng cầu = 5000 10000, bạch cầu = 1000 500: Làm lại sau
2h.
- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính.
- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thơng
tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-
ơng: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới đợc chọc dò
13) Chọc rửa ổ bụng:
25