Chuyên đề bụng bệnh lý.doc

Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
I.

Đại cơng:

Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú

1. Lồng ruột là hiện tợng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruột
phía dới theo chiều nhu động hoặc ngợc lại. Tuỳ theo diễn biến chia làm 3
loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ở
trẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở ngời lớn.
2. Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở
lứa tuổi này, cần đợc phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong.
3. Những năm gần đây, nhờ đợc Chẩn đoán và điều trị sớm hơn, nhờ những
tiến bộ về gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt ở nớc ta nhờ áp dụng rộng rÃi phơng pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỉ lệ tử vong của lồng ruột
cấp đà giảm đi rõ rệt. Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tỉ lệ tö
vong do lång ruét cÊp tõ 25,4% (1957 – 1967) đà giảm xuống còn 1,71%
(1980 1984) và 5 năm gần đây (1999 2003) không có tử vong.
II.

Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra:

1. Nguyên nhân thực thể: Chỉ có 2 8% lồng ruột cấp tìm đợc nguyên
nhân khi mổ:
-

Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo

vào thành bụng sau.
-

Một số trờng hợp lồng ruột cấp có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp,

u, ruột đôi hay búi giun.
2. Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhân
không rõ ràng. Có nhiều cách giải thích khác nhau giải thích cơ chế lồng
ruột.
1) Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết này cho rằng do một nhóm virus
gây viêm hạch mạc treo, đà gây kích thích và gây rối loạn các phản xạ thần
kinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nên lồng ruột. Trên thực tế:
-

Lồng ruột cấp thờng vào mùa virus phát triển.

-

Đa số các trờng hợp lồng ruột cấp khi mổ ra thấy viêm hạch mạc treo

rõ.
-

ĐÃ tìm thấy bằng chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đến

virut.
2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4 12 tháng
tuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sự
1


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
khác nhau vè nhu động giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột.

Giả thiết này đà giải thích đựơc vì sao lồng ruột hay gặp ở lứa tuổi này và
thờng xảy ra ở vùng hồi manh tràng.
3. yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thờng ít thấy nguyên nhân cụ thể nhng
ngời ta thấy có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh:
-

Tuổi: Gặp nhiều nhất 4 8 tháng.

-

Giới: Nam bị bệnh nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 2/1.

-

Thể trạng và chế độ ăn: hay ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ.

Rất hiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dìng.
-

Thêi tiÕt: ë ViƯt nam gỈp nhiỊu nhÊt vào mùa đông xuân (từ tháng

11 đến tháng 4 dơng lịch).
-

Yừu tố bệnh lý: Một số trờng hợp lồng ruột cấp xảy ra sau viêm ruột,

ỉa chảy, viêm nhiễm đờng hô hấp.
III.

Giải phẫu bệnh:

1. Khối lồng: Cắt dọc một khối lồng đơn giản ta thấy:
-

Ba lớp: lớp ngoài, giữa, trong.

-

Một đầu của khối lồng: là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và là

khởi điểm của khối lồng.
-

Một cổ khối lồng: là nơi tiếp giáp 2 lớp giữa và ngoài.

-

Mạc treo nuôi dỡng: kẹt giữa 2 lớp giữa và trong. Cổ khối lồng càng

hẹp, mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng càng bị cản trở, ruột càng nhanh
bị hoại tử.
-

Hiếm gặp: một khối lồng có 2 đầu, 2 cổ và 5 lớp.

2. Chiều lồng:
-

Đa số đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dới theo chiều nhu động.

-

Hiếm gặp lồng ruột giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động

quá mạnh ôm phủ đoạn ruột dới.
3. Thơng tổn giải phẫu bệnh: Các thơng tổn giải phẫu bƯnh cđa lång rt
cÊp do 2 u tè g©y ra: cản trở lu thông ruột do khối lồng làm tắc lòng ruột vf
cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng. Mức độ thơng tổn tuỳ
thuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn và cổ khối lång réng hay
hĐp. Khi mỉ cã thĨ thÊy:
-

ỉ bơng: cã dịch trong hay đục.

-

Ruột trên chỗ lồng: giÃn chứa hơi, dịch ứ đọng.
2


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phù dày hay lấm chấm xuất huyết.

-

Khối lồng: Khi tháo ra đoạn ruột lồng có thể chỉ phù nề hơi tím, hồng

lại nhanh. Có trờng hợp khối lồng chặt không tháo ra hết đợc, hoặc khi

tháo ra đoạn ruột đà thủng, hoại tử.
4. Phân loại:
1) Dựa vào vị trí lồng:
-

Lồng ruột non: chØ cã ruét non lång vµo ruét non (lång hồi hồi

tràng, hỗng hồi tràng). Hiếm gặp và khó Chẩn đoán.
-

Lồng đại tràng: chỉ có đại tràng lồng vào đại tràng (lồng manh đại

tràng, đại - đại tràng). Cũng ít gặp.
-

Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 95% (lồng hồi

manh tràng, hồi đại tràng)
2) Trên thực tế hay gặp 3 loại:
-

Lồng ruột hồi manh tràng: Đầu khối lồng là van Bauhin, cổ khối

lồng là manh tràng rộng nên dễ tháo.
-

Lồng ruột hồi đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng, cổ khối lồng là van

Bauhin là nơi hẹp nhất nên nhanh dẫn đến hoại tử ruột và rất khó tháo.
-

Lồng ruột manh - đại tràng: đầu khối lồng là đáy manh tràng, cổ khối

lồng là đại tràng nên cũng rộng và dễ tháo.
IV.

Lâm sàng:

1. Triệu chứng sớm:
1) Cơ năng: Thờng ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thờng, đột nhiên:
-

Khóc thét từng cơn: là biểu hiện sớm và nổi bật nhất. Cơn khóc xuất

hiện đột ngột, dữ dội, ỡn ngời, bỏ bú, mỗi cơn 10 15 phút sau đó trẻ mệt
thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại, nhng chỉ một lát sau cơn khóc lại tiếp diễn

-

Nôn: Thờng xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên, đôi khi nôn là triệu

chứng khởi đầu. Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn.
-

ỉa máu: Trung bình 6 8h sau cơn khóc đầu tiên (càng sớm thì khối

lồng càng chặt, càng khó tháo). Máu hồng lẫn nhầy, đỏ tơi hay nâu, có khi
có cả cục máu đông. Đây là dấu hiệu xuất hiện tơng đối muộn nhng nhiều
khi mới làm bố mẹ cho trẻ đi khám
2) Toàn thân: ít thay ®ỉi: kh«ng sèt, cha cã dÊu hiƯu mÊt níc.

3) Thùc thÓ:
3


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Do bụng không chớng nên sờ nắn ngoài cơn đau thấy khối lồng hình

quai ruột, chắc, mặt nhẵn nằm theo khung đai tràng (thờng ở hố chậu
phải ), ấn đau, có phản ứng thành bụng. Đây là một dấu hiệu đặc hiệu nhất
để chẩn đoán lồng ruột.
-

Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhng chỉ thấy khi

đến rất sớm (vì ruột non và ứ đọng hơi và nớc sẽ nhanh chóng tới lấp đầy
nên hố chậu phải không còn rỗng nữa). Dấu hiệu này ít có giá trị.
-

Thăm trực tràng: có máu (sử dơng sonde NÐlaton hc ngãn tay ót).

2. TriƯu chøng mn: Tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc + ỉa máu.
1) Cơ năng:
-

Cơn khóc kéo dài nhng ít dữ dội hơn.

-

Nôn ra nớc mật, nớc phân.

-

ỉa máu nâu đen nhiều lần.

2) Toàn thân: Mất nớc, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 40C.
3) Thực thể:
-

Bụng chớng nên khó sờ thấy khối lồng.

-

Thăm trực tràng: Máu nâu đen. Có thể sờ thấy khối lồng.

V.

Cận lâm sàng:

1. Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lợng
(đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn).
-

Hình khối mờ hố chậu phải hay trên rốn tơng ứng với vị trí khối lồng.

-

Hình không có hơi ở hố chậu phải: do manh tràng di chuyển lên trên.

-

Mức nớc hơi ở ruột non do tắc ruột.

-

Liềm hơi: do ruột bị hoại tử và thủng. Chống chỉ định bơm hơi hay thụt

baryt vào đại tràng.
2. Xquang có bơm hơi hoặc thụt baryt đai tràng:
-

Nhằm 2 mục đích là Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng).

-

Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thơng đặc hiệu của lồng ruột. Nhng

ngòi chụp và đợc chụp bị ăn tia, hơn nữa nếu baryt vào ổ bụng do thủng
ruột thì rất nguy hiểm.
-

Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, ít bị ăn tia hơn, ít nguy hiểm hơn nếu hơi

vào ổ bụng cho dù tồn thoing nhìn không rõ bằng). Thờng đợc chỉ định khi
vừa chẩn ®o¸n võa th¸o lång.
4


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi

-

Các hình ảnh thờng gặp:

+ Hình đáy chén.
+ Hình càng cua.
+ Hình vòng bia.
-

Chống chỉ định: khi đà có dấu hiệu viêm phúc mạc.

3. Siêu âm:
-

Không độc và có thể thay cho Xquang. Tuy nhiên có khó khăn là trẻ

quấy khóc, giÃy giụa và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làm
siêu âm.
-

Hình ảnh khối lồng:

+ Cắt ngang: Hình vòng bia là một vòng tròn đờng kính > 3cm, vùng trung
tâm đậm âm, vòng ngoài giảm âm.
-

Cắt dọc: Hình bánh Sandwich là một khối đậm âm ở giữa, đợc viền

quanh bởi một vành ít âm.
-

Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm ngoài khung đại tràng (lồng

ruột non), không thấy đợc trên phim chụp đại tràng.
-

Siêu âm ngoài mục đích để chẩn đoán, còn đợc sử dụng để theo dõi

trong và sau tháo lồng.
VI.

Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định:
-

Lâm sàng:

+ Khóc cơn.
+ Nôn.
+ ỉa máu.
+ Sờ thấy khối lồng.
-

Nếu không sờ đợc khối lồng:

+ Dựa vào Xquang hoặc siêu âm.
+ Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh khối lồng.
- Trờng hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột.
+ Thuốc Fusamax điều trị loÃng xơng

2. Chẩn đoán phân biệt:
-

ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ không

quấy khóc thành cơn dữ dội và ít nôn Song chỉ đợc nghĩ tới 3 bệnh này
khi đà loại trõ lång ruét.
5


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Nôn: viêm màng nÃo, viêm nhiễm đờng hô hấp. Cần khám kĩ về nội

khoa, Xquang phổi để chẩn đoán xác định.
-

Khối lồng: búi giun: thờng nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối không

nhẵn, sờ thấy các rÃnh của búi giun. Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng hay
siêu âm để chẩn đoán.
VII.

Diễn biến và biến chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dới ảnh hởng

của các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn
ruột phía dới. Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dỡng cũng bị kéo
theo vào và ngày càng bị kéo căng, gấp gốc và bị cổ khối lồng bị thắt
nghẹt. Do vậy lồng ruột cấp tính không tự tháo ra đợc. Nếu không đợc

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúc
mạc, bệnh nhân có thể tử vong.
VIII.

Điều trị: Khi đà chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớm

càng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo đợc. Lồng ruột mạn có thể tự
tháo đợc). Có 2 phơng pháp:
1. Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thực
hiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém.
a. Chỉ định:
-

Đến sớm trớc 48h.

-

Cha có viêm phúc mạc.

b. Kỹ thuật:
-

Tiền mê bằng atropin + aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch.

-

Bơm hơi với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng.

-

Theo dõi trên lâm sàng, dới màn huỳnh quang hay siêu âm.

c. Tiêu chuẩn tháo lồng:
-

Dựa vào lâm sàng:

+ áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non).
+ Bụng chớng đều.
+ Không còn sờ thấy khối lồng.
-

Cha chắc chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗ

chỗ nh tổ ong ở giữa bụng, hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh
khối lồng nếu lồng ruột đà đợc tháo.
-

Theo dõi dới màn huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm:

+ Manh tràng ngấm đầy hơi hay baryt.
6


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
+ Mất hình ảnh khối lồng.
+ Hơi hoặc baryt đột ngột tràn sang ruột non.
d. Theo dõi sau tháo lồng:
-

Bình thờng: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt,

không nôn, sau 6 8h ỉa phân màu vàng.
-

Phát hiện các biến chứng:

+ Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị thuốc hạ sốt, chờm lạnh.
+ Tháo cha hết: đặc biệt trong trờng hợp lồng kép hồi hồi - đại tràng
mặc dù hơi hoặc baryt đà sang ruột non nhng vẫn có thể còn sót lồng hồi
hồi tràng.
+ Vỡ ruột: do bơm áp lực cao quá (hỏng van an toàn, phân làm tắc các ống
dẫn ), bơm hơi hoặc thụt baryt khi bệnh nhân đến quá muộn
3. Phẫu thuật: Đa số các nớc mổ tất cả các trờng hợp lồng ruột với u điểm:
thấy rõ tận mắt thơng tổn để xử trí, nếu có nguyên nhân thực thể gây lồng
ruột thì giải quyết đựơc ngay. ở Việt nam chỉ mổ trong một số trờng hợp có
chỉ định:
a. Chỉ định:
-

tháo lồng bằng phơng pháp bơm hơi hay thụt baryt không kết quả.

-

bệnh nhân đến muộn > 48h.

-

Có dấu hiệu viêm phúc mạc.

b. Kĩ thuật:
-

Mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày.

-

Mở bụng đờng trắng giữa trên rốn hoặc đờng bờ ngoài cơ thẳng to bên

phải.
-

Kiểm tra thơng tổn.

-

Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dới lên trên ngợc với

chiều lồng để đẩy khối lồng ra. tuyệt đối không đợc kéo đoạn ruột chui vào
khối lồng.
-

Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng novocain

và chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn.
-

Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp là không cần

thiết.

-

tìm cách giải quyết nguyên nhân nếu có: manh tràng di động, túi thừa

Meckel
7


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Cắt đoạn ruột khi khối lồng đà hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân,

kinh nghiệm phẫu thuật viên, và khả năng gây mê hồi sức. Sau khi cắt
đoạn ruột có thể:
+ Nối ngay 2 đầu ruột tËn tËn b»ng chØ liỊn kim 4.0 – 5.0.
+ ®a 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz.
c. Chăm sóc sau mổ:
-

ống thông dạ dày, kháng sinh, bù nớc điện giải.

-

Phát hiƯn c¸c biÕn chøng sau mỉ: sèt cao co giËt, viêm phổi, hoại tử

ruột, bục miệng nối, biến chứng của hậu môn nhân tạo
Biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ:
Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi) (đây là biến chứng

I.

hoàn toàn cơ học):
1. Đại cơng:
1) Thấm mật phúc mạc là danh từ dùng để chỉ tình trạng tắc mật cấp và
hoàn toàn do di chun cđa sái ( nhÊt lµ sái nhá n»m vµo vùng tơng ứng
với cơ thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp của ống mật chủ cấp
tính làm mật ứ đọng trên chỗ tắc của ống mật chủ dẫn đến toàn bộ đờng
mật trong và ngoài gan kể cả túi mật giÃn to cấp tính. áp lực đờng mật tăng
cao làm nớc mật ngấm qua thành đờng mật, túi mật và mặt gan vào trong ổ
bụng (thấm ra nh đổ mồ hôi và không có lỗ thông trực tiếp giữa đờng mật
với bên ngoài) đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổ
phúc mạc và nhiễm độc (ban đầu nớc mật còn tơng đối sạch, về sau sẽ tơng
đối bẩn)
2) thấm mật phúc mạc là một Chẩn đoán trong mổ.
2. Triệu chứng lâm sàng:
1) Cơ năng:
-

Tam chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da.

-

Nôn, bí trung đại tiện.

2) Thực thể:
-

Bụng chớng

-

ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau ở vùng hạ sờn phải, sau lan ra khắp

bụng) nhng bụng đau và phản ứng mạnh nhất ở vùng hạ sờn phải hay nửa
bụng phải.
8


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Cảm ứng phúc mạc rõ.

-

Gan to, túi mật to và đau.

3) Toàn thân:
-

Da, niêm mạc vàng (tắc mật).

-

Sốt.

-

Truỵ mạch do đau (một số trờng hợp).

-

biểu hiện nhiễm khuẩn trong những giờ đầu cha rõ ràng. Giai đoạn sau

tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ: sốt cao, rét run, môi khô, lỡi bẩn,
hơi thở hôi.
3. Cận lâm sàng:
1) Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chụp gan xa cã thĨ thÊy:
-

Gan to, bãng tói mËt to.

-

DÞch ë gãc sờn hoành phải.

2) Siêu âm:
-

Gan to, có thể có dịch ở dới gan, khoang Morrison.

-

Đờng mật trong và ngoài gan cã thĨ cã sái ë phÇn thÊp èng mËt chđ.

3) xét nghiệm máu:
-

Bilirubin, photphatase kiềm tăng.(tắc mật)

-

Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng.(nhiễm

khuẩn)
-

Amylase máu tăng.

-

Ure có thể bình thờng trong những giờ đầu.

4) xét nghiệm níc tiĨu: cã s¾c tè mËt, mi mËt.
4. Xư trÝ:
1) ®¸Nh gi¸ bi lan tríc mỉ.
2) Håi søc: båi phơ nớc, điện giải , kháng sinh.
3) Lập bảng theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, CVP, nớc tiểu
4) Chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và khả năng cđa phÉu
tht viªn:
-

Mỉ cÊp cøu:

+ Më èng mËt chđ, lÊy sỏi.
+ Đặt dẫn lu Kehr hoặc dẫn lu đờng mật đơn thuần.
+ kiểm tra đờng mật phía dới thông dẫn lu Kehr.
+ Lau rửa và đóng ổ bụng.
9

Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Mở cơ thắt Oddi qua nội soi.

-

Chọc mật qua da để làm giảm áp lực đờng mật rồi mổ sau.

-

Điều trị thực thụ sỏi ống mật chủ nh trên.

II.

Viêm phúc mạc mật:

1. Đại cơng:
1) định nghĩa: viêm phúc mạc mật là tình trạng viêm phúc mạc toàn thể
do nớc mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng. Thờng hay gặp trong các trờng
hợp viêm túi mật hoại tử , ổ áp xe đờng mật vỡ hay thơng tổn đờng mật
(hoại tử ống mật chủ ) sau tắc mật cấp và viêm đ ờng mật gây tình trạng
nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng.
2) Khác với thấm mật phúc mạc chỉ là tình trạng nớc mật thấm qua
thành thành túi mật, đờng mật thì trong viêm phúc mạc mật nớc mật thực
sự chảy qua lỗ thủng trực tiếp giữa đờng mật với bên ngoài và gây
nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn nhiều.
3) biểu hiện của viêm phúc mạc bao gồm 2 hội chứng chính:

-

hội chứng viêm phúc mạc.

-

Hội chứng tắc mật.

4) biến chứng viêm phúc mạc mật xảy ra muộn hơn, tình trạng toàn thân
nặng hơn và biểu hiện nhiễm khuẩn dữ dội hơn thấm mật phúc mạc.
2. Lâm sàng:
1) Cơ năng:
-

Đau bụng hạ sờn phải:

+ Từng cơn (lúc đầu).
+ Sau đó lan khắp bụng và đau liên tục.
-

nôn, buồn nôn

-

Bí trung đại tiện.

2) Toàn thân:
-

Tình trạng nhiễm khuẩn:

+ Sèt cao 39 - 40° C.
+ M«i kh«, lìi bÈn, hơi thở hôi.
-

Đái ít hay vô niệu (+/-)

-

Shock do nhiễm khuẩn nhiễm độc.

3) Thực thể:
-

Da, niêm mạc vàng
10


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Bụng chớng:

+ Cảm ứng phúc mạc (+).
+ Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng khắp ổ bụng nhất là nửa
bụng bên phải.
+ dấu hiệu tắc mËt: tói mËt to, gan to: thêng khã ph¸t hiƯn do bị che lấp
bởi tình trạng viêm phúc mạc.
-

Gõ bụng đục vùng thấp.

-

Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau.

3. Cận lâm sàng:
1) Xét nghiệm máu:
-

dấu hiệu nhiễm khuẩn:

+ Bạch cầu cao (> 15000 20000/mm3), bạch cầu đa nhân tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng.
-

Hội chứng tắc mật:

+ Bilirubin máu tăng.
+ Photphatase kiềm tăng.
-

dấu hiệu suy thận:

+ Ure máu tăng.
+ Rối loạn nớc, điện giải
-

Các dấu hiệu suy chức năng gan:

+ rối loạn đông máu
2) Xquang bụng không chuẩn bị:
-

Liệt ruột cơ năng: quai ruột giÃn.

-

Dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ.

-

Bóng gan to và túi mật to.

3) Siêu âm: Đợc Chỉ định khi những bệnh nhân có dấu hiệu tắc mật
không rõ trên lâm sàng (trờng hợp rõ viêm phúc mạc và tình trạng bệnh
nhân nặng: không cần).
4. Xử trí:
1) Làm bilan và hồi sức tốt: Truyền dịch, dùng kháng sinh trớc mổ, đặt
sode dạ dày)
2) Mở bụng đờng trắng giữa trên rốn:
-

Giải quyết tình trạng tắc mật:

+ Mở ống mật chủ lấy sỏi
11


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi

+ Đặt dẫn lu Kehr.
+ Cắt túi mật nếu túi mật có thơng tổn không hồi phục.
-

Giải quyết tình trạng viêm phúc mạc:

+ Lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm.
+ Đặt dẫn lu ổ bụng.
3) Theo dõi các biến chứng sau mổ:
-

nhiễm khuẩn.

-

Bục miệng nối, chỗ khâu.

-

Viêm ống thận cấp.

-

Phổi

III.

Viêm đờng mật cấp:

1. Đại cơng:

1) Viêm đờng mật cấp thờng gặp trong các trờng hợp túi mật không hoàn
toàn. Đờng mật giÃn và ứ trệ mật sau một vài ngày, vi khuẩn phát triển
tong đờng mật gây nên.
2) Cơ chế: vi khuẩn xâm nhập đờng mật theo các con đờng sau:
-

Vi khuẩn di chuyển từ đờng ruột lên:

+ Theo giun đũa.
+ Theo cơ chế nh một cái bơm hút vi khuẩn: sỏi mật di chuyển ë phÇn thÊp
èng mËt chđ + sù co rót cđa đờng mật (bơm).
- vi khuẩn theo đờng bạch huyết từ ruột lênvà khu trú tại đờng mật.
3) Vi khuẩn đờng mật thờng gặp là:
-

E. Coli.

-

Klebsiella.

-

Enterobacter.

-

Entero coccus.

-

Vi khuẩn kị khí (Clostridium và Bacterocide fragillis).

4) Viêm đờng mật cấp cấp nếu điều trị không triệt để sẽ gây nên viêm mủ
và áp xe đờng mật. từ đờng mật vi khuẩn sẽ tràn vào máu gây nhiễm khuẩn
huyết.
2. Lâm sàng:
1) Cơ năng:
-

Cơn đau bụng gan.

-

Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn.
12


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
2) Toàn thân:
-

Tình trạng nhiễm khuẩn: Sốt: sốt nóng, sốt rét 39 - 40C, thờng gặp

hơn về buổi chiều.
-

Mệt mỏi.

-

Vàng da ngày càng đậm (tiến triển cùng với các cơn đau bụng gan), da

sạm.
-

Đái ít hay vô niệu.

-

Nớc tiểu sẫm màu (nh nớc vối).

3) Thực thể:
-

Tình trạng tắc mật vừa phải:

+ Gan to, mật độ mềm.
+ Túi mật to vừa, không căng lắm.
+ Vùng hạ sờn phải có phản ứng.
+ Da, niêm mạc vàng đậm.
-

Tình trạng rối loạn chức năng gan:

+ thơng tổn chức năng đông máu của gan: Các đám chảy máu dới da hay
củng mạc mắt.
3. Cận lâm sàng:
1) Máu:
-

nhiễm khuẩn: Bạch cầu tăng > 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân tăng.

-

Tắc mật:

+ Bilirubin máu tăng bilirubin trực tiếp tăng)
+ Photphatase kiềm tăng.
-

Amylase tăng.

-

Chức năng thận: Ure, creatinin máu tăng

-

Chức năng gan:

+ tỉ lệ prothrombin giảm.
+ Rối loạn đông máu (giai đoạn nặng).
2) Vi khuẩn: Cấy máu và dịch mật:
3) Xquang: Chụp gan xa:
-

Bóng gan to.

-

Bóng hơi trong đờng mật.

-

Sỏi đờng mật không cản quang.

-

Bóng túi mËt to.
13


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
4) Siêu âm gan mật:
-

Gan to.

-

Đờng mật trong và ngoài gan giÃn:

+ Hơi trong đờng mật.
+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc (sỏi, giun)
5) Chụp đờng mật:
-

Qua da hay nội soi.

-

xác định nguyên nhân gây tắc mật.

4. Điều trị:
1) Nguyên tắc:
-

Sử dụng kháng sinh:

+ Hoạt phổ rộng: tác dụng cả với vi khuẩn kị khí lẫn ái khí.
+ có khả năng ngấm tốt vào đờng mật
+ Phối hợp nhiều loại kháng sinh.
+ Tốt nhất là theo kháng sinh đồ.
+ Hay dùng: Cephalosporin III + Metronidazole + Amyloside.
-

Điều chỉnh các rối loạn điện giải, rối loạn chức năng các cơ quan (gan,

thận).
-

Giải phóng tạm thời đờng mật:

+ Chọc mật qua da.
+ Mở cơ thắt Oddi qua nội soi.
2) điều trị thực thụ:
-

Bơm rửa đờng mật.

-

IV.

mở ống mật chủ lấy sỏi và dị vật.
Đặt dẫn lu Kehr
Viêm mủ và áp xe đờng mật:

1. Đại cơng:
1) Khi viêm đờng mật cấp không đợc điều trị sẽ tiến triển sang thể nặng
hơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đờng mật).
Nh vậy viêm mủ và áp xe đờng mật là một trong những hậu quả của viêm
đờng mật không đợc điều trị đúng.
2) Bắt nguồn từ viêm loét đờng mật, viêm mủ và áp xe đờng mật là tình
trạng xuất hiện mủ trong đờng mật và đặc biệt gồm nhiều ổ áp xe nhỏ (ổ
mủ nhỏ) tập trung quanh các đờng mật trong gan (đến tận các đờng mật
14


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
nhỏ). Chúng tạo thành hình ảnh chùm nho trong các đờng mật, ít khi thành
các ổ lớn. Những ổ này có d ~ 1 2cm.
3) Hậu quả của viêm mủ và áp xe đờng mật là:
-

Chức năng gan bị huỷ hoại trầm trọng.

-

Nhiều ổ áp xe gan tập trung lại nhất là ở gan trái tạo thành áp xe gan

trái nhiều biến chứng.
-

Nhiều ổ áp xe tập trung lại thành 1 ổ nếu ở sát mặt gan có thể vỡ gây

viêm phúc mạc mật.
5) Bệnh cảnh lâm sàng:
-

Viêm đờng mật cấp thể nặng có suy gan, suy thận.

-

Những ổ áp xe gan.

2. Lâm sàng:
1) Toàn thân:
-

Suy kiệt nặng:

-

Hội chứng vàng da tắc mật rõ.

-

Các dấu hiệu suy thận: đái ít, ure máu cao.

-

Phù 2 chi dới.

-

Tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng: sốt cao liên tục, hốc hác, môi

khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi.
-

Hơi thở có mïi ceton (ure hut cao).

-

L¬ m¬.

2) Thùc thĨ:
-

bơng co cøng, ấn đau khắp bụng.

-

Gan to 2 thuỳ, có thể sờ thấy các ổ áp xe nhỏ lổn nhổn trên mặt gan (dễ

nhầm với ung th gan, nhất là gan trái).
-

Rung gan (+).

-

ấn kẽ liên sờn 9 đờng nách giữa bên phải rất đau.

-

Túi mật to hay bình thờng (nhiều khi do bụng co cứng nên khó sờ thấy.

-

Dịch trong ổ bụng.

-

Trờng hợp áp xe khu trú bên trái: ấn vào mũi ức thấy co cứng.

3. Cận lâm sàng:
1) xét nghiệm:
-

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
15


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
+ Bạch cầu tăng rất cao: 15.000 20.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính.
+ tốc độ máu lắng tăng cao.

-

Tình trạng tắc mật:

+ Bilirubin tăng
+ Photphatase kiềm tăng.
-

Tình trạng rối loạn chức năng đông máu:

+ Tỉ lệ Prothrombin giảm
+ Thời gian đông máu kéo dài.
-

Tình trạng suy thận cấp: Ure, creatinin máu tăng cao.

-

Cấy m¸u: cã thĨ cã vi khn.

2) Xquang: chơp gan xa:
-

bãng gan rất to, bóng túi mật to.

-

Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái.

-

Tăng các đờng kính hoành đỉnh, hoành cột sống.

-

Hình ảnh màng phổi: phản ứng màng phổi. Tràn dịch màng phổi thực

sự.
-

Hình ảnh biến chứng: áp xe gan vỡ: áp xe dới cơ hoành (mức nớc hơi

lớn)
3) Chụp mật qua da hay chụp mật ngợc dòng: hình ảnh microapxe dọc
theo các đờng mật trong gan: hình ảnh chùm nho, cành hoa
4) Siêu âm gan mật:
-

Gan to, có những ổ loÃng âm nhỏ khắp gan hoặc một khối loÃng âm

không đồng nhất 1 phân thuỳ nào đó.
-

Đờng mật trong và ngoài gan giÃn.

-

Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: sỏi, giun (hình ảnh đậm âm có

bóng cản)

4. biến chứng: Nếu không đợc xử trí kịp thời, viêm mủ và áp xe đờng mật có
thể gây ra các biến chứng sau:
-

vỡ vào ổ bụng gây:

+ Viêm phúc mạc toàn thể.
+ ổ áp xe dới cơ hoành (do đợc khu tró).
+ Vì vµo mµng phỉi: trµn mđ mµng phỉi.
+ Vì vào phế quản: rò mật phế quản.
16


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại
+ Vì vµo mµng tim: chÌn Ðp tim cấp: nặng, thờng chỉ gặp do áp xe bên
trái.
5. điều trị: Cần Chẩn đoán phân biệt với áp xe gan amip do điều trị hoàn toàn
khác nhau.điều trị còn khó khăn cho dù sử dụng kháng sinh mạnh và håi
søc tèt: tØ lƯ tư vong vÉn cao (nhÊt lµ trẻ em)
1) Hồi sức tốt.
2) Kháng sinh toàn thân:
3) Mổ sớm:
4) điều trị nguyên nhân tắc mật: mở đờng mật lấy sỏi: bơm rửa đờng mật,
dẫn lu Kehr (trờng hợp bệnh nhân quá nặng: làm tối thiểu: dẫn lu túi mật).
5) Xử trí các ổ áp xe:
-

áp xe nằm trên mặt gan:

+ Cha vỡ sâu: dẫn lu bằng cách phá các ổ đó qua đờng mật rửa và dẫn lu

các æ ¸p xe qua èng Kehr.
+ NÕu c¸c æ ¸p xe khu trú: Chẩn đoán cắt gan (nhất là bên gan trái)
+ ĐÃ vỡ: hút sach (dễ có nguy cơ rò mật sau này).
-

áP xe vỡ vào ổ bụng tự do gây viêm phúc mạc toàn thể: mổ cấp cứu:

+ Xử trí với đờng mật nh trên.
+ Lau rửa ổ bụng, dẫn lu.
-

áp xe vỡ lên màng phổi:

+ Giai đoạn đầu: chọc hút dịch, đặt ống dẫn lu.
+ áp xe đờng mật vỡ lên khí phế quản: Để dẫn lu tự nhiên một thời gian,
khi ổn định: điều trị sỏi mật.
+ áp xe gan (thờng là gan trái) vỡ lên màng tim: gây chèn ép tim cấp:
Nhanh chóng giải phóng chèn ép tim bằng cách mở màng tim tối thiểu
hoặc chọc hút, sau đó điều trị sỏi mật.
- Tiên lợng nặng.
V.

Chảy máu đờng mật:

1. Đại cơng:
1) Chảy máu đờng mật là tình trạng thông thơng bất thờng giữa một mạch
máu trong gan (hay ngoài gan) với đờng mật (thờng trong gan) hậu quả là
máu xuất phát từ đờng mạt qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng và đợc tống ra
ngoài dới hình thức nôn máu, ỉa máu.
2) Nguyên nhân chảy máu đờng mật:

17


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Sau chấn thơng (tụ máu dới bao, trong nhu mô gan)

-

U gan.

-

Phồng động mạch gan.

-

Sỏi hay giun (chảy máu đờng mật nhiệt đới):

+ áP xe đờng mật do giun.
+ Viêm đờng mật do sỏi.
+ áp xe đờng mật do sỏi (khoảng cửa).
-

viêm túi mật chảy máu.

-

Sau 1 số thủ thuật Chẩn đoán điều trị: Loét ống mật chủ do dẫn lu

Kehr.
3) Giải phẫu bệnh: thông thơng ống mật trong gan với:
-

đẫng mạch gan

-

động mạch cửa

-

động mạch trên gan

+ thông thơng giữa động mạch và ống mật gan trái.
+ Viêm tắc tĩnh mạch cửa
+ Viêm đờng mật nhiễm khuẩn chảy máu.
4) Sinh lí bệnh: Mật ứ đọng gây nhiễm khuẩn, viêm loét và áp xe thành
ống mật chủ dẫn đến chảy máu.
5) triệu chứng kinh điển: Tam chứng Hemobilia: đau bụng, vàng da, nôn
máu.
2. triệu chứng lâm sàng:
1) Chảy máu đờng mật thờng gặp trên những bệnh nhân cã tiỊn sư bƯnh lÝ
vỊ gan mËt (giun chui èng mật, áp xe đờng mật) tuy vậy vẫn có thiể gặp
trên bệnh nhân không có tiền sử gì về gan mật.
2) Cơ năng:
-

Chảy máu đờng tiêu hoá trên: nôn máu, đi ngoài phân đen:

+ Máu nôn: những cục máu hay các thỏi máu dài hình bút chì (do máu
chảy trong đờng mật đông lại theo hình khuôn đờng mật).
+ Phân đen khẳm, nát không thành khuôn, có khi lẫn màu đỏ.
+ Chảy máu không theo quy luật nào cả nhng dai dẳng từng đợt, kéo dài
gây tĩnh mạch nặng.

18


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
+ Chảy máu thờng xuất hiện sau các cơn đau bụng quặn dữ dội vùng gan,
nôn xong: hết đau hay đỡ hơn (do máu đông lại gây dÃn căng đờng mật đợc tống ra ngoài)
3) Toàn thân:
-

hội chứng vàng da tắc mật: Nhiều mức độ, đôi khi kín đáo dễ nhầm với

dấu hiệu mất máu.
-

Tình trạng nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao 39 - 40C trong các đợt viêm đờng mật tiến triển.
+ Môi khô lỡi bẩn, hơi thở hôi.
-

Tình trạng mất máu cấp: Nhiều mức độ:

+ Nặng: Shock, truỵ mạch, huyết áp tụt.

+ Nhẹ: toàn trạng gần nh b×nh thêng.
4) Thùc thĨ:
-

Gan to.

-

Tói mËt to.

-

Rung gan (+)

3. CËn lâm sàng:
1) Xét nghiệm: 3 biểu hiện:
-

Mức độ mạch máu: Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm (nhiều mức

độ).
-

Mức độ tắc mật: Bilirubin máu tăng, photphatase kiềm tăng.

-

dấu hiệu nhiễm khuẩn: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.

-

xét nghiệm giúp Chẩn đoán phân biệt với xơ gan:

+ Amoniăc máu:
+ Điện di protein máu.
+ Phản ứng keo loại
2) Nội soi tiêu hoá:
-

Chỉ định: khi toàn trạng bệnh nhân tơng đối ổn định (huyết áp >

90mmHg).
-

Hình ảnh: máu chảy từ bóng Valter ra (loại trừ máu chảy từ thực quản

hay dạ dày tá tràng.
3) Chụp mật tuỵ ngợc dòng: Hình ảnh:
-

Nguyên nhân tắc mật.

-

Hình ảnh ổ áp xe:nhoè thuốc ở phần tận đờng mật
19


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
4) Chụp động mạch gan chọn lọc:

-

Là phơng tiện Chẩn đoán có tính chất đặc hiệu nhất.

-

Hình ảnh:

+ ổ đọng thuốc
+ thuốc sang đờng mật ở thì muộn.
5) Chụp gan xa: vị trí chảy máu.
6) Siêu âm gan mật: Hình ảnh:
-

tắc mật do sỏi.

-

ổ áp xe gan nhỏ (có thể là nơi thông thơng giữa mạch máu và đờng

mật)
4. Chẩn đoán phân biệt:
1) Chảy máu do loét dạ dày tá tràng:
-

toàn thân: tuỳ mức độ chảy máu.

-

nhiễm khuẩn: không sốt.

-

Tính chất nôn: máu lẫn thức ăn.

-

Khám: dấu hiệu mất máu.

-

Xquang: chụp dạ dày.

-

xét nghiệm: mất máu.

-

nội soi.

2) Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
-

Toàn thân: nặng, có biểu hiện của suy gan.

-

nhiễm khuẩn: không sốt.

-

Tính chất nôn: Máu đỏ tơi.

-

Khám: mạch máu + xơ gan

-

Xquang: chụp thực quản.

-

xét nghiệm: mất máu + suy gan.

-

Nội soi: nội soi thực quản.

5. điều trị:
1) Hồi sức tích cực:
-

Truyền máu ngay nhằm đa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nguy hiểm. Số

lợng máu và Chỉ định phụ thuộc vào: mạch, huyết áp, số lợng hồng cầu,
Hb, Hematocrit.
-

Bồi phụ nớc, ®iƯn gi¶i.
20


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
-

Đặt sonde dạ dày tá tràng: rửa và theo dõi tình trạng chảy máu còn hay

không.
-

Theo dõi tình trạng toàn thân để đánh giá máu vẫn tiếp tục chảy hay đÃ

cầm.
+ Các biểu hiện: nôn máu, phân ®en.
+ C¸c dÊu hiƯu sinh tån.
-

Sư dơng kh¸ng sinh ®êng mật: mục đích:

+ Diệt vi khuẩn đờng mật.
+ hạn chế lên men thối đờng ruột do vi khuẩn phân huỷ máu.
+ thụt tháo: tránh ứ trệ ruột và làm bệnh nhân dễ chịu.
2) phẫu thuật: Chỉ định khi tình trạng chảy máu không cầm hoặc khi xác
định nguyên nhân.
-

Mở ống mật chủ lấy nguyên nhân gây tắc mật (sỏi, giun, máu cục )

-

Rửa đờng mật bằng huyết thanh ấm: nớc mật trong: kiểm tra tình trạng

chảy máu.
-

kiểm tra đờng mật ngay nếu có điều kiện.

-

Nếu máu đà cầm (đặt dẫn lu Kehr)

-

Nếu máu còn chảy:

+ Thắt động mạch gan riêng.
+ Cắt vùng gan có nguồn chảy máu (trờng hợp tốt nhất là xác định đợc vị
trí trớc mổ) thờng Chỉ định cho cắt gan trái.
-

Cắt túi mật khi:

+ Viêm dày.
+ bóp khôg xẹp (do máu đông đà tổ chức hoá gây tắc cổ túi mật).
+ Sỏi kết hợp.
+ Khi có chảy máu ở túi mật.
VI.

Viêm tuỵ cấp do sỏi đờng mật:

VII.

Viêm túi mật hoại tử hay viêm hoại tử ống mật chủ:

1. Cơ chế: Sỏi gây tắc ống mật chủ làm túi mật căng quá mức + viêm nhiễm
gây hoại tử lác đác.
2. Lâm sàng: Tơng tự viêm phúc mạc mật.
3. Siêu âm: Sỏi ống mật chủ + túi mật to, thành dầy.
4. điều trị: Mổ cấp cứu:
-

Lấy sỏi ống mËt chñ.
21


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
VIII.

Cắt túi mật + dẫn lu Kehr.
Các biến chứng khác:

1. Truỵ tim mạch đột ngột do:
-

nhiễm khuẩn nhiễm độc.

-

Thơng tổn ở tim do tắc mật.

2. Viêm thận cấp: Các chất ứ đọng trong đờng mật trào ngợc vào máu và
bài tiết qua thận gây nên.
-

Lâm sàng: đái ít.

-

cận lâm sàng: ure máu tăng, ure nớc tiểu giảm.

3. Viêm tắc tĩnh mạch cửa và nhiễm khuẩn huyết.

I.

Đại cơng:

Sỏi èng mËt chđ

1. Sái èng mËt chđ lµ sái n»m trong đờng mật chính, đoạn từ chỗ ống túi
mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dới hợp lu 2
ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật).
2. Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trởng thành, tăng theo tuổi, không có sự khác
nhau nhiều theo giới.
3. Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thờng dễ với các triệu chứng đau,
sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phơng pháp Chẩn đoán bổ trợ rất có
hiệu quả.
4. Diễn biến của bệnh rất phức tạp. Nếu không đợc điều trị kịp thời sẽ gây
các biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

5. Điều trị: tơng đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lu đờng mật (dẫn
lu theo phơng pháp Kehr) nhng kết quả lâu dài không đợc tốt lắm, hay tái
phát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp đờng mật và thiÕu c¸c phÉu
tht ph¸t hiƯn sái trong mỉ.
II.

Sinh lÝ bƯnh:

1. Nguồn gốc sỏi:
-

Hình thành tại chỗ.

-

Từ trên gan rơi xuống.

-

Từ tói mËt xng.

ë ViƯt nam Ýt khi gỈp sái èng mật chủ đơn thuần, đa số là sỏi ống mật chđ
phèi hỵp víi sái trong gan.
22


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác s ni trỳ ngoi
2. Cơ chế: sgk.
III.

Giải phẫu bệnh(?)

IV.

Lâm sàng:
-

Sgk.

1. Thể điển hình:
1) Tiền sử: đau bụng kiểu giun chui ống mật.
2) Cơ năng:
a. Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và
tái đi tái lại nhiều lần, đầy đủ là một đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ:
-

Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:

+ Xuất hiện và kết thúc thờng đột ngột.
+ Vị trí: đau vùng hạ sờn phải kèm theo xuyên ra sau lng hay lên vai phải.
có thể đau vùng thợng vị.
+ Diễn biến: có lúc đau âm ỉ nhng cũng có lúc đau dữ dội (do sỏi gây tắc
hoàn toàn hay bán phần đờng mật làm cho áp lực đờng mật tăng cao). Lúc
đầu đau tại chỗ từng cơn nhng sau lan rộng ra ổ bụng, đau liên tục kèm
theo những biến đổi toàn thân thể hiện tình trạng viêm phúc mạc.
+ Cờng độ: phụ thuộc vào vị trí và kích thớc viên sỏi cũng nh tình trạng
viêm nhiễm đờng mật.
+ Trong khi đau nếu ăn uống sẽ làm cho đau nặng hơn do đờng mật bị kích
thích co bóp mạnh hơn.
-

Sốt:

+ Xuất hiện sau đau vài giờ (6 12h) do đờng mật bị ứ trệ và nhiễm
khuẩn.
+ Thờng cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau đó vÃ
mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến nhiễm
khuẩn huyết).
+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thờng hoặc hơi tăng.
-

Vàng da:

+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo. sỏi mật gây tắc mật với mức độ
càng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có thể vàng
đậm).

23


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại
*Ba triƯu chøng trªn xt hiƯn theo trình tự đà nên và kéo dài khoảng 5
7 ngày, nếu đợc điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì các triệu
chứng đó lui dần theo thứ tù nh vËy. Råi sau mét thêi gian, c¸c triƯu chứng
lại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó.
b. Rối loạn tiêu hoá:
-

Nôn:

+ Thờng xuất hiện kèm theo đau.
+ Số lợng nhiều.
+ chất nôn: thức ăn và dịch dạ dày đến nôn khan.
-

Chán ăn, mệt mỏi.

-

Đầy bụng.

-

Phân: thờng màu sắc bình thờng do tắc mật cấp tính, không hoàn toàn

và trong thời gian ngắn.
c. Tiểu ít: nớc tiểu sẫm màu (nh níc vèi: do cã nhiỊu s¾c tè mËt).
d. Ngøa: thờng đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của muối
mật.
3) Toàn thân: Nhiều mức độ:
a. Sỏi mật cha gây tắc mật hoặc cha có biến chứng: toàn thân thay đổi ít.
b. Khi có biểu hiện tắc mật:
-

Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng.

-

Khi có viêm đờng mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạng

chung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu.
-

Sốt cao liên tục 38 - 39C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm.

-

Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng.

-

Da niêm mạc vàng, môi khô, lỡi bẩn, vết gÃi.

-

Khi viêm đờng mật nặng: hội chứng gan thËn:

+ Suy gan: x¬ gan cỉ chíng, ø mËt, xt huyết dới da.
+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu.
4) Thực thể:
a. Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ
đọng mật, tình trạng nhiễm khuẩn đờng mật.
b. Khám bụng:
-

Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau).

-

Vùng hạ sờn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ.
24


Nguyễn Đức Thường Y6B7 : Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú ngoại
-

Gan to do ø mËt díi h¹ sờn phải khoảng 1 khoát ngón tay, thờng to

đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau. Nếu tắc mật lâu: xơ gan ứ mật:
gan to và chắc.
c. Túi mật:
+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay sờ
thấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở phơng
Tây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo).
+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa.
+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đờng mật: túi mật có thể bị viêm
teo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy (+).(?).
+ Một số điểm đau khác: điểm sờn lng, điểm cạnh mũi ức, hạ sờn phải,
điểm túi mËt.
c. Níc tiĨu: thêng sÉm mµu khi cã biĨu hiƯn tắc mật.
d. Phân: màu sắc bình thờng, không phụ thuộc vào kích thớc viên sỏi.
V.

Cận lâm sàng.

1. Xét nghiệm máu:
1) Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:
-

Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.

-

Tốc độ máu lắng tăng.

-

Cấy máu.

2) Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:
-

Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thờng: 10

15mmol/l). Khi có vàng da, vàng mắt thờng > 20 mmol/l.
-

GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid.

-

Phosphatase kiềm tăng:

+ Đây là enzym do gan tiết ra (khi tắc mật enzym này ở lại trong đờng mật
gây trào ngợc vào máu).
+ ở Việt nam, sự thay đổi Bilirubin máu rõ rệt hơn sự thay đổi về
phosphatase kiềm.
+ Amylase tăng (bình thờng: 10 U/l) nhất là viêm tuỵ cấp do soi mật.
3) Các dấu hiệu của viêm đờng mật nặng:

-

Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nớc, điện giải.

-

Rối loạn chức năng gan về đông máu:

+ Tỉ lệ prothrombin giảm.
25